血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染.ppt

血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染,2018-5-4,血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染的定義和分類 導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床表現(xiàn) 導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷和致病菌 導(dǎo)管相關(guān)性感染的流行病學(xué) 導(dǎo)管相關(guān)性感染的治療 導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防,導(dǎo)管相關(guān)性感染的分類,血管通路相關(guān)感染 局部感染：出口處感染、隧道感染、內(nèi)瘺感染 菌血癥或敗血癥 出口處感染指永久性導(dǎo)管袖套口以外部分感染 隧道感染指永久性導(dǎo)管袖套口以內(nèi)隧道部分感染,較出口處感染更為嚴(yán)重，常引起菌血癥,臨床表現(xiàn),局部感染：紅腫、疼痛、壓痛、局部滲出或膿性分泌物等 菌血癥或敗血癥 可沒有局部感染的癥狀體征 原因不明的發(fā)熱、寒戰(zhàn)等 不典型者還可表現(xiàn)為不明原因的低熱、體溫偏低、嗜睡、意識(shí)模糊、低血壓、低血糖、或糖尿病酮癥酸中毒 遷移性感染的癥狀、體征 皮膚瘀點(diǎn)及膿皰等 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎：心臟雜音、心功能不全 肺栓塞引起的胸痛、咯血、呼吸衰竭 腦膿腫引起的神經(jīng)精神癥狀,導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷,局部感染 局部紅腫、熱、痛、壓痛 分泌物，尤其膿性分泌物 分泌物培養(yǎng) 皮膚拭子培養(yǎng),診斷,臨床表現(xiàn) 外周血培養(yǎng) 陽性率約3060 多次培養(yǎng) 管腔內(nèi)液體或血液培養(yǎng)，拔管時(shí)取管尖培養(yǎng) 與血培養(yǎng)同菌株 菌落數(shù)高于外周血培養(yǎng)4倍 拔除導(dǎo)管：血培養(yǎng)陰性，而不能排除導(dǎo)管相關(guān)性感染，可拔除導(dǎo)管，撥管后24h內(nèi)臨床癥狀好轉(zhuǎn)可診斷 排除其他部位感染：肺部感染、胃腸道等發(fā)熱性疾病 遷移部位感染灶,流行病學(xué),日本7個(gè)透析中心，796例患者，4,134病人月，血管通路相關(guān)性感染率為3.5/100病人月 高危因素 不同的透析單位，RR 14.1 導(dǎo)管血管通路 低蛋白血癥，RR 2.4 尿素氮下降率，RR 2.2 住院，RR 4.9 血管通路相關(guān)性感染發(fā)生率高,Am-J-Kidney-Dis. 2001, 37(6): 1232-40,流行病學(xué),48%73%的血透患者菌血癥是因血管通路感染誘發(fā) 病死率為8%25% 感染復(fù)發(fā)率為14 5%44% 遷移性感染合并癥(細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、硬膜外膿腫、細(xì)菌性肺栓塞、骨髓炎等)的發(fā)生率高，達(dá)14.5%44%,KI, 1999,流行病學(xué),時(shí)間 作者 血管通路 感染率 Bachleda 自身血管內(nèi)瘺 2.3% 人造血管 7.95% 1999 Marr 永久性導(dǎo)管 3.9次/1000導(dǎo)管天 2000 Stevenson 內(nèi)瘺 2.53例次/1000 永久性導(dǎo)管 13.64例次/1000 臨時(shí)導(dǎo)管 18.84例次/1000 2000 Ash 永久性導(dǎo)管 3.45.5次/1000導(dǎo)管天,流行病學(xué),105例臨時(shí)導(dǎo)管前瞻性研究報(bào)道,導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥為16% 錢家麒 (中華腎臟病雜志,2003, 19(2): 82) 血管通路感染占血透患者總感染的16.7% 我院95年01年 726例透析患者內(nèi)瘺感染18例(2.5%) 53例臨時(shí)導(dǎo)管，導(dǎo)管相關(guān)性感染為17%,相關(guān)危險(xiǎn)因素,全身因素 免疫功能低下、使用免疫抑制劑 營(yíng)養(yǎng)不良：低白蛋白血癥 貧血 鐵過度 糖尿病等,局部因素 置管部位：股部較頸、胸部置管更易發(fā)生感染 留置時(shí)間 使用不透氣敷料 出口周圍潮濕者感染率 體外循環(huán) 皮下滌綸套,相關(guān)危險(xiǎn)因素,留置時(shí)間 Hung等報(bào)道，168例次臨時(shí)性導(dǎo)管 平均留置27.8(973)天,導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥發(fā)生率為21 4%, 留置4周內(nèi)25%發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥 留置2個(gè)月時(shí)則超過50%,滌綸套 1990年Moss等報(bào)道，4年隨訪，永久性導(dǎo)管，留置中位時(shí)間為 18 .5個(gè)月,CRB發(fā)生率為0.7次/1000導(dǎo)管天,插管部位的影響,318例透析患者，臨時(shí)導(dǎo)管 頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，留置3w，菌血癥率5.4% 股靜脈，留置時(shí)間1w， 菌血癥率10.7%，其RR為3.1 出口處感染后 第1天，菌血癥率1.9% 第2天，不拔管，菌血癥率13.4% 出口感染，應(yīng)及時(shí)拔管,Kidney Int, 2000,58(6): 2543-5,插管部位的影響,2003年江西附院，236例中心靜脈導(dǎo)管 38例(16%)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染 頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管感染率為9% 