工作手冊_醫(yī)院感染管理工作手冊

醫(yī)院感染管理工作手冊 科 室: 年 份: 費縣第二人民醫(yī)院使 用 說 明1、本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時如實填寫。2、本手冊由科室醫(yī)院感染管理小組成員填寫，注意保管，人員變更時及時移交。3、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳?，保存期?年。4、如有本手冊所含項目及內(nèi)容以外的事項需記錄，可另加附頁。努力了的才叫夢想，不努力的就是空想！如果你一直空想的話，無論看多少正能量語錄，也趕不走滿滿的負能量！你還是原地踏步的你，一直在看別人進步。目 錄1、醫(yī)院感染管理小組成員名單及職責(zé)（根據(jù)科室特點，選項） 臨床科室醫(yī)院感染管理小組成員名單 臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 臨床科室醫(yī)院感染管理小組成員崗位職責(zé) 門急診、醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組成員名單 門急診、醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 門急診、醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組成員崗位職責(zé) 2、醫(yī)院感染管理制度3、科室質(zhì)控標準（根據(jù)科室特點，選項）普通病房醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標準門、急診醫(yī)院感染管理考核標準醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理考核標準臨床實驗室醫(yī)院感染管理考核標準門診檢驗科醫(yī)院感染管理考核標準科室科室醫(yī)院感染相關(guān)質(zhì)控標準（部分重點部門）導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制考核標準導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制考核標準手術(shù)部位感染預(yù)防與控制考核標準呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防與控制考核標準多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制考核標準4、科室醫(yī)院感染管理年度工作計劃5、醫(yī)院感染管理部門召開會議記錄6、科室醫(yī)院感染管理小組活動記錄7、科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查整改記錄8、醫(yī)院感染管理部門質(zhì)控反饋記錄9、科室醫(yī)院感染管理季度質(zhì)控分析10、科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)記錄11、科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測記錄12、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)督監(jiān)測反饋意見13、科室醫(yī)院感染管理相關(guān)耗材領(lǐng)用記錄14、感染性職業(yè)暴露登記表15、科室醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié)臨床科室醫(yī)院感染管理小組成員名單組長（科主任）副組長（護士長）監(jiān)控醫(yī)師監(jiān)控護士臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作。2、根據(jù)本科室醫(yī)院感染管理特點，制定并及時修訂醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度，并組織實施。研究確定本科室醫(yī)院感染管理重點環(huán)節(jié)、重點人群和高危險因素。3、定期召開本科室醫(yī)院感染管理小組會議，對本科室醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀、存在問題進行分析、討論，持續(xù)改進醫(yī)院感染管理質(zhì)量。4、醫(yī)院感染管理小組為科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控組織，負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量的考核與評價工作；及時組織科內(nèi)相關(guān)人員對醫(yī)院感染管理部門質(zhì)控反饋中指出的問題進行原因分析，制訂整改措施并組織實施。5、針對本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群及高危險因素開展醫(yī)院感染監(jiān)測，正確分析和利用監(jiān)測數(shù)據(jù)，采取有效預(yù)防與控制措施，持續(xù)改進醫(yī)院感染管理質(zhì)量，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。6、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，應(yīng)在24小時內(nèi)上報；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理部門，并積極協(xié)助調(diào)查和應(yīng)急處置。7、負責(zé)本科室多重耐藥菌管理和參與本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。8、組織本科室醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)及培訓(xùn)效果的追蹤考核。9、組織落實科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作的具體措施。對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護情況及發(fā)生職業(yè)暴露后處置、報告、登記等進行監(jiān)督檢查和指導(dǎo)。10、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)療廢物管理及處置工作。11、負責(zé)對保潔員、陪護及探視人員進行衛(wèi)生學(xué)管理和宣傳教育。12、負責(zé)醫(yī)院感染管理相關(guān)文檔的整理和管理工作。13、做好醫(yī)院安排的其他醫(yī)院感染管理相關(guān)工作。 臨床科室醫(yī)院感染管理小組成員崗位職責(zé)崗位名稱：醫(yī)院感染管理小組組長（科主任）工作職責(zé)：1、組織開展本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，為科室醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人。2、根據(jù)本科室特點，組織制定并及時修訂本科室醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度、工作流程；確定本科室醫(yī)院感染管理的重點環(huán)節(jié)、重點人群和高危險因素。3、組織制訂科室醫(yī)院感染管理工作計劃，并組織實施。4、定期召開本科室醫(yī)院感染管理小組會議，對本科室醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀、存在問題進行分析、討論，持續(xù)改進醫(yī)院感染管理質(zhì)量。5、負責(zé)本科室多重耐藥菌管理和抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。6、組織本科室醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)及培訓(xùn)效果的追蹤考核。7、監(jiān)督和指導(dǎo)本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)測和報告工作。