責(zé)任保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)

責(zé)任保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)目錄第一部分 責(zé)任保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)1一、接受報(bào)案1二、查勘定損3三、立案7四、責(zé)任分析與確定8五、損失確定13六、賠款理算17七、核賠18八、賠償處理19九、結(jié)案處理19十、未決賠案的處理23十一、特殊案件處理23十二、防災(zāi)防損工作25第二部分 理賠環(huán)節(jié)需要注意的問(wèn)題25第三部分 責(zé)任險(xiǎn)案例25文檔由本人精心搜集和整理，喜歡大家用得上，非常感謝你的瀏覽與下載。凡本廠職工應(yīng)熱愛電廠、熱愛崗位、熱愛本職工作，發(fā)揚(yáng)“團(tuán)結(jié)務(wù)實(shí)、爭(zhēng)創(chuàng)一流，立足崗位，愛廠敬業(yè)，盡職盡責(zé)，不斷提高工作質(zhì)量和工作效率，圓滿完成各項(xiàng)生產(chǎn)和工作任務(wù)，為華能的建設(shè)和發(fā)展作出貢獻(xiàn)2019整理的各行業(yè)企管，經(jīng)濟(jì)，房產(chǎn)，策劃，方案等工作范文，希望你用得上，不足之處請(qǐng)指正中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司責(zé)任保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù) 第一部分 責(zé)任保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)一、接受報(bào)案報(bào)案管理實(shí)行市分公司客戶中心“95518”保險(xiǎn)服務(wù)專線（以下簡(jiǎn)稱“95518”）接受報(bào)案的集中管理方式，縣區(qū)公司接受報(bào)案、公司員工幫助客戶報(bào)案或其它途徑接到客戶報(bào)案的均要通過(guò)95518，由專線信息員進(jìn)行接受報(bào)案的工作程序。（一）詢問(wèn)案情專線信息員接到報(bào)案時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)投保險(xiǎn)種、被保險(xiǎn)人名稱、保單號(hào)碼、出險(xiǎn)時(shí)間、出險(xiǎn)地點(diǎn)、出險(xiǎn)原因、人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失估計(jì)、第三者對(duì)被保險(xiǎn)人的索賠情況、是否采取施救措施和善后處理、報(bào)案人姓名、聯(lián)系電話及方式等情況，同時(shí)請(qǐng)報(bào)案人（或請(qǐng)其通知被保險(xiǎn)人）盡快填寫出險(xiǎn)索賠通知書,交保險(xiǎn)人（查勘定損崗和承保部門）備案。（二）查詢承保、理賠信息客戶報(bào)案險(xiǎn)種已進(jìn)入綜合業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)的，專線信息員應(yīng)立即進(jìn)入該系統(tǒng)，查抄保單、批單等有關(guān)單證，了解客戶承保及以往理賠情況；客戶報(bào)案險(xiǎn)種未進(jìn)入綜合業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)的，直接進(jìn)行記錄；客戶報(bào)案險(xiǎn)種已進(jìn)入綜合業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)，但在系統(tǒng)中未查到任何承保、理賠信息的，詢問(wèn)客戶是否在我公司投保，經(jīng)客戶確認(rèn)后，進(jìn)行記錄。后兩種情況要進(jìn)行手工查抄保險(xiǎn)單底的工作。查詢內(nèi)容：保險(xiǎn)單底、批單副本、繳費(fèi)情況、分保情況以及以往有關(guān)承保、理賠的信息，以便了解被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)情況。專線信息員需在保單打印或復(fù)印件上注明當(dāng)日日期并加蓋私章，交或傳真給現(xiàn)場(chǎng)查勘人員。（三）報(bào)案登記 在確認(rèn)客戶的出險(xiǎn)標(biāo)的系我公司承保，或無(wú)法確認(rèn)其一定不在我公司承保的情況下，接受報(bào)案的95518專線信息員應(yīng)及時(shí)按95518報(bào)案畫面項(xiàng)目登入有關(guān)內(nèi)容，進(jìn)行報(bào)案登記處理。報(bào)案險(xiǎn)種未進(jìn)入綜合業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)的要在出險(xiǎn)報(bào)案登記表上記錄出險(xiǎn)情況、客戶及承保等有關(guān)信息。（四）通知查勘定損1、對(duì)于待查勘定損地點(diǎn)在“三個(gè)中心”覆蓋范圍內(nèi)的報(bào)案，依據(jù)出險(xiǎn)報(bào)案信息，95518應(yīng)迅速通知理賠中心相關(guān)人員安排查勘定損。同時(shí)，對(duì)本公司規(guī)定范圍內(nèi)的特定出險(xiǎn)案件，立即通知承保公司和外勤業(yè)務(wù)人員參與查勘定損。2、對(duì)于查勘定損地點(diǎn)在“三個(gè)中心”授權(quán)的縣支公司管轄范圍內(nèi)的報(bào)案，依據(jù)出險(xiǎn)報(bào)案信息，95518應(yīng)迅速通知縣支公司相關(guān)人員安排查勘定損。（五）重大案件上報(bào)根據(jù)授權(quán)經(jīng)營(yíng)管理規(guī)定，對(duì)于超出本級(jí)理賠權(quán)限的案件，應(yīng)及時(shí)報(bào)上級(jí)公司，并按照上級(jí)公司的指示辦理。二、查勘定損（一）查勘定損工作程序1、查勘定損崗人員接到95518專線信息員通知后，應(yīng)立即將承保情況與報(bào)案記錄的內(nèi)容詳細(xì)核對(duì)，如被保險(xiǎn)人名稱是否相符、出險(xiǎn)日期是否在保險(xiǎn)期限內(nèi)，受損標(biāo)的是否屬于承保的責(zé)任范圍、索賠是否失效等情況，初步審核報(bào)案人所述事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。對(duì)于明顯不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的情況，應(yīng)與客戶明確說(shuō)明，并耐心細(xì)致地向客戶做好解釋工作。同時(shí)通知95518專線信息員在95518報(bào)案畫面相關(guān)項(xiàng)目?jī)?nèi)填寫拒賠或不予受理的理由，并進(jìn)行立案前的拒賠處理，同時(shí)將有關(guān)情況通知承保公司。2、與被保險(xiǎn)人聯(lián)系，了解事故的概況和性質(zhì)，根據(jù)情況決定是否勘查事故現(xiàn)場(chǎng)，或者進(jìn)行必要的事故調(diào)查。需勘查事故現(xiàn)場(chǎng)的由兩人完成。對(duì)復(fù)雜的事故可以通知醫(yī)療跟蹤人員介入，根據(jù)需要邀請(qǐng)有關(guān)部門或聘請(qǐng)專家查明原因，做出鑒定，調(diào)閱、封存被保險(xiǎn)人有關(guān)記錄。3、對(duì)受損害的第三者已經(jīng)向法院或仲裁機(jī)構(gòu)起訴被保險(xiǎn)人的，查勘定損員應(yīng)索取起訴狀、仲裁申請(qǐng)書及其他法律文書，詢問(wèn)被保險(xiǎn)人是否已委托律師介入司法程序，并根據(jù)情況建議是否由保險(xiǎn)人委派代表或律師參與事故處理。4、對(duì)損失金額大，被保險(xiǎn)人與受害方協(xié)商難以定損的，或者在訴訟、仲裁中被保險(xiǎn)人明顯處于不利地位的，查勘定損員應(yīng)及時(shí)報(bào)告理賠中心主任，由中心主任決定調(diào)整處理方案，或者與受害方達(dá)成庭外和解協(xié)議，或者由法院或仲裁機(jī)構(gòu)主持達(dá)成調(diào)解協(xié)議。5、在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向“95518”專線信息員反饋案件定損情況。6、在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)整理并移交查勘定損資料。（二）現(xiàn)場(chǎng)查勘對(duì)于需要現(xiàn)場(chǎng)查勘的，查勘定損崗人員要在充分把握承保情況的前提下，及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘，以掌握第一手資料，確保理賠工作的準(zhǔn)確無(wú)誤?，F(xiàn)場(chǎng)查勘應(yīng)制作查勘筆錄，并簽字確認(rèn)，查勘人員不得少于2人。