股靜脈導(dǎo)管感染率約為20%；,致病菌,ASAIO-J (2000,46(6): S6-12 ) CRB感染中金葡菌達(dá)60%，腸球菌次之,占11%19%，革蘭陰性菌感染約占33%，部分為混合感染 上海同濟(jì)醫(yī)院：中華腎臟病雜志, 2003 62例MHD患者,血管通路12例次，金葡菌5例次，溶血鏈球菌1例次，綠膿桿菌2例次，其中3例次合并肺部感染 2003年江西附院 236例中心靜脈導(dǎo)管，27例導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥 大腸桿菌10例，金葡菌6例，表葡菌6例，糞腸球菌3例，陰溝桿菌2例,致病菌,Infection (2000,28(6): 355-60)：127例次菌血癥 金葡菌31% 需氧革蘭氏陰性菌28% 凝固酶陰性葡萄球菌13% 混合性感染6% 我院 CRB感染中金葡菌達(dá)60%，腸球菌次之,占11%19%，革蘭陰性菌感染約占33%，部分為混合感染,抗生素治療,皮膚局部感染 口服抗生素 局部消毒、換藥 局部治療無效，應(yīng)給予靜脈抗感染治療 全身性感染 長(zhǎng)程靜脈抗感染治療,抗生素治療,未明確致病菌 經(jīng)驗(yàn)性用藥，對(duì)G+球菌，如內(nèi)酰胺類：PG、第1代頭孢菌素 院內(nèi)感染 革蘭陰性菌為常見致病菌 第1代頭孢菌素氨基糖苷類或第3代頭孢菌素類 美國(guó)疾控中心：先鋒霉素或先鋒霉素(透析后給予1)+慶大霉素(3次/周) 威脅生命的嚴(yán)重感染：萬古霉素(1次/周)慶大霉素(3次/周)或第3代頭孢菌素,抗生素治療,血培養(yǎng)陽性 根據(jù)血培養(yǎng)選擇敏感抗生素 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)：首選萬古霉素(1次/周),可聯(lián)用利福平 抗生素療程 2周療程不足夠，菌血癥和遷移性感染發(fā)生率高 金黃色葡萄球菌療程至少4周 其他致病菌療程至少3周,拔除導(dǎo)管的問題,導(dǎo)管是引起菌血癥的根源，拔除導(dǎo)管是最重要的治療措施之一 出口部位感染 沒有菌血癥或隧道感染者一般不必拔管 經(jīng)積極的全身使用抗生素治療無效者也不能消除出口處感染時(shí),必須拔除導(dǎo)管 隧道感染 拔除導(dǎo)管,抗感染治療 菌血癥消失后，重新選擇其他部位靜脈置管,拔除導(dǎo)管的問題,無隧道臨時(shí)導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥或敗血癥 多主張拔除導(dǎo)管，減少菌血癥復(fù)發(fā) 生命征不穩(wěn)定 MRSA、G桿菌、真菌 出口或皮下隧道感染 治療48h72h無效 Marr報(bào)道單純抗感染治療，菌血癥復(fù)發(fā)率高達(dá)68% Lentino等報(bào)道，95的導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥需要拔除導(dǎo)管 (Infection,2000,28(6): 355-60),拔除導(dǎo)管的問題,帶隧道的導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥或敗血癥 嚴(yán)重感染者拔除導(dǎo)管，擇期在其他部位重置，治愈率達(dá)86.5% 癥狀輕，但伴隧道感染或出口感染病人通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，治愈率達(dá)75% 臨床癥狀輕,沒有隧道感染及傷口皮膚感染病人經(jīng)抗感染治療48后，通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，87.8%治愈 Tanriover等報(bào)道,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下更換導(dǎo)管與拔除導(dǎo)管的對(duì)比研究,3周抗生素的使用,療效相似(KI,2000,57(5): 2151-5),人造血管內(nèi)瘺的處理,人造血管內(nèi)瘺相關(guān)感染早期經(jīng)全身性抗感染和(或)局部處理，多數(shù)無須切除人造血管 人造血管切除指證 移植血管感染并阻塞 人造血管周圍形成膿腫 動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張 人造血管感染成為菌血癥的根源，積極抗感染無效，尤其MRSA 感染,導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防,嚴(yán)格無菌操作，保持血管通路局部干燥 嚴(yán)格消毒 工作人員和患者戴口包 使用透氣的敷料 吡咯烷酮敷于導(dǎo)管出口 抗菌液封管 10%20%的枸櫞酸鈉與慶大霉素(23mg/ml)混合液 抗生素-肝素封管技術(shù)：頭孢拉定(10mg/ml)或慶大霉素(5mg/ml)與肝素(5000u/ml)溶液，抗菌濃度可維持72,導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防,Ash等：枸櫞酸鈉慶大霉素，導(dǎo)管相關(guān)性感染率由100病人月的4.5次降低至1.5次 Fourcade等：抗生素肝素，導(dǎo)管相關(guān)性感染率由1000病人天的4.6次降低至0.88次 McIntyre等：慶大(5mg/ml)+肝素vs肝素，0.3/1000導(dǎo)管天 vs 4/1000導(dǎo)管天,Nephrologie, 2001,22(8): 457,Nephron, 2000, 85(4): 348-50,Kidney-Int, 2004, 66(2): 801-5,導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防,清除鼻腔定植細(xì)菌 莫匹羅星軟膏涂鼻腔、導(dǎo)管出口：2次/d5d，1次/w Boelaen等報(bào)道金葡菌菌血癥下降3/4 抗生素浸泡導(dǎo)管 氯己定、磺胺嘧啶、米諾環(huán)素和利福平浸過導(dǎo)管 實(shí)驗(yàn)研究可降低CRB，目前尚未臨床應(yīng)用,ASAIO-J. 2000, 46(6): S13,導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防,抗感染導(dǎo)管 抗生素-肝素鎖 含銀材料導(dǎo)管 隧道導(dǎo)管 由金屬腔及