8、負責(zé)本科室醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報告及應(yīng)急處置工作。9、組織實施本科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核與評價工作。10、做好醫(yī)院安排的其他醫(yī)院感染管理相關(guān)工作。崗位名稱：醫(yī)院感染管理小組副組長（護士長）工作職責(zé)：1、協(xié)助組長（科主任）組織開展本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，為本科室醫(yī)院感染管理責(zé)任人。2、對科室清潔、消毒、隔離、無菌技術(shù)操作等進行監(jiān)督和指導(dǎo)，并對執(zhí)行情況和記錄情況定期和不定期組織檢查。3、負責(zé)科室手衛(wèi)生管理工作，為科室手衛(wèi)生管理的第一責(zé)任人。對科室手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施的配置情況及功能狀況和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。4、對本科室針對醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)、重點人群和高危險因素等開展監(jiān)測的情況進行督導(dǎo)，并對干預(yù)措施的落實情況進行檢查。5、組織開展本科室（主要是醫(yī)院感染重點部門）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，對監(jiān)測結(jié)果不合格的項目進行原因分析并整改。6、組織落實醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作的具體措施。對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護情況及發(fā)生職業(yè)暴露后處置、報告、登記等進行監(jiān)督檢查和指導(dǎo)。7、監(jiān)督多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的落實。8、負責(zé)本科室醫(yī)療廢物的管理和處置，為科室醫(yī)療廢物管理第一責(zé)任人。9、負責(zé)對保潔員、陪護及探視人員進行的衛(wèi)生學(xué)管理和宣傳教育。10、負責(zé)醫(yī)院感染管理相關(guān)文檔的管理工作。11、組織實施本科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核與評價工作。12、做好醫(yī)院安排的其他醫(yī)院感染管理相關(guān)工作。崗位名稱：醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師工作職責(zé)：1、指導(dǎo)、幫助和監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員及時發(fā)現(xiàn)、正確診斷、合理治療及按要求登記和上報醫(yī)院感染病例。2、定期對本科室醫(yī)院感染病例進行統(tǒng)計分析，掌握發(fā)病趨勢及主要影響因素，及時向組長匯報有關(guān)情況，提出有針對性的干預(yù)措施并積極參與實施。3、協(xié)助醫(yī)院感染管理部門做好醫(yī)院感染目標性監(jiān)測和現(xiàn)患率調(diào)查工作；根據(jù)醫(yī)院要求，在科室開展醫(yī)院感染目標性監(jiān)測工作。4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，及時向組長匯報，并協(xié)助醫(yī)院感染管理專職人員進行調(diào)查分析。5、組織開展多重耐藥菌醫(yī)院感染防控、抗菌藥物合理應(yīng)用、醫(yī)院感染病例診斷與治療等相關(guān)知識的培訓(xùn)。6、按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，負責(zé)多重耐藥菌管理的具體工作，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌醫(yī)院感染。7、對本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用情況和病原學(xué)檢查標本送檢情況進行監(jiān)督檢查。8、參與本科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核與評價工作。9、參與醫(yī)院感染管理相關(guān)文檔的整理工作。10、完成醫(yī)院感染管理小組負責(zé)人交辦的其他任務(wù)。崗位名稱：醫(yī)院感染監(jiān)控護士工作職責(zé)：1、對科室清潔、消毒、隔離、無菌技術(shù)操作等進行監(jiān)督和指導(dǎo)，并對執(zhí)行情況和記錄情況進行日常檢查，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時向醫(yī)院感染管理小組負責(zé)人匯報，并應(yīng)分析原因和提出有針對性的干預(yù)意見。2、對科室手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施的配置情況及功能狀況和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行日常監(jiān)督檢查。3、指導(dǎo)和監(jiān)督本科室正確、合理使用消毒劑、消毒器械和一次性使用醫(yī)療用品。4、在日常護理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有醫(yī)院感染征象，應(yīng)及時通報主管醫(yī)師。5、參與本科室針對醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)、重點人群和高危險因素等開展的監(jiān)測，并指導(dǎo)、協(xié)助和監(jiān)督干預(yù)措施的落實。6、負責(zé)本科室（主要是醫(yī)院感染重點部門）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，對監(jiān)測結(jié)果不合格的項目進行原因分析并提出整改建議。7、對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護情況及發(fā)生職業(yè)暴露后處置、報告、登記等進行監(jiān)督檢查和指導(dǎo)。8、參與和監(jiān)督多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的落實。9、對本科室醫(yī)療廢物的管理和處置進行日常監(jiān)督檢查。10、對保潔員、陪護及探視人員進行的衛(wèi)生學(xué)管理和宣傳教育。11、組織開展本科室手衛(wèi)生、消毒、隔離、無菌技術(shù)操作等相關(guān)知識的培訓(xùn)。12、參與醫(yī)院感染管理相關(guān)文檔的整理工作。13、參與本科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核與評價工作。醫(yī)院感染管理小組成員名單組長（科室負責(zé)人）成 員醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作。2、根據(jù)本科室醫(yī)院感染管理特點，制定并及時修訂醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度，并組織實施。研究確定本科室醫(yī)院感染管理重點環(huán)節(jié)、重點人群和高危險因素。3、定期召開本科室醫(yī)院感染管理小組會議，對本科室醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀、存在問題進行分析、討論，持續(xù)改進醫(yī)院感染管理質(zhì)量。4、醫(yī)院感染管理小組為科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控組織，負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量的考核與評價工作；及時組織科內(nèi)相關(guān)人員對醫(yī)院感染管理部門質(zhì)控反饋中指出的問題進行原因分析，制訂整改措施并組織實施。5、針對本科室重點環(huán)節(jié)及高危險因素，采取有效預(yù)防與控制措施，持續(xù)改進醫(yī)院感染管理質(zhì)量。