問(wèn)診及體格檢查實(shí)習(xí)資料大全

問(wèn)診及體格檢查問(wèn)診及體格檢查 實(shí)習(xí)一 問(wèn)診示教及病歷書(shū)寫(xiě) 實(shí)習(xí)二 一般檢查、頭頸部正常檢查 實(shí)習(xí)三 一般檢查、頭頸部的異常檢查 實(shí)習(xí)四 常胸廓及肺部體格檢查 實(shí)習(xí)五 常胸廓及肺部體格檢查 實(shí)習(xí)六 呼吸系統(tǒng)疾病臨床實(shí)習(xí)與討論 實(shí)習(xí)七 常心臟、血管體格檢查 實(shí)習(xí)八 常心臟的視、觸、叩診 實(shí)習(xí)九 常心臟的聽(tīng)診、血管檢查 實(shí)習(xí)十 血管系統(tǒng)疾病臨床實(shí)習(xí)與討論 實(shí)習(xí)十一 正常腹部體格檢查 實(shí)習(xí)十二 異常腹部體征檢查 實(shí)習(xí)十三 脊柱四肢及肛門(mén)外生殖器檢查 實(shí)習(xí)十四 消化系統(tǒng)病人的問(wèn)診及查體 實(shí)習(xí)十五 正常神經(jīng)系統(tǒng)檢查 實(shí)習(xí)十六 異常神經(jīng)系統(tǒng)檢查 實(shí)習(xí)十七 全身體格檢查 實(shí)習(xí)一實(shí)習(xí)一 問(wèn)診示教及病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)診示教及病歷書(shū)寫(xiě) 實(shí)習(xí)目的實(shí)習(xí)目的 一、掌握問(wèn)診的內(nèi)容和方法。 二、了解診斷學(xué)實(shí)習(xí)方法和住院病歷內(nèi)容。 實(shí)習(xí)方法實(shí)習(xí)方法 由教師選擇一病例問(wèn)診示教，同學(xué)仔細(xì)聽(tīng)取，學(xué)習(xí)問(wèn)診方法，并作記錄，整理問(wèn)診內(nèi) 容，書(shū)寫(xiě)病歷（病史部分） ，交教師審閱、修改。 實(shí)習(xí)內(nèi)容實(shí)習(xí)內(nèi)容 一、介紹病房實(shí)習(xí)注意事項(xiàng)： 1遵守病房規(guī)則、聽(tīng)從病區(qū)工作人員的指導(dǎo)，未經(jīng)教師允許不得擅自進(jìn)入病區(qū)，在沒(méi) 有掌握基本檢查方法以前不能檢查病人。對(duì)病人的態(tài)度既要嚴(yán)肅，又要和藹、熱情，特別 注意語(yǔ)言對(duì)病人的影響。 2要同情、愛(ài)護(hù)、體貼病人、避免因?qū)嵙?xí)給病人增加痛苦。 3要注意衣帽整潔，不穿戴工作衣帽者不能進(jìn)病房實(shí)習(xí)。作好隔離工作，不要坐在病 人床上，實(shí)習(xí)結(jié)束后要洗手。 二、介紹醫(yī)院組織形式和各級(jí)人員工作職責(zé)。 病房工作由主要由醫(yī)師、護(hù)士來(lái)完成。醫(yī)師分為主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院總醫(yī)師、住院 醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師五級(jí)。主任醫(yī)師在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全部醫(yī)療、教學(xué)、科研和師資培養(yǎng) 工作；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)確定病人的檢查及治療方法；住院總醫(yī)師是在科主任直接領(lǐng)導(dǎo)下督促 檢查治療計(jì)劃的執(zhí)行，協(xié)助主治醫(yī)師、住院醫(yī)師指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師完成實(shí)習(xí)工作；住院醫(yī)師在 主治醫(yī)師的指導(dǎo)下，具體完成病人的檢查治療工作和臨床教學(xué)工作；實(shí)習(xí)醫(yī)師沒(méi)有獨(dú)立處 理病人的權(quán)力。 護(hù)士分為護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、助理護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)士。負(fù)責(zé)醫(yī)囑的執(zhí)行、病人的護(hù)理和飲食 工作。 三、介紹病歷的內(nèi)容及順序 病歷內(nèi)容包括入院記錄、入院病歷、門(mén)診病歷、病程記錄、交接班記錄、會(huì)診記錄、各種 輔助檢查及治療的記錄（如化驗(yàn)記錄單、手術(shù)記錄單、治療單等） ，轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入記錄，出院 記錄或死亡記錄等。 四、示教問(wèn)診方法 對(duì)病人應(yīng)親切和藹。 耐心細(xì)致地聽(tīng)取病人陳述，適當(dāng)插問(wèn)一些與病情有關(guān)的問(wèn)題。 防止先入為主、片面、主觀，勿用暗示語(yǔ)言詢(xún)問(wèn)病人。 病人陳述的內(nèi)容應(yīng)去偽存真、去粗取精加以整理和分析，準(zhǔn)確、詳細(xì)地加以記錄。 附問(wèn)診內(nèi)容及要求附問(wèn)診內(nèi)容及要求： 姓名 性別 年齡 婚否 籍貫 民族 職業(yè) 工作單位 住址 入院日期 記錄日期 病史敘述者 可靠程度等 一、主訴 是患者最主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，也是患者最主要的痛苦和就診最主要的原因。主 訴用一兩句話(huà)慨括，應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，如“反復(fù)頭痛一年” 。有多個(gè)主訴時(shí)，按時(shí)間先后順序書(shū) 寫(xiě)，如“發(fā)熱一月，咳嗽 5 天” 。 二、現(xiàn)病史 是病史的主體，應(yīng)詳細(xì)的記錄病人從發(fā)病至本次就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診治 的全過(guò)程，內(nèi)容包括： .起病情況與患病時(shí)間：起病情況對(duì)診斷有鑒別作用，如腦出血一般在激動(dòng)時(shí)起病，而 腦血栓常安靜時(shí)起病。有多個(gè)癥狀應(yīng)問(wèn)出不同癥狀的起病時(shí)間，按時(shí)間的先后順序加以記 錄。 2、主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀是患者就診的主要原因，應(yīng)重點(diǎn)加以詢(xún)問(wèn)，包括主要癥 狀的出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解方式等。如腹痛病人應(yīng)詢(xún)問(wèn)腹痛的部位、疼 痛的性質(zhì)、程度、是否反射，持續(xù)的時(shí)間，緩解的方式等。 . 病因與誘因：如與發(fā)病有關(guān)的氣候變化、飲食、環(huán)境、情緒、外傷、感染、中毒等。 .病情的發(fā)展與演變：指主要癥狀的發(fā)展變化急新癥狀的出現(xiàn)。如發(fā)熱病人出現(xiàn)咯血、 盜汗，提示可能為肺結(jié)核。 5.伴隨癥狀：指在主要癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的其他癥狀，可以是陽(yáng)性癥狀，也可以是陰性 癥狀，這些伴隨癥狀對(duì)疾病的鑒別診斷十分重要。如發(fā)熱病人伴隨有尿急、尿頻、尿急提 示為尿路感染。 6.診治經(jīng)過(guò)：包括到過(guò)的醫(yī)療單位接受的檢查的名稱(chēng)、檢查結(jié)果、診斷情況、用藥情 況。 7.病程中的一般情況 ：記錄患者患病后的精神、飲食、睡眠、大小便等情況。 三、既往史（過(guò)去史）：指患者本次患病以前的健康情況何患病情況。