從指南到實踐高血壓合理用藥.ppt

從指南到實踐 -高血壓合理用藥 幾個最新要點討論,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 頊志敏 Xu Zhimin,1、高血壓治療四大目標(biāo),長期、有效、平穩(wěn)控制血壓水平 預(yù)防(逆轉(zhuǎn))心、腦、腎等靶器官的損害 減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡 循證醫(yī)學(xué) 改善生活質(zhì)量,血壓目標(biāo) 所有患者 140/90 140/90 DM/腎病 130/80(DM) 130/80 冠心?。?30/80 mmHg (2007年歐洲高血壓指南) *老年SBP難于140可適當(dāng)靈活些(尤低危者)， 老年收縮壓可降至150 mm Hg以下,2、治療策略（中國） 幾周內(nèi)漸降血壓至目標(biāo), 更長/更短期間？ 推薦長效劑，持續(xù)24小時、T/P50%，Qd，提高順從、平穩(wěn)降壓 據(jù)血壓水平、RF、TOD、ACC, 選單或多藥聯(lián)合 制定個性化方案：2級以上高血壓常需聯(lián)合用藥，配合非藥物療法,3、藥物治療戰(zhàn)略理念,3-1用藥模式： 1）套餐模式：195060s 2）席餐模式: 197080s 3）自助餐模式: 19902000s,3-2常用五類藥物及其配方： RAS拮抗劑：ACEI (普利) ARB (沙坦) 鈣拮抗劑： CCB (地平等) 利尿劑 (噻嗪等) Beta阻滯劑： BB (洛爾等),ESC/ESH指南推薦聯(lián)合,ESC/ESH 2003,ESC/ESH 2007,實線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對照干預(yù)試驗證明此類藥物有益。,實線代表推薦的組合,3-3 2007ESC/ESH指南推薦聯(lián)合: 噻嗪類利尿劑與ACEI， 噻嗪類利尿劑與ARB， 鈣拮抗劑與ACEI， 鈣拮抗劑與ARB， 鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑， - 受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑。,主要降壓藥物選用的臨床參考（中國2005）,3-3 降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用（中國2005） : 利尿劑和ACEI或ARB 鈣拮抗劑（二氫吡啶）和受體阻滯劑 鈣拮抗劑和ACEI或ARB 鈣拮抗劑和利尿劑。 利尿劑和受體阻滯劑 受體阻滯劑和受體阻滯劑 必要時也可用其他組合（中樞作用藥，及ACEI與ARB聯(lián)用） 合用藥有二種方式：按需劑量配比 固定配比復(fù)方,4、特殊人群用藥 4-1 強適應(yīng)證（2003JNC 7）,利尿 BB ACEI ARB CCB 醛固酮 拮抗劑 心衰 O MI后 O O O CAD高危 O O DM O 慢性腎病 O O O O 預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā) O O O O,4-2 2007歐洲高血壓指南: 長效鈣通道阻滯劑：沒有強制禁忌證。 推薦用于: 腦卒中、 老年單純收縮期高血壓、 心絞痛、 左室肥厚、 頸動脈或冠狀動脈粥樣硬化、 妊娠婦女、 黑人高血壓等。,4-2 2007歐洲高血壓指南: ACEI ： ACEI優(yōu)先適應(yīng)證共10項： 心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、 心肌梗死后、 糖尿病腎病、非糖尿病腎病、 頸動脈粥樣硬化、 蛋白尿或微量蛋白尿、 心房顫動 和 代謝綜合征等,4-3 2007歐洲高血壓指南大幅擴大ARB適用范圍 強調(diào) 5項有關(guān)ARB類降壓藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)： LIFE研究：在降壓相似情況下，ARB氯沙坦組心血管事件較阿替洛爾組顯著減少13%，卒中事件減少25%。 SCOPE研究：在老年高血壓患者 中，ARB坎地沙坦的降壓效果略優(yōu)于安慰劑加常規(guī)治療，并顯著降低非致死性卒中發(fā)生率28% 。 MOSES研究：高血壓合并腦血管病史患者分別接受ARB依普沙坦或尼群地平治療。依普沙坦組心血管事件發(fā)生率較低，且卒中再發(fā)率顯著低于尼群地平組。 JIKEI HEART研究：高血壓合并冠心病、心衰、糖尿病或其他高危因素的患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用ARB纈沙坦，患者血壓從139/81 mmHg降至131/77 mmHg，且卒中發(fā)生率較非ARB常規(guī)治療組顯著降低40%。 VALUE研究：高血壓高?；颊唠S機接受纈沙坦或氨氯地平治療。