6、根據(jù)本科室工作性質(zhì)參與多重耐藥菌管理。7、組織本科室醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)及培訓(xùn)效果的追蹤考核。8、組織落實科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作的具體措施。對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護情況及發(fā)生職業(yè)暴露后處置、報告、登記等進行監(jiān)督檢查和指導(dǎo)。9、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)療廢物管理及處置工作。10、負責(zé)對保潔員等進行衛(wèi)生學(xué)管理和宣傳教育。11、負責(zé)醫(yī)院感染管理相關(guān)文檔的整理和管理工作。12、做好醫(yī)院安排的其他醫(yī)院感染管理相關(guān)工作。醫(yī)院感染管理小組成員職責(zé)崗位名稱：醫(yī)院感染管理小組組長（科主任）工作職責(zé)：1、組織開展本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，為科室醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人。2、根據(jù)本科室特點，組織制定并及時修訂本科室醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度、工作流程；確定本科室醫(yī)院感染管理的重點環(huán)節(jié)。3、組織制訂科室醫(yī)院感染管理工作計劃，并組織實施。4、定期召開本科室醫(yī)院感染管理小組會議，對本科室醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀、存在問題進行分析、討論，持續(xù)改進醫(yī)院感染管理質(zhì)量。5、組織本科室醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)及培訓(xùn)效果的追蹤考核。6、負責(zé)科室手衛(wèi)生管理工作，為科室手衛(wèi)生管理的第一責(zé)任人。對科室手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施的配置情況及功能狀況和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查；7、組織實施本科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核與評價工作。8、負責(zé)醫(yī)院感染管理相關(guān)文檔的管理工作。9、做好醫(yī)院安排的其他醫(yī)院感染管理相關(guān)工作。崗位名稱：醫(yī)院感染管理小組成員工作職責(zé)：1、對本科室醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度的執(zhí)行情況和醫(yī)院感染管理工作計劃的完成情況進行監(jiān)督檢查。2、開展本科室醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)及培訓(xùn)效果的追蹤考核。3、對科室手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施的配置情況及功能狀況和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。4、負責(zé)對保潔員等的衛(wèi)生學(xué)管理。5、對本科室醫(yī)療廢物的管理和處置進行日常監(jiān)督檢查。6、負責(zé)醫(yī)院感染管理相關(guān)文檔的整理工作。7、參與本科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核與評價工作。8、做好其他醫(yī)院感染管理相關(guān)工作。醫(yī)院感染管理制度為進一步加強我院的醫(yī)院感染管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法等的要求，結(jié)合我院實際情況，制定本制度。一、各科室、部門要嚴格執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治法實施細則及醫(yī)院感染管理辦法等的規(guī)定，切實落實醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，有效預(yù)防與控制醫(yī)院感染。二、建立健全醫(yī)院感染管理組織，實行醫(yī)院感染管理委員會-醫(yī)院感染管理專（兼）職部門-臨床與醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組三級管理，形成層層有責(zé)、層層把關(guān)、上下聯(lián)動、齊抓共管的醫(yī)院感染管理工作機制。各級醫(yī)院感染管理組織必須認真履行職責(zé)，及時研究、解決醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的事宜。三、實行醫(yī)院感染管理責(zé)任制。有關(guān)責(zé)任部門和責(zé)任人要切實履行責(zé)任，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。 四、醫(yī)院感染管理委員會作為我院醫(yī)院感染管理工作的決策機構(gòu)，要認真履行職責(zé)，制定有關(guān)規(guī)章制度并不斷完善；定期召開會議研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重要事宜。 五、醫(yī)院感染管理部門具體負責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。對醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查；對相關(guān)科室的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。六、各科室、部門要按照醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合自身工作特點制定符合本科室、本部門實際的醫(yī)院感染管理制度、工作規(guī)范和流程；定期召開科室、部門醫(yī)院感染管理專題會議，研究、解決本科室、本部門醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的具體問題。 七、臨床科室由科主任、護士長及本科室兼職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士組成醫(yī)院感染管理小組，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作。 八、建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險因素實施預(yù)防與控制措施。制定醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。 九、完善醫(yī)院感染報告制度，避免醫(yī)院感染病例遲報、漏報、瞞報等現(xiàn)象的發(fā)生。對醫(yī)院感染管理辦法規(guī)定的必須及時上報的醫(yī)院感染情形，必須嚴格按照本辦法規(guī)定的程序、時間、內(nèi)容等向有關(guān)部門和機構(gòu)報告。發(fā)生法定傳染病的醫(yī)院感染，要嚴格按照傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進行報告和處理。 十、醫(yī)院感染管理質(zhì)量作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容進行考核。建立控感室、臨床及醫(yī)技科室三級醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制組織，形成層層考核的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與持續(xù)改進體系，以有效保證我院的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作質(zhì)量。