包括： 1既往健康情況 2傳染病史：如有無(wú)肝炎、結(jié)核、傷寒等病史。 . 外傷手術(shù)史：如有應(yīng)記錄發(fā)生的時(shí)間、診治情況。 4 . 預(yù)防接種史：何時(shí)接種、服用過(guò)什么疫苗。 .食物藥物過(guò)敏史：如有無(wú)青、鏈霉素、磺胺藥物及魚(yú)蝦等食物過(guò)敏史。 . 系統(tǒng)回顧：對(duì)人體的每個(gè)系統(tǒng)逐一進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，收集病史資料，防止遺漏內(nèi)容。系統(tǒng) 回顧包括： （1）呼吸系統(tǒng)：有無(wú)咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸困難等。 （2）循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心悸、心前區(qū)痛、胸悶、氣促、雙下肢水腫等。 （3）泌尿系統(tǒng)：有無(wú)腰痛、尿頻尿急尿痛、多尿、少尿、血尿、水腫等。 （4）血液血液：有無(wú)皮膚粘膜蒼白、黃染、出血、瘀斑瘀點(diǎn)、肝脾、淋巴結(jié)腫大等。 （5）內(nèi)分泌機(jī)代謝系統(tǒng)：有無(wú)怕熱、多汗、乏力、消瘦、多飲、多尿、多食、肥胖、閉 經(jīng)、毛發(fā)脫落、色素沉著等。 （6）消化系統(tǒng)：有無(wú)腹痛、腹瀉、返酸、噯氣、黃疸、嘔血、黑便等。 （7）神經(jīng)精神系統(tǒng)：有無(wú)頭痛、意識(shí)障礙、暈厥、抽動(dòng)、癱瘓、昏迷等、 （8）肌肉骨骼系統(tǒng)：有無(wú)肢體麻木、疼痛、痙攣、癱瘓，有無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、骨 折、關(guān)節(jié)脫位等。 四、個(gè)人史 1、 社會(huì)經(jīng)歷：包括出生地、手教育程度、居住環(huán)境、業(yè)余愛(ài)好。 、職業(yè)與工作條件：包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物接觸情況。 、習(xí)慣與嗜好：起居瘀衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律，煙酒嗜好、麻醉藥品、毒品接觸情況。 、冶游史：有無(wú)不潔性交及性病史。 、婚姻史：未婚或已婚，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況，性生活情況，夫妻關(guān)系等。 、月經(jīng)及生育史：女性月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血量和顏色，有無(wú)痛 經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡等。 記錄格式： 初潮年齡 行經(jīng)期（天） 末次月經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡。 月經(jīng)周期（天） 五、家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康和疾病情況，有無(wú)遺傳有關(guān)的疾病如血友病、 高血壓、糖尿病等。 課后練習(xí)及思考題課后練習(xí)及思考題 1、問(wèn)診包括哪些內(nèi)容？ 2、問(wèn)診的方法與注意事項(xiàng)？ 徐勇 實(shí)習(xí)二實(shí)習(xí)二 一般檢查、頭頸部正常檢查一般檢查、頭頸部正常檢查 實(shí)習(xí)目的實(shí)習(xí)目的 熟悉一般狀態(tài)、頭、頸部檢查的順序、方法和內(nèi)容， 實(shí)習(xí)方法實(shí)習(xí)方法 正常檢體示教，同學(xué)互相檢查，看有關(guān)一般狀態(tài)、頭、頸部檢查的錄像。 實(shí)習(xí)內(nèi)容實(shí)習(xí)內(nèi)容 一、體溫、呼吸、脈搏和血壓。 1、 體溫：掌握測(cè)體溫方法及正常范圍，比較口測(cè)法及腋測(cè)法的數(shù)值并作記錄。 （1）方法： 口測(cè)法：將消毒后的體溫計(jì)置于患者舌下，閉唇，5 分鐘后讀數(shù)，但此法不能用于幼兒 及神志不清者。 肛測(cè)法：將體溫計(jì)水銀球部涂油后輕輕插入肛門(mén)內(nèi)約 3-4 厘米，5 分鐘后取出觀察，多 用于嬰幼兒及神志不清者。 腋測(cè)法：取一體溫計(jì)，于測(cè)量體溫前用手甩之，使水銀面降到最低度，將體溫計(jì)的末端 緊密挾于腋窩內(nèi)，10 分鐘后讀數(shù)。 （2）注意事項(xiàng)： 測(cè)體溫前患者應(yīng)保持安靜，最好臥床。 腋窩處的皮膚應(yīng)保持干燥。 體溫計(jì)附近勿置熱水袋。 病人處于危重狀態(tài)而不能合作時(shí)，最好用肛測(cè)法。 2、 血壓： （1）方法：，可經(jīng)皮穿刺將導(dǎo)管由周?chē)鷦?dòng)脈送至主動(dòng)脈，導(dǎo)管末端接監(jiān)護(hù)測(cè)壓系統(tǒng)，直接 測(cè)量血壓值；也可采用血壓計(jì)測(cè)量（常用） 。血壓計(jì)測(cè)量的具體方法及注意事項(xiàng)是： 半小時(shí)內(nèi)禁煙、禁咖啡，安靜環(huán)境下休息至少 5 分鐘。取仰臥位或坐位，被測(cè)上肢（一 般為右上肢）裸露伸直并輕度外展，肘部置于心臟同一水平。將氣袖均勻緊貼皮膚纏于上 臂，使其下緣在肘窩以上約 2-3CM，氣袖之中央位于肱動(dòng)脈表面。 檢查者先于肘窩處觸知肱動(dòng)脈搏動(dòng)，再將聽(tīng)診器胸件置于肘窩處肱動(dòng)脈上，輕壓聽(tīng)診器 胸件與皮膚密接，不可與袖帶接觸，更不可塞在袖帶下面。 袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽(tīng)診，待肱動(dòng)脈博動(dòng)消失，再將汞柱升高 20-30mmHg 后，開(kāi)始緩 慢下降，雙眼隨汞柱下降，平視汞柱表面，根據(jù)聽(tīng)診結(jié)果讀出血壓值。按 Korotkoff 分期 法，首先聽(tīng)到的響亮拍擊聲（第 1 期）代表收縮壓，隨后這些聲音被柔和吹風(fēng)樣雜音所代 替成為第 2 期，在第 3 期當(dāng)壓力進(jìn)一步降低而動(dòng)脈血流量增加后，拍擊聲重新出現(xiàn)，然后 音調(diào)突然變得沉悶為第 4 期，最終聲音消失即達(dá)第 5 期。第 5 期聲音消失前的血壓值即舒 張壓。 某些疾?。ㄈ缍喟l(fā)性大動(dòng)脈炎）需測(cè)雙上肢血壓，以作對(duì)比。有些疾病（如動(dòng)脈縮窄、 多發(fā)性大動(dòng)脈炎等） ，還需測(cè)下肢血壓。測(cè)下肢血壓的方法與測(cè)上肢血壓相同，但病人應(yīng)采 取俯臥位，選用較寬的袖帶，袖帶縛于腘窩上方 3-4cm 處，聽(tīng)診器體件置于腘窩處動(dòng)脈上， 判定收縮壓、舒張壓方法同上。 （2）血壓標(biāo)準(zhǔn) 理想血壓：120/80mmHg 正常血壓：130/85mmHg 正常高限：130-139/85-89mmHg 高血壓 1 級(jí)：140-159/90-99mmHg 高血壓 2 級(jí)：160-179/100-109mmHg 高血壓 3 級(jí)：180/110mmHg 3、呼吸、脈搏的測(cè)定：（見(jiàn)相關(guān)章節(jié)） 二、發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)：發(fā)育一般以年齡、智力及身高、體重的關(guān)系以及軀干、四肢生長(zhǎng)比歷是 否勻稱(chēng)來(lái)衡量、確定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)必須以皮膚、毛發(fā)皮下脂肪及肌肉等情況綜合判斷，不能單 純以肥瘦為標(biāo)準(zhǔn)。 