水鈉平衡.ppt

第三章 水、電解質(zhì)平衡紊亂,Water and Electrolytes Balance and Imbalance,第一節(jié) 水、鈉代謝障礙,Disturbances of water and sodium balance,Disturbances of potassium balance,Disturbances of magnesium balance,Disturbances of calcium and phosphorus balance,第二節(jié) 鉀代謝障礙,第三節(jié) 鎂代謝障礙,第四節(jié) 鈣磷代謝障礙,第一節(jié) 水、鈉代謝障礙,正常水鈉代謝 水鈉代謝障礙分類 低鈉血癥 高鈉血癥 等滲性脫水 水腫,正常水鈉代謝,體液的容量和分布 電解質(zhì)的組成 水與電解質(zhì)代謝平衡的調(diào)節(jié),體液的容量和分布,體液 (body fluid),-體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì),正常水鈉代謝,Intercellular fluid,Interstitial fluid,(plasma),細(xì)胞外液,Intravascular fluid,細(xì)胞內(nèi)液（40%）,組織液（15%）,血漿（5%）,正常水鈉代謝,不同人群的體液容量,正常水鈉代謝,體液電解質(zhì)的成份,ECF: Na+、 Cl-、 HCO3-,ICF: K+、 Mg2+ HPO42- Pr-,正常水鈉代謝,接近 90% ECF滲透壓 由 Na+、Cl-、 HCO3-維持 ICF滲透壓由 K+維持 滲透壓 ECF 、ICF 基本相等 280-310 mmol/L,ICF,plasma,interstitial fluid,ECF 中Na濃度高低所產(chǎn)生的滲透壓變動(dòng)，是決定細(xì)胞內(nèi)外水流向的最重要的因素。正常細(xì)胞內(nèi)Na濃度很低，病理?xiàng)l件下一旦細(xì)胞內(nèi)Na濃度增高，也是引起細(xì)胞水腫和損傷的主要原因。,volume,quality,acidity,Water disorder,Electrolyte disorder,Acid-base imbalance,體液電解質(zhì),正常水鈉代謝,水的平衡,水的吸收和排出 (70kg man),Function of body water promoting material metabolism regulation body temperature lubrication,日吸收量 (ml) 日排出量 (ml),飲水(60%) 1400-1800 尿液 1400-1800,食物水Water in food(30%) 700-1000 糞便 100,氧化 (10%) 300-400 皮膚 (10%) 300-500,肺部(28%) 600-800,正常水鈉代謝,cytoplasm,水在細(xì)胞內(nèi)外自由運(yùn)動(dòng) 水在血漿和組織間自由運(yùn)動(dòng),水通道蛋白,AQP（ aquaporin ）,水的運(yùn)動(dòng),正常水鈉代謝,鈉平衡,調(diào)節(jié)滲透壓 調(diào)節(jié)酸堿平衡 參與形成動(dòng)作電位,100200 mmol/L/D,4050mmol/Kg 60 40 可交換 不可交換,10,50,正常水鈉平衡調(diào)節(jié)機(jī)制,渴感 (sensation of thirst) 抗利尿激素 (antidiuretic hormone , ADH) 醛固酮 (aldosterone) 心房鈉尿肽 ( The natriuretic peptide family ANP),正常水鈉平衡調(diào)節(jié)機(jī)制,血滲透壓的調(diào)節(jié),血容量的調(diào)節(jié),正常水鈉調(diào)節(jié)機(jī)制,渴 感,渴中樞,渴則思飲尋水 飲水降滲壓止渴感,滲透壓感受器,滲透壓,正常水鈉調(diào)節(jié)機(jī)制,抗利尿激素,+鹽濃度 +失水,血容量降低,血壓下降,滲透壓升高,+滲透壓感受器,+ 容量感受器(carotid sinus and aorticarch),+ 壓力感受器 (Atria and pulmonary arteris),+ ADH,遠(yuǎn)端小管 集合管,+ H2O,+ 視上核 + 視旁核,正常水鈉調(diào)節(jié)機(jī)制,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),重吸收鈉離子 排泄鉀離子,腎動(dòng)脈血壓,鈉 鉀,腎素,血管緊張素I 血管緊張素原,血管緊張素,醛固酮,重吸收 H2O, Na+,血壓 血容量,腎上腺皮質(zhì),有效循環(huán)血量ECBV,交感神經(jīng),心房鈉尿肽的調(diào)節(jié)作用,正常水鈉調(diào)節(jié)機(jī)制,體液平衡的調(diào)節(jié),ADH,醛固酮,心房肽,垂體,血漿滲透壓 血容量,遠(yuǎn)曲小管 集合管,重吸收水 水平衡,腎上腺 皮質(zhì),血容量 血鈉/血鉀,遠(yuǎn)曲小管,重吸鈉,排鉀 電解質(zhì)平衡,心房肌,血容量 心房擴(kuò)張 血鈉增高,集合管 近曲小管,鈉重吸 抗醛固酮 抗ADH,第一節(jié) 水、鈉代謝障礙,正常水鈉代謝 水鈉代謝障礙分類 低鈉血癥 高鈉血癥 等滲性脫水 水腫,滲透壓(280-310mmol/L),血鈉濃度及體液容量 (130-150mmol/L),分類依據(jù),表. 水、鈉平衡紊亂的基本分類,注滲透壓單位為: mOsm/kg H2O,低容量性低鈉血癥,等滲性脫水,第一節(jié) 水、鈉代謝障礙,正常水鈉代謝 水鈉代謝障礙分類 低鈉血癥 高鈉血癥 等滲性脫水 水腫,等滲性脫水,(isotonic dehydration),1概念,2病因和發(fā)生機(jī)制,機(jī)體水和鈉的丟失呈等比例 失液后經(jīng)機(jī)體調(diào)節(jié)血清鈉濃度和血漿滲透壓與正常值相一致。,病因：等滲液丟失后在短期內(nèi)出現(xiàn)等滲性脫水，臨床少見 例如：嘔吐、腹瀉； 大量胸、腹水形成； 大面積燒傷和嚴(yán)重創(chuàng)傷使血漿、血液丟失等。,低鈉血癥,低容量性低鈉血癥,高容量性低鈉血癥,等容量性低鈉血癥,低容量性低鈉血癥,體液容量降低，機(jī)體存在水和鈉的丟失,1概念,細(xì)胞外液失鈉失水;血清鈉濃度130 mmol/L,血漿滲透壓280 mmol/L,2病因和發(fā)生機(jī)制,（1）腎外性原因：,（2）腎性原因：,慢性間質(zhì)性腎炎（抑制髓袢升支功能） 腎小管酸中毒：集合管H+-Na+交換減少,體腔積聚體液（胸膜炎）,大量消化道失液（嘔吐、腹瀉）,皮膚丟失：燒傷后血漿大量滲出、大量出汗,利尿藥（抑制重吸收鈉）,（低滲性脫水）,低容量性低鈉血癥,引起本癥的基本條件： 丟失等滲液，大量喝水或只補(bǔ)充葡萄糖溶液，未補(bǔ)足丟失的鈉，使失鈉多于失水，血漿滲透壓明顯下降。 