纖維肌痛綜合征診斷和治療指南.ppt

纖維肌痛綜合征診斷和治療指南,l.概述,纖維肌痛綜合征(硒mmya酶a syndrome，F(xiàn)Ms)是一種病因不明的以全身廣泛性疼痛以及明顯軀體不適為主要特征的一組臨床綜合征，常伴有疲勞、睡眠障礙、晨僵以及抑郁、焦慮等精神癥狀。FMs可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者為特發(fā)性，不合并任何器質(zhì)性疾病；而后者繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等各種風(fēng)濕性疾病，也可繼發(fā)于甲狀腺功能低下、惡性腫瘤等非風(fēng)濕性疾病。 FMS在臨床上比較常見，好發(fā)于女性，多見于2070歲人群。在美國(guó)，人群中FMS患病率為2，其中男女患病率分別為O5和34，患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高；風(fēng)濕科門診中 該病所占比率高達(dá)1517，僅次于骨關(guān)節(jié)炎。國(guó)內(nèi)目前尚無 確切的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料。 FMs病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。,2.臨床表現(xiàn),21癥狀和體征 211疼痛： 全身廣泛存在的疼痛是FMS的主要特征。一般起病隱匿，大部分患者就診時(shí)不能準(zhǔn)確回憶起疼痛開始的時(shí)間。也有部分患者疼痛出現(xiàn)于外傷之后，并由局部逐漸擴(kuò)展到其他部位。FMS的疼痛呈彌散性，一般很難準(zhǔn)確定位，常遍布全身各處，以頸部、肩部、脊柱和髖部最常見。疼痛性質(zhì)多樣，疼痛程度時(shí)輕時(shí)重，休息常不能緩解，不適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)和鍛煉可使癥狀加重。勞累、應(yīng)激、精神壓力以及寒冷、陰雨氣候等均可加重病情。,212壓痛： FMS唯一可靠的體征即全身對(duì)稱分布的壓痛點(diǎn)。在壓痛點(diǎn)部位，患者對(duì)“按壓”反應(yīng)異常敏感，出現(xiàn)痛苦的表情或拒壓、后退等防衛(wèi)性反應(yīng)。這些壓痛點(diǎn)彌散分布于全身。常位于骨突起部位或肌腱、韌帶附著點(diǎn)等處，仔細(xì)檢查這些部位均無局部紅腫、皮溫升高等客觀改變。大多數(shù)FMs患者壓痛點(diǎn)的分布具有一致性，已確定的9對(duì)(18個(gè))解剖位點(diǎn)為：枕骨下肌肉附著點(diǎn)兩側(cè)、第57頸椎橫突間隙前面的兩側(cè)、兩側(cè)斜方肌上緣中點(diǎn)、兩側(cè)肩胛棘上方近內(nèi)側(cè)緣的起始部、兩側(cè)第2肋骨與軟骨交界處的外上緣、兩側(cè)肱骨外上髁遠(yuǎn)端2 cm處、兩側(cè)臀部外上象限的臀肌前皺襞處、兩側(cè)大轉(zhuǎn)子的后方、兩側(cè)膝脂肪墊關(guān)節(jié)褶皺線內(nèi)側(cè)。,213疲勞及睡眠障礙：約90以上的患者主訴易疲勞，約15可出現(xiàn)不同程度的勞動(dòng)能力下降，甚至無法從事普通家務(wù)勞動(dòng)。患者常訴即使在清晨醒后也有明顯疲倦感。90一98的患者伴有睡眠障礙，表現(xiàn)為多夢(mèng)、易醒、甚至失眠等。精神緊張、過度勞累及氣候變化等均可加重上述癥狀。,214神經(jīng)、精神癥狀：情感障礙是FMS常見臨床癥狀，表現(xiàn)為情緒低落，對(duì)自己病情的過度關(guān)注，甚至呈嚴(yán)重的焦慮、抑郁狀態(tài)。很多患者出現(xiàn)注意力難以集中、記憶缺失、執(zhí)行功能減退等認(rèn)知障礙。一半以上FMS患者伴有頭痛，以偏頭痛最為多見。眩暈、發(fā)作性頭暈以及四肢麻木、刺痛、蟻?zhàn)吒幸彩浅Ｒ姲Y狀，但無任何神經(jīng)系統(tǒng)異常的客觀證據(jù)。