各級醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制組織必須認真履行職責(zé)，不斷提高考核與評價質(zhì)量。各科室、部門必須正確對待和高度重視各醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制組在醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核與評價工作中提出問題，并嚴格按照有關(guān)要求進行整改。十一、各有關(guān)部門和科室要高度重視和加強重癥監(jiān)護病房/室（ICU）、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、口腔科、產(chǎn)房、血液透析室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等醫(yī)院感染控制重點部門的管理，確保醫(yī)療安全。 十二、各有關(guān)部門和科室要嚴格按照消毒管理辦法以及消毒技術(shù)規(guī)范等消毒工作技術(shù)規(guī)范的要求，認真做好醫(yī)療器械、器具等的消毒與滅菌工作，確保消毒滅菌效果合格。1、進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平； 2、接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平； 3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。 4、使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具必須符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。 十三、各科室要合理配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供良好的條件。醫(yī)務(wù)人員必須掌握必要的手衛(wèi)生知識和正確的手衛(wèi)生方法，保證手衛(wèi)生達到醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的要求，養(yǎng)成良好的職業(yè)手衛(wèi)生習(xí)慣。十四、醫(yī)務(wù)人員在診療護理操作過程中必須嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，有效避免污染，減少感染的危險因素。十五、各科室及工作人員應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范，對所有病人均實施標準預(yù)防，并根據(jù)病原體的傳播途徑，采取適當?shù)念~外預(yù)防措施，防止病原體的傳播。對易感宿主應(yīng)采取保護性隔離措施。十六、各有關(guān)部門和科室要認真、積極落實醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作的具體措施，提供必要的防護用品，切實保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康。醫(yī)務(wù)人員在工作中須掌握正確的防護技能，保證自身、病人以及環(huán)境不被污染。發(fā)生職業(yè)暴露后即時做好局部處理，根據(jù)需要實施預(yù)防性用藥，并做好報告、登記工作。十七、臨床科室及其他相關(guān)科室的工作人員必須嚴格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等的要求合理應(yīng)用和管理抗菌藥物，提高細菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全，減緩細菌耐藥性的產(chǎn)生及降低患者的醫(yī)藥費用。十八、醫(yī)院建筑的改建、擴建和新建，必須符合綜合醫(yī)院建筑標準等規(guī)定的衛(wèi)生學(xué)標準和預(yù)防醫(yī)院感染的要求。十九、實行醫(yī)療廢物管理責(zé)任制。醫(yī)療廢物管理與監(jiān)控部門及責(zé)任人必須認真履行職責(zé)，有效預(yù)防和控制醫(yī)療廢物對人體健康和環(huán)境產(chǎn)生危害。二十、醫(yī)院污水處理的管理部門和監(jiān)督部門必須認真履行職責(zé)，確保我院污水處理符合有關(guān)要求。二十一、醫(yī)院感染管理部門要按時制定并實施我院各級各類工作人員的年度培訓(xùn)計劃，定期對全院工作人員進行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn)。 二十二、醫(yī)院感染管理委員會和有關(guān)職能部門要定期對我院醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作情況進行總結(jié)，對工作突出的科室和個人要進行表彰，對工作不力的科室和個人要給予相應(yīng)處罰，對造成嚴重后果的科室和個人要按照有關(guān)規(guī)定嚴肅處理。普通病房醫(yī)院感染管理檢查標準 內(nèi)容及要求分值考核方法扣分一、醫(yī)院感染管理組織與職責(zé)1臨床科室成立由科主任、護士長及本科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護士組成的醫(yī)院感染管理小組，每月召開會議，有記錄。2制定符合本科室工作特點的醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度和醫(yī)院感染預(yù)防與控制標準操作規(guī)程，并能及時修訂。3建立本科室醫(yī)院感染管理文檔（內(nèi)容包括：醫(yī)院感染相關(guān)文件、規(guī)章制度、學(xué)習(xí)資料、醫(yī)院感染管理會議記錄及會議內(nèi)容傳達和落實記錄、各種檢測報告、督導(dǎo)反饋資料及整改記錄、化學(xué)消毒劑及酶洗劑、速干手消毒劑、皂液、干手紙巾等的出庫單或消耗記錄等），資料齊全、存放規(guī)整。4本科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)至少每月一次、有記錄；醫(yī)務(wù)人員熟知相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容。醫(yī)院組織的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)不得無故缺勤。有醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄。5每月進行醫(yī)院感染管理自查，有持續(xù)質(zhì)量改進措施，有相關(guān)記錄。每項1分查看科室資料、相關(guān)記錄、文檔存放?，F(xiàn)場考核、詢問相關(guān)內(nèi)容。 二、消毒與滅菌管理1治療室、換藥室、注射室布局及工作流程合理，潔、污分區(qū)明確，標志清楚。室內(nèi)保持整齊清潔，空氣清新。2醫(yī)護人員進入室內(nèi)應(yīng)衣帽整潔，進行診療等操作時戴口罩。3治療車上的物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，治療車保持清潔，遇污染時及時清潔與消毒。4安爾碘、碘伏、酒精等消毒劑應(yīng)密閉保存，開啟后3天內(nèi)使用，注明開啟時間。5紫外線消毒、多功能動態(tài)空氣消毒機使用符合要求，日常監(jiān)測記錄規(guī)范；紫外線燈管保持潔凈，每周用酒精擦拭1次并記錄。6氧氣濕化瓶、霧化器及管道、呼吸機管路、壓脈帶等，必須一人一用一消毒；用畢清洗、消毒，干燥密閉保存。濕化液應(yīng)用滅菌水，每天更換，專人負責(zé)，有記錄。連續(xù)使用的呼吸機管道、濕化器每周更換12次，有污染隨時更換。霧化器水槽及霧化罐用后清洗消毒、干燥保存。7浸泡消毒或滅菌的器械必須清洗后擦干、打開關(guān)節(jié)，完全浸沒于消毒劑或滅菌劑內(nèi)。并注明更換日期。更換時容器也應(yīng)同時進行滅菌處理。8抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體需注明時間，超過2小時后不得使用。啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。9無菌物品專區(qū)存放，有效期內(nèi)使用；滅菌包無松散，包布清潔、干燥、無破損；包外滅菌標識、標簽清晰，項目齊全；滅菌包體積、重量符合要求。10無菌棉球、紗布、棉簽一經(jīng)打開在24小時內(nèi)使用；無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換，并注明更換時間。11正確配制和使用消毒劑與滅菌劑，使用中的消毒劑與滅菌劑必須符合規(guī)定的濃度及作用時間；定期對使用中化學(xué)消毒劑（含氯消毒劑、過氧乙酸每日、戊二醛每周）進行有效濃度監(jiān)測，有記錄。12能采用物理方法消毒或滅菌的器械及物品，避免使用化學(xué)消毒劑消毒或滅菌。13.進入人體組織、器官、腔隙、或接觸人體破損皮膚、粘膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)達到滅菌水平。14.接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平。15.各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。16.使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當符合國家有關(guān)規(guī)定。17一次性使用醫(yī)療物品不得重復(fù)使用；一次性使用無菌物品存放規(guī)范，包裝無破損、無過期、外觀清潔。18各種診療、護理及換藥等操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)、朊毒體病等應(yīng)就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。19紫外線燈輻照強度每半年監(jiān)測；新燈管不得低于90W/cm2使用中不得低于70W/cm2。 每項2分三、病房的醫(yī)院感染管理1感染病人與非感染病人應(yīng)分室安置，特殊感染病人單獨安置。嚴格落實各項隔離措施，隔離標識清楚；實施診療、護理等操作時，應(yīng)先非感染病人后感染病人。2病室內(nèi)每天2次通風(fēng)換氣，每次不少于30分鐘；地面濕式清掃，保持清潔；遇污染時應(yīng)及時清潔與消毒。3病人衣物及被服保持清潔，每周更換1次，遇污染時及時更換。4禁止在病房、走廊清點更換下來的被服、衣物，應(yīng)使用衣被收集袋分類收集。5病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后應(yīng)先清洗再消毒、晾干備用。6病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元應(yīng)進行終末消毒。床單元消毒機有使用及維護記錄。7治療室、換藥室、辦公室、病室、走廊、衛(wèi)生間等區(qū)域布巾、地巾分區(qū)使用，標記清楚，使用后應(yīng)先清洗再消毒，晾干備用。每項1分現(xiàn)場查看詢問各項內(nèi)容落實情況。四、手衛(wèi)生與職業(yè)防護1設(shè)有流動水洗手設(shè)施；重點部門或位置應(yīng)配備非手觸式水龍頭。2配備皂液、干手用品或設(shè)施并能滿足工作需要。3治療車、換藥車、查房車、護理車、保潔車等配備速干手消毒劑，并規(guī)范使用。4嚴格遵循手衛(wèi)生指征，按照六步洗手法正確洗手或手消毒。5.衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)10cfu/cm2；外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)5cfu/cm2。6速干手消毒劑領(lǐng)取、使用量符合要求，領(lǐng)物單保存?zhèn)洳椤?手衛(wèi)生依從性調(diào)查每月一次，并及時進行趨勢分析及持續(xù)改進，相關(guān)資料齊全完整。8為醫(yī)務(wù)人員提供合適、必要的個人防護用品建立本科室防護用品清單；醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員應(yīng)掌握標準預(yù)防的主要內(nèi)容，正確規(guī)范使用各類（口罩、面罩、護目鏡、手套、隔離衣等）防護用品。9醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員應(yīng)掌握感染性職業(yè)暴露的預(yù)防及應(yīng)急處理措施；工作中發(fā)生被血液、體液暴露時，應(yīng)當采取相應(yīng)的處理措施，按要求及時報告、登記、隨訪。每項3分現(xiàn)場觀察手衛(wèi)生、職業(yè)防護執(zhí)行情況?，F(xiàn)場考核、詢問相關(guān)內(nèi)容。五、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告管理1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟知醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)、疑似醫(yī)院感染暴發(fā)的定義及報告程序。2臨床醫(yī)師應(yīng)按照醫(yī)院感染診斷標準及時、準確地診斷醫(yī)院感染病例，并應(yīng)做相應(yīng)病原學(xué)檢查。3.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，責(zé)任醫(yī)師必須在24小時內(nèi)直報感染管理科，并保證內(nèi)容準確，無漏項。報告時尚未完成的項目，必須在病人出院前完成。4.各臨床科室住院病人中，短時間內(nèi)發(fā)生2例以上醫(yī)院感染病例時，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)盡快報告本科室醫(yī)院感染管理責(zé)任人（科主任），并以最快的方式報告感染管理科，并協(xié)助相關(guān)部門進行調(diào)查。5.屬于法定傳染病的，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定同時報告醫(yī)務(wù)部和感染管理科。6.認真配合實施醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查、重點部位目標性監(jiān)測，各項監(jiān)測內(nèi)容準確齊全，按時完成。7醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實查率96%。8清潔手術(shù)切口感染率1.5%每項2分。無病原學(xué)檢查的每例扣3分。遲報1例扣3分、漏報1例扣5分。觀察病人，抽查運行、出院病歷?，F(xiàn)場提問相關(guān)內(nèi)容。查看監(jiān)測資料六、醫(yī)療廢物管理1工作人員應(yīng)按照醫(yī)療廢物分類目錄的要求，準確分類，規(guī)范放置醫(yī)療廢物，不得混放。2具有傳染性的醫(yī)療廢物應(yīng)使用雙層袋包裝；醫(yī)療廢物包裝物或容器應(yīng)確保無破損、滲漏。3醫(yī)療廢物的包裝、稱重、封口、標識貼、交接、運送、暫存等環(huán)節(jié)規(guī)范。4盛裝醫(yī)療廢物的容器必須加蓋，外表面保持清潔，遇污染及時消毒處理。運送醫(yī)療廢物的工具每日清潔消毒，有記錄。5損傷性廢物應(yīng)規(guī)范置放于專用利器盒內(nèi)。6生活垃圾應(yīng)放入黑色袋中，不得與醫(yī)療廢物混放。7醫(yī)療廢物各種登記本記錄規(guī)范、保存完整。8醫(yī)療廢物收集處置人員個人防護用品使用規(guī)范。每項2分實地查看，詢問了解。查看有關(guān)記錄。門診、急診醫(yī)院感染管理考核標準內(nèi)容和要求檢查方法評分標準1、有健全的部門醫(yī)院感染管理小組并履行職責(zé)。定期召開部門醫(yī)院感染管理小組會議，有記錄。2、建立健全符合本部門工作特點的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)范。3、本部門醫(yī)院感染知識培訓(xùn)至少每月一次，有記錄。醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容。4、建立本部門醫(yī)院感染管理文檔（內(nèi)容包括：醫(yī)院感染相關(guān)文件、規(guī)章制度、學(xué)習(xí)資料、衛(wèi)生學(xué)檢測報告、督導(dǎo)反饋資料、手消毒劑領(lǐng)用單據(jù)等），資料齊全、存放規(guī)整。5、每月進行醫(yī)院感染管理自查，有持續(xù)質(zhì)量改進措施，有相關(guān)記錄。