腎性原因,治療上只補(bǔ)水未注意補(bǔ)鈉,腎性原因經(jīng)腎失鈉或過度利尿,腎外原因丟失等滲或低滲性體液,血容量減少后ADH,低滲性脫水,組織間液,血漿,細(xì)胞內(nèi)液,等滲性脫水,正常液面,低滲性脫水 低滲性脫水,低容量性低鈉血癥,3對(duì)機(jī)體的影響,失鈉 失水,滲透壓降低,水移動(dòng) ECF to ICF,細(xì)胞腫脹,A：機(jī)體失液，并引起低滲性脫水,C：血液濃縮，血漿膠體滲透壓增高,B：ECF低滲，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,4對(duì)機(jī)體的影響,水移入細(xì)胞內(nèi) ECF 組織液減少 脫水癥 腦細(xì)胞水腫 表情淡漠、嗜睡,失鈉 失水,尿少、氮質(zhì)血癥、尿鈉減少,早期尿量正常,醛固酮,ADH,血容量,脈速、血壓下降、靜脈萎陷,腎血流量,晚期,低血容量性休克,無口渴感,腎重吸收水,ADH,血清Na+ ECF滲透壓,低容量性低鈉血癥,對(duì)人體較大的危害 循環(huán)系統(tǒng)：容易造成低血容量性休克,低容量性低鈉血癥,4.防治的病理生理,輕、中度補(bǔ)生理鹽水 (機(jī)體排水量大于排Na+量),重度補(bǔ)少量高滲鹽水 (減輕細(xì)胞水腫),低鈉血癥,低容量性低鈉血癥,高容量性低鈉血癥,等容量性低鈉血癥,高容量性低鈉血癥,過多低滲性液體在體內(nèi)潴留使細(xì)胞內(nèi)外液都多。,1概念（水中毒）,體液容量增大；血清鈉濃度130 mmol/L ；血漿滲透壓280mmol/L,2病因和發(fā)生機(jī)制, 攝入水過多,（稀釋性低鈉血癥）, ADH分泌過多：, 急、慢性腎功能衰竭少尿、無尿或嚴(yán)重心力衰竭或肝硬變,嚴(yán)重低滲性脫水補(bǔ)液不當(dāng),腎功能衰竭 + 進(jìn)水過多,對(duì)機(jī)體危害最大的是腦水腫（急性腦水腫）：腦神經(jīng)細(xì)胞水腫和顱內(nèi)壓增高,第一節(jié) 水、鈉代謝障礙,正常水鈉代謝 水鈉代謝障礙分類 低鈉血癥 高鈉血癥 等滲性脫水 水腫,高鈉血癥,低容量性高鈉血癥,高容量性高鈉血癥,低容量性高鈉血癥,容量降低，機(jī)體存在水和鈉的丟失（細(xì)胞內(nèi)外）,1概念（高滲性脫水）,細(xì)胞外液失水失鈉；血清鈉濃度150 mmol/L,血漿滲透壓310 mmol/L,2病因和發(fā)生機(jī)制,（2）水?dāng)z入減少：,（1）水或低滲液丟失過多：,水源缺乏 飲水困難（咽部腫瘤或嬰兒）,呼吸道丟失：癔癥；代謝性酸中毒（深大呼吸） 皮膚丟失： 高熱、發(fā)熱 尿崩癥（ ADH分泌不足或腎小管對(duì)ADH不敏感） 等滲或低滲消化液丟失，未及時(shí)飲水,高容量性低鈉血癥,單純失水 （經(jīng)肺、皮膚、腎）,喪失低（等）滲液 （經(jīng)消化道、出汗、滲透性利尿）,高滲性脫水,水源斷絕 不能或不會(huì)飲水,渴感喪失 （老年人或口渴感中樞損傷病人）,未及時(shí)飲水 （行軍打仗）,（1）低滲或水丟失過多：,或,或,等滲性脫水,正常液面,高滲性脫水 高滲性脫水,血漿 組織間液,3對(duì)機(jī)體的影響,失水 失鈉,細(xì)胞外滲透壓降增高,細(xì)胞皺縮,A：機(jī)體失液，并引起高滲性脫水 B：ICF相對(duì)低滲，水向組織間液方向轉(zhuǎn)移 C: 