,215關(guān)節(jié)癥狀：患者常訴關(guān)節(jié)疼痛，但無明顯客觀體征，常伴有晨僵，活動(dòng)后逐漸好轉(zhuǎn)，持續(xù)時(shí)間常1 h。,216其他癥狀：約30以上患者可出現(xiàn)腸激惹綜合征，部分患者有虛弱、盜汗、體質(zhì)量波動(dòng)以及口干、眼干等表現(xiàn)，也有部分患者出現(xiàn)膀胱刺激癥狀、雷諾現(xiàn)象、不寧腿綜合征等。,22輔助檢查 22-1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化檢查、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、c反應(yīng)蛋白(CRP)、肌酶、類風(fēng)濕因子等均無明顯異常。部分患者存在體內(nèi)激素水平紊亂，如血清促腎上腺皮質(zhì)激素、促性腺激素釋放激素、生長(zhǎng)激素、類胰島素生長(zhǎng)激素-1、甲狀腺素等異常，腦脊液中P物質(zhì)濃度可升高，偶有血清低滴度抗核抗體陽性或輕度C3水平減低。,222功能性磁共振成像(fMRI)：FMS患者可能出現(xiàn)額葉皮質(zhì)、杏仁核、海馬和扣帶回等激活反應(yīng)異常，以及相互之間的纖維聯(lián)絡(luò)異常。,223評(píng)估量表：纖維肌痛影響問卷(F1Q)、疼痛視覺模擬評(píng)分法(vAS)，Beck抑郁量表(BDI)、McGi疼痛問卷調(diào)查、漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表等可以出現(xiàn)異常，有助于評(píng)價(jià)病情。,3.診斷要點(diǎn),31診斷 不明原因出現(xiàn)全身多部位慢性疼痛。伴軀體不適、疲勞、 睡眠障礙、晨僵以及焦慮、抑郁等，經(jīng)體檢或?qū)嶒?yàn)室檢查無明確器質(zhì)性疾病的客觀證據(jù)時(shí)，需高度警惕FMS。全身多處壓痛點(diǎn)陽性是診斷必不可少的條件。必須強(qiáng)調(diào)的是FMS并非“排除性疾病”，有其自身的臨床特點(diǎn)。目前診斷多參照1990 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出的FMS分類標(biāo)準(zhǔn)。其內(nèi)容如下:,持續(xù)3個(gè)月以上的全身性疼痛：即分布于軀體兩側(cè)，腰的上、下部以及中軸(頸椎、前胸、胸椎或下背部)等部位的廣泛性疼痛。 18個(gè)已確定的解剖位點(diǎn)中至少11個(gè)部位存在壓痛。檢查時(shí)醫(yī)生用右手拇指平穩(wěn)按壓壓痛點(diǎn)部位，相當(dāng)于4 kg/c：的壓力，使得檢查者拇指指甲變白，恒定壓力幾秒鐘。各壓痛點(diǎn)檢查方法一致，同時(shí)需使用相同方法按壓前額中部、前臂中部、手指中節(jié)指骨、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)等部位，排除患者“偽痛”。,同時(shí)符合上述2個(gè)條件者，診斷即可成立。但該標(biāo)準(zhǔn)所強(qiáng)調(diào)的是FMS與其他類似疾病的區(qū)別，沒有包括疲勞、睡眠障礙、晨僵等特征性的臨床表現(xiàn)，應(yīng)用該標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)考慮到上述特點(diǎn)，以提高診斷的可靠性.FMS診斷成立后，還必須檢查有無其他伴隨疾病，以區(qū)分原發(fā)性抑或繼發(fā)性。,32鑒別診斷 321慢性疲勞綜合征：該病以持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的慢性疲勞為主要特征，與FMS的表現(xiàn)極為相似，但前者常突發(fā)起病，伴有上呼吸道感染或流感樣癥狀，可出現(xiàn)反復(fù)低熱、咽喉痛、頸或腋下淋巴結(jié)壓痛，實(shí)驗(yàn)室檢查常有抗EB病毒包膜抗原抗體陽性。