鑒于責(zé)任險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特殊性，如涉及人身傷亡的情況，很難做到及時(shí)查勘第一現(xiàn)場(chǎng)，應(yīng)在了解案情后，馬上到第二現(xiàn)場(chǎng)（如醫(yī)院等地）查勘。查勘完畢后要盡快根據(jù)查勘情況繕制查勘報(bào)告。現(xiàn)場(chǎng)查勘內(nèi)容：1、調(diào)查出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、原因調(diào)查出險(xiǎn)時(shí)間：了解事故發(fā)生的具體時(shí)間，對(duì)接近保險(xiǎn)起訖期出險(xiǎn)的案件，應(yīng)慎重查實(shí)。調(diào)查出險(xiǎn)地點(diǎn)：對(duì)發(fā)生事故的第一現(xiàn)場(chǎng)要仔細(xì)勘察，繪制現(xiàn)場(chǎng)查勘平面圖。要細(xì)致了解現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員，作詳細(xì)現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)記錄。對(duì)于人身傷亡進(jìn)行第二現(xiàn)場(chǎng)查勘的，要對(duì)受傷人員及了解案情的有關(guān)人員就出險(xiǎn)情況進(jìn)行詳細(xì)了解。調(diào)查出險(xiǎn)原因：要深入調(diào)查，收集證據(jù)，索取證明，詳細(xì)調(diào)查事故發(fā)生的原因，是由于被保險(xiǎn)人造成的事故或是由于第三者行為所導(dǎo)致。2、現(xiàn)場(chǎng)拍照現(xiàn)場(chǎng)查勘過(guò)程中，查勘人員應(yīng)進(jìn)行必要的現(xiàn)場(chǎng)拍照。照片應(yīng)顯示出險(xiǎn)地點(diǎn)、現(xiàn)場(chǎng)概貌、人員傷亡情況或財(cái)產(chǎn)受損狀況等。必要時(shí)應(yīng)拍攝特寫鏡頭3、估計(jì)損失情況詳細(xì)了解人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失情況，對(duì)被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人提供的索賠清單中所列明的損失情況，逐項(xiàng)核實(shí)，并根據(jù)被保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，概算賠償金額。（三）查勘定損注意事項(xiàng)1、對(duì)造成第三者財(cái)產(chǎn)損失的，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)查對(duì)第三者的有關(guān)財(cái)務(wù)帳表，對(duì)受損的財(cái)產(chǎn)損失金額、損失程度作初步估計(jì)。2、雇主責(zé)任險(xiǎn)要注意查看被保險(xiǎn)人的工資表、考勤表及受傷雇員的身份證，以確定受傷人員是否是被保險(xiǎn)人雇員。3、對(duì)于異地出險(xiǎn)的，承保公司因故不能前往現(xiàn)場(chǎng)查勘，應(yīng)迅速通知被保險(xiǎn)人到當(dāng)?shù)氐闹袊?guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司報(bào)案，同時(shí)與當(dāng)?shù)毓韭?lián)系委托查勘事項(xiàng)。如是境外出險(xiǎn)，境外有中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司駐外機(jī)構(gòu)或授聘代理人的，應(yīng)委請(qǐng)駐外機(jī)構(gòu)或代理人幫助查勘檢驗(yàn)。如沒(méi)有，可委請(qǐng)當(dāng)?shù)睾细駲z驗(yàn)代理人查勘。境外出險(xiǎn)案件承保公司一經(jīng)獲悉，應(yīng)立即上報(bào)上級(jí)公司指導(dǎo)處理。4、對(duì)于涉及重大人身傷害事故，查勘定損崗人員應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療跟蹤服務(wù)，定期到傷者入住醫(yī)院了解治療情況，并監(jiān)督受傷人員的治療、用藥情況，必要時(shí)，聘請(qǐng)專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者審查受傷人員的治療方案及醫(yī)藥費(fèi)。5、對(duì)于案情重大，需要聘請(qǐng)專業(yè)人員、機(jī)構(gòu)鑒定的，我們要與被保險(xiǎn)人協(xié)商，并按理賠權(quán)限報(bào)上級(jí)批準(zhǔn),共同聘請(qǐng)專業(yè)人員、機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核。6、要注意搜集有關(guān)單證。根據(jù)查勘情況，請(qǐng)被保險(xiǎn)人盡快提交事故證明、政府有關(guān)部門作出的事故調(diào)查報(bào)告、死亡傷殘證明、法醫(yī)作出的尸體檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)療證明、藥費(fèi)單據(jù)、財(cái)產(chǎn)損失清單、有關(guān)的經(jīng)濟(jì)合同和財(cái)產(chǎn)損失鑒定等證明材料。7、繕制查勘報(bào)告。查勘報(bào)告是判定賠償責(zé)任和計(jì)算賠款的依據(jù)。查勘人員查勘完現(xiàn)場(chǎng)后,應(yīng)及時(shí)出具查勘報(bào)告,并初步確定是否屬保險(xiǎn)責(zé)任以及估損金額。對(duì)于不負(fù)賠償責(zé)任的也要出具查勘報(bào)告。查勘人員要在查勘報(bào)告上簽字，并及時(shí)錄入業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)。8、對(duì)商業(yè)分保業(yè)務(wù)，現(xiàn)場(chǎng)查勘后，及時(shí)將出險(xiǎn)通知書、現(xiàn)場(chǎng)查勘報(bào)告交同級(jí)分管再保的部門。9、確定保險(xiǎn)責(zé)任后，應(yīng)向被保險(xiǎn)人明確：必須在征得保險(xiǎn)人的同意后才能向受害方進(jìn)行賠付，被保險(xiǎn)人在未征得保險(xiǎn)人同意之前，不得對(duì)索賠做出任何拒絕、承諾、提議或賠付。如被保險(xiǎn)人擅自處理，保險(xiǎn)人可以拒賠。必要時(shí)保險(xiǎn)人可以以被保險(xiǎn)人的身份向第三者進(jìn)行訴訟。由保險(xiǎn)人自行處理的案件，費(fèi)用由保險(xiǎn)人自行承擔(dān)。三、立案（一）對(duì)在保險(xiǎn)有效期內(nèi)，且屬于保險(xiǎn)責(zé)任的賠案，現(xiàn)場(chǎng)查勘后24小時(shí)內(nèi)，查勘定損崗人員必須對(duì)所查勘的案件作出是否立案的決定，并在查勘報(bào)告中注明，之后將查勘報(bào)告和相關(guān)資料交于理賠中心綜合人員。對(duì)于保險(xiǎn)責(zé)任明確，不需要查勘現(xiàn)場(chǎng)的賠案，也要及時(shí)做立案處理。（二）對(duì)于確定立案的案件，綜合人員要在綜合業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)中進(jìn)行立案登記。立案登記項(xiàng)目依據(jù)報(bào)案登記和查勘報(bào)告中的有關(guān)內(nèi)容認(rèn)真、準(zhǔn)確、詳實(shí)地錄入。對(duì)未進(jìn)入綜合業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)的險(xiǎn)種要在出險(xiǎn)報(bào)案登記表上注明。立案登記時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1、對(duì)不在保險(xiǎn)有效期或明顯不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的報(bào)案，應(yīng)在報(bào)案登記薄上簽注“因不予立案”，并向報(bào)案人做出詳細(xì)地解釋。2、一次事故涉及不同被保險(xiǎn)人、不同保險(xiǎn)險(xiǎn)種類時(shí)，應(yīng)按不同被保險(xiǎn)人、不同險(xiǎn)種分別編號(hào)立案，并相互注明。3、對(duì)于受害人傷殘后一時(shí)無(wú)法確定傷殘程度的案件，在被保險(xiǎn)人填制出險(xiǎn)索賠通知書后，接案人員應(yīng)向申請(qǐng)人出具理賠傷殘觀察通知書。傷殘觀察通知書不分險(xiǎn)種，按先后順序編號(hào)。四、責(zé)任分析與確定理賠人員應(yīng)根據(jù)查勘報(bào)告、事故證明及有關(guān)材料，遵照條款及條款解釋的有關(guān)規(guī)定，全面分析主客觀原因，確定事故是否屬于保險(xiǎn)事故。