胸痛的急診診治流程.ppt

胸痛的急診診治流程,概述,胸痛是急診室常見(jiàn)的患者就診原因之一，有資料顯示以胸痛為主訴的病人占急疹內(nèi)科病人的5-20%，在三級(jí)醫(yī)院里更占20-30%，導(dǎo)致胸痛的病因復(fù)雜，病情的嚴(yán)重程度相差很大。多數(shù)是普通疾病，呈良性經(jīng)過(guò)，但其中有一部分則可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果甚至危及生命。急性胸痛患者的早期鑒別和危險(xiǎn)分層對(duì)于識(shí)別高?；颊卟⒔o予及時(shí)正確的處置具有重要意義。,胸痛的概念,胸痛不僅包括典型的疼痛，也包括諸如麻木、壓迫樣、燒灼樣、發(fā)冷感、胸悶、氣短、恐懼感以及某此不可言述的不適癥狀。,急診常見(jiàn)胸痛,診斷及鑒別診斷,臨床特征 發(fā)病年齡 胸痛部位 包括疼痛部位及其放射部位 持續(xù)時(shí)間 疼痛性質(zhì) 伴隨癥狀 影響疼痛因素,體格檢查：有針對(duì)性 首先注意生命征 懷疑主動(dòng)脈夾層應(yīng)測(cè)四肢血壓,輔助檢查 常規(guī)、心肌酶學(xué)、D-二聚體、血?dú)夥治?ECG、胸片，心臟B超、CT 、CT-A,心電圖目前建議在胸痛患者來(lái)診10分鐘內(nèi)應(yīng)進(jìn)行ECG檢查，10分鐘內(nèi)做出判定，ST段升高的患者一旦確定需立即進(jìn)行再灌注治療；ECG有缺血性表現(xiàn)的患者，按不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段升高的急性心肌梗死處理；ECG正?；蛴蟹翘禺愋愿淖?，應(yīng)結(jié)合病史和生化標(biāo)志物等綜合判斷。,急診常見(jiàn)的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征 高危非心源性疼痛：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸,急診常見(jiàn)疾病的胸痛特點(diǎn),急性冠脈綜合征,Acute Coronary Syndrome（ACS）是冠心病心肌缺血發(fā)作過(guò)程中的一個(gè)類(lèi)型，是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變過(guò)程,再灌注 治療,院前 處理,挽救心肌,溶栓治療 介入治療 外科手術(shù),急性冠脈綜合征救治流程,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,指各種原因造成主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，主動(dòng)脈內(nèi)血流從內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈壁的兩層分離狀態(tài) 死亡率高,主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng),高血壓 動(dòng)脈粥樣硬化,創(chuàng) 傷,遺傳性疾病,先天性主動(dòng)脈畸形,特發(fā)性主動(dòng)脈 中層退性變,病 因,主動(dòng)脈 夾 層,診斷,X線(xiàn)見(jiàn)上縱隔或主動(dòng)脈影增寬。 心臟B超 CT、核磁（MRI) 主動(dòng)脈造影 診斷的準(zhǔn)確率,肺栓塞,體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動(dòng)脈或其分支者稱(chēng)肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱(chēng)肺梗死。 常有誘因：心臟病、職業(yè)、長(zhǎng)期臥床、新近手術(shù)或外傷,肺總動(dòng)脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死 僅肺動(dòng)脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇，同時(shí)伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細(xì)胞增高與轉(zhuǎn)氨酶GOT升高。檢查病變部位有濁音，并可聽(tīng)到胸膜摩擦音,自發(fā)性氣胸,胸痛的特點(diǎn)是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時(shí)向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無(wú)全身中毒癥狀 胸部x線(xiàn)檢查可確診,急性胸膜炎,多由感染所致，結(jié)核性常見(jiàn) 尖銳刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側(cè)胸廓的腋前線(xiàn)及腋中線(xiàn)附近，深呼吸或咳嗽時(shí)加劇 滲出性胸膜炎時(shí)，疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征 膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前區(qū)或腹部放射，可伴有腹壁緊張及壓痛而被誤診為腹部疾患,心臟神經(jīng)官能癥,病人多為青年及中年人，女性較多見(jiàn) 胸痛主要為短暫的 (幾秒鐘) 刺痛或較久的 (數(shù)小時(shí)) 隱痛。氣悶或呼吸不暢，或嘆息 胸痛部位多在心尖、乳房下，常變動(dòng)、一點(diǎn)痛 疲勞后出現(xiàn)癥狀，輕度體力活動(dòng)后反感舒適 硝酸甘油無(wú)效，或在10多分鐘才見(jiàn)效 患者易激動(dòng)，可伴頭痛、眩暈、心悸、疲乏等 應(yīng)在除外器質(zhì)性胸痛的基礎(chǔ)上診斷,食管疾病,如食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、食管腫瘤、食管憩室等 疼痛常位于胸骨后 疼痛多在吞咽時(shí)發(fā)作或使之加劇 常伴有吞咽困難 食管的胸痛和勞力無(wú)關(guān),急性胸痛的急診處理原則,快速識(shí)別高?；颊?，以迅速進(jìn)入快速救治綠色通道；剔除那些幾乎沒(méi)有或沒(méi)有威脅生命疾病的患者 對(duì)不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察病情的演變，嚴(yán)防患者院外發(fā)生嚴(yán)重危及生命的事件,處理流程,首先判斷病情嚴(yán)重性，對(duì)生命征不穩(wěn)定的病人，應(yīng)立即開(kāi)始穩(wěn)定生命征的治療；同時(shí)開(kāi)始下一步處理 對(duì)于生命征穩(wěn)定的病人，首先獲取病史和體征,進(jìn)行針對(duì)性的輔助檢查 ，決定檢查的順序時(shí)要根據(jù)：危險(xiǎn)性最大、最需要首先排除的疾病是什么？最能明確診斷的檢查是什么？最方便、最及時(shí)的檢查是什么？對(duì)于所有胸痛的病人，首先是要進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，尤其是要注意生命體征，其次才是借助儀器的檢查。有些疾病經(jīng)過(guò)仔細(xì)的體格檢查就能夠發(fā)現(xiàn)特征的表現(xiàn)，如劇烈胸痛者發(fā)現(xiàn)脈搏不對(duì)稱(chēng)及血管雜音強(qiáng)烈提示大動(dòng)脈夾層等。,在上述程序完成后能夠明確病因的病人立即開(kāi)始有