纈沙坦組心衰發(fā)生率較低。匯總分析表明，ARB類降壓藥可減少心衰事件，尤其對于糖尿病患 者，但觀察數(shù)據(jù)仍較少。,4-4 2007年歐洲高血壓指南中ARB被推薦為某些特殊人群的首選降壓藥物 1.老年患者 應(yīng)該結(jié)合危險因素、靶器官損害以及老年人常見病等情況，合理選擇降壓藥物。臨床證據(jù)顯示，單純收縮期老年高血壓患者可從ARB治療中獲益。 2.糖尿病患者 有證據(jù)證實，ARB可抑制糖尿病腎病進展。糖尿病患者常需聯(lián)用2種或2種以上藥物。ARB和ACEI具有明顯減少尿蛋白的作用。 指南建議: 有微量白蛋白尿、血壓在正常高值范圍內(nèi)者，也應(yīng)用 降壓藥，ARB有明顯的降蛋白尿作用，應(yīng)為首選。,2007年歐洲高血壓指南中ARB被推薦為某些特殊人群的首選降壓藥物 3.腎功能不全患者 腎功能不全/衰竭與心血管事件風(fēng)險密切相關(guān)。為達標(biāo)，常須聯(lián)用多藥。為減少尿蛋白排泄，指南推薦單獨或聯(lián)用ARB或ACEI。許多證據(jù)表明，ARB或ACEI可使腎功能不全者充 分獲益。 4.卒中患者 在有卒中/TIA病史的患者中，降壓可顯著降低卒中復(fù)發(fā)率及相關(guān)心臟事件風(fēng)險。指南指出，目前在ACEI或ARB與利尿劑和常規(guī)治療聯(lián)合應(yīng) 用方面，獲得了較多臨床資料，但仍需進一步研究。,2007年歐洲高血壓指南中ARB被推薦為某些特殊人群的首選降壓藥物 5.冠心病和心衰患者 可用噻嗪類和袢利尿劑，也可用-阻滯劑、ACEI、ARB及醛固酮拮抗劑。 6.房顫患者 高血壓是房顫危險因素，房顫可使心血管事件發(fā)病率和死亡率增加25倍。ARB在指南中被推薦用于高血壓伴房顫患者。薈萃分析表明ARB和ACEI治療心衰伴特發(fā)房顫患者療效相當(dāng)。 7.代謝綜合征患者 指南指出：MS患者均首選生活方式干預(yù)，起始降壓治療推薦首選ARB或ACEI，如血壓未達標(biāo)則考慮加用鈣拮抗劑或少量利尿劑。,1Mulcahy et al. Lancet. 1988;2:755759; 2Taylor et al. Am Heart J. 1989;118:10981099; 3Marler et al. Stroke. 1989;20:473476; 4Ogawa et al. Circulation. 1989;80:16171626; Oshchepkova et al. Ter Arkh 2000;72:4751,猝死1 急性心肌梗死1 典型心絞痛s2 靜息性心肌缺血1 總?cè)毖?fù)荷1 缺血性卒中3 變異性心絞痛(02:00-04:00)4 血小板聚集5,5、血壓晨峰現(xiàn)象,06:00-12:00,與心血管并發(fā)癥的高發(fā)時間一致,更優(yōu)越的晨峰降壓作用,Neutel, Smith. J Clin Hypertens 2003;5:5863,*,*,*,* P0.0125，與氯沙坦和纈沙坦相比,清晨時段降壓治療薈萃分析 (06:0012:00),20,8,10,12,14,16,18,22,24,2,4,6,8,治療前,治療后,時間 (小時),P0.05 24小時動態(tài)血壓 替米沙坦與培哚普利相比,替米沙坦 80 mg,培哚普利 4 mg,替米沙坦與培哚普利比較：最后8小時,雙盲比較研究,Nalbantgil et al. Int J Clin Pract 2004;58:5054,P0.05 替米沙坦與培哚普利相比,31,000 例患者(55 歲）隨訪 5.5 年 比較替米沙坦, 雷米普利及其聯(lián)合用藥 平行TRANSCEND試驗比較替米沙坦與安慰劑對不耐受ACEI患者的作用 患者具有心血管事件高危性，有以下病史 冠心病 - 周圍血管病 卒中或近期缺血性發(fā)作 1型或2型糖尿病伴有靶器官損害 主要終點是心血管死亡，卒中，急性心梗及因心衰住院的復(fù)合終點,6、迄今為止最大規(guī)模的ARB心血管保護臨床試驗,Zimmerman, Unger. Expert Opin Pharmacother 2004;5:12011208 The ONTARGET/TRANSCEND Investigators. Am Heart J 2004;148:5261,背景： HOPE顯示： ACEI 減少心血管病及高危糖尿病患者的心血管病發(fā)生和死亡率 ACEI 不能阻斷全部AII的產(chǎn)生、而額外增強緩激肽作用，并可導(dǎo)致咳嗽、血管性水腫的副作用 ONTARGET 目的： ARB (能阻斷全部AII的產(chǎn)生、無額外增強緩激肽作用) 是否與ACEI 等效或二者合用療效更好？,ONTARGET2008ACC,入選 ： 55Yr.冠心病或高危糖尿病患者，無心衰， n=25,620 隨機接受： 雷米普利 10 mg /日（n=8576）, 或替米沙坦 80 mg /日 （n=8542）, 或 2藥合用（n=8502 ） . 平均 隨訪55 月.,ONTARGET2008ACC,結(jié)果1： 比雷米普利組，平均BP多降： 在替米沙坦組0.9/0.6mmHg； 2藥合用組2.4/1.4mmHg. 試驗結(jié)束時, 3組間主要復(fù)合終點相同 (心血管死亡, MI，卒中, 或心衰住院) . %: 雷16.5 ；替16.7 ；合16.3. Risk ratio (95% CI): 替vs雷1.01 (0.941.09); 合vs雷0.99(0.921.07); 比雷米普利組， 在替米沙坦組：咳嗽、血管性水腫較少，低血壓癥較多； 在2藥合用組：低血壓癥、暈厥、腎功不全及高血鉀發(fā)生率較 高，而且需透析的風(fēng)險有增加趨勢.,ONTARGET2008ACC,結(jié)果2： 比雷米普利組(11.8%)，全因死亡無差別： 在替米沙坦組(11.6%)， Risk ratio (95% CI): 0.98 (0.901.07) 2藥合用組(12.5%)：1.07 (0.981.16) 比雷米普利組(7%)，心血管病死亡無差別： 在替米沙坦組(7%)， Risk ratio (95% CI): 1.00 (0.891.12) 2藥合用組(7.3%)：1.04 (0.931.17) 比雷米普利組(10.2%) ，腎功能受損： 在替米沙坦組10.6%)， Risk ratio (95% CI): 1.04 (0.961.14) 2藥合用組(13.5%)：1.33 (1.221.44),ONTARGET2008ACC,ONTARGET: Key results,結(jié)果3：終止試驗原因： 比雷米普利組(1.7%)，低血壓癥： 在替米沙坦組 (2.7%) P0.001 ; 2藥合用組 (4.8%) P0.001. 比雷米普利組(0.2%)，暈厥： 在替米沙坦組(0.2%) P=0. 49 ; 2藥合用組 (0.3%)： P=0.03. 比雷米普利組(4.2%)，咳嗽： 在替米沙坦組 (1.1%) P 0.001; 2藥合用組(4.6%)： P=0.19. 比雷米普利組(0.1%)，腹瀉： 在替米沙坦組(0.2%) P =0.20; 2藥合用組 (0.5%)： P 0.001. 比雷米普利組(0.3%)，血管性水腫： 在替米沙坦組 (0.1%) P =0. 01; 2藥合用組(0.2%)： P=0.30. 比雷米普利組(0.7%) ，腎功能受損： 在替米沙坦組0.8%) P =0.46; 2藥合用組 (1.1%)：P 0.001.,ONTARGET2008ACC,ONTARGET: Reasons for permanent discontinuations,結(jié)論: “對于無心衰的心血管病或者高危糖尿病患者, 替米沙坦可等效替代雷米普利,” 而且 “如何選擇取決于病人和醫(yī)生的傾向性以及不良反應(yīng)的個體易感性.” 另外， “與單用雷米普利相比，2藥全劑量合用對該類病人并無額外益處（甚至有害）,”合用盡管能更顯著降血壓但并未見到更多的獲益令人“困惑.”,ONTARGET2008ACC,Dr John McMurray (University of Glasgow, Scotland) 點評: “作為第4個超大規(guī)模對比試驗，ONTARGET 證實, 無需置疑, 在降低致命及非致命性的心血管病事件方面，ARB并未見優(yōu)于ACEI.” 但是 ONTARGET 是一個 “高質(zhì)量的非劣效性試驗” ，顯示替米沙坦與已被證明的ACEI具有同樣益處，類似結(jié)果也見于VALIANT 中證實纈沙坦與卡托普利在MI患者等效。,ONTARGET2008ACC,Dr John McMurray (University of Glasgow, Scotland) 點評: ONTARGET、 VALIANT 試驗均顯示 , ARB合用ACEI 并無額外獲益，甚至增加不良反應(yīng). 這與Val-HeFT及CHARM所顯示的合用2藥可增加獲益的結(jié)果形成對比， 但應(yīng)注意這2個心衰試驗并未在所有患者使用全劑量（ full dose）的ACEI, 故未能肯定合用益處是來自心衰條件還是ACEI 的品種或劑量等用法方面。,ONTARGET2008ACC,Dr Salim Yusuf (McMaster University, Hamilton, ON)評論: “該研究具有重要的的臨床價值，因為它顯示，替米沙坦是一個與雷米普利同樣安全有效的可替換藥物，這意味著給醫(yī)生和病人合理選藥提供了更有信心的選擇機會。” This study is of clinical importance because it demonstrates that telmisartan is an effective and safe alternative to ramipril. This means both patients and physicians have choices and can use telmisartan where appropriate with a high degree of confidence.“,ONTARGET2008ACC,15,000 例近期缺血性卒中患者 32個國家, 600 個研究中心 全世界最大規(guī)模卒中二級預(yù)防研究 2項主要分析內(nèi)容: 替米沙坦標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療 vs 標(biāo)準(zhǔn)抗血小板單藥治療 緩釋雙嘧達莫（ER-DP）+ 阿司匹林 vs 氯吡格雷 治療4年 主要終點：至卒中再發(fā)的時間 (目標(biāo)是 2,280次卒中),有效避免再次卒中的預(yù)防方案,The PRoFESS Collaborative Group. Presented at the 30th ISC, New Orleans, USA. 2005,大規(guī)模隨機化臨床試驗研究 課題號：2006BAI01A01 1）人群；2）改善生活方式；3）臨床試驗：替米沙坦、吡格列酮,衛(wèi)生部心血管病防治中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院 代謝綜合征的發(fā)病趨勢及綜合控制研究全國協(xié)作組 江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司資助,國家“十一五”科技支撐計劃項目,PERISCOPE: Pioglitazone Prevents Atherosclerosis Progression in Diabetics -2008ACC,In PERISCOPE, 543 patients with type 2 diabetes underwent coronary IVUS and then were randomized to receive either glimepiride (1 - 4 mg) or pioglitazone (15 - 45 mg) for 18 months, at which time IVUS studies were repeated. According to study investigators, mean percent atheroma volume decreased by 0.16% in pioglitazone-treated subjects but increased by 0.73% in glimepiride-treated patients. When the analysis was repeated to include patients who had not completed the study, the results also showed an increase for glimepiride and a decrease for pioglitazone. Both agents lowered glycohemoglobin and fasting insulin levels, although pioglitazones effects on these end points were statistically greater. Pioglitazone also produced statistically meaningful changes in high-density lipoprotein (HDL) and triglyceride levels.,PERISCOPE: Change from baseline,舉例：用藥配伍不當(dāng),病例摘要：男，45歲，職員。高血壓5年，最高血壓180/120 mmHg， 正服用：復(fù)方降壓片1片，Qd； 硝苯地平（心痛定）10mg, Tid；阿替洛爾（氨酰心安）12.5 mg, Bid； 血壓忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范圍； 心超示左心室肥厚: IVS及PW均為13 mm， 空腹血糖6.7 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（+），吸煙20年，30支/日，大量飲酒。,診斷： 高血壓3級、 極高危。,調(diào)整藥物治療： 阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦80mg，Qd；氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）12.5 mg，Qd；硝苯地平緩釋片10 mg, Bid； 2周后血壓在130-120/80-70 mmHg 范圍，隨訪1年平穩(wěn)。 同時低鹽、低糖和低脂飲食，減輕體重及加強運動等生活方式改善，血糖5.9 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（-），已戒煙、限酒。,病例分析與點評： （1）該患者為極高危者，故應(yīng)用證據(jù)多、耐受好的替米沙坦-最長效的ARB、療效24小時，又可減輕左心室肥厚、保護心、腎功能和減少蛋白尿，腎排