三、面容和表情：面容是指面部呈現(xiàn)的狀態(tài)，表情是指面部或姿態(tài)上思想感情的表現(xiàn)。正 常人面色紅潤(rùn)，表情自如。 四、意識(shí)狀態(tài)：是人對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。正常人神志清楚。 五、體位：身體所處的狀態(tài)，正常人呈自動(dòng)體位 六、姿勢(shì)與步態(tài)：姿勢(shì)是指舉止的狀態(tài)，步態(tài)是指走動(dòng)時(shí)所表現(xiàn)的姿勢(shì)。正常人軀干端正， 肢體活動(dòng)靈活。 七、皮膚和粘膜： 1、顏色： 與毛細(xì)血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有關(guān)。 2、彈性：正常人皮膚捏起后放松，皮褶展開(kāi)，彈性差時(shí)則平復(fù)緩慢。檢查部位應(yīng)以上臂 內(nèi)側(cè)皮膚為準(zhǔn)。這是因?yàn)樯媳蹆?nèi)側(cè)皮下脂肪比較恒定，受其它因素影響較小。檢查方法是： 檢查者以在手握住病人的右腕，將其上臂輕度外展，右手拇指與食指捏起病人上臂內(nèi)側(cè)肘 上 3-4cm 處皮膚，片刻后松手，觀察皮膚彈性。如皺折平復(fù)緩慢，則稱(chēng)為皮膚彈性減弱。 八、淺表淋巴結(jié)檢查： 1、按一定順序檢查，以免遺漏，順序如下：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、 頸前三角、頜下、頦下、鎖骨上窩、腋窩、滑車(chē)上、腹股溝、腘窩。 2、采取一定體位，使檢查部位皮膚肌肉松弛，采用滑動(dòng)觸診法。 九、頭顱：大小、外形和運(yùn)動(dòng)情況。 十、頭部器官 1 眼 （1）檢查眉毛：有無(wú)脫落或異常稀疏。 （2）眼瞼： （3）結(jié)膜：觀察瞼結(jié)膜，穹窿結(jié)膜與球結(jié)膜三個(gè)部分。 （4）鞏膜：不透明，呈瓷白色。 （5）角膜：觀察其透明度。 （6）眼球：注意觀察眼球的外行與運(yùn)動(dòng)。 眼球運(yùn)動(dòng)的檢查：檢查者置目標(biāo)物（棉簽或手指尖）于受檢查者眼前 30-40cm 處，囑 受檢查者固定頭部，眼球隨目標(biāo)方向移動(dòng)，一般按左左上左下，右右上右下 6 個(gè) 方向進(jìn)行。 （7）瞳孔（形狀、大小、雙側(cè)是否等園等大對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射） 。 瞳孔對(duì)光反射的檢查方法：聚手電光圈，先查左瞳孔，手電光由外向內(nèi)移動(dòng)，直接照 射瞳孔，用手隔開(kāi)兩眼，兩次用手電光照射瞳孔，觀察對(duì)側(cè)瞳孔的反應(yīng)。然后，以同法檢 查右側(cè)直接和間接對(duì)光反射。 調(diào)節(jié)反射與輻輳反射的檢查方法：調(diào)節(jié)反射與輻輳反射在檢查時(shí)檢查者手指（一般用 示指豎立）由遠(yuǎn)移至眼前的速度是不同的，前者要求檢查者較迅速由 1m 外移向眼前球，距 眼球 20cm 處。后者則要求較慢移動(dòng)。檢查時(shí)應(yīng)各作一次，便于分別觀察瞳孔變化和眼球向 內(nèi)聚合的情況。 （8） 、視力：利用視力表進(jìn)行近視力和遠(yuǎn)視力的檢查。 2耳：耳廓（外型、大小、位置和對(duì)稱(chēng)性）外耳道（皮膚、通暢情況）乳突、聽(tīng)力等的檢 查。 3、 鼻：外形、通氣、鼻竇（上頜竇、額竇、篩竇）有無(wú)壓痛。 鼻竇檢查方法： 鼻竇檢查順序?yàn)轭~竇、篩竇、上頜竇。檢查者用雙手拇指分別按壓兩側(cè)鼻旁竇，其余 四指置于兩側(cè)固定頭部。具體方法（1）額竇：檢查者雙手置于兩側(cè)顳部，雙手拇指分別置 于病人左右眼眶上方稍?xún)?nèi)，用力向后按壓。 （2）篩竇：檢查者雙手置于顳部耳廓部，雙手 拇指分別置于病人鼻根部與眼內(nèi)角處向內(nèi)后方按壓。 （3）上頜竇：檢查者雙手置于病人兩 側(cè)耳后，雙手拇指分別于左右眼眶下緣向后按壓。 4、口： （1）口唇：健康人口唇紅潤(rùn)光澤。 （2）粘膜：在自然光下正常人口腔粘膜呈粉紅色 （3）牙齒：注意其光澤與排列情況 （4）牙齦：正常人呈粉紅色，只質(zhì)堅(jiān)韌與牙頸部緊密貼合。 （5）舌：注意舌的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、與形態(tài)情況。 （6）咽：注意咽部的解剖分區(qū)及扁桃體的檢查。 咽部的檢查方法：被檢查者取坐位，頭略后仰，口張大并發(fā)“啊”音，此時(shí)醫(yī)師用舌 板在舌的前 2/3 與后 1/3 交界處快速下壓，在照明光下觀察軟腭、腭垂、軟腭弓、扁桃體/ 咽喉壁等。 十一、頸部： 1、外形及運(yùn)動(dòng)情況：正常人頸部直立，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，轉(zhuǎn)動(dòng)自如。 2、頸部血管：正常人平臥時(shí)頸靜脈充盈，坐位或者半坐位時(shí)無(wú)頸靜脈充盈。 3、甲狀腺：甲狀腺檢查方法： （1）視診：觀查甲狀腺大小和是否對(duì)稱(chēng)。正常人甲狀腺外觀不突出，應(yīng)囑病人作吞咽動(dòng)作， 如甲狀腺腫大至可看見(jiàn)者，此時(shí)則可見(jiàn)甲狀腺隨吞咽而上下移動(dòng)。 （2）觸診： 雙手觸診法：檢查者可位于病人背面，觸診時(shí)囑病人配合吞咽動(dòng)作，隨吞咽而上下移動(dòng) 者即為甲狀腺。檢查左葉時(shí)，右手示指及中指在甲狀軟骨下氣管右側(cè)向左輕推甲狀腺右葉， 左手示、中、環(huán)三指觸摸甲狀腺的輪廓大小及表面情況，有無(wú)壓痛及震顫。用同法檢查右 側(cè)。雙手觸診法也可以病人前面進(jìn)行，檢查者以左手拇指于甲狀軟骨下氣管右側(cè)向左輕推 右葉，右手三指觸摸甲狀腺左右。換手檢查右葉。 單手觸診法：檢查者右手拇指置于環(huán)狀軟骨下氣管右側(cè)，將甲狀腺輕推向左側(cè)，其余示、 中、環(huán)三指觸摸甲狀腺右葉的輪廓、大小及表面情況。也可用左手檢查甲狀腺右葉。 （3）聽(tīng)診：將聽(tīng)診器胸件置放于腫大的甲狀腺上（重點(diǎn)為兩側(cè)的上、下極）進(jìn)行聽(tīng)診，注 意有無(wú)連續(xù)性靜脈“嗡鳴”樣血管音。 4、氣管：氣管位置有無(wú)移動(dòng)。檢查方法：讓病人取坐位或仰臥位，使頸部處于自然直 立狀態(tài)，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察 中指是否在示指與環(huán)指中間。若兩側(cè)距離不等則示有氣管移位。 課后練習(xí)和思考題課后練習(xí)和思考題 1、 測(cè)量血壓時(shí)，如何確定水銀柱的最高位置？ 2、 淋巴結(jié)巴結(jié)的檢查順序如何？ 3、 檢查瞳孔時(shí)要注意哪些變化？如何檢查？ 4、 鼻副竇檢查包括哪些，如何檢查？ 5、 如何進(jìn)行甲狀腺檢查？ 陳 明 實(shí)習(xí)三實(shí)習(xí)三 一般檢查、頭頸部的異常檢查一般檢查、頭頸部的異常檢查 實(shí)習(xí)目的實(shí)習(xí)目的 熟悉一般狀態(tài)檢查和頭頸部的異常體征辨認(rèn)及其臨床意義。 實(shí)習(xí)方法實(shí)習(xí)方法 看有關(guān)體征的錄像。 實(shí)習(xí)內(nèi)容實(shí)習(xí)內(nèi)容 一、體溫、呼吸、脈搏和血壓。 1、測(cè)體溫：測(cè)定方法見(jiàn)相關(guān)部分，熟悉常見(jiàn)各熱型（稽留熱、弛張熱、間歇熱及不規(guī) 則熱型） 2、呼吸、脈搏的測(cè)定：見(jiàn)相關(guān)部分。 3、測(cè)血壓： （1）血壓標(biāo)準(zhǔn) 理想血壓：120/80mmHg 正常血壓：130/85mmHg 正常高限：130-139/85-89mmHg 高血壓 1 級(jí)：140-159/90-99mmHg 高血壓 2 級(jí)：160-179/100-109mmHg 高血壓 3 級(jí)：180/110mmHg 脈壓差：30-40mmHg （2）血壓變動(dòng)的意義： 高血壓 收縮壓140 mmHg，和（或）舒張壓90 mmHg，稱(chēng)為高血壓。