對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的案件，經(jīng)慎重研究做出拒賠結(jié)論后，按本實(shí)務(wù)第二部分中的拒賠案件進(jìn)行處理。責(zé)任分析與確定時(shí)應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題：1、出險(xiǎn)時(shí)保險(xiǎn)合同是否有效。2、條款（或保單約定）保險(xiǎn)責(zé)任的歸屬方式，是期內(nèi)發(fā)生制還是期內(nèi)索賠制。期內(nèi)發(fā)生制，也稱“事故發(fā)生為基礎(chǔ)”，是指只要事故在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生，無(wú)論索賠在何時(shí)提出，保險(xiǎn)人均對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的索賠予以賠付。期內(nèi)索賠制，也稱“索賠提出為基礎(chǔ)”，是指只有事故在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生，且在保險(xiǎn)期限內(nèi)提出的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的索賠，保險(xiǎn)人才予以賠付。中國(guó)人民保險(xiǎn)公司律師職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)、注冊(cè)會(huì)計(jì)師職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)、注冊(cè)資產(chǎn)評(píng)估師職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)、保險(xiǎn)代理人職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)等五個(gè)責(zé)任保險(xiǎn)條款，都是采用“索賠提出為基礎(chǔ)”的。為了防止被保險(xiǎn)人和受益人怠于行使自己的權(quán)利，控制“長(zhǎng)尾巴責(zé)任”，目前都傾向采用期內(nèi)索賠制。承保人員承保時(shí)，應(yīng)在保險(xiǎn)單上明確，該責(zé)任保險(xiǎn)的索賠基礎(chǔ)為期內(nèi)索賠制。3、審核對(duì)于造成第三者人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失的事件或被保險(xiǎn)人的過(guò)錯(cuò)行為發(fā)生的時(shí)間時(shí)注意保險(xiǎn)單“追溯期”和“延長(zhǎng)報(bào)案期間”的限定。4、注意第三者向被保險(xiǎn)人提出索賠的時(shí)間必須以針對(duì)某特定責(zé)任事故第一次提出的索賠的時(shí)間為準(zhǔn)。除另有規(guī)定外，以信件方式提出索賠的，應(yīng)該以索賠信件發(fā)出日期為準(zhǔn)。5、第三者向被保險(xiǎn)人提出的索賠必須是在法律上有效的索賠，必須符合法律條文中關(guān)于索賠時(shí)效的規(guī)定，即適用民法通則第一百三十六條、第一百三十七條，保險(xiǎn)法第二十七條關(guān)于訴訟時(shí)效的規(guī)定。 6、審核保險(xiǎn)合同的適用法律及司法管轄權(quán)（1）由于責(zé)任保險(xiǎn)存在著兩層民事賠償關(guān)系，在實(shí)際的操作中，就需要兩個(gè)層次的法律規(guī)范問(wèn)題，一個(gè)層次是規(guī)范受到保險(xiǎn)事故侵害的第三方與被保險(xiǎn)人之間的行為，一個(gè)是規(guī)范被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人之間的行為。第一層涉及到的主要法律法規(guī)有：民法通則、勞動(dòng)法、合同法、勞動(dòng)保險(xiǎn)條例、道路交通安全法、產(chǎn)品質(zhì)量法、食品衛(wèi)生法、消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法、娛樂(lè)場(chǎng)所管理?xiàng)l例和一些特殊行業(yè)執(zhí)業(yè)法律法規(guī)等；第二層涉及的法規(guī)主要為保險(xiǎn)法，理賠人員要依據(jù)這些法律法規(guī)合理確定責(zé)任。（2）涉外責(zé)任保險(xiǎn)合同可能涉及到國(guó)外司法管轄。責(zé)任保險(xiǎn)的司法管轄實(shí)際就是被保險(xiǎn)人對(duì)第三者的賠償責(zé)任依哪個(gè)國(guó)家的法律規(guī)定確定，兩者爭(zhēng)議由哪國(guó)法院處理的問(wèn)題，在實(shí)際工作中理賠人員可以根據(jù)民法通則對(duì)于涉外民事關(guān)系的法律適用規(guī)定為依據(jù)進(jìn)行處理。7、被保險(xiǎn)人行業(yè)性質(zhì)或職業(yè)是否已發(fā)生變化。被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)時(shí)其行業(yè)性質(zhì)或所從事的職業(yè)危險(xiǎn)性增加的且事先未向保險(xiǎn)人做變更通知的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。8、地點(diǎn)是否發(fā)生在條款或保險(xiǎn)單約定的范圍內(nèi)。9、出險(xiǎn)原因是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任或擴(kuò)展承保的保險(xiǎn)責(zé)任范圍。10、被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)人的正式索賠應(yīng)以第三者對(duì)被保險(xiǎn)人的索賠為前提條件。11、索賠時(shí)效問(wèn)題。被保險(xiǎn)人請(qǐng)求索賠的時(shí)效期為兩年，自其知道或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)向保險(xiǎn)人提出正式索賠，并提供全套索賠單證。如果超過(guò)兩年未能做到有效索賠，則視同自動(dòng)放棄索賠權(quán)益。值得注意的是，索賠與報(bào)案不同，索賠時(shí)效雖為兩年，但被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故立即通知保險(xiǎn)人的義務(wù)不能因此免除，仍應(yīng)按保險(xiǎn)合同的規(guī)定履行。被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)事故的報(bào)案，并不意味著被保險(xiǎn)人提出了正式索賠，必須出具出險(xiǎn)索賠通知書，才能視為有效索賠，提供全套索賠單證后，方可賠付。對(duì)于訴諸法律的索賠，只要初次訴諸法律行為發(fā)生在規(guī)定的兩年期間內(nèi)，對(duì)以后（超過(guò)兩年）法院的判決，保險(xiǎn)人仍予負(fù)責(zé)。12、被保險(xiǎn)人應(yīng)提供全套索賠單證，包括出險(xiǎn)證明、事故報(bào)告、損失清單等與案件有關(guān)的有效證明和單據(jù)。證明單據(jù)必須由社會(huì)職能部門出具，必須真實(shí)、規(guī)范，并加蓋公章。對(duì)于缺少必要單證的案件，應(yīng)通知被保險(xiǎn)人限期提供，待單證齊全后，再依程序進(jìn)行案件處理。審閱證明和單證時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題：（1）聯(lián)合事故調(diào)查報(bào)告。與政府負(fù)責(zé)處理事故的部門共同出具。（2）死亡證明。在醫(yī)院死亡的，由救治醫(yī)院出具，否則，由公安部門出具。（3）尸體檢驗(yàn)報(bào)告。不在醫(yī)院死亡的，由公安部門派法醫(yī)驗(yàn)尸并出具尸檢報(bào)告。（4）永久性殘疾證明。由救治醫(yī)院按有關(guān)規(guī)定檢驗(yàn)后出具。對(duì)于身體內(nèi)部的殘疾，或有疑點(diǎn)的，應(yīng)請(qǐng)專業(yè)鑒定部門復(fù)檢。（5）身份證復(fù)印件。要求清晰。（6）醫(yī)療事故鑒定。由市地或市地以上醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)出具。（7）診斷證明書及醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)。由救治醫(yī)院出具。（8）職業(yè)病及程度證明。由市地及市地以上職業(yè)病醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。（9）戶口注銷證明。由死者長(zhǎng)住戶口所在地派出所出具，有條件的應(yīng)復(fù)印戶口登記簿。（10）經(jīng)濟(jì)合同書。如旅行社責(zé)任險(xiǎn)應(yīng)索取旅游合同。保戶是地接社的，應(yīng)索取交接的有關(guān)文件和費(fèi)用單據(jù)。