《高血壓病講義》PPT課件.ppt

原發(fā)性高血壓 Essential hypertension,高血壓概念,一種全身性疾病 特征：動(dòng)脈血壓升高 靶器官：心、腦、腎 表示方式：SBP/DBP，脈壓 分類(lèi)：原發(fā)性、繼發(fā)性,定義,高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)。其中原因不明的稱(chēng)之為原發(fā)性高血壓，即高血壓病。,“三高”：發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高 “三低”：知曉率低、治療率低、控制率低 知曉率城市 36.3%,農(nóng)村13.7%；治療率城市17.4%,農(nóng)村5.4%;控制率城市4.2%,農(nóng)村0.9%,我國(guó)高血壓的現(xiàn)狀與流行趨勢(shì),世界高血壓日： 10月8日,成人高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn) ( WHO/ISH,1999),SBP(mmHg) DBP(mmHg) 最適血壓 120 及 80 正常血壓 130 及 85 高正常血壓 130139或 8589 高血壓級(jí) 140159或 9099 級(jí) 160179或 100109 級(jí) 180 或 110 ISH 140 及 90 亞組： 臨界ISH 140149 及 90,發(fā)病因素,遺傳因素 環(huán)境因素 膳食（食鹽、酒精） 鹽敏感性高血壓 精神應(yīng)激 肥胖,發(fā)病機(jī)理：,1.中樞及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂 2.腎臟調(diào)節(jié)失衡 調(diào)節(jié)水鹽代謝、排泄代謝產(chǎn)物 生成加壓和降壓物質(zhì) 主要是通過(guò)RAS系統(tǒng),RAS系統(tǒng)（Renin-Angiotensin-Aldosterone System）,血管緊張素原（肝） 腎素（腎小球旁細(xì)胞）-blocker Ang ACE(肺) -ACEI Ang-Ang受體拮抗劑 醛固酮 （腎上腺皮質(zhì)球狀帶) -安體舒通,發(fā)病機(jī)理(續(xù))：,3.小動(dòng)脈平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào) ET、EDRF(NO). 4.胰島素抵抗(Insulin resistance) X綜合征（胰島素抵抗綜合征）,代謝異常綜合征 高血壓 向心性肥胖 高甘油三酯、低HDL 糖耐量降低，高胰島素血癥,病理改變和臨床表現(xiàn),緩進(jìn)型(benign type) 急進(jìn)型(accelerated type) 高血壓急癥 高血壓危象(- crisis) 高血壓腦病(- encephalopathy) 急性左心衰 主動(dòng)脈夾層 高血壓性腦卒中(stroke),緩進(jìn)型高血壓的一般表現(xiàn),多中年起病, 青少年不少見(jiàn) 約半數(shù)無(wú)癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn) 癥狀與血壓不成比例 早期可波動(dòng)于正常和高血壓之間 晝夜節(jié)律、季節(jié)波動(dòng)、日常波動(dòng) 癥狀無(wú)特異性,癥狀:,大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)； 常見(jiàn)癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)； 也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀； 約1/5患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)。,體征：,血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)； 聽(tīng)診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音，少數(shù)在頸部或腹部可聽(tīng)到血管雜音。,病理改變和臨床表現(xiàn)(續(xù)),1.血管病變 全身動(dòng)脈硬化:壁腔比例增大（重塑，remodeling） 小動(dòng)脈纖維素樣變性 較大的動(dòng)脈粥樣硬化 顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤,病理改變和臨床表現(xiàn)(續(xù)),2.