主要見(jiàn)于原 發(fā)性高血壓，亦可見(jiàn)于腎臟疾病、腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤、肢端肥大癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、 顱內(nèi)壓增高等引起的繼發(fā)性高血壓。 低血壓 血壓低于 90/60 稱(chēng) mmHg 為低血壓。常見(jiàn)于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、 心包填塞、肺梗塞、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。 兩上肢血壓不對(duì)稱(chēng)指兩上肢血壓相差大于 10mmHg。主要見(jiàn)于多發(fā)性大動(dòng)脈炎，先天 性動(dòng)脈畸形、血栓閉塞性脈管炎等。 上下肢血壓差顯著異常，見(jiàn)于主動(dòng)脈縮窄、胸腹主動(dòng)脈型大動(dòng)脈炎、閉塞性動(dòng)脈硬 化、髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈栓塞等。 脈壓增大和減少 脈壓40mmHg 稱(chēng)為脈壓增大。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈 導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺、甲狀功能亢進(jìn)和嚴(yán)重貧血、老年主動(dòng)脈硬化。脈壓30 mmHg 稱(chēng)為 脈壓減小。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈狹窄，心力衰竭、低血壓、心包積液、縮窄性心包炎等。 二、發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)：發(fā)育一般以年齡、智力及身高、體重的關(guān)系以及軀干、四肢生長(zhǎng)比 歷是否勻稱(chēng)來(lái)衡量、確定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)必須以皮膚、毛發(fā)皮下脂肪及肌肉等情況綜合判斷，不 能單純以肥瘦為標(biāo)準(zhǔn)。常見(jiàn)的異常發(fā)育：巨人癥、垂體性侏儒、呆小病、佝僂病。 三、面容和表情：急、慢性病容，貧血病容，肝病面容，腎病面容，甲亢面容，粘液 性水腫面容，二尖瓣面容，肢端肥大癥面容，傷寒面容，苦笑面容，滿(mǎn)月面容，面具面容。 四、意識(shí)狀態(tài)：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷（淺昏迷、深昏迷）。 五、體位：常見(jiàn)的體位有：被動(dòng)體位，強(qiáng)迫仰臥位，強(qiáng)迫俯臥位，強(qiáng)迫側(cè)臥位，強(qiáng)迫 坐位，強(qiáng)迫蹲位，強(qiáng)迫停立位，輾轉(zhuǎn)體位，角弓反張位。 六、步態(tài)與姿勢(shì)：常見(jiàn)的典型異常步態(tài)：蹣珊步態(tài)，醉酒步態(tài)，共濟(jì)失調(diào)步態(tài)，慌張 步態(tài)，跨閾步態(tài)，剪刀步態(tài)，間歇性跛行。 七、皮膚和粘膜： 1、顏色：蒼白、潮紅、黃染、紫紺、色素沉著或脫失。 2、彈性：正常人皮膚捏起后放松，皮褶展開(kāi)，彈性差時(shí)則平復(fù)緩慢。檢查部位應(yīng)以上 臂內(nèi)側(cè)皮膚為準(zhǔn)。這是因?yàn)樯媳蹆?nèi)側(cè)皮下脂肪比較恒定，受其它因素影響較小。檢查方法 是：檢查者以在手握住病人的右腕，將其上臂輕度外展，右手拇指與食指捏起病人上臂內(nèi) 側(cè)肘上 3-4cm 處皮膚，片刻后松手，觀察皮膚彈性。如皺折平復(fù)緩慢，則稱(chēng)為皮膚彈性減 弱。 3、溫度 4、皮疹：要注意其形狀、顏色、壓之是否褪色，平坦或隆起、范圍和分布部位。常見(jiàn) 的皮疹有：斑疹，玫瑰疹，丘疹，斑丘疹，潯麻疹。 5、皮下出血點(diǎn)：瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑和血腫。 6、蜘蛛痣和毛細(xì)血管擴(kuò)張。 7、皮膚脫屑和潰瘍，瘢痕和皮紋。 8、水腫：水腫時(shí)以手指加壓組織局部發(fā)生凹陷，稱(chēng)為壓陷性水腫。 9、毛發(fā)：多少、光澤、分布等。 八、淺表淋巴結(jié)檢查： 1、觸到淋巴結(jié)時(shí)，必須描記其部位、數(shù)目、大小、硬度、壓痛活動(dòng)度、有無(wú)粘連以及 皮膚有無(wú)紅腫、疤痛、瘺管等。 2、淋巴結(jié)腫大的原因： （1）局限性淋巴結(jié)腫大見(jiàn)于：非特異性淋巴結(jié)炎，淋巴結(jié)結(jié)核，惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 等； （2）全身淋巴結(jié)腫大見(jiàn)于急、慢性淋巴結(jié)炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥，淋巴瘤，各型 急、慢性白血病。 九、頭顱：重點(diǎn)檢查頭顱的大小、外形和運(yùn)動(dòng)情況，常見(jiàn)的頭顱大小異常有：小顱， 尖顱，方顱，巨顱，長(zhǎng)顱。 十、頭部器官 1眼 （1）眉毛：脫落或異常稀疏。 （2）眼瞼：下垂、閉合障礙、內(nèi)翻、外翻、倒睫、水腫。 （3）結(jié)膜：翻轉(zhuǎn)眼瞼，觀察瞼結(jié)膜，穹窿結(jié)膜與球結(jié)膜的充血、水腫、顆粒、濾泡、 蒼白、出血點(diǎn)等病變。 （4）鞏膜：黃染（見(jiàn)于食物性黃染和肝膽疾病性黃疸）。 （5）角膜：檢查有無(wú)云翳、白斑、潰瘍、老年環(huán)、Kayerser Fleischer 氏環(huán)等。 （6）眼球（運(yùn)動(dòng)、突出、甲亢眼征、震顫、指壓法測(cè)眼壓）。眼球運(yùn)動(dòng)的檢查：檢查 者置目標(biāo)物（棉簽或手指尖）于受檢查者眼前 30-40cm 處，囑受檢查者固定頭部，眼球隨 目標(biāo)方向移動(dòng)，一般按左左上左下，右右上右下 6 個(gè)方向進(jìn)行。重點(diǎn)應(yīng)掌握甲亢 的除突眼外的幾個(gè)眼征：Stellwag 征，Graefe 征，Mobius 征，Joffroy 征。 （7）瞳孔（形狀、大小、雙側(cè)是否等園等大對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射）。疾病時(shí)可出現(xiàn)瞳 孔的散大、縮小或雙側(cè)大小不一，對(duì)光反射減弱等。 2耳：耳廓（畸形，局部的紅腫、疼痛）外耳道（溢濃）、乳突（紅腫、瘺管、壓 痛）、聽(tīng)力（正常、減退、聾）。 3、鼻：外形異常（酒渣鼻、蛙狀鼻、鞍鼻）、鼻腔粘膜（充血水腫、肥厚及萎縮）鼻 血、鼻翼扇動(dòng)、鼻竇（上頜竇、額竇、篩竇）有無(wú)壓痛。 4、口：唇（蒼白、紫紺、干燥、皺裂、皰疹、口角糜爛），粘膜（發(fā)疹、色素沉著、 出血、潰瘍）牙齒（齲齒、缺齒、殘根、義齒）牙齦（腫脹、出血、溢膿、色素沉著）， 舌（舌伸出困難，干燥，乳頭腫脹，潰瘍，舌體腫大，地圖舌，裂紋舌，草莓舌，牛肉舌 鏡面舌、毛舌等）。咽（充血、濾泡增多、分泌物）、扁桃體（大小、充血、分泌物）。 注意扁桃體腫大分三度：不超過(guò)咽腭弓者為度，超過(guò)咽腭弓者為度，達(dá)到或 超過(guò)咽后壁中線者為度。 十一、頸部： 1、外形及運(yùn)動(dòng)：有無(wú)斜頸、疤痕、運(yùn)動(dòng)障礙。 2、頸強(qiáng)直：被檢查者仰臥，去枕。兩腳平伸，檢查者將手放在被檢查者的枕部， 向上托頭。正常者頸部柔軟，頭部前屈，下頜幾乎可抵胸上部。