當(dāng)血液濃縮，血漿膠體滲透壓增高,水由細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入細(xì)胞外,細(xì)胞外滲透壓細(xì)胞內(nèi)液 進(jìn)入細(xì)胞外 細(xì)胞內(nèi)液為主,尿Na正常/偏高,尿少，尿比重,Ald ,尿Na,循環(huán)衰竭,休克,細(xì)胞內(nèi)液,失水失鈉,ECF滲透壓,早期ADH ,水移出細(xì)胞,Ald可正常,嚴(yán)重脫水,低容量性高鈉血癥,脫水熱 (dehydration fever) 因皮膚蒸發(fā)水減少散熱受影響引起的體溫上升。,早期,Cerebral cells dehydration and shrinkage,Subarachnoid hemorrhage,4防治的病理生理基礎(chǔ),及時(shí)補(bǔ)水,適當(dāng)補(bǔ)鈉,低容量性高鈉血癥,等滲性脫水可轉(zhuǎn)變成高滲或低滲脫水,等滲性脫水,低滲性脫水,高滲性脫水,只補(bǔ)充水,未治療/飲水困難,皮膚蒸發(fā),腹瀉,補(bǔ)充水,不處理,組織間液,血漿,細(xì)胞內(nèi)液,高滲性脫水,等滲性脫水,低滲性脫水,病例分析,男性,29歲.一天前因煤氣爆炸,燒傷頭面部，前胸及上肢。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予補(bǔ)充大量5%Glucose液。次日轉(zhuǎn)入某院燒傷科。入院檢查：T38度，P100/min，R24/min, BP11.97/9.37Kpa（90/70mmHg），頭、面、前胸及雙上肢多處燒焦,-度燒傷面積達(dá)40%,神志清醒,呻吟不止,心肺(-)。腹部軟，肝脾未捫及。雙下肢無異常。入院化驗(yàn)檢查：血清鈉濃度110mmol/L，血漿滲透壓250mOsm/L。,Question?,盛夏，你已經(jīng)在室外玩了兩個(gè)半小時(shí)藍(lán)球之后，感到很口渴,是否應(yīng)該喝大量開水,為什么？,一患者血鈉濃度150mmolL，你應(yīng)該如何分析病情?,第一節(jié) 水、鈉代謝障礙,正常水鈉代謝 水鈉代謝障礙分類 低鈉血癥 高鈉血癥 等滲性脫水 水腫,水 腫,Edema,水腫,水腫發(fā)生的機(jī)制 水腫特點(diǎn) 水腫對(duì)機(jī)體的影響,血管內(nèi)外液體交換失衡 體內(nèi)外液體交換失衡-鈉水失衡,水 腫,1概 念,過多的液體積聚在組織間隙。如果過多的液體在體腔內(nèi) 積聚又稱為積水 (hydrops)。,2 分 類,按原因 心性、肝性、腎性、炎癥性、 過敏性、特發(fā)性 按部位 皮下水腫、喉頭水腫、肺水腫、腦水腫 按范圍 局部性(local edema)全身性(anasarca) 按水腫液存在狀態(tài) 顯性水腫 （凹陷性水腫） 隱性水腫,水腫,胸腔積水,肝臟腹水,腹腔,水腫發(fā)生的機(jī)制,組織液生成大于回流 鈉、水潴留,水腫,動(dòng)脈端,靜脈端,淋巴管,細(xì)胞,組織液,細(xì)胞,毛細(xì)血管靜水壓,組織膠體滲透壓,血漿膠體滲透壓,組織靜水壓,有效過濾壓,= (+)-(+),膠體滲透壓（親水 血管：白蛋白）,晶體滲透壓 （疏水 離子）,動(dòng)脈端,毛細(xì)血管血壓= 35mmHg 組織膠體滲透壓=2mmHg 凈疏水壓=33mmHg 毛細(xì)血管膠體滲透壓=24mmHg 組織晶水壓 pressure=0mmHg 凈親水壓 =24mmHg,毛細(xì)血管血壓=18mmHg 組織膠體滲透壓=1mmHg 