產(chǎn)品責(zé)任險(xiǎn)應(yīng)索取產(chǎn)品銷售合同、產(chǎn)品銷售發(fā)票、產(chǎn)品保險(xiǎn)卡等。（11）裁決書、調(diào)解書或判決書。裁決書由仲裁委員會(huì)做出，調(diào)解書或判決書由人民法院做出。（12）仲裁或訴訟費(fèi)用單據(jù)。由仲裁委員會(huì)或人民法院出具。（13）其它單證。根據(jù)案件需要確定。13、在處理重大、疑難、超權(quán)限、訴訟等賠案時(shí)，必須進(jìn)行會(huì)審，會(huì)審應(yīng)由分管副經(jīng)理（市地公司由分管副總經(jīng)理）主持，有關(guān)部門和人員參加，必須保證會(huì)審人員不得少于5人。會(huì)審結(jié)束后，要認(rèn)真填寫會(huì)審表，其中會(huì)審意見應(yīng)明確是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任及賠款金額數(shù)額。參加人員都應(yīng)在會(huì)審表上簽字。會(huì)審表必須加蓋公司公章，并報(bào)上級(jí)主管部門備案。五、損失確定（一）熟悉法律法規(guī)根據(jù)保險(xiǎn)法第五十條規(guī)定“責(zé)任保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人對(duì)第三者依法應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)?！币婪☉?yīng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任，是責(zé)任保險(xiǎn)存在的基礎(chǔ)。因此，要求責(zé)任險(xiǎn)理賠人員在處理責(zé)任險(xiǎn)賠案時(shí)，要熟悉相關(guān)法律法規(guī)條文中有關(guān)賠償?shù)囊?guī)定。注意問(wèn)題：責(zé)任保險(xiǎn)的責(zé)任范圍不能完全包括被保險(xiǎn)人的法定賠償責(zé)任，保險(xiǎn)賠償限額可能低于被保險(xiǎn)人實(shí)際應(yīng)該承擔(dān)的賠償責(zé)任。（二）損失確定范圍和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)條款所列保險(xiǎn)責(zé)任，以法院或政府有關(guān)部門的裁決或國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)逐項(xiàng)核定賠償責(zé)任和賠償金額。 1、人身傷亡（1）一般傷害指經(jīng)過(guò)治療可以恢復(fù)健康，尚未造成殘廢或死亡的傷害。賠償項(xiàng)目包括：a、醫(yī)療費(fèi)：包括診察費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等醫(yī)治人身傷害的費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)應(yīng)以治療醫(yī)院的診斷證明和醫(yī)療費(fèi)單為依據(jù)。具體確定醫(yī)療費(fèi)賠償范圍時(shí)應(yīng)注意：治療醫(yī)院應(yīng)是保險(xiǎn)人指定的縣級(jí)以上醫(yī)院或事先同意的醫(yī)院。對(duì)在非定點(diǎn)醫(yī)院或保險(xiǎn)人未事先同意的醫(yī)院就診的一切費(fèi)用均不負(fù)責(zé)（急診和搶救者除外，但應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)到定點(diǎn)醫(yī)院治療）。轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療需要經(jīng)當(dāng)?shù)亟?jīng)治醫(yī)院同意。醫(yī)療費(fèi)必須是治療因保險(xiǎn)責(zé)任所致人身傷害的開支，與此無(wú)關(guān)的醫(yī)療費(fèi)以及自費(fèi)藥不予賠償；在治療醫(yī)院以外的醫(yī)院、藥店購(gòu)買藥品，應(yīng)經(jīng)治療醫(yī)院批準(zhǔn)。b、受害人的誤工工資：賠償?shù)恼`工日期，以治療單位出具的出院通知單和診斷休息證明為依據(jù)；賠償數(shù)額的標(biāo)準(zhǔn)，依照工傷保險(xiǎn)條例相關(guān)規(guī)定辦理。工資不固定的，可以按年為單位確定日平均工資，也可以按同行業(yè)、同種工作的同期平均工資計(jì)算。c、護(hù)理人員的誤工工資：護(hù)理人員必須有醫(yī)院開具的護(hù)理證明。護(hù)理人數(shù)一般應(yīng)限定1人，需要日夜護(hù)理的，以2人為限。護(hù)理人沒(méi)有工資收入的，按照當(dāng)?shù)鼐用窕旧钯M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。賠償?shù)钠谙?，以護(hù)理證明的護(hù)理期限為準(zhǔn)。（雇主責(zé)任保險(xiǎn)無(wú)此規(guī)定，以下d、e亦同）d、轉(zhuǎn)院治療的交通費(fèi)、住宿費(fèi)：受害人治療需轉(zhuǎn)院治療的，需有當(dāng)?shù)刂委熱t(yī)院開具的轉(zhuǎn)院證明。因轉(zhuǎn)院治療需支出交通費(fèi)、住宿費(fèi)的，根據(jù)實(shí)際情況予以賠償，這項(xiàng)賠償應(yīng)確有根據(jù)和必要。確需護(hù)理的，應(yīng)有醫(yī)院開具的護(hù)理證明，護(hù)理人的交通費(fèi)和住宿費(fèi)亦應(yīng)賠償。e、伙食補(bǔ)助費(fèi)：應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要予以賠償，但需從嚴(yán)掌握，如年幼、年邁或傷害嚴(yán)重影響進(jìn)食，以及其他確有需要者,可給予賠償伙食補(bǔ)助。賠償標(biāo)準(zhǔn)，一般不超過(guò)當(dāng)?shù)貒?guó)家工作人員出差補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)。（2）殘疾除賠償一般傷害的賠償項(xiàng)目外，還應(yīng)賠償生活自助具費(fèi)，生活補(bǔ)助費(fèi)、以及由其撫養(yǎng)的人所必需的生活費(fèi)。a、生活自助具費(fèi)：受害人因殘疾確需購(gòu)置假肢、逮捕車燈殘疾用具費(fèi)的，應(yīng)按普通標(biāo)準(zhǔn)掌握。（雇主責(zé)任保險(xiǎn)無(wú)此規(guī)定，以下b、c亦同）b、生活補(bǔ)助費(fèi)：根據(jù)傷殘等級(jí)，以當(dāng)?shù)鼐用窕旧钯M(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算賠償。自定殘之日起，賠償二十年。但五十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年，最低不少于十年；七十周歲以上的按五年計(jì)算。賠償生活補(bǔ)助費(fèi)的計(jì)算公式為：生活補(bǔ)助費(fèi)=當(dāng)?shù)鼐用窕旧钯M(fèi)傷殘等級(jí)%賠償年限c、被撫養(yǎng)人的生活費(fèi)：以受害人喪失勞動(dòng)能力前實(shí)際撫養(yǎng)的、沒(méi)有勞動(dòng)能力和其他生活來(lái)源的人為限，需提供戶口本等相關(guān)部門的證明材料，按照當(dāng)?shù)鼐用裆罾щy補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。對(duì)不滿16周歲的人撫養(yǎng)到16周歲。對(duì)于無(wú)勞動(dòng)能力的人撫養(yǎng)二十年；但五十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年，最低不少于十年；七十周歲以上的按五年計(jì)算。受害人是唯一撫養(yǎng)人的，被撫養(yǎng)人的必要生活費(fèi)應(yīng)全部賠償；還有其他撫養(yǎng)人的，按比例賠償。（3）死亡（雇主責(zé)任保險(xiǎn)按條款規(guī)定處理）應(yīng)賠償喪葬費(fèi)、死亡賠償金、死者生前撫養(yǎng)人所必需的生活費(fèi)及死亡前發(fā)生的搶救和醫(yī)療費(fèi)。a、喪葬費(fèi)：按當(dāng)?shù)貑试豳M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定。b、生前撫養(yǎng)人所必需的生活費(fèi)：賠償標(biāo)準(zhǔn)與前面對(duì)喪失勞動(dòng)能力的被撫養(yǎng)人所必需的生活費(fèi)賠償標(biāo)準(zhǔn)相同。c、死亡賠償金：死亡賠償需有公安部門出具的死亡證明或消戶證明材料。死亡賠償金按當(dāng)?shù)鼐用窕旧钯M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，補(bǔ)償十年。對(duì)不滿十六周歲的，年齡每小一歲減少一年；對(duì)七十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年，最低不少與五年。