心臟表現(xiàn) 心臟肥大，舒張、收縮功能障礙 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 癥狀：心悸、胸悶、心功能不全 體征：左室肥大；A2亢進(jìn)；雜音 輔檢：ECG、 胸片、UCG,病理改變和臨床表現(xiàn)(續(xù))：,3.腦部改變 動(dòng)脈痙攣、粥樣硬化和微小動(dòng)脈瘤 血管舒縮功能失調(diào)頭脹、頭痛、項(xiàng)強(qiáng) 腦血管意外 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） transient ischemic attacks 腦血栓形成 腦出血,病理改變和臨床表現(xiàn)(續(xù))：,4.腎臟表現(xiàn) 腎小動(dòng)脈硬化，腎臟缺血、萎縮 早期：血尿、蛋白尿，夜尿增多 后期：腎功能不全,病理改變和臨床表現(xiàn)(續(xù))：,5.視網(wǎng)膜 小動(dòng)脈痙攣、硬化，視網(wǎng)膜出血、滲出，視乳頭水腫 眼底表現(xiàn)-根據(jù)眼底鏡所見(jiàn)分4級(jí)： 級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣、變細(xì) 級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄、交叉壓跡 級(jí)：眼底出血或滲出 級(jí)：視神經(jīng)乳頭水腫,實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)檢查 尿常規(guī)、血糖、血膽固醇和甘油三酯、腎功能、血尿酸和心電圖。部分患者需檢查眼底、超聲心動(dòng)圖、血電解質(zhì)、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。 特殊檢查 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性功能測(cè)定、血漿腎素活性等。,診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下3次或3次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)。,高血壓的診斷步驟,評(píng)價(jià)血壓水平，確定有否高血壓 排除或診斷繼發(fā)性病因 評(píng)價(jià)靶器官損害及其嚴(yán)重程度 評(píng)價(jià)其它心血管危險(xiǎn)因素和影響預(yù)后與治療的臨床病癥,動(dòng)態(tài)血壓 監(jiān)測(cè)（ABPM）,暫定正常標(biāo)準(zhǔn) 白晝均值10 勺型，Dipper,高血壓的鑒別診斷,1.腎臟疾病(腎性高血壓) 腎動(dòng)脈狹窄 a.大動(dòng)脈炎：年青女性，自身免疫 b.腎動(dòng)脈肌纖維結(jié)構(gòu)不良：先天性 c.腎動(dòng)脈粥樣硬化：老年,尤其男性 腎實(shí)質(zhì)病變,高血壓的鑒別診斷(續(xù)),2.內(nèi)分泌疾病(腎上腺性高血壓) 嗜鉻細(xì)胞瘤： 陣發(fā)性高血壓；血兒茶酚胺升高 原發(fā)性醛固酮增多癥： 低鉀；周期性麻痹；血醛固酮高 皮質(zhì)醇增多癥（庫(kù)興綜合征）： 庫(kù)興面容；血皮質(zhì)醇升高,高血壓的鑒別診斷(續(xù)),3.妊娠中毒癥 妊高癥綜合征 4.多發(fā)性大動(dòng)脈炎： 四肢血壓反常差別；無(wú)脈癥；血沉升高 5.阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA） 6.藥物因素 糖皮質(zhì)激素, 環(huán)胞霉素, 促紅細(xì)胞生成素,口服避孕藥等,定量預(yù)后的危險(xiǎn)分層(WHO/ISH，1999),其它危險(xiǎn)因素和病史 血壓 級(jí)(輕度) 級(jí)(中度) 級(jí)(重度) 無(wú)其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 極高危 3個(gè)RF 高危 高危 極高危 或TOD或DM ACC 極高危 極高危 極高危,其它5個(gè)危險(xiǎn)因子(RF): 吸煙,高膽固醇,DM,年齡(男55歲,女65歲),家族中有早發(fā)(女性65歲,男性55歲)心血管病者. 靶器官損害(TOD，類(lèi)似以前WHO的II期)： LVH；蛋白尿或肌酐1.22.0mg/dl； AS斑塊(超聲或X線)；眼底級(jí)。 相關(guān)臨床情況(ACC，類(lèi)似以前WHO的II期)： 心絞痛、心梗、心衰； 腦卒中或TIA；腎病、肌酐大于2.0mg/dl；主動(dòng)脈夾層或癥狀性動(dