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文檔簡介
省人民政府水行政主管部門建立水土保持銀川市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法(試行)第一章總則第一條為了保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求,進一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系,全面實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度,根據(jù)國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見(國發(fā)200720號)、自治區(qū)人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的實施意見(寧政發(fā)2007133號)和銀川市人民政府關(guān)于印發(fā)銀川市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點方案的通知(銀政發(fā)200791號),結(jié)合我市實際,制定本辦法。第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險適用本辦法。第三條市、縣(市)勞動保障行政部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)的行政主管部門,負責(zé)居民醫(yī)保的組織實施和管理。市、縣(市)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu))具體承辦居民醫(yī)保的資料審定、費用征繳、基金管理、醫(yī)療費用審核和支付等經(jīng)辦管理工作??h(市)區(qū)街道辦事處或者鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障事務(wù)所(站)(以下簡稱社區(qū)勞動保障工作機構(gòu))按照本辦法規(guī)定,具體承辦居民醫(yī)保的入戶調(diào)查、申報登記、材料審核、信息錄入和醫(yī)療保險證(卡)發(fā)放等工作。市、縣(市)區(qū)財政、衛(wèi)生、民政、教育、公安、食品藥品監(jiān)督和物價等有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi),協(xié)同做好居民醫(yī)保的相關(guān)工作。第四條全市居民醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一支付水平、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程。第五條居民醫(yī)保實行屬地管理,統(tǒng)籌層次暫按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次確定,條件成熟后過渡到全市統(tǒng)籌。第六條按照財政補助分級承擔(dān)機制,居民醫(yī)保財政補助資金由市、縣(市)財政列入預(yù)算。第七條居民參加基本醫(yī)療保險的同時可自愿參加居民大額醫(yī)療費用補助。第二章參保對象和參保條件第八條具有本市城鎮(zhèn)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的所有非從業(yè)城鎮(zhèn)居民,包括女50周歲、男60周歲以上過去無穩(wěn)定工作單位的城鎮(zhèn)居民,出生40天以后的嬰幼兒、少年兒童、城鎮(zhèn)中小學(xué)階段的學(xué)生(含職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生),城鎮(zhèn)低保對象、喪失勞動能力的殘疾人員及其他城鎮(zhèn)居民,可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。第九條外來投資、務(wù)工人員在本市城鎮(zhèn)中小學(xué)(含職業(yè)高中、中專、技校)上學(xué)的非本市城鎮(zhèn)戶籍的子女,沒有在原籍參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的,可按本辦法參加居民醫(yī)保。第十條已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的城鎮(zhèn)居民,可以繼續(xù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療,也可以按本辦法參加居民醫(yī)保。參加居民醫(yī)保的人員,不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。第十一條城鎮(zhèn)居民按本辦法參加醫(yī)療保險,不計參保繳費年限,繳費當(dāng)期享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。參加居民醫(yī)保與參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的時間,互不視同參保繳費年限。第三章醫(yī)療保險基金籌集和繳費標準第十二條居民醫(yī)保基金由以下內(nèi)容構(gòu)成:(一)參保居民個人和家庭繳納的醫(yī)療保險費;(二)各級政府的補助資金;(三)社會捐助的資金;(四)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的利息;(五)依法納入的其他資金。第十三條成年人與未成年人及在校學(xué)生實行分別費率。居民醫(yī)保以家庭繳費為主,政府給予適當(dāng)補助,有條件的用人單位可以對職工家屬參保的個人繳費部分予以補助。第十四條居民醫(yī)保個人繳費及政府補助標準:(一)低保、重度殘疾學(xué)生及兒童每人每年籌集資金80元,其中,政府補助74元,個人繳納6元。政府補助中,中央財政25元,自治區(qū)財政15元,市、縣(市)財政34元;(二)18周歲以下其他未成年人及在校學(xué)生每人每年籌集資金80元,其中,政府補助40元,個人繳納40元。政府補助中,中央財政20元,自治區(qū)財政10元,市、縣(市)財政10元;(三)低保、喪失勞動能力的殘疾成年人及女50周歲、男60周歲以上低收入老年人每人每年籌集資金200元,其中,政府補助136元,個人繳納64元。政府補助中,中央財政50元,自治區(qū)財政25元,市、縣(市)財政61元;(四)18周歲及以上其他成年人每人每年籌集資金200元,其中,政府補助40元,個人繳納160元。政府補助中,中央財政20元,自治區(qū)財政10元,市、縣(市)財政10元。第十五條居民醫(yī)保個人繳費和市、縣(市)財政補助標準需調(diào)整時,由市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門提出具體方案,報市人民政府批準后執(zhí)行。