d、死亡前發(fā)生的搶救和醫(yī)療費(fèi)用：按實(shí)際發(fā)生數(shù)確定。2、財(cái)產(chǎn)損失回復(fù)原狀所發(fā)生的費(fèi)用或折價(jià)進(jìn)行賠償，計(jì)算賠款適當(dāng)考慮折舊因素，在相應(yīng)的限額內(nèi)賠償。3、法律費(fèi)用：事先經(jīng)保險(xiǎn)人書面同意的仲裁或訴訟費(fèi)用及律師費(fèi)用。該項(xiàng)費(fèi)用應(yīng)在被保險(xiǎn)人與索賠方為確定賠償責(zé)任提起訴訟或進(jìn)行仲裁的情況下發(fā)生的。保險(xiǎn)人對(duì)此費(fèi)用的賠償應(yīng)符合以下條件：a、律師費(fèi)用的賠償必須事先經(jīng)保險(xiǎn)人書面同意，以保險(xiǎn)人出具的同意書為憑。b、賠償金額以實(shí)際發(fā)生數(shù)額為準(zhǔn)，但與損害賠償責(zé)任及下述必要合理的費(fèi)用之和不得超過(guò)每次事故賠償限額。4、必要的、合理的費(fèi)用保險(xiǎn)事故發(fā)生后，為防止或減少人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失所支出的必要的、合理的費(fèi)用。該費(fèi)用的賠償以實(shí)際發(fā)生的數(shù)額為準(zhǔn)，但與損害賠償責(zé)任、法律費(fèi)用之和不得超過(guò)每次事故責(zé)任限額。六、賠款理算在損失確定的基礎(chǔ)上，理賠人員應(yīng)對(duì)具體的賠款金額進(jìn)行理算，并繕制賠款計(jì)算書，賠款計(jì)算書應(yīng)錄入業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)。（一）理算依據(jù)1、相關(guān)責(zé)任保險(xiǎn)條款的規(guī)定。2、以法院或政府有關(guān)部門依法裁定、仲裁機(jī)構(gòu)仲裁或經(jīng)被保險(xiǎn)人與受到損害的第三者及保險(xiǎn)人協(xié)商（以法律、法規(guī)為協(xié)商依據(jù)）確定的被保險(xiǎn)人應(yīng)償付的金額為準(zhǔn)。3、保險(xiǎn)單約定的各種限額、免賠額及其它條件。4、有關(guān)證明及費(fèi)用清單。（二）理算項(xiàng)目1、對(duì)第三者的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。2、事先經(jīng)保險(xiǎn)人書面同意的法律費(fèi)用。3、保險(xiǎn)事故發(fā)生后，為防止或減少人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失所支出的必要的、合理的費(fèi)用。（三）理算中注意的問(wèn)題1、重復(fù)保險(xiǎn)如果被保險(xiǎn)人在兩家或兩家以上保險(xiǎn)公司投保相同責(zé)任保險(xiǎn)，或其它性質(zhì)相同的保險(xiǎn)，在發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，保險(xiǎn)人應(yīng)按比例責(zé)任分?jǐn)偡绞接?jì)算賠付，其分?jǐn)偣饺缦拢?應(yīng)付賠款=索賠金額本保單項(xiàng)下相應(yīng)賠償限額 全部保單項(xiàng)下相應(yīng)賠償限額之和2、限額賠償賠償金額每次事故不得超過(guò)保單約定的每次事故或每次索賠賠償限額，每人不得超過(guò)保單約定的每人賠償限額。保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生多次事故累計(jì)賠償金額不得超過(guò)保險(xiǎn)單中約定的累計(jì)賠償限額。七、核賠賠案理算完畢，應(yīng)將有關(guān)文件進(jìn)行最后的整理，做到資料完整、準(zhǔn)確、單證齊全。嚴(yán)格按照授權(quán)理賠權(quán)限逐級(jí)進(jìn)行核賠。屬于本公司權(quán)限內(nèi)的賠案，根據(jù)公司內(nèi)部的審核權(quán)限，由核賠人員審閱，領(lǐng)導(dǎo)簽批后結(jié)案；超出本公司核賠權(quán)限逐級(jí)上報(bào)審批。嚴(yán)禁越權(quán)處理。核賠的基本內(nèi)容：（一）核實(shí)保險(xiǎn)責(zé)任（二）核定損失、費(fèi)用范圍及大?。ㄈ┖硕ㄙr款金額（四）審核賠款手續(xù)八、賠償處理 賠案經(jīng)審批后，理賠人員應(yīng)及時(shí)簽發(fā)賠款通知書至被保險(xiǎn)人；一般情況下，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)先行賠償?shù)谌?，被保險(xiǎn)人在結(jié)案并領(lǐng)取賠款時(shí)，必須向保險(xiǎn)人提供第三者開具的賠款收據(jù)；被保險(xiǎn)人在領(lǐng)取賠款時(shí)應(yīng)向保險(xiǎn)人出具賠款收據(jù)。財(cái)務(wù)部門收到有關(guān)審批人簽章的賠款計(jì)算書及被保險(xiǎn)人出具的賠款收據(jù)，即可憑此支付賠款。九、結(jié)案處理無(wú)論已賠付的案件和拒賠的案件都要及時(shí)做結(jié)案處理。業(yè)務(wù)處理程序中要求的項(xiàng)目通過(guò)業(yè)務(wù)處理程序進(jìn)行操作，業(yè)務(wù)處理程序未有的項(xiàng)目由手工進(jìn)行。結(jié)案處理主要包括以下幾項(xiàng)：（一）批改支付賠款后，理賠人員應(yīng)出具“賠款批單”，注明賠款及保單有關(guān)項(xiàng)目的變動(dòng)情況，加批于各聯(lián)保險(xiǎn)單后，并加蓋騎縫章，另留一份存入賠案案卷。批改內(nèi)容包括： 1、賠款時(shí)間、原因、項(xiàng)目及金額； 2、減少后的累計(jì)賠償限額。若累計(jì)賠款已達(dá)到累計(jì)賠償限額，且投保人已繳清保險(xiǎn)費(fèi)的情況下，則保單為失效保單，理賠人員應(yīng)出批單注銷保單。（二）賠案歸檔1、賠案案卷必須進(jìn)行規(guī)范化管理，要求是一案一卷，單證齊全，編排有序，目錄清楚，裝訂整齊，照片及原始單據(jù)一律粘貼整齊并附說(shuō)明。2、理賠案卷按分級(jí)審批、分級(jí)留存的原則管理，并按檔案管理規(guī)定進(jìn)行保管。賠案中一般應(yīng)有的證明及有關(guān)單據(jù)（1）理賠報(bào)告（2）出險(xiǎn)索賠通知書（3）抄單通知書（4）保單或批單抄件（5）查勘報(bào)告（6）照片（事故現(xiàn)場(chǎng)、傷殘者）（7）訴訟材料（8）消費(fèi)者協(xié)會(huì)或法院裁決書（9）證明材料醫(yī)院診斷證明單位出險(xiǎn)證明（上級(jí)主管部門）法醫(yī)鑒定證明死亡證明及戶口注銷證明聯(lián)合事故調(diào)查報(bào)告其它所需證明文件（10）損失理賠清單（11）索賠申請(qǐng)書（12）賠款計(jì)算書（13）賠款收據(jù)（14）賠案審批表（15）拒賠或注銷案件報(bào)告表（16）拒賠或注銷案件通知書（17）拒賠備案表結(jié)案后，案卷應(yīng)按下列順序裝訂：（1）卷宗目錄（2）批復(fù)及請(qǐng)示（超權(quán)限案件）（3）理賠報(bào)告（包括承保情況、出險(xiǎn)情況及責(zé)任認(rèn)定、定損及擬賠付情況等方面內(nèi)容）（4）賠案審批單（5）出險(xiǎn)通知書及索賠申請(qǐng)書（6）查勘（調(diào)查）報(bào)告（7）承保材料（包括：投保單、保險(xiǎn)單及批單、超權(quán)限業(yè)務(wù)審批表、保費(fèi)收據(jù)復(fù)印件）（8）損失清單及費(fèi)用原始單據(jù)（9）出險(xiǎn)證明材料（或調(diào)查取證材料）（10）其他材料（11）現(xiàn)場(chǎng)照片（12）法院裁決及訴訟材料（訴訟案件）（13）預(yù)付賠款審批表（有預(yù)付賠款的賠案）（14）賠付協(xié)議書（15）賠款計(jì)算書（16）賠款批單（17）賠款收據(jù)（18）權(quán)益轉(zhuǎn)讓書（保險(xiǎn)事故涉及第三者責(zé)任的賠案）理賠報(bào)告是對(duì)全案自理的綜合描述，是整個(gè)賠償過(guò)程的集中反映。遇到的疑點(diǎn)或難點(diǎn)以及解決辦法均應(yīng)體現(xiàn)在理賠報(bào)告中。因此，它是領(lǐng)導(dǎo)了解案情最方便快捷的途徑，也是以后遇到棘手問(wèn)題尋找解決辦法的有效途徑之一。所以，寫好理賠報(bào)告非常重要。報(bào)告的重點(diǎn)是：1、承保情況；2、事故概況；3、現(xiàn)場(chǎng)查勘情況，包括（1）查勘人員看到的事故情況；（2）重點(diǎn)損失項(xiàng)目；（3）查帳情況；（4）需要特別說(shuō)明的事項(xiàng)；4、責(zé)任認(rèn)定；5、損失逐項(xiàng)核定；6、特殊問(wèn)題的處理。如（1）證明等材料不完整、不規(guī)范時(shí)的責(zé)任確定；（2）姓名差錯(cuò)；（3）實(shí)際傷亡人數(shù)大于上報(bào)政府的人數(shù)；（4）醫(yī)藥費(fèi)理算；（5）各種單證時(shí)間不吻合等等。 （三）注銷保單 賠款達(dá)到保險(xiǎn)單總的累計(jì)賠償限額，理賠中心要及時(shí)通知承保中心進(jìn)行保單注銷處理。十、未決賠案的處理未決賠案是指，截止到規(guī)定的統(tǒng)計(jì)時(shí)間，已經(jīng)完成估損、立案，尚未結(jié)案的賠款案件，或被保險(xiǎn)人尚未領(lǐng)取賠款的案件。（一）未決賠案要實(shí)行檔案化管理，做到一案一檔，所有與案件有關(guān)的資料都要入檔并附案件清單。（二）定期進(jìn)行案件跟蹤，對(duì)可以結(jié)案的案件，須敦促被保險(xiǎn)人盡快交齊索賠材料，賠償結(jié)案。（三）對(duì)尚不能結(jié)案的案件，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)、調(diào)整估損金額。（四）理賠中心要建立未決賠案登記分析制度，定期對(duì)未決賠案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并對(duì)處理情況進(jìn)行分析和總結(jié)。十一、特殊案件處理（一）代位追償賠案處理1、代位追償賠案的處理原則 （1）代位追償必須以保險(xiǎn)人履行賠償義務(wù)為前提； （2）代位追償是保險(xiǎn)法規(guī)定的保險(xiǎn)人的權(quán)利。根據(jù)權(quán)利義務(wù)對(duì)等的原則，代位追償?shù)慕痤~應(yīng)在保險(xiǎn)人支付給被保險(xiǎn)人的賠償金額范圍內(nèi)，保險(xiǎn)人可根據(jù)實(shí)際情況接受部分或全部權(quán)益轉(zhuǎn)讓。 （3）自保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人支付賠償金的兩年內(nèi)，保險(xiǎn)人可行使代位追償權(quán)。2、代位追償程序責(zé)任險(xiǎn)賠案，凡涉及向第三者追償?shù)陌讣?，被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人提出先予賠償要求時(shí)，應(yīng)向保險(xiǎn)人提供下述材料：提供必要的文件和其所知道的有關(guān)情況；有關(guān)法律依據(jù)；被保險(xiǎn)人向第三者交涉索賠的證明；承諾協(xié)助保險(xiǎn)人追償?shù)臅娉兄Z；保險(xiǎn)人認(rèn)為必要的其他的證據(jù)材料。業(yè)務(wù)人員收到上述材料后，除按照賠償案件程序處理外，尚須按以下程序處理： （1）審定責(zé)任審核有關(guān)證明材料，確定構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任事故；審核有關(guān)證明材料，確定保險(xiǎn)責(zé)任事故由于第三者所致。 （2）定損核賠按照賠償案件處理程序，核定賠償范圍，并計(jì)算賠款金額；按照賠償案件處理程序完善有關(guān)手續(xù)，在賠款計(jì)算書中注明“此案屬追償案件”字樣，并在查勘報(bào)告書中予以說(shuō)明；由于第三者責(zé)任所致的保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人已經(jīng)從第三者處取得損害賠償?shù)模ｋU(xiǎn)人計(jì)算賠償時(shí)，應(yīng)扣減被保險(xiǎn)人已從第三者處取得的賠償金額。由于第三者責(zé)任所致的保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人未賠償之前，被保險(xiǎn)人放棄對(duì)第三者請(qǐng)求賠償權(quán)利時(shí)，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任。由于被保險(xiǎn)人的過(guò)錯(cuò)，使保險(xiǎn)人不能行使代位請(qǐng)求賠償權(quán)利，保險(xiǎn)人可以相應(yīng)扣減賠償金額。 （3）追償承保公司在向被保險(xiǎn)人支付賠款時(shí)，業(yè)務(wù)人員應(yīng)要求被保險(xiǎn)人填寫權(quán)益轉(zhuǎn)讓書，一式三份簽字、蓋章后，一份交被保險(xiǎn)人自留，一份附案卷，另一份交財(cái)務(wù)部門存留。保險(xiǎn)人自向被保險(xiǎn)人支付賠償金額之日起，在賠償金額范圍內(nèi)，代位行使被保險(xiǎn)人對(duì)第三者請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利。業(yè)務(wù)人員將全部案卷登記后，交法律顧問(wèn)，并協(xié)助法律顧問(wèn)具體承辦追償事宜。保險(xiǎn)人追回應(yīng)由第三者負(fù)責(zé)賠償?shù)慕?jīng)濟(jì)損失后，財(cái)務(wù)部門出具收據(jù)一式三份。一份送第三者，一份由財(cái)務(wù)部門留存，一份由業(yè)務(wù)部門存留。業(yè)務(wù)內(nèi)勤用紅筆填寫賠款收據(jù)一式三份，送財(cái)務(wù)部門加蓋“收訖”章后，一份送被保險(xiǎn)人，一份送財(cái)務(wù)部門沖減賠款，另一份由業(yè)務(wù)部門連同存留收據(jù)一并歸入原案卷。同時(shí)，由業(yè)務(wù)人員在查勘報(bào)告書中注明追償結(jié)果和實(shí)際賠款，并登記追償?shù)谌哓?zé)任賠款登記薄。（二）訴訟或仲裁賠案處理 應(yīng)按承保時(shí)保險(xiǎn)單約定的合同爭(zhēng)議解決方式進(jìn)行爭(zhēng)議處理。 應(yīng)訴案件在開庭之前應(yīng)填寫訴訟、仲裁案件審批表并附全部案件材料，按權(quán)限報(bào)理賠中心和法律部門或上級(jí)公司備案或?qū)徟?法院判決或仲裁機(jī)構(gòu)仲裁后應(yīng)在一周內(nèi)將“判決書”或“裁決書”報(bào)分公司理賠中心和法律部門或上級(jí)公司備案。 訴訟仲裁費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照最高人民法院下發(fā)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，在賠案中按照險(xiǎn)種分別列明。（三）預(yù)付賠款賠案處理責(zé)任保險(xiǎn)賠案，原則上不能預(yù)付賠款。對(duì)于特殊案件確需預(yù)付賠款時(shí)，應(yīng)從嚴(yán)掌握。1、被保險(xiǎn)人因特殊原因提出預(yù)付賠款請(qǐng)求，并提交有關(guān)證明材料后，經(jīng)審核確屬保險(xiǎn)責(zé)任，方可預(yù)付。2、保險(xiǎn)責(zé)任已經(jīng)確定，但保險(xiǎn)賠款金額暫時(shí)不能確定，因而難以盡快結(jié)案，可根據(jù)已有證明材料所能確定的最低數(shù)據(jù)預(yù)付。賠償金額最終確定后，再支付相應(yīng)差額。3、對(duì)社會(huì)影響面大、損失金額較大、被保險(xiǎn)人確實(shí)無(wú)力承擔(dān)、保險(xiǎn)責(zé)任范圍比較明確和損失金額基本查清的案件或賠款金額暫時(shí)不能全面核定的，可按估計(jì)賠償金額的50%預(yù)付。賠償金額最終確定后，再支付相應(yīng)差額。4、預(yù)付賠款應(yīng)由被保險(xiǎn)人填寫預(yù)付賠款申請(qǐng)書一式二份，詳細(xì)說(shuō)明申請(qǐng)理由，業(yè)務(wù)人員簽署審查意見并附有關(guān)材料，交核賠人員審查、簽署意見，送經(jīng)理室審批，按規(guī)定權(quán)限報(bào)上級(jí)公司核準(zhǔn)后支付。預(yù)付賠款申請(qǐng)書一份附賠案卷內(nèi)，一份交財(cái)務(wù)部門作支付憑證。5、預(yù)付賠款要在業(yè)務(wù)處理程序中進(jìn)行預(yù)付處理。(四)拒賠案件處理1、拒賠案件要嚴(yán)格按照條款的有關(guān)規(guī)定處理。拒賠要有確鑿的證據(jù)和充分的理由，應(yīng)當(dāng)慎重。2、經(jīng)研究后，決定拒賠的案件，業(yè)務(wù)人員應(yīng)詳細(xì)填寫拒賠案件報(bào)告書，一式三份，說(shuō)明拒賠原因、依據(jù)，并附有關(guān)賠案材料，經(jīng)核賠人審核簽署意見，報(bào)理賠管理部（理賠管理中心）審批并報(bào)法律部門同意。超過(guò)授權(quán)權(quán)限的拒賠案件，應(yīng)當(dāng)報(bào)上級(jí)公司。拒賠報(bào)告經(jīng)批準(zhǔn)后，業(yè)務(wù)人員填具拒賠通知書，經(jīng)核賠人核準(zhǔn)簽字并加蓋公司業(yè)務(wù)專用章后，送交被保險(xiǎn)人。同時(shí)登記拒賠或注銷案件登記薄，并在出險(xiǎn)報(bào)案登記薄備注欄注明。3、拒賠時(shí)，業(yè)務(wù)人員應(yīng)向被保險(xiǎn)人說(shuō)明原因，認(rèn)真聽取意見，耐心做好解釋工作。4、拒賠案件所有材料必須妥善保管，必要時(shí)做好應(yīng)訴準(zhǔn)備工作。5、拒賠案件要在業(yè)務(wù)處理程序中進(jìn)行拒賠處理。(五)共保或聯(lián)保賠案處理共?；蚵?lián)保的業(yè)務(wù)分兩種情況處理：1、本公司為主承保公司或牽頭公司接到報(bào)案或其它承保公司的出險(xiǎn)通知，接受報(bào)案的處理程序同一般案件。如果直接接到被保險(xiǎn)人報(bào)案，要及時(shí)通知其它承保公司。理賠工作要按共?；蚵?lián)保協(xié)議規(guī)定進(jìn)行。如果協(xié)議未明確規(guī)定，可按其它承保公司的授權(quán)由本公司獨(dú)自進(jìn)行理賠或與其它承保公司共同處理案件。在理賠過(guò)程中要注意與其它承保公司及時(shí)溝通理賠情況，共同研究賠付事項(xiàng)，力求達(dá)成一致意見。賠款的支付要按照共?；蚵?lián)保協(xié)議、財(cái)務(wù)規(guī)定處理。如果先由本公司支付全部賠款，支付的賠款及所支付的費(fèi)用按承保份額的比例分?jǐn)偨o其它承保公司，應(yīng)要求其它承保公司在本公司支付賠款或費(fèi)用后及時(shí)將分?jǐn)偟馁r款或費(fèi)用劃入本公司。 2、本公司為非主承保公司或牽頭公司接到報(bào)案或其它承保公司的出險(xiǎn)通知，接受報(bào)案的處理程序同一般案件。視案情的情況或損失的大小，決定是否參與理賠工作。如果決定授權(quán)主承保公司或牽頭公司處理案件全權(quán)處理理賠事項(xiàng)，應(yīng)予協(xié)助。賠款的支付要按照共?；蚵?lián)保協(xié)議、財(cái)務(wù)規(guī)定處理。如果先由主承保公司或牽頭公司支付全部賠款和費(fèi)用，要督促財(cái)務(wù)部門及時(shí)將分?jǐn)偟馁r款或費(fèi)用劃入主承保公司或牽頭公司，并要求主承保公司或牽頭公司將賠案要件的復(fù)印件傳送我公司，收到后，要按照一般案件的理賠程序在業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)中進(jìn)行理賠登記處理。（六）分保賠案處理對(duì)于涉及商業(yè)分保的賠款，根據(jù)再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)規(guī)定，在出險(xiǎn)報(bào)案后要及時(shí)與同級(jí)或上級(jí)再保部門進(jìn)行溝通，賠款金額確定后要及時(shí)通知同級(jí)再保險(xiǎn)部門，根據(jù)業(yè)務(wù)相關(guān)情況逐級(jí)上報(bào)。（七）注銷案件處理注銷案件指發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故，被保險(xiǎn)人報(bào)案后未行使保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)致使案件失效注銷的案件。它分為超出索賠時(shí)效注銷和主動(dòng)聲明放棄索賠權(quán)利注銷兩種情況。對(duì)超出索賠時(shí)效注銷，即自被保險(xiǎn)人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)未提出索賠申請(qǐng)的案件，由理賠處理中心在兩年期滿前10天發(fā)出結(jié)案催告、注銷通知書。被保險(xiǎn)人仍未索賠的，案件由理賠部門做注銷處理。 對(duì)主動(dòng)聲明放棄索賠權(quán)利注銷的案件，在理賠中心發(fā)出催告、注銷通知書后，由被保險(xiǎn)人在回執(zhí)欄簽署放棄索賠權(quán)利意見。案件由理賠部門予以注銷處理。對(duì)涉及其它責(zé)任方的損害賠償案件，被保險(xiǎn)人主動(dòng)聲明放棄索賠權(quán)利的，要慎重處理。上述兩種情況都要在業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)中作注銷處理。十二、防災(zāi)防損工作（一）各級(jí)公司理賠部門要建立責(zé)任險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)庫(kù)，定期對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)及理賠情況做出分析，有針對(duì)性的對(duì)客戶開展防災(zāi)防損服務(wù)。（二）要對(duì)客戶開展責(zé)任安全宣傳教育活動(dòng)，可以利用宣傳材料或因地制宜組織多種形式的宣傳教育活動(dòng)，達(dá)到督促、引導(dǎo)客戶加強(qiáng)安全預(yù)防工作。對(duì)大客戶、黃金客戶，應(yīng)制定開展責(zé)任安全活動(dòng)的計(jì)劃，定期進(jìn)行責(zé)任安全教育、事故防范工作。（三）要針對(duì)不同責(zé)任險(xiǎn)險(xiǎn)種的特點(diǎn)，有選擇性的對(duì)部分客戶進(jìn)行以防災(zāi)防損為目的的服務(wù)活動(dòng)，有必要的可以聘請(qǐng)專業(yè)技術(shù)人員一同進(jìn)行。發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要對(duì)客戶發(fā)出整改通知書，要求客戶限期整改。（四）在理賠過(guò)程中要分析災(zāi)害事故，研究防范對(duì)策，督促客戶采取有效措施，減少或防止類似事故的再次發(fā)生。第二部分 理賠環(huán)節(jié)需要注意的問(wèn)題 1、對(duì)于多數(shù)險(xiǎn)種來(lái)說(shuō),賠款理算較為簡(jiǎn)單,而保險(xiǎn)責(zé)任的確定相對(duì)復(fù)雜,所以,確定保險(xiǎn)責(zé)任重于賠款理算。如雇主責(zé)任險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)等險(xiǎn)種,確定一個(gè)事故是不是保險(xiǎn)事故,除查勘現(xiàn)場(chǎng)、詢問(wèn)知情人外，還必須收集足夠的證明等材料，作為依據(jù)。以最常見的雇主責(zé)任險(xiǎn)賠案為例，多數(shù)為非正常的群死群傷事故，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，非正常死亡應(yīng)由至少兩名法醫(yī)進(jìn)行尸體檢驗(yàn)，并出具兩人簽字的尸體檢驗(yàn)報(bào)告，以確定死者死亡的原因；死亡人數(shù)較多的事故應(yīng)由工會(huì)、安全委員會(huì)、上級(jí)主管單位等組成聯(lián)合調(diào)查組進(jìn)行全面調(diào)查，并出具聯(lián)合調(diào)查報(bào)告。 報(bào)告主要內(nèi)容有事故發(fā)生單位概況、事故概況、重點(diǎn)是事故原因分析、事故損失、對(duì)事故責(zé)任人的處理意見等，根據(jù)這些材料，保險(xiǎn)公司可以知道，事故原因是否與保險(xiǎn)責(zé)任吻合，有無(wú)條款責(zé)任免除中規(guī)定的情況，確定受害人是否參加了相關(guān)保險(xiǎn)，受傷者傷殘程度等等，結(jié)合受害人身份證，承保明細(xì)表，死者注銷戶口證明等材料，綜合分析，最后做出的結(jié)論就較為準(zhǔn)確。 2、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)理賠的難點(diǎn)之一是醫(yī)療事故鑒定問(wèn)題，根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，是否構(gòu)成醫(yī)療事故，應(yīng)由地市及地市以上醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)出具醫(yī)療鑒定。但往往發(fā)生事故醫(yī)院出于考慮醫(yī)院的聲譽(yù)，有關(guān)醫(yī)生的前途等原因，不愿請(qǐng)上述機(jī)構(gòu)出具鑒定，而代之以本醫(yī)院醫(yī)療事故鑒定小組的鑒定。這顯然不符合相關(guān)行政法規(guī)的規(guī)定。而保險(xiǎn)公司為了保證業(yè)務(wù)的穩(wěn)定，也不敢硬性要求相關(guān)醫(yī)院提供合法、規(guī)范、有效的醫(yī)療鑒定，致使這類賠案成了頗為棘手的問(wèn)題。如何保證在責(zé)任認(rèn)定準(zhǔn)確無(wú)誤的前提下，尋找到一個(gè)變通的辦法，已經(jīng)成為該險(xiǎn)種能否生存發(fā)展的關(guān)鍵問(wèn)題。目前,可以與中華醫(yī)學(xué)會(huì)、承保醫(yī)院協(xié)商,醫(yī)療鑒定只對(duì)保險(xiǎn)公司,只作為處理醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)事故的依據(jù)，除司法部門，不得向其它部門和個(gè)人提供該鑒定。這樣既滿足了保險(xiǎn)公司的需要,又避免了對(duì)醫(yī)院和有關(guān)醫(yī)生的不良影響. 3、傷亡人員姓名與承保明細(xì)表的記載不一致的處理。(1)有條件的,可進(jìn)行調(diào)查核實(shí);(2)路程遠(yuǎn),不能調(diào)查的,要求傷亡者戶口所在地派出所出具證明，并與有關(guān)材料核對(duì)。 4、關(guān)于會(huì)審記錄的要求。在處理重大、疑難、超權(quán)限、訴訟等賠案時(shí)，必須進(jìn)行會(huì)審，會(huì)審應(yīng)由分管副經(jīng)理（市地公司由分管副總經(jīng)理）主持，有關(guān)部門和人員參加，必須保證會(huì)審人員不得少于5人。