病態(tài)時(shí)可有頸部抵抗 感乃至強(qiáng)直，頸部不能屈曲。為腦膜刺激征陽(yáng)性，見(jiàn)于各種膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。 3、頸部軟組織有無(wú)包塊，淋巴結(jié)有無(wú)腫大。 4、頸部血管：頸動(dòng)脈搏動(dòng)，頸靜脈搏動(dòng)（三尖瓣關(guān)閉不全）。頸靜脈怒脹，血管 雜音，靜脈“營(yíng)營(yíng)“音。 5、甲狀腺：有無(wú)腫大、腫大程度、硬度、對(duì)稱(chēng)否、表面情況（平滑或結(jié)節(jié)）、壓 痛、有無(wú)震顫、血管雜音和吞咽動(dòng)作的關(guān)系。甲狀腺腫大可分三度：不能看見(jiàn)腫大但 能觸及者為度，能看見(jiàn)腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以?xún)?nèi)者為度，超過(guò)胸鎖乳 突肌外緣者為度。引起甲狀腺腫大的常見(jiàn)疾病有：甲狀腺功能亢進(jìn)，單純性甲狀腺 腫，甲狀腺癌，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀旁腺腺瘤。 5、氣管：若兩側(cè)距離不等則示有氣管移位。大量胸腔積液、積氣、縱 隔腫瘤等可將氣管推向健側(cè)，而肺不張、肺硬化、胸膜粘連可將氣管拉向患 側(cè)。 課后練習(xí)和思考題課后練習(xí)和思考題 一、什么是稽留熱、弛張熱？ 二、淋巴結(jié)腫大（局限或全身性）有哪些特點(diǎn)和原因？ 三、甲狀腺亢進(jìn)有哪些眼征表現(xiàn)？ 四、扁桃體增大分幾度？如何分度？ 五、頸部血管有哪些異常體征？有何臨床意義？ 六、甲狀腺腫大分幾度？如何分度？ 七、舉例說(shuō)明氣管的偏移方向可判斷病變的位置和性質(zhì)。 陳 明 實(shí)習(xí)四實(shí)習(xí)四 正常胸廓及肺部體格檢查正常胸廓及肺部體格檢查 實(shí)習(xí)目的實(shí)習(xí)目的 一、復(fù)習(xí)胸部常用的體表線及體表標(biāo)志。 二、掌握胸廓及肺部體格檢查的內(nèi)容和方法。 實(shí)習(xí)方法實(shí)習(xí)方法 正常查體示教、同學(xué)互相檢查、看錄像。 實(shí)習(xí)內(nèi)容實(shí)習(xí)內(nèi)容 一、辯認(rèn)胸部的骨骼標(biāo)志：胸骨（柄、體、劍突） 、胸骨角、鎖骨、肋骨、肩胛骨、胸 椎、練習(xí)計(jì)數(shù)肋骨、肋間隙（前、后）及胸椎的方法，認(rèn)識(shí)腹上角、肋脊角。 二、垂直線標(biāo)志及解剖區(qū)域：前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、后正 中線、肩胛下角線、確定肩胛上區(qū)、肩胛區(qū)、肩胛下區(qū)及肩胛間區(qū)。 三、肺和胸膜的界限：前胸部的肺下界始于第 6 肋骨，向兩側(cè)斜行向下，于鎖骨中線 處達(dá)第 6 肋間隙，至腋中線處達(dá)第 8 肋間隙，于肩胛線處位于第 10 肋骨水平。右肺分上、 中、下三葉，左肺分上、下二葉，右肺上葉和中葉與下葉之間的葉間隙和左肺上、下葉之 間的葉間隙為斜裂。兩者均始于后正中線第 3 胸椎，向外下方斜行，在腋后線上與第 4 肋 骨相交，然后向前下方延伸，止于第 6 肋骨與肋軟骨的連接處。右肺下葉的前上面則與中 葉的下面相接觸。右肺上葉與中葉的分界呈水平位，稱(chēng)為水平裂。始于腋后線第 4 肋骨， 終于第 3 肋間隙的胸骨右緣。 四、胸廓及肺部的視診 1.胸壁：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、骨骼肌發(fā)育狀況、靜脈，肋間隙。 2.胸廓：比較前后徑及左右徑大小。胸廓是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)一側(cè)或局部隆起或凹陷，脊 柱有無(wú)前凸、后凸、側(cè)凸等。 3.乳房：對(duì)稱(chēng)性、表觀情況、乳頭情況（位置、大小、對(duì)稱(chēng)性） 。 4. 呼吸方式：呼吸運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定而有節(jié)律，對(duì)稱(chēng)性如何，以胸式呼吸還是以腹式呼吸為主。 5. Litten 現(xiàn)象：檢查方法及意義。 6. 呼吸頻率：次數(shù)多少， 7. 呼吸節(jié)律：均勻整齊否。 五、胸廓及肺部的觸診： 1. 氣管位置：居中。 2. 胸廓擴(kuò)張度：前、后胸廓擴(kuò)張度的檢查手法，并觀察比較兩手的動(dòng)度是否一致。 3. 壓痛、皮下捻發(fā)感和摩擦感：正常情況下，各肋骨，肋間隙以及胸骨無(wú)壓痛 4. 語(yǔ)音震顫：檢查者置雙手掌于被檢查者胸部對(duì)稱(chēng)位置，囑其以同等強(qiáng)度發(fā)“yi“長(zhǎng)音， 并雙手作一次交叉，左右對(duì)比。查上、中、下三部位（從內(nèi)到外） ，比較兩側(cè)相應(yīng)部位語(yǔ)音 震顫（觸覺(jué)語(yǔ)顫）的異同。注意有無(wú)減弱、消失和增強(qiáng)。 5. 女性乳房觸診：檢查左乳房時(shí)由外上部延順時(shí)針?lè)较蛴蓽\入深觸診，最后觸診乳頭。右 乳房則沿逆時(shí)針?lè)较蛴|診。注意檢查手法、體會(huì)硬度和彈性。 六、叩診 1. 叩診技巧： （1） 被檢查者平臥或端坐，胸壁完全袒露，兩臂自然下垂，肌肉松馳，檢查背部時(shí) 兩臂交叉合抱于前胸。身體稍后前傾。 （2） 一般采用間接叩診法（中指叩診法） ，左手中指放在肋間隙上，其它手指離開(kāi)胸 壁。右手各指自然彎曲，以中指叩擊左手第二指骨的前端，叩擊方向應(yīng)與叩診部位的表面 垂直。 （3） 叩診順序一般由上而下，由外向內(nèi)，左右對(duì)稱(chēng)，先前再后，并作左右、上下、 內(nèi)外對(duì)比。 2. 肺界的叩診 （1） 肺上界叩診：檢查者站在病人背后，自斜方肌前緣中點(diǎn)開(kāi)始，此處為清音。逐 漸向外，聲音由清變濁處作一標(biāo)記；再由清音區(qū)向內(nèi)叩診，至濁音處作另一標(biāo)記。測(cè)量此 兩點(diǎn)間的距離即為肺尖寬度，正常為 5cm。 （2） 肺下界及肺下界移動(dòng)度的叩診：肺下界叩診：右側(cè)要求叩三條線，即鎖骨中線、 腋中線和肩胛下角線。左側(cè)由于心濁音界的影響，可只叩二條線，即腋中線和肩胛下角線。 肺下界移動(dòng)度只需叩肩胛下角線。叩診肺下界移動(dòng)度的方法是：先叩出平靜呼吸狀態(tài)時(shí)的 肩胛下角線肺下界（由清音叩至出現(xiàn)濁音） 。板指不移動(dòng)位置，在原位翻轉(zhuǎn)使手指腹側(cè)向外， 用筆在該處作一標(biāo)記。讓病人深吸氣，屏住呼吸片刻，迅速向下由清音區(qū)叩至濁音區(qū)，在 此處作標(biāo)記。再?lài)诓∪俗魃詈魵獠⑵磷『粑匦掠上孪蛏线党鲆焉仙姆蜗陆?，作?biāo)記。 測(cè)量深呼氣至深呼氣兩個(gè)標(biāo)記之距離，即為肺下界移動(dòng)度。正常人肺下界的移動(dòng)范圍為 6- 8cm。 3. 叩診音 （1） 清音（肺野） 。 （2） 濁音（肝臟和心臟相對(duì)濁音界） 。 （3） 實(shí)音（肝臟和心臟絕對(duì)濁音界） 。 （4） 鼓音（胃泡區(qū)） 。 要注意影響叩診音的因素。 七、聽(tīng)診 1. 注意事項(xiàng) （1） 先教會(huì)被檢查者正確的呼吸運(yùn)動(dòng)。囑被檢查者微張口作均勻而較深的呼吸。這 樣可減輕鼻腔和喉頭部發(fā)出的聲音。 （2） 聽(tīng)診之順序同叩診，原則由上而下，先前而后，左右對(duì)比。 （3） 被檢查者平臥或端坐，肌肉放松，診室宜暖，環(huán)境安靜。聽(tīng)診前要檢查聽(tīng)診器 有無(wú)故障（阻塞、松動(dòng)、破裂） ，注意耳端彎度要與外耳道相適應(yīng)。胸件要與被檢查者的皮 膚緊密接觸，兩者之間不應(yīng)有體毛衣物，皮管要避免與其它物品摩擦。 2. 