第十六條城鎮(zhèn)居民家庭成員凡符合參保條件的,應(yīng)當(dāng)以家庭為單位,一次全部參加。居民醫(yī)保費應(yīng)按年一次繳納。第四章參保登記和繳費第十七條參加居民醫(yī)保按照下列程序辦理:(一)城鎮(zhèn)居民辦理參保登記時,家庭應(yīng)填寫城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險家庭成員登記表,個人應(yīng)填寫城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保申請登記表;(二)每年4月1日至5月31日和10月1日至11月30日為集中辦理參保登記期限,6月和12月為集中繳費期限。在規(guī)定的期限內(nèi)未辦理參保登記和繳費的,當(dāng)年不再補辦參保登記和補繳費手續(xù);(三)符合參保條件的居民持戶口本、身份證、學(xué)生證明、殘疾有效證件、享受低保的有效證件等有關(guān)材料,在前項規(guī)定期限內(nèi)到居住所在地社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)辦理參保登記手續(xù),社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)將居民參保的基本信息錄入計算機管理系統(tǒng);(四)社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)將參保登記人員的基本信息,用書面和電子兩種形式分類造冊,并附各類參保人員匯總表、相關(guān)證明材料,分別于5月31日和11月30日前報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到相關(guān)資料后,應(yīng)當(dāng)在10日內(nèi)審核完畢,并將審核結(jié)果發(fā)送社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)。對不符合參保條件的,應(yīng)當(dāng)書面向社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)說明原因。第十八條社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核的結(jié)果,為參保登記的居民出具繳費手續(xù),參保居民到國有商業(yè)銀行按時足額繳納醫(yī)療保險費。第十九條社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)負責(zé)向參保居民發(fā)放醫(yī)???證)。第二十條財政部門應(yīng)依據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核確認的參保人數(shù)和政府應(yīng)承擔(dān)的補助資金,分別于每年6月1日和12月1日前將補助資金足額劃入醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)居民醫(yī)?;鹗杖雽?,再由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)繳入社會保障基金財政專戶。第五章家庭普通門診帳戶第二十一條家庭普通門診帳戶按未成年人及在校學(xué)生每人每年20元、成年人每人每年60元的標準設(shè)立。第二十二條家庭普通門診帳戶資金用于支付參保居民在簽約的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)普通門診就醫(yī)的醫(yī)療費用。第二十三條家庭普通門診帳戶資金及利息歸參保居民家庭所有,利息計入家庭普通門診帳戶。第二十四條參保家庭一次全部注銷停止基本醫(yī)療保險繳費的,家庭普通門診帳戶資金余額發(fā)給其家庭。第六章就醫(yī)管理第二十五條參保居民應(yīng)選擇并簽約一家定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為首診定點醫(yī)療機構(gòu),需轉(zhuǎn)診的由首診定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診到定點協(xié)議醫(yī)院;病情平穩(wěn)需恢復(fù)治療的,由定點協(xié)議醫(yī)院轉(zhuǎn)回首診定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)治療。第二十六條定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)與參保居民按照年度自愿簽定服務(wù)協(xié)議,為簽約的參保居民提供基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務(wù)。勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)會同衛(wèi)生、財政等部門制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對參保居民提供基本醫(yī)療的考核補償機制,具體辦法由市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政部門另行制定。第二十七條參保人員在服務(wù)協(xié)議期內(nèi)對所選擇的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供的醫(yī)療保險服務(wù)不滿意,有權(quán)解除協(xié)議,并另行選擇定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)簽約,但應(yīng)提前一個月向原協(xié)議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提出申請。第二十八條參保居民就醫(yī)時,須攜帶統(tǒng)一發(fā)放的醫(yī)???證)等規(guī)定的憑證。第二十九條定點醫(yī)療機構(gòu)為參保居民提供醫(yī)療服務(wù)時必須認真查對人、證和醫(yī)??ǎ瑖栏駡?zhí)行首診負責(zé)制和醫(yī)療保險政策的各項規(guī)定,因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費。第三十條參保居民急診、急救需要住院的,可就近選擇任何一家醫(yī)療機構(gòu)診治。第三十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準,按照自治區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“三項目錄”、藥品“三統(tǒng)一”等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第七章醫(yī)療保險待遇第三十二條參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用,起付標準以下的,由個人支付,起付標準以上最高支付限額以下的,由統(tǒng)籌基金和參保居民個人按比例承擔(dān)。