值得提出的是，慢性疲勞綜合征與FMS有多項(xiàng)重疊癥狀，常同時(shí)存在，甚至有研究者認(rèn)為它們實(shí)質(zhì)上可能是同一疾病的2種不同表現(xiàn)。,322肌筋膜痛綜合征：本病男性多見，系由肌筋膜痛性激發(fā)點(diǎn)受刺激所引起的局限性肌肉疼痛，常伴有遠(yuǎn)距離牽涉痛，肌肉激發(fā)點(diǎn)周圍常可觸及痛性拉緊的帶狀或條索狀包塊，可伴有受累肌肉的運(yùn)動(dòng)和牽張范圍受限、肌力減弱等。,323風(fēng)濕性多肌痛：本病為急性或亞急性起病，主要表現(xiàn)為頸、肩帶、骨盆帶肌肉對(duì)稱性疼痛，無肌無力或肌萎縮。可有正色素正細(xì)胞性貧血，ESR及CRP明顯升高為其特征，對(duì)小劑量糖皮質(zhì)激素敏感。,324神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾?。篎MS患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、四肢麻木、刺痛、蟻?zhàn)吒械劝Y狀時(shí)需與神經(jīng)系統(tǒng)疾病相鑒別。出現(xiàn)情感障礙或認(rèn)知障礙時(shí)需注意排除原發(fā)性精神疾病或某些器質(zhì)性疾病所致的精神癥狀。,325其他疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能減退癥等都可表現(xiàn)為肌痛、疲勞和全身乏力等，通過特征性的體征和特異的實(shí)驗(yàn)室異常不難鑒別。,4.治療方案及原則,治療方案及原則FMS一經(jīng)診斷，對(duì)患者的宣教極為重要，給患者以安慰和解釋，使其理解該病的確存在，無任何內(nèi)臟器官受損，可以得到有效的治療，不會(huì)嚴(yán)重惡化或致命。 目前FMS仍以藥物治療為主，但輔以非藥物治療，如患者宣教以及認(rèn)知行為治療、水浴療法、需氧運(yùn)動(dòng)等，可以明顯提高療效，減少藥物不良反應(yīng)。因此，最佳治療方案應(yīng)由風(fēng)濕科、神經(jīng)科、醫(yī)學(xué)心理科、康復(fù)科及疼痛科等多學(xué)科醫(yī)生共同參與制定，針對(duì)不同個(gè)體采取藥物和非藥物聯(lián)合的協(xié)同治療。,41藥物治療 411抗抑郁藥 為治療FMS的首選藥物，可明顯緩解疼痛，改善睡眠，調(diào)整全身狀態(tài)，但對(duì)壓痛點(diǎn)的改善效果不理想。,4111三環(huán)類抗抑郁藥(TcAs)：阿米替林(鋤itriptyline)應(yīng)用最為廣泛，可明顯緩解全身性疼痛，改善睡眠質(zhì)量，提高患者情緒，但抗膽堿能作用明顯，并常伴抗組胺、抗腎上腺素能等其他不良反應(yīng)。初始劑量為睡前12.5 mg，可逐步增加至每晚25mg，1-2周起效。,4112 5一羥色胺(5一HT)再攝取抑制劑(ssRIs)：該類藥物療效不優(yōu)于TCAs，但與TCAs聯(lián)合治療效果優(yōu)于任何一類藥物單用。常用藥物有氟西汀(nuoxetine)。起始劑量20 mg，2周后療效不明顯，可增至40mg，晨起1次頓服；舍曲林(sertyaline)，每日50 mg，晨起頓服；帕羅西汀(pamxetine)，每日20mg，晨起頓服。,4，113 5一羥色胺和去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制劑(sNRIs)：常用藥物度洛西汀(duloxetine)，對(duì)伴或不伴精神癥狀的FMs患者均可明顯改善疼痛、壓痛、晨僵、疲勞，可提高生活質(zhì)量。用藥劑量為60120 mg，分2次口服，不良反應(yīng)包括失眠、口干、便秘、性功能障礙、惡心及煩躁不安、心率增快、血脂升高等；米拉普倫(milnacipran)，可降低FIQ、VAS評(píng)分，改善FMS的疼痛及全身不適癥狀。