正常呼吸音 首先應(yīng)熟悉四種正常呼吸音的性質(zhì)及其分布區(qū)域。 （1） 氣管呼吸音 （2） 支氣管呼吸音：支氣管呼吸音頗象抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)所發(fā)出“ha“的音響。吸氣 時(shí)音量較弱，音調(diào)較低，時(shí)間較短；呼氣時(shí)音量較強(qiáng)，音調(diào)較高，時(shí)間較長(zhǎng)。正常人在喉 部、胸骨上窩，背部第六、七頸椎及第一、二胸椎附近可聽(tīng)到。 （3） 支氣管肺泡呼吸音：正常人在胸骨兩側(cè) 1、2 肋間隙，肩胛間區(qū) 3、4 胸椎水平及 肺尖前后部可以聽(tīng)到。 （4） 肺泡呼吸音：其音調(diào)相對(duì)較低，吸氣時(shí)音響較強(qiáng)，音調(diào)較高，時(shí)相較長(zhǎng)。在正常 情況下，除氣管呼吸音、支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音區(qū)域外，兩側(cè)肺野均可聽(tīng)到肺 泡呼吸音。 課后練習(xí)和思考題課后練習(xí)和思考題 一、 胸骨角有何臨床意義？ 二、 斜裂和水平裂的走向如何？ 三、 如何確定肺下界的移動(dòng)度? 范賢明 實(shí)習(xí)五實(shí)習(xí)五 異常胸廓及肺部體格檢查異常胸廓及肺部體格檢查 實(shí)習(xí)目的實(shí)習(xí)目的 一、復(fù)習(xí)胸廓及肺部體格檢查的內(nèi)容和方法并發(fā)現(xiàn)異常體征 二、掌握各種異常體征的特點(diǎn)并了解其臨床意義。 實(shí)習(xí)方法實(shí)習(xí)方法 看錄像，熟悉各種異常體征；由教師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)病房，檢查病人，學(xué)習(xí)異常體征的檢查方 法及特點(diǎn)，并了解其臨床意義。 實(shí)習(xí)內(nèi)容實(shí)習(xí)內(nèi)容 一、視診 1. 胸壁、胸廓與乳房：桶狀胸、扁平胸、佝僂病胸，胸廓一側(cè)或局部塌陷，脊柱有無(wú)前凸、 后凸、側(cè)凸，胸壁靜脈曲張，皮下氣腫，乳房大小及對(duì)稱(chēng)性。乳頭及皮膚回縮。 2. 呼吸運(yùn)動(dòng)：呼吸運(yùn)動(dòng)每分鐘次數(shù)，節(jié)律深度的改變，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱(chēng)，呼吸困難 的體位，呼吸困難的類(lèi)型，是呼氣困難或吸氣困難，吸氣時(shí)有無(wú)助間隙、胸骨上窩、鎖骨 上窩的凹陷。 二、觸診 1. 胸壁局部有無(wú)壓痛，有無(wú)皮下氣腫、捻發(fā)感或握雪感，乳房的硬度、彈性，乳房包塊的 大小、部位、外形、硬度、壓痛及活動(dòng)度，腋窩、鎖骨上窩淋巴結(jié)。 2. 雙側(cè)胸廓擴(kuò)張度是否相等：雙手掌平放于胸前對(duì)稱(chēng)部位，觀察有無(wú)一側(cè)胸廓擴(kuò)張度的增 強(qiáng)或減弱。 3. 語(yǔ)音震顫增強(qiáng)及減弱部位。 4. 有無(wú)胸膜摩擦感。 三、叩診： 1. 肺野內(nèi)濁音、實(shí)音、過(guò)清音、鼓音的出現(xiàn)及部位。 2. 肺尖的寬度及肺下界有無(wú)變化。 3. 肺底活動(dòng)度有無(wú)縮小或一側(cè)肺底活動(dòng)度減弱。 四、聽(tīng)診： 1. 肺泡呼吸音的增強(qiáng)或減弱，呼氣音延長(zhǎng)，斷續(xù)性呼吸音，粗糙性呼吸音，肺泡呼吸音兩 側(cè)是否相等。 2. 異常支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼吸音的出現(xiàn)及其部位。 3. 羅音（干性羅音、濕性羅音）部位及數(shù)量，胸膜摩擦音，注意其特點(diǎn)及意義。 4. 語(yǔ)音共振：強(qiáng)度及性質(zhì)的變化。 課后練習(xí)和思考題課后練習(xí)和思考題 一、何謂“三凹征”？ 二、何謂“潮式呼吸”？ 三、何謂管樣呼吸音？ 四、簡(jiǎn)述干、濕性羅音的特點(diǎn)及分類(lèi)？ 范賢明 實(shí)習(xí)六實(shí)習(xí)六 呼吸系統(tǒng)疾病臨床實(shí)習(xí)與討論呼吸系統(tǒng)疾病臨床實(shí)習(xí)與討論 實(shí)習(xí)目的實(shí)習(xí)目的 一、通過(guò)呼吸系統(tǒng)病人的問(wèn)診及查體學(xué)習(xí)呼吸系統(tǒng)的檢查方法并了解該類(lèi)病人的主要癥狀 和體征 二、根據(jù)病史、查體、輔助檢查的結(jié)果，初步認(rèn)識(shí)呼吸系統(tǒng)疾病。 實(shí)習(xí)方法實(shí)習(xí)方法 由 3-5 位同學(xué)分配一位病人進(jìn)行問(wèn)診及查體；呼吸系統(tǒng)疾?。撼Ｒ?jiàn)疾病包括慢支、肺氣腫、 肺心病、支氣管哮喘、肺膿腫、滲出性胸膜炎、肺癌等。 實(shí)習(xí)內(nèi)容實(shí)習(xí)內(nèi)容 一、問(wèn)診 1. 主訴：為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要 的原因及其持續(xù)時(shí)間。 2. 現(xiàn)病史：詢(xún)問(wèn)時(shí)注意癥狀出現(xiàn)的先后順序。 （1） 患病的時(shí)間，發(fā)病前驅(qū)癥狀，有無(wú)受涼史或過(guò)度疲勞等。 （2） 起病急、緩。 （3） 主要癥狀的特點(diǎn)：畏寒、發(fā)熱否，發(fā)熱程度，是低熱、中度發(fā)熱、還是高熱，發(fā)熱 時(shí)間，發(fā)熱有無(wú)規(guī)律；咳嗽否，咳嗽的性質(zhì)，發(fā)生與加劇的時(shí)間，有痰否，痰液的性狀、 量、粘稠度、顏色及氣味，咳嗽、吐痰與氣候變化及體位關(guān)系如何；咯血否、量多少、顏 色如何；胸痛否，胸痛的部位、性質(zhì)，與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系；呼吸困難否、呼吸困 難與活動(dòng)、體位的關(guān)系；有無(wú)潮熱、盜汗。 （4） 病情的發(fā)展與演變。 （5） 伴隨癥狀。 （6） 診治經(jīng)過(guò)。 （7） 病程中的一般情況：患病后的精神、體力狀態(tài)，食欲及食量的改變，睡眠與大、小 便的情況。 3. 既往史中應(yīng)詢(xún)問(wèn)： （1） 一般健康情況如何。 （2） 既往史有無(wú)肺炎、肺結(jié)核、支氣管炎、寄生蟲(chóng)病感染以及其它疾病史。 4. 個(gè)人史中應(yīng)詢(xún)問(wèn)： （1） 社會(huì)經(jīng)歷：出生地、居住地區(qū)、教育程度。 （2） 從事何種職業(yè)，是否經(jīng)常接觸粉塵及有刺激性化學(xué)藥物，防護(hù)設(shè)備如何，工作性質(zhì) 是否易于經(jīng)常受寒受濕。 （3） 吸煙否，吸煙的時(shí)間、量等。 5. 家庭史中應(yīng)詢(xún)問(wèn)：家中是否有結(jié)核病或類(lèi)似患者。 二、查體 1. 一般檢查：營(yíng)養(yǎng)發(fā)育狀態(tài)、有無(wú)強(qiáng)迫體位。 2. 頭面部：有無(wú)鼻翼扇動(dòng)，口唇發(fā)紺、張口呼吸、口周皰疹等。 3. 頸部：有無(wú)頸靜脈怒張、搏動(dòng)，氣管位置如何。 4. 胸部：胸廓形狀，有無(wú)塌陷或桶狀胸、胸壁有無(wú)靜脈曲張。如有靜脈曲張，其血流方向 如何？有無(wú)胸部壓痛及叩痛，有無(wú)皮下氣腫。 肺臟： 視診：呼吸運(yùn)動(dòng)情況，呼吸頻率、節(jié)律，有無(wú)呼吸困難。 觸診：雙側(cè)胸廓擴(kuò)張度是否相等，語(yǔ)音震顫有何改變，有無(wú)胸膜摩擦感。 叩診：肺野內(nèi)有無(wú)異常叩診音出現(xiàn)。 聽(tīng)診：雙側(cè)呼吸音有何異常，有無(wú)干濕性羅音，語(yǔ)音共振情況如何，有無(wú)胸膜摩擦音。