6、各診室布局合理，區(qū)域劃分明確，標志清楚、規(guī)范。7、急診、兒科門診與普通門診分開，自成體系，建立預(yù)檢分診制度。發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者，引導(dǎo)至指定的隔離診室進行診治，并做好必要的隔離防護和消毒工作。 8、各診室設(shè)流動水洗手設(shè)施，水龍頭開關(guān)為非手觸式，速干手消毒劑、洗手皂液、干手紙巾配備齊全。9、保持室內(nèi)空氣清新，定時通風(fēng)換氣；動態(tài)空氣消毒機按規(guī)定使用，過濾網(wǎng)每3個月清洗一次并有記錄。10、工作人員工作時穿工作服，診療、護理操作過程中遵循標準預(yù)防原則，正確規(guī)范使用防護用品(帽子、口罩、手套、隔離衣、防水圍裙等)。11、診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后及時洗手。 12、嚴格執(zhí)行消毒隔離和無菌技術(shù)操作規(guī)程。13、進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。14、一次性使用醫(yī)療用品、衛(wèi)生材料等不得重復(fù)使用。15、無菌棉簽、棉球等一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用。無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換并注明更換時間。16、安爾碘、碘伏、酒精等消毒劑應(yīng)密閉保存，開啟后3天內(nèi)使用，注明開啟時間。 17、按要求進行空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手生物監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果符合要求并有相關(guān)記錄。18、紫外線燈使用、監(jiān)測、記錄符合規(guī)定要求。19、壓力蒸汽滅菌器按要求進行工藝、化學(xué)、生物監(jiān)測，有相關(guān)記錄。20、使用中含氯消毒劑，應(yīng)嚴格按比例要求配置使用，并進行有效濃度監(jiān)測，有相關(guān)記錄。 21、醫(yī)療廢物按規(guī)定規(guī)范分類和放置，不得混放；損傷性廢物應(yīng)規(guī)范置放于專用利器盒內(nèi)。22、醫(yī)療廢物包裝物與容器符合相關(guān)規(guī)定。23、醫(yī)療廢物密閉保存、運送；標簽項目填寫完整，封口符合要求。 24、醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善、符合要求?，F(xiàn)場查看各種資料記錄情況?，F(xiàn)場查看環(huán)境布局、相關(guān)設(shè)備設(shè)施、醫(yī)療廢物管理等情況 現(xiàn)場觀察醫(yī)務(wù)人員相關(guān)制度落實情況及提問醫(yī)院感染管理相關(guān)知識。查看預(yù)檢分診情況。1處不符合要求扣1-3分。醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理考核標準內(nèi)容和要求檢查方法評分標準1、有健全的科室醫(yī)院感染管理小組并履行職責(zé)。定期召開科室醫(yī)院感染管理小組會議，有記錄。2、建立健全符合本科室工作特點的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)范。3、本科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)至少每月一次，有記錄。醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容。4、建立本科室醫(yī)院感染管理文檔（內(nèi)容包括：醫(yī)院感染相關(guān)文件、規(guī)章制度、學(xué)習(xí)資料、督導(dǎo)反饋資料、手消毒劑領(lǐng)用單據(jù)等），資料齊全、存放規(guī)整。5、每月進行醫(yī)院感染管理自查，有持續(xù)質(zhì)量改進措施，有相關(guān)記錄。6、布局合理，區(qū)域劃分明確，標志清楚、規(guī)范。7、保持室內(nèi)空氣清新，定時通風(fēng)換氣；動態(tài)空氣消毒機按規(guī)定使用，過濾網(wǎng)每3個月清洗一次并有記錄；紫外線燈使用、監(jiān)測、記錄符合規(guī)定要求。8、配備便捷有效的手衛(wèi)生設(shè)施：流動水洗手池、速干手消毒劑、洗手皂液、干手紙巾配備齊全。9、工作人員工作時穿工作服，操作過程中遵循標準預(yù)防原則，正確規(guī)范使用防護用品。10、診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后及時洗手。 11、嚴格執(zhí)行消毒隔離和無菌技術(shù)操作規(guī)程。12、進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。13、一次性使用醫(yī)療用品、衛(wèi)生材料等不得重復(fù)使用。14、無菌棉簽、棉球等一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用。無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換并注明更換時間。15、安爾碘、碘伏、酒精等消毒劑應(yīng)密閉保存，開啟后3天內(nèi)使用（大容量保存除外），注明開啟時間。 16、醫(yī)療廢物按規(guī)定規(guī)范分類和放置，不得混放；損傷性廢物應(yīng)規(guī)范置放于專用利器盒內(nèi)。17、醫(yī)療廢物包裝物與容器符合相關(guān)規(guī)定。18、醫(yī)療廢物密閉保存、運送。標簽項目填寫完整，封口符合要求。 19、醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善、符合要求?，F(xiàn)場查看各種資料記錄情況。 現(xiàn)場查看環(huán)境布局、相關(guān)設(shè)備設(shè)施、速干手消毒劑配備、醫(yī)療廢物管理等情況。現(xiàn)場觀察醫(yī)務(wù)人員相關(guān)制度落實情況及提問醫(yī)院感染管理相關(guān)知識。1處不符合要求扣1-3分。臨床實驗室醫(yī)院感染管理考核標準內(nèi)容和要求檢查方法評分標準臨床實驗室醫(yī)院感染管理應(yīng)符合以下要求：1、應(yīng)制定符合本科室工作特點的醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度和醫(yī)院感染預(yù)防與控制標準操作規(guī)程，并能及時修訂。2、布局合理，區(qū)域劃分明確，標志清楚、規(guī)范。3、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。4、保持環(huán)境清潔，每天常規(guī)對各區(qū)域空氣、物體表面及其配套設(shè)施進行清潔、消毒，遇污染時應(yīng)隨時消毒。每周對環(huán)境進行一次徹底的清潔消毒。抹布和拖把等清潔工具應(yīng)各室專用，不得混用，用后洗凈晾干。5、各工作區(qū)設(shè)非手觸式流動水洗手設(shè)施，并配備洗手皂液、干手紙巾和速干手消毒劑。工作人員要嚴格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的要求，及時洗手或衛(wèi)生手消毒。6、嚴格執(zhí)行生物安全制度，按照生物防護級別配備必要的安全設(shè)備和個人防護用品，保證實驗室工作人員能夠正確使用。7、工作人員應(yīng)掌握銳器傷的預(yù)防及應(yīng)急處理措施。工作中發(fā)生血液、體液暴露時，應(yīng)當采取相應(yīng)的處理措施，并按要求及時報告、登記、隨訪。8、使用合格的一次性檢驗用品；一次性使用檢驗用品、衛(wèi)生材料等不得重復(fù)使用。無菌物品及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。9、嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)規(guī)程，微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；靜脈采血必須做到一人一針一管一巾一帶。10、實驗室應(yīng)定期檢查生物安全防護、工作人員健康狀況、病原微生物菌（毒）種和樣本保存與使用情況，實驗室排放的廢水和廢氣以及其他廢物處置情況。