會(huì)審結(jié)束后，要認(rèn)真填寫會(huì)審表，其中會(huì)審意見應(yīng)明確是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任，賠款金額應(yīng)該是多少。參加人員都應(yīng)在會(huì)審表上簽字。會(huì)審表必須加蓋公司公章。 5、事故死亡人數(shù)大于企業(yè)上報(bào)人數(shù)的處理。 個(gè)別企業(yè)為了減少責(zé)任，會(huì)壓低死亡人數(shù)，報(bào)上級(jí)和政府部門一個(gè)數(shù)字，報(bào)保險(xiǎn)公司是另一個(gè)數(shù)字，這時(shí)，應(yīng)該要求企業(yè)把上報(bào)政府的材料同時(shí)報(bào)保險(xiǎn)公司。我們可根據(jù)上報(bào)政府的數(shù)據(jù)，以及有關(guān)部門作出的聯(lián)合事故調(diào)查報(bào)告、尸體檢驗(yàn)報(bào)告、身份證、戶口注銷證明等材料，確定死亡人數(shù)，避免助長(zhǎng)企業(yè)弄虛作假的不良風(fēng)氣。 6、對(duì)醫(yī)藥費(fèi)的審核。 受傷人員醫(yī)藥費(fèi)，種類和數(shù)量較多，容易發(fā)生多開藥、開好藥、開營(yíng)養(yǎng)藥、藥與病情不符、擴(kuò)大檢查范圍等情況，必須認(rèn)真審核。（1）保險(xiǎn)公司只負(fù)責(zé)公費(fèi)藥，自費(fèi)藥的費(fèi)用應(yīng)剔除。公費(fèi)藥品的范圍可根據(jù)國(guó)家及本省的規(guī)定執(zhí)行。（2）個(gè)別傷者每天開藥且數(shù)量較大時(shí)，需了解病情需要與所開藥物的品種、數(shù)量是否吻合。（3）有條件的公司，可聘請(qǐng)一名醫(yī)德較好，醫(yī)療技術(shù)較高，在當(dāng)?shù)赜幸欢曌u(yù)的醫(yī)生，作為顧問(wèn)幫助我們審核醫(yī)療費(fèi)用。 7、關(guān)于二次手術(shù)費(fèi)用的賠償。個(gè)別傷者必須進(jìn)行二次手術(shù),為及時(shí)結(jié)案,在雙方協(xié)商一致的情況下,可以一次性結(jié)案。二次手術(shù)費(fèi)不高于2000元，醫(yī)藥費(fèi)不超過(guò)第一次手術(shù)時(shí)50%。8、關(guān)于增值稅。在產(chǎn)品責(zé)任險(xiǎn)和產(chǎn)品質(zhì)量險(xiǎn)中，一般產(chǎn)品發(fā)票包含了相應(yīng)的增值稅。由于產(chǎn)品發(fā)生事故，銷售行為實(shí)際上沒(méi)有最終完成，以銷售額為征稅對(duì)象的增值稅也不應(yīng)在本次銷售中完成。另外，稅收損失不是實(shí)際財(cái)產(chǎn)的損失，不屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)保障的范圍。因此，賠償時(shí)應(yīng)剔除增值稅。具體操作可根據(jù)增值稅發(fā)票的記載予以剔除。 現(xiàn)將我公司開辦的各種責(zé)任險(xiǎn)理賠的有關(guān)法律依據(jù)列明如下，有關(guān)條文由各公司自行收集。（一）綜合條款：1、中華人民共和國(guó)民法通則2、民法通則若干問(wèn)題的試行意見3、最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件的司法解釋4、最高人民法院關(guān)于民法通則若干問(wèn)題的意見5、最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋（二）分險(xiǎn)種1、供電責(zé)任保險(xiǎn)：（1）中華人民共和國(guó)電力法（2）最高人民法院關(guān)于審理觸電人身?yè)p害賠償案件若干問(wèn)題的解釋（2001年1月10日發(fā)布）。2、產(chǎn)品責(zé)任保險(xiǎn)中華人民共和國(guó)產(chǎn)品質(zhì)量法3、雇主責(zé)任保險(xiǎn)中華人民共和國(guó)建筑法4、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)（1）民法通則第106條（2）中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第39條（3）2002年9月1日實(shí)施的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例5、餐飲場(chǎng)所責(zé)任保險(xiǎn)中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法6、律師職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)（1）中華人民共和國(guó)律師法（2）民法通則第66、第111條7、建設(shè)工程設(shè)計(jì)責(zé)任保險(xiǎn)（1）民法通則第66、111條（2）中華人民共和國(guó)建筑法第56、73條（3）中華人民共和國(guó)合同法第280條8、公眾責(zé)任保險(xiǎn)民法通則9、注冊(cè)會(huì)計(jì)師職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)（1）中華人民共和國(guó)注冊(cè)會(huì)計(jì)師法第42條（2）合伙會(huì)計(jì)師事務(wù)所設(shè)立10、保險(xiǎn)代理人職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)（1）保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)管理規(guī)定第7條（2）中華人民共和國(guó)民法通則第66條11、監(jiān)護(hù)人責(zé)任險(xiǎn)（1）民法通則第18條（2）民法通則若干問(wèn)題的試行意見第22條12、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人職業(yè)責(zé)任險(xiǎn)（1）中華人民共和國(guó)合同法第406條（2）中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法第125條（3）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司管理規(guī)定第7條13、工程監(jiān)理責(zé)任保險(xiǎn)（1）中華人民共和國(guó)建筑法第35條（2）監(jiān)理工程師資格考試和注冊(cè)試行辦法第22條（3）建設(shè)部工程建設(shè)監(jiān)理規(guī)定第21條（4）建設(shè)工程委托監(jiān)理合同第5條 14、駕駛員培訓(xùn)學(xué)校責(zé)任保險(xiǎn) （1）民法通則第106條 （2）消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法第41條 15、機(jī)動(dòng)車輛停車場(chǎng)責(zé)任保險(xiǎn) （1）民法通則 （2）停車場(chǎng)建設(shè)和管理規(guī)定 （3）停車場(chǎng)規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)則（試行） （4）民用機(jī)場(chǎng)停車場(chǎng)建設(shè)和管理暫行規(guī)定 （5）中華人民共和國(guó)合同法第19章保管合同第365、374條。第三部分 責(zé)任險(xiǎn)案例案例一：雇主責(zé)任險(xiǎn)案1、2002年9月28日，中國(guó)某國(guó)際合作集團(tuán)有限公司工程分公司向中國(guó)人民保險(xiǎn)公司某分公司投保雇主責(zé)任險(xiǎn)附加員工公（勞）務(wù)出國(guó)條款，每人死亡、傷殘賠償限額人民幣100，000.00元，每人醫(yī)療費(fèi)賠償限額人民幣50，000.00元，保險(xiǎn)期限為2002年10月1日零時(shí)起至2003Page: 38年9月30日二十四時(shí)止，共投保80人，并附有人員名單。2003年3月9日，雇員在幾內(nèi)亞79公里項(xiàng)目工程中因車禍搶救無(wú)效死亡，附有幾內(nèi)亞有關(guān)部門的死亡證明、車禍?zhǔn)鹿使P錄、現(xiàn)場(chǎng)草圖和照片，搶救醫(yī)療費(fèi)用256，000幾朗，折合人民幣10，969.53元。2003年3月12日該公司幾內(nèi)亞79公里項(xiàng)目組向我公司報(bào)案并提出索賠申請(qǐng)。經(jīng)我公司審核有關(guān)索賠手續(xù)和憑證，理賠計(jì)算如下：（1）雇員意外死亡，計(jì)算公式為：死亡、傷殘賠款=保額賠付比例-免賠額已超過(guò)賠償限額，按限額賠償，計(jì)拾萬(wàn)元人民幣（100，000.00元）。（2）醫(yī)療費(fèi)用賠款=標(biāo)的損失賠付比例-免賠額 =10，969.53100-0.00 =10，969