三、 討論 根據(jù)問(wèn)診、查體，結(jié)合有關(guān)輔助檢查，針對(duì)常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病進(jìn)行討論，使同學(xué)們對(duì)其有 初步的認(rèn)識(shí)。 課后練習(xí)和思考題課后練習(xí)和思考題 一、什么叫“主訴”？ 二、 “阻塞性肺氣腫”患者的胸部及肺部體格檢查有何異常？ 范賢明 實(shí)習(xí)七實(shí)習(xí)七 正常心臟、血管體格檢查正常心臟、血管體格檢查 實(shí)習(xí)目的實(shí)習(xí)目的 一、了解心臟視診內(nèi)容及血管視、觸、聽(tīng)檢查方法 二、掌握心臟視診、觸診、叩診的檢查順序、方法和內(nèi)容，要求能比較準(zhǔn)確地叩出心界。 三、掌握第 1、2 心音聽(tīng)診要點(diǎn)，并能辨別第 1、2 心音 四、熟悉心音分裂、額外心音的聽(tīng)診特點(diǎn) 五、掌握血壓測(cè)量方法，了解其改變的臨床意義。 實(shí)習(xí)方法實(shí)習(xí)方法 正常心臟的視、觸、叩、聽(tīng)四診示教，同學(xué)互相檢查，觀看相關(guān)錄像。 聽(tīng)模擬人心臟的心音及額外心音。 實(shí)習(xí)內(nèi)容實(shí)習(xí)內(nèi)容 一、觀看心臟體格檢查的錄像。 二、在教師指導(dǎo)下，學(xué)生互相檢查。反復(fù)練習(xí)心臟檢查方法。 1.心臟視診 （1）觀察體位、呼吸。 （2）胸廓外形、心前區(qū)是否隆起與凹陷。 （3）心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)的位置、范圍、強(qiáng)度、速率和節(jié)律。 （4）心前區(qū)其他部位有無(wú)搏動(dòng)。 2.心臟觸診 （1）方法：常用右手掌、魚(yú)際部或手指指腹輕放于檢查的部位。適當(dāng)調(diào)節(jié)所用壓力以 求得到較好效果。 （2）內(nèi)容： 心尖搏動(dòng)：注意其位置、范圍（以多少厘米直徑表示） 、強(qiáng)度、速率和節(jié)律。 心前區(qū)其他部位有無(wú)搏動(dòng)。 心前區(qū)各處是否有震顫（貓喘） ，注意其部位和時(shí)間。決定震顫是收縮期或舒張期的 方法如下： A利用心尖搏動(dòng)：緊隨心尖搏動(dòng)沖擊手掌之后發(fā)生者為收縮期震顫，在其前發(fā)生者為 舒張期震顫。 B利用頸動(dòng)脈的搏動(dòng)：緊隨頸動(dòng)脈跳動(dòng)后發(fā)生者為舒張期震顫，在其前發(fā)生者為舒張 期震顫。 C利用心音聽(tīng)診：緊隨第一心音之后發(fā)生者為收縮期震顫，緊隨第二心音發(fā)生者為舒 張期震顫。 3.心臟叩診： 手法：用間接輕叩診法，仰臥時(shí)作為叩診板指的左手中指放在肋間隙，與心臟邊緣 垂直。坐位時(shí)檢查者左手叩診板指與心緣平行。叩診的力度適中要均勻。 順序：先左后右沿肋間從外到內(nèi)、自下而上的順序進(jìn)行叩診。 左界叩診：從腋前線或從心尖搏動(dòng)外 2-3cm 處自左向右叩擊，由清音變濁音時(shí)即為心 臟左緣。如此向上逐一肋間叩擊，直至第二肋間隙。連接叩診確定的各點(diǎn)，就是心臟的左 緣。 右界叩：先叩出肝臟相對(duì)濁音界后，在其上方一個(gè)肋間，沿肋間隙由右向左叩擊。叩 診音由清音變濁音時(shí)，即為心臟右緣，如此向上逐一肋間叩擊，直至第二肋間隙。把這些 點(diǎn)連接起來(lái)就是心臟右緣的輪廓 測(cè)定鎖骨中線到前正中線的距離，一般為 8-10 厘米。 正常心濁音界：如下表所示： 右（cm）肋間左（cm） 2-32-3 2-33.5-4.5 3-45-6 7-9 （左鎖骨中線距前正中線 8-10cm） 4.心臟聽(tīng)診 （1）方法： 被檢查者除可采取坐位或仰臥位時(shí)，必要時(shí)可使之改變體位以利于聽(tīng)清雜音。如心 尖部雜音在左側(cè)臥位時(shí)較易聽(tīng)到。有時(shí)還可以請(qǐng)被檢查者作深吸氣或深呼氣，或作定運(yùn)動(dòng) 后再進(jìn)行聽(tīng)診。 聽(tīng)取低音調(diào)的雜音，如二尖瓣狹窄的隆隆樣舒張期雜音，應(yīng)該用鐘型胸件；聽(tīng)取高 音調(diào)的雜音，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音應(yīng)該用膜型胸件。 心臟四個(gè)瓣膜的聽(tīng)診部位如下： 二尖瓣區(qū)：心尖部（左側(cè)第 5 肋間鎖骨中線稍?xún)?nèi)側(cè)） 。 三尖瓣區(qū)：胸骨體下端左緣，即胸骨左緣 4、5 肋間。 主動(dòng)脈瓣區(qū)：有兩個(gè)聽(tīng)診區(qū)，即胸骨右緣第二肋間隙和胸骨左緣第三肋間隙，后者通 常稱(chēng)為主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)。 肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間隙。 聽(tīng)診順序：規(guī)范順序是按逆時(shí)針?lè)较蛞来温?tīng)診。二尖瓣聽(tīng)診區(qū)、肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)、 主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)、三尖瓣聽(tīng)診區(qū)。 （2）聽(tīng)診的內(nèi)容：包括心率、節(jié)律、心音、額外心音、雜音和心包摩擦音等。 心率：正常人心率范圍為 60l00 次min，大多數(shù)為 70 一 80 次min，3 歲以下兒童 多在 100 次min 以上。 節(jié)律：正常成人心律規(guī)整，青年和兒童心律稍有不齊，吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減 慢，這種隨呼吸出現(xiàn)的心律不齊稱(chēng)為竇性心律不齊，一般無(wú)臨床意義。 心音：心音有四個(gè)，按出現(xiàn)的先后名為第一心音(S1)、第二心音(S2)、第三心音(S3)和 第四心音(S4)。通常只能聽(tīng)到 s1 和 S2：，在某些健康兒童和青少年也可聽(tīng)到 S3。S4 一般 聽(tīng)不到。 A.注意區(qū)別第 1 心音（S1）和第 2 心音（S2）： S1 音調(diào)低而長(zhǎng)，以心尖部最響；S2 音調(diào)較高而短，以心底部最響； S1 與 S2 的間隔（即舒張期）比較長(zhǎng)； S1 與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，與頸動(dòng)脈搏動(dòng)幾乎同時(shí)出現(xiàn)，而 S2 則出現(xiàn)于心尖搏動(dòng)之后。 B.第三心音：出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙?，第二心音之?0.12 一 0.18s 聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)低 (50Hz)；強(qiáng)度弱；性質(zhì)重濁而低鈍,似為 S2 之回聲；持續(xù)時(shí)間短(0.04s)；心尖部及其內(nèi) 上方聽(tīng)診較清晰；仰臥位或左側(cè)臥位清晰、抬高下肢可使增強(qiáng)，坐位或立位時(shí)減弱至消失； 一般在呼氣末較清楚。s3 通常只在兒童和青少年可聽(tīng)到,成人一般聽(tīng)不到。 三、血管體格檢查 1.血管視診： 頸動(dòng)脈的搏動(dòng)情況（節(jié)律和強(qiáng)弱） 。 頸靜脈有無(wú)怒張和搏動(dòng)。 毛細(xì)血管有無(wú)搏動(dòng)，觀察方法為： 輕壓指甲的末端，使指甲中央部形成一小蒼白區(qū)，然后在該區(qū)（特點(diǎn)是紅白交界 處）觀察有無(wú)紅與白交替出現(xiàn)的現(xiàn)象。 用干凈的載玻片輕壓口唇粘膜，若能看到紅白部分的分界線節(jié)律地變動(dòng)，表示有 毛細(xì)血管搏動(dòng)。 2.血管的觸診： 動(dòng)脈的觸診主要是檢查動(dòng)脈的脈搏，一般選擇橈動(dòng)脈，有時(shí)也應(yīng)檢查其他動(dòng)脈（如顳 動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈） 。 檢查足背動(dòng)脈時(shí)通常用三個(gè)手指（食指、中指、無(wú)名指） 。要注意其節(jié)律、速率、緊張 度、強(qiáng)弱和動(dòng)脈壁的情況，也有注意兩側(cè)是否相等 脈搏的緊張度決定于動(dòng)脈的收縮壓， 可根據(jù)手指按壓橈動(dòng)脈所施加的壓力來(lái)估計(jì)。檢查時(shí)，以近端手指按壓動(dòng)脈并逐漸用力使 遠(yuǎn)端手指觸不到脈搏為度，此時(shí)即可根據(jù)近端手指所施加壓力的大小來(lái)估計(jì)脈搏的緊張度。 脈搏的強(qiáng)度決定于心搏出量、脈壓和周?chē)艿淖枇Α?正常人的動(dòng)脈、光滑而柔軟，且有一定的彈力。動(dòng)脈硬化時(shí)變硬，失去彈性，呈索條狀。 3.血管聽(tīng)診： 動(dòng)脈聽(tīng)診：正常，在頸動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈可聽(tīng)到相當(dāng)于第一心音和第二心音的兩個(gè)聲 音，稱(chēng)為正常動(dòng)脈音。此音在其他動(dòng)脈處聽(tīng)不到。 靜脈聽(tīng)診：直立位置（或坐位）時(shí)，在右頸靜脈上（右鎖骨上窩）可以聽(tīng)?quot;營(yíng)管“樣雜 音，此雜音持續(xù)而低弱，吸氣時(shí)比較顯著，如果壓迫頸部或頭轉(zhuǎn)向右側(cè)，則雜音明顯增強(qiáng)。 正常人可以聽(tīng)到，但貧血患者最易聽(tīng)到。 4.動(dòng)脈血壓（簡(jiǎn)稱(chēng)血壓）的測(cè)量：有直接和間接測(cè)量法兩種。 一般常用間接測(cè)量法，應(yīng)注意以下各點(diǎn)： 測(cè)量前要讓檢查者休息 5-10 分鐘。 測(cè)量時(shí)，一般以右側(cè)肱動(dòng)脈的血壓為標(biāo)準(zhǔn)，被檢查者采取坐位或臥位，手臂稍向外 展（約 45 度） 。 被檢查者慶脫去右側(cè)衣袖，以免衣袖過(guò)緊，妨礙血流。 將袖帶內(nèi)空氣完全放出，袖帶中部對(duì)著肱動(dòng)脈，縛于上臂。袖帶之下緣應(yīng)在肘窩之 上 2-3cm，袖帶要松緊適宜。 肱動(dòng)脈的位置要與右心房同高，坐位時(shí)要與第四肋軟骨同高，臥位時(shí)在腋中線水平。 血壓柱的汞柱水平應(yīng)在零點(diǎn)，血壓計(jì)應(yīng)直立，不得傾斜。 方法：按上法準(zhǔn)備就緒后，將聽(tīng)診器胸件放在右肱動(dòng)脈上，不能塞在袖帶下。然后 向袖帶內(nèi)打入空氣，待動(dòng)脈音消失，將汞柱上升 3-4kPa（第一次測(cè)量，汞柱勿低于 72kPa）后，緩慢放出袖帶內(nèi)的空氣，使汞信慢慢下降（以 2mm/秒為宜） 。聽(tīng)到第一個(gè)聲音 所示的壓力值是收縮壓以后聲音變得突然低沉，直至消失，血壓計(jì)上的所示的壓力值為舒 張壓，二者之差即為脈壓。每次測(cè)量時(shí)，必須連續(xù) 2-3 次，取其最低值。重復(fù)測(cè)量時(shí)，應(yīng) 待壓力計(jì)的汞柱平面回到零點(diǎn)后，并使受檢查的右臂舒張，數(shù)分鐘后再測(cè)量。 測(cè)量的結(jié)果用分?jǐn)?shù)的方式表示，分子為收縮壓，分母為舒張壓。以 kPa 為單位，再用 括號(hào)注明 mmHg 值。某些疾病需測(cè)四肢血壓，如主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎等。 課后練習(xí)和思考題課后練習(xí)和思考題 一、正常心尖搏動(dòng)的位置與范圍？ 二、心臟四個(gè)瓣膜的聽(tīng)診部位？ 三、區(qū)別第 1 心音和第 2 心音？ 李家富 實(shí)習(xí)八實(shí)習(xí)八 異常心臟的視、觸、叩診異常心臟的視、觸、叩診 實(shí)習(xí)目的實(shí)習(xí)目的 一、熟悉視診、觸診、叩診的內(nèi)容；練習(xí)心臟視診、觸診、叩診的檢查順序、方法和內(nèi)容 二、要求能叩出長(zhǎng)大的心界； 三、初步了解心臟震顫及其臨床意義 實(shí)習(xí)方法實(shí)習(xí)方法 利用典型病例在教師指導(dǎo)下進(jìn)行異常心臟視診、觸診、叩診的檢查； 同學(xué)根據(jù)相關(guān)理論知識(shí)，練習(xí)體會(huì)心臟異常體征的特點(diǎn)。 實(shí)習(xí)內(nèi)容實(shí)習(xí)內(nèi)容 一、視診 1心前區(qū)外形改變 隆起：先天性心臟病或兒童時(shí)期心臟病伴有心臟增大。 飽滿(mǎn)：見(jiàn)于大量心包積液。 扁平： 2心尖搏動(dòng)異常： 主要是位置、強(qiáng)弱及范圍的改變。 位置改變： 心臟疾?。?左室增大：心尖搏動(dòng)向左下移位。 右室增大：心尖搏動(dòng)向左移位，但不向下移位。 左右室增大：心尖搏動(dòng)向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大。 右位心：心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第 5 肋間,即正常心尖搏動(dòng)的鏡相位置。 胸部疾病： 心尖搏動(dòng)向健側(cè)移位:見(jiàn)于一側(cè)胸腔積液或積氣。 心尖搏動(dòng)向患側(cè)移位: 見(jiàn)于一側(cè)肺不張或胸膜粘連。 無(wú)移位: 側(cè)臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)如無(wú)移位，提示心包縱隔胸膜粘連。 腹部疾?。?大量腹水、腹腔巨大腫瘤等，使心尖搏動(dòng)位置上移。 心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍變化： 心尖搏動(dòng)增強(qiáng)：見(jiàn)于左室肥大，甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血時(shí)。 心尖搏動(dòng)減弱：心肌病變(急性心肌梗塞.心肌病等)，心包積液、 左側(cè)胸腔大量積液 或積氣、肺氣腫。 負(fù)性心尖搏動(dòng)：見(jiàn)于粘連性心包炎、右室明顯肥大。 心前區(qū)異常搏動(dòng) 胸骨左緣第 2 肋間搏動(dòng)： 見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓。 胸骨左緣第 3、4 肋間搏動(dòng)： 見(jiàn)于右室肥大。 胸骨右緣第 2 肋間搏動(dòng)：見(jiàn)于升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈弓瘤 劍突下搏動(dòng)：可見(jiàn)于右室肥大或腹主動(dòng)脈瘤。 二、觸診 1心尖搏動(dòng)：呈抬舉性搏動(dòng)，這是左室肥大的可靠體征。 2震顫：(thrill) 震顫是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一。震顫按出現(xiàn)的時(shí)期可分為收縮期震顫、舒張期 震、連續(xù)性震顫顫三種。 臨床意義：如觸到震顫則可肯定心臟有器質(zhì)性病變，常見(jiàn)于某些先天性心臟病及心臟瓣 膜病。 心前區(qū)震顫的臨床意義 時(shí) 期 部 位 常 見(jiàn) 疾 病 收縮期 胸骨右緣第 2 肋間 主動(dòng)脈瓣狹窄 胸骨左緣第 2 肋間 肺動(dòng)脈瓣狹窄 胸骨左緣第 34 肋間 室間隔缺損 舒張期 心尖部 二尖瓣狹窄 連續(xù)性 胸骨左緣第二肋