凈疏水壓=17mmHg 毛細(xì)血管膠體滲透壓=25mmHg 組織晶水壓=0mmHg 凈親水壓=25mmHg,有效過濾壓 -8mmHg,有效過濾壓 +9mmHg,靜脈端,(1) 血管內(nèi)外液體交換異常,水腫發(fā)生的機(jī)制,毛細(xì)血管流體靜壓增高： 心功能不全發(fā)展到心力衰竭階段: 右心衰竭 體循環(huán)淤血 肝臟腹水（門靜脈高壓） 靜脈炎 血漿膠體滲透壓降低:（白蛋白） 營養(yǎng)不良; 肝臟病變肝臟蛋白合成障礙; 腎病（蛋白尿） 微血管壁通透性：炎癥、感染、燒傷、凍傷 組織間隙或腔隙 蛋白 淋巴回流障礙： 淋巴管阻塞：炎癥、腫瘤手術(shù)清掃過多的淋巴管（節(jié)）； 寄生蟲病,水腫,生成 回流,組織液,左心衰竭 肺循環(huán)淤血,The Lymphatic System,(2) 鈉水潴留,水腫,A:腎小球過濾率下降 (GFR) B:近端腎小管重吸收增加 C:遠(yuǎn)端腎小管重吸收增加,水腫發(fā)生的機(jī)制-體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào),腎小球過濾面積減少 有效循環(huán)血量降低,A:腎小球過濾率下降 (GFR),（2）鈉水潴留-腎小球過濾率下降,水腫發(fā)生機(jī)制,：腎小球炎癥腎單位減少,交感-入球小動(dòng)脈收縮-腎血流量 -GFR,充血性心力衰竭,腎血流量,CO,（2）鈉水潴留-近端腎小管重吸收增加,水腫發(fā)生機(jī)制,B:近端腎小管重吸收增加,ANP,拮抗ADH、 ALD,尿鈉、水減少,FF,腎小球過濾分?jǐn)?shù)增加,有效循環(huán)血量（ECBV）降低,腎小球過濾分?jǐn)?shù)FF =,腎血流量,腎小球過濾率,？,FF =,GFR(125),腎血流量 (600), ECBV, FF,重吸收,？,？,有效過濾壓,平均血壓(BHP) 60 mmHg out,血漿膠體滲透壓(COP) -32 mmHg in,腎小囊壓(CP) -18 mmHg in,有效過濾壓(NFP) 10 mmHg out,NFP,BHP,60 out,COP,32 in,CP,100mmHg,20mmHg,入球小動(dòng)脈,收縮 時(shí)間短 程度+,出球小動(dòng)脈,收縮 時(shí)間長 程度+,交感神經(jīng)興奮,ECBV,收縮,出球小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈,毛細(xì)血管血壓=,前阻力（入球小動(dòng)脈）,后阻力（出球小動(dòng)脈）,一般該比值與血壓呈反比,+,+,針對(duì)微循環(huán),此時(shí)： 比值 血壓 有效過濾壓,30%,交感神經(jīng)興奮,ECBV,GFR (120),腎血流量(400),FF,GFR (125),腎血流量(600),20%,有效過濾壓(NFP),血流量 白蛋白濃度,鈉水重吸收,血漿膠體滲透壓 靜水壓,近曲小管 周圍毛細(xì)血管,ADH ,ALD ,ADH ,ECBV,ALD,血壓,滲透壓 因素： 血容量 血壓,（2）鈉水潴留-遠(yuǎn)端腎小管重吸收增加,水腫發(fā)生機(jī)制,遠(yuǎn)端腎小管重吸收增加,抗利尿激素,醛固酮,水腫發(fā)生的機(jī)制 水腫特點(diǎn) 水腫對(duì)機(jī)體的影響,血管內(nèi)外液體交換失衡 體內(nèi)外液體交換失衡-鈉水失衡,水 腫,水腫特點(diǎn),皮膚特點(diǎn),