11、除已知無傳染性器材外，凡直接接觸或間接接觸過臨床檢驗標本的器材均視為具有傳染性，必須進行消毒處理。12、對于明顯產(chǎn)生傳染性氣溶膠的操作，特別是可通過呼吸道傳播又含有高度傳染性微生物的操作，必須在生物安全柜內(nèi)進行。13、剩余標本如尿、胸水、腹水、腦脊液、胃液等進行消毒處理后排放。若可能診斷為肝炎或結(jié)核病者的標本則應(yīng)延長消毒時間。14、廢棄的病原體培養(yǎng)基、菌種、毒種保養(yǎng)液等，應(yīng)當首先在產(chǎn)生地點進行壓力蒸汽滅菌或化學(xué)消毒處理，然后按感染性醫(yī)療廢物處理。15、各種衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測達到要求。每季度對空氣、物品表面、工作人員手進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并保存相關(guān)記錄。現(xiàn)場查看環(huán)境布局、相關(guān)設(shè)備設(shè)施、醫(yī)療廢物管理及各種資料記錄情況。 現(xiàn)場觀察醫(yī)務(wù)人員相關(guān)制度落實情況及提問醫(yī)院感染管理相關(guān)知識。1處不符合要求扣1-3分。 門診檢驗科醫(yī)院感染管理考核標準內(nèi)容和要求檢查方法評分標準門診檢驗科醫(yī)院感染管理應(yīng)符合以下要求：1、布局合理，區(qū)域劃分明確，標志清楚、規(guī)范。2、保持環(huán)境清潔，空氣清新。3、工作人員應(yīng)遵守我院制定的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度，按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的要求認真實施手衛(wèi)生。4、工作人員應(yīng)掌握標準預(yù)防的主要內(nèi)容，正確規(guī)范使用各類（口罩、面罩、護目鏡、手套、隔離衣等）防護用品。工作時穿工作服，戴帽子、口罩，可能受到血液、體液等噴濺時應(yīng)戴護目鏡或面罩，可能接觸血液、體液、分泌物、排泄物時應(yīng)戴手套，脫手套后立即洗手。 5、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作技術(shù)規(guī)程，微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；靜脈采血必須做到一人一針一管一巾一帶。6、安爾碘、碘伏、酒精等消毒劑應(yīng)密閉保存，開啟后3天內(nèi)使用，注明開啟時間。7、無菌物品如棉簽、棉球等應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不超過24小時。8、如具有傳染性的標本或培養(yǎng)基外溢、濺潑或器皿打破灑落于表面，應(yīng)立即用消毒液擦抹，抹布或拖把用后浸于消毒液內(nèi)消毒處理。9、使用合格的一次性檢驗用品；一次性使用檢驗用品、衛(wèi)生材料等不得重復(fù)使用。10、每季度對空氣、物品表面、工作人員手進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并保存相關(guān)記錄?，F(xiàn)場查看環(huán)境布局、相關(guān)設(shè)備設(shè)施、醫(yī)療廢物管理及各種資料記錄情況。 現(xiàn)場觀察醫(yī)務(wù)人員相關(guān)制度落實情況及提問醫(yī)院感染管理相關(guān)知識。1處不符合要求扣1-3分。導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制考核標準內(nèi)容和要求檢查方法評分標準1、掌握導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義：導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。2、熟悉導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素：導(dǎo)管留置時間、置管部位及其細菌定植情況、無菌操作技術(shù)、置管技術(shù)、患者免疫功能和健康狀態(tài)等因素。3、熟悉導(dǎo)管相關(guān)血流感染的常見病原菌：多為皮膚常駐菌，最常見的為凝固酶陰性葡萄球菌，其次是金黃色葡萄球菌、念珠菌屬、腸球菌屬，革蘭陰性桿菌及其他真菌等亦見報道。現(xiàn)場提問或考試。1項回答不正確或不全面扣1-3分。4、結(jié)合本科室實際情況，制定并落實預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程。查看制定及落實情況。不符合要求扣1-10分。5、科室應(yīng)定期開展關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、維護和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育，并有詳細的培訓(xùn)與考核記錄。查閱培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)記錄及考核記錄。不符合要求扣1-5分。6、醫(yī)護人員應(yīng)熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程?，F(xiàn)場觀察不符合要求扣1-3分。7、醫(yī)護人員應(yīng)當每天評估患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素，實施預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作措施?，F(xiàn)場觀察不符合要求扣1-3分。8、開展導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標性監(jiān)測，并有持續(xù)質(zhì)量改進措施，有效降低感染率。查閱資料、查看措施。不符合要求扣1-10分。9、置管時應(yīng)當符合以下要求：（1）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時應(yīng)當遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應(yīng)當鋪大無菌單（巾）；置管人員應(yīng)當戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。（2）嚴格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，認真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應(yīng)當立即更換。（3）置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達到滅菌水平。（4）選擇合適的靜脈置管穿刺點。成人中心靜脈置管時，應(yīng)當首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈?，F(xiàn)場查看該條中每一項不符合要求扣1-3分。（5）皮膚消毒應(yīng)自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點應(yīng)當避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進行置管操作。（6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)進行置管操作。10、置管后應(yīng)達到以下要求：（1）應(yīng)當盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應(yīng)當使用無菌紗布覆蓋。（2）應(yīng)當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應(yīng)當立即更換。（3）醫(yī)護人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應(yīng)當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。