參保居民住院起付標準按照不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)劃分:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)300元;一級醫(yī)院500元;二級醫(yī)院600元;三級醫(yī)院700元。一個醫(yī)保年度內(nèi)住院兩次以上的參保居民,個人自付的起付標準費用降低20%.第三十三條參保居民經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的,只按首次住院醫(yī)療機構(gòu)的起付標準支付一次起付標準費用;除急診、急救外,參保居民未經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院,直接到一、二、三級定點醫(yī)院住院的,住院起付標準按第三十二條第二款的規(guī)定相應(yīng)提高10%。第三十四條參保居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院或經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診住院醫(yī)療,發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用,在起付標準以上最高支付限額以下的,統(tǒng)籌基金和參保居民按照以下比例承擔(dān)費用:(一)定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu),統(tǒng)籌基金支付55%,個人承擔(dān)45%;(二)一級定點醫(yī)院,統(tǒng)籌基金支付50%,個人承擔(dān)50%;(三)二級定點醫(yī)院,統(tǒng)籌基金支付45%,個人承擔(dān)55%;(四)三級定點醫(yī)院,統(tǒng)籌基金支付30%,個人承擔(dān)70%.除急診、急救外,參保居民未經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院,直接到一、二、三級定點醫(yī)院住院的,統(tǒng)籌基金支付比例按前款標準降低五個百分點。第三十五條每年1月1日至12月31日為一個醫(yī)療保險年度。在一個醫(yī)療保險年度內(nèi),居民住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為12000元。超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用,可通過大額醫(yī)療費用補助等途徑解決,具體辦法由市勞動保障行政部門會同相關(guān)部門另行制定。第三十六條參保居民因急診、急救在參保地非城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院,或經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機構(gòu)住院及在統(tǒng)籌地區(qū)以外突發(fā)疾病住院治療的,統(tǒng)籌基金按在本市三級定點醫(yī)院就醫(yī)的標準支付費用。除急診、急救外,在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)住院,或未經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批即轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金不予支付。第三十七條參保居民經(jīng)門診急診、急救后住院的,符合規(guī)定的急診、急救費用可并入住院費用。第三十八條跨年度住院的,定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在12月31日為住院的參保居民辦理住院費中途結(jié)算手續(xù),次年仍繼續(xù)住院的,其上年符合規(guī)定的住院費用超過起付標準的,次年不再負擔(dān)起付標準費用;未超過起付標準的,上年醫(yī)療費用計入次年累計計算。第三十九條居民參保后,醫(yī)療保險待遇從繳費的次月起享受。參保居民未按時足額繳納醫(yī)療保險費的,從中斷繳費當(dāng)月起停止醫(yī)療保險待遇。第四十條居民參保后中斷繳費又重新參保的,醫(yī)療保險生效時間相應(yīng)推遲6個月,其間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付。第四十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實施后,因個人原因,有下列情形之一的,政府補助部分予以減少。(一)符合參保條件,在2010年及其以后參保的;(二)2010年及其以后出生的嬰兒在出生兩年后參保的。具體辦法由市勞動保障行政部門會同相關(guān)部門另行制定。第四十二條居民醫(yī)保起付標準、統(tǒng)籌基金支付比例及最高支付限額需調(diào)整時,由市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門提出具體方案,報市人民政府批準后執(zhí)行。第四十三條有下列情形之一的,參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付:(一)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的;(二)自殺、自殘的(精神病除外);(三)因斗毆、酗酒、吸(戒)毒、整容、整形等所致傷病的;(四)因違法犯罪所致傷病的;(五)因交通事故、醫(yī)療事故、意外傷害等所致傷病的;(六)因工傷、生育的;(七)按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。第八章費用結(jié)算第四十四條參保居民醫(yī)療費用結(jié)算手續(xù),參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定簡化辦理。第四十五條參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)以外突發(fā)疾病住院治療的,應(yīng)在入院后15日內(nèi)向參保地社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)報告情況,出院后持住院費收據(jù)、出院小結(jié)或出院證、病歷復(fù)印件、長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑復(fù)印件、醫(yī)療費用明細清單等到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷醫(yī)療費用。