用藥劑量為25-100mgd，分2次口服；文拉法辛(venlakine)也可較好地緩解疼痛，改善抑郁癥狀，起始劑量為37.5mg/d，分3次口服，劑量可根據(jù)療效酌情增加至75 mgd。,4114高選擇性單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)：MAOIs抗膽堿能不良反應(yīng)或中樞興奮作用較少。對(duì)于FMS患者，嗎氯貝胺(moclobemide)可緩解疼痛，調(diào)節(jié)情緒，治療劑量為300-450mgd，分2-3次口服。該藥禁止與TCAs、SSRk、SNRIs以及哌 替啶、可待因等聯(lián)合使用。,412肌松類藥物 環(huán)苯扎林(cyclobenzaprine)治療劑量為10 mg睡前口服，或每次10 mg，每日2-3次。不良反應(yīng)常見，發(fā)生率超過85，如嗜睡、口千、頭暈、心動(dòng)過速、惡心、消化不良、乏力等。,413第2代抗驚厥藥 普瑞巴林(pregabalin)是首個(gè)被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)用于FMS治療的藥物，不良反應(yīng)呈輕、中度，與劑量相關(guān)。包括頭暈、嗜睡、體質(zhì)量增加、水腫等。起始劑量150 mg/d，分3次口服，l周內(nèi)如無不良反應(yīng)，劑量增加至450mg/d，可與TCAs、SSRIs或sNRls等聯(lián)合應(yīng)用。,414鎮(zhèn)痛藥物 非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬多(嘶n砌01)對(duì)FMs有效，150一300 mg，分3次口服，需注意藥物耐受或依賴；阿片類藥物可不同程度地緩解疼痛，可能對(duì)FMS有效，但因其明顯不良反應(yīng)，如藥物耐受、成癮、便秘、惡心等，不推薦使用。非甾體抗炎藥(NsAIDs)可能對(duì)FMs有效，常作為臨床輔助用藥，改善FMS疼痛，目前無NSAIDs單獨(dú)應(yīng)用療效評(píng)價(jià)的循證醫(yī)學(xué)資料。,415非麥角堿類選擇性多巴胺D：和D，受體激動(dòng)劑普拉克索(pramipexole)對(duì)部分患者疼痛、疲勞、軀體不適有一定緩解作用，對(duì)壓痛點(diǎn)以及精神癥狀的改善也有一定作用。普拉克索耐受性好，不良反應(yīng)輕微，包括惡心、失眠、嗜睡、頭暈、便秘、體位性低血壓等。起始劑量為0.375 mg/d，分3次口服，每5-7 d增加1次劑量，若患者可耐受，劑量增至最佳療效，每日最大劑量4.5 mg。,416鎮(zhèn)靜藥 鎮(zhèn)靜催眠類藥物可以縮短入睡時(shí)間。減少夜間蘇醒次數(shù)，提高睡眠質(zhì)量，可有助于FMS患者改善睡眠，但對(duì)疼痛緩解效果不明顯。唑吡坦(zolpidem)10mg，每晚睡前口服；佐匹克隆3.757.5 mg，每晚睡前口服。,417激素類藥物 目前普遍認(rèn)為糖皮質(zhì)激素對(duì)FMS無效，不推薦使用。,418其他 最新研究5一羥色胺受體拮抗劑托烷司瓊(tropise咖n)每日5 mg口服可明顯減輕疼痛，改善FMS癥狀。也有研究提出S一腺苷蛋氨酸、5一羥色胺、卜色氨酸等有一定療效，結(jié)果尚不肯定。,42非藥物治療 421患者宣教：作為多學(xué)科聯(lián)合治療的首要前提，患者宣教日益受到重視。通過醫(yī)患溝通、知識(shí)講座、宣傳手冊(cè)、患者問交流討論等多種形式引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)FMS，使其認(rèn)識(shí)到緊張、壓力是病情持續(xù)及加重的重要因素。,422認(rèn)知行為療法和操作行為療法：對(duì)伴有認(rèn)知、執(zhí)行功能障礙的FMS患者首選。這種治療方案必須在各相關(guān)學(xué)科醫(yī)生共同參與下針對(duì)不同個(gè)體制定，可減輕患者疼痛、疲勞癥狀，改善不良情緒，調(diào)整機(jī)體功能，