（4）保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當用75%酒精或含碘消毒劑進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應(yīng)當立即更換。（5）告知置管患者在沐浴或擦身時，應(yīng)當注意保護導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。（6）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。（7）保證輸注液體達到無菌要求。（8）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當在48小時內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應(yīng)處理。（9）懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時，應(yīng)當及時拔除導(dǎo)管。必要時應(yīng)當進行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。（10）醫(yī)護人員應(yīng)當每天對保留導(dǎo)管的必要性進行評估，不需要時應(yīng)當盡早拔除導(dǎo)管。預(yù)防非血栓性堵塞關(guān)鍵是正確沖管，建議脈沖式?jīng)_管；建議正壓封管，封管液不少于10毫升。（11）導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管。現(xiàn)場查看該條中每一項不符合要求扣1-3分。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制考核標準內(nèi)容和要求檢查方法評分標準1、掌握導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的定義：導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。 現(xiàn)場提問或考試?；卮鸩徽_或不全面扣1-3分。2、正確診斷導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細胞男性5個/高倍視野，女性10個/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當結(jié)合尿培養(yǎng)。 病原學(xué)診斷：在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合以下條件之一：清潔中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液（非留置導(dǎo)尿）培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)105cfu/ml；恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細菌菌落數(shù)103cfu/ml；新鮮尿液標本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個視野中有半數(shù)視野見到細菌；經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)的。 患者雖然沒有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌?，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)105cfu/ml，應(yīng)當診斷為無癥狀性菌尿癥。 查閱病歷、檢查病人。不符合要求扣1-5分。3、熟悉導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險因素：導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險因素包括患者方面和導(dǎo)尿管置入與維護方面?；颊叻矫娴奈ｋU因素主要包括：患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、免疫力和其他健康狀況等。導(dǎo)尿管置入與維護方面的危險因素主要包括：導(dǎo)尿管留置時間、導(dǎo)尿管置入方法、導(dǎo)尿管護理質(zhì)量和抗菌藥物臨床使用等。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染方式主要為逆行性感染。 現(xiàn)場提問或考試。不符合要求扣1-3分。4、結(jié)合本科室實際情況，制定并落實預(yù)防與控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程。 查看制定及落實情況。不符合要求扣1-10分。5、科室應(yīng)定期開展關(guān)于無菌技術(shù)、導(dǎo)尿操作、留置導(dǎo)尿管的維護以及導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制的培訓(xùn)和教育，并有詳細的培訓(xùn)與考核記錄。查閱培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)記錄及考核記錄。不符合要求扣1-3分。6、醫(yī)護人員應(yīng)熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。 現(xiàn)場觀察不符合要求扣1-3分。7、醫(yī)護人員應(yīng)每天評估患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險因素，實施預(yù)防和控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的工作措施。 現(xiàn)場觀察不符合要求扣1-3分。8、開展導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的目標性監(jiān)測，并有持續(xù)質(zhì)量改進措施，有效降低感染率。 查閱資料、查看措施。不符合要求扣1-10分。9、置管前應(yīng)達到以下要求： （1）嚴格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)證，避免不必要的留置導(dǎo)尿。 （2）仔細檢查無菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過期、外包裝破損、潮濕等，禁止使用。 （3）根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。 （4）對留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當采用密閉式引流裝置。 （5）告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項。 現(xiàn)場查看該條中每一項不符合要求扣1-3分。10、置管時應(yīng)符合以下要求： （1）醫(yī)護人員要嚴格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，認真洗手后，戴無菌手套實施導(dǎo)尿術(shù)。 （2）嚴格遵循無菌技術(shù)操作原則留置導(dǎo)尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。 （3）正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。 （4）充分消毒尿道口，防止污染。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒；女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會陰、肛門。 （5）導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入1015毫升無菌水，輕拉尿管以確認尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。 （6）置管過程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)重新更換尿管。 11、置管后應(yīng)達到以下要求： （1）妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。 （2）保持尿液引流裝置密閉