第四十六條參保居民確需轉(zhuǎn)往區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的,暫按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的規(guī)定辦理手續(xù)。發(fā)生的住院醫(yī)療費用按本辦法第四十五條規(guī)定程序?qū)徍藞箐N。第四十七條參保居民因急診搶救留觀72小時內(nèi)死亡所發(fā)生的醫(yī)療費用,視同一次住院醫(yī)療費用。參保居民親屬應(yīng)持原始醫(yī)療費收據(jù)、死亡證、病歷復(fù)印件、醫(yī)療費用明細清單等到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。報銷標準按本辦法第三十四條第一款規(guī)定的在三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的標準執(zhí)行。第四十八條參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用,個人應(yīng)負擔(dān)的部分,由個人用現(xiàn)金支付;統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分,由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。第四十九條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費用。結(jié)算的醫(yī)療費用為上月住院醫(yī)療費用的90%,預(yù)留10%的質(zhì)量保證金,質(zhì)量保證金根據(jù)年度考核結(jié)果返還。第五十條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費用,應(yīng)按照“總量控制,多種結(jié)算方式并用”的原則,采取按總額付費、病種付費、項目付費、定額付費等不同的結(jié)算方式進行結(jié)算,在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下,合理控制醫(yī)療保險費用增長、遏制浪費。第九章醫(yī)療保險服務(wù)管理第五十一條居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。定點醫(yī)療機構(gòu)的范圍和類別由市勞動保障行政部門負責(zé)確定,并向社會公布。第五十二條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議雙方應(yīng)認真履行協(xié)議,違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定的,承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。第五十三條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度,嚴格執(zhí)行居民醫(yī)保各項政策規(guī)定和醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議,配備專(兼)職管理人員,做好居民醫(yī)保的內(nèi)部管理和服務(wù)工作。第五十四條勞動保障行政部門及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行居民醫(yī)保政策的情況,并根據(jù)需要審驗定點醫(yī)療機構(gòu)的處方、病案、醫(yī)囑、診療報告單、收據(jù)等材料,定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合。不符合規(guī)定的醫(yī)療費用,醫(yī)?;鸩挥柚Ц?。第五十五條勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立并公布監(jiān)督舉報電話。發(fā)現(xiàn)違反居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的,應(yīng)向勞動保障行政部門舉報。第五十六條建立定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督考核制度。勞動保障行政部門會同財政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等行政主管部門,對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策和定點服務(wù)協(xié)議情況進行考核,根據(jù)考核結(jié)果給予獎勵或處罰。醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核辦法由市勞動保障行政部門會同相關(guān)部門另行制定。第十章監(jiān)督管理第五十七條居民醫(yī)保基金納入社會保障基金財政專戶,單獨設(shè)立帳戶,實行收支兩條線管理,??顚S茫魏尾块T、單位或個人不得擠占、截留和挪用,不得用于平衡財政預(yù)算。第五十八條財政、勞動保障部門對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況進行嚴密監(jiān)控和預(yù)測分析,在基金結(jié)余率低于10%時,及時研究提出平衡收支的對策和措施。第五十九條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加大醫(yī)療保險費征繳和稽核工作力度,確?;鸢磿r足額收繳到位。第六十條勞動保障和財政部門應(yīng)加強基金支出管理,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴格按照醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議和有關(guān)規(guī)定確定的支付范圍,加強基金支付審核。任何單位和個人不得以任何借口擅自增加開支項目、提高支付標準。第六十一條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度,定期報送城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況及其他報表,并接受審計、財政部門的審計和監(jiān)督。第六十二條統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門、參保人員代表和有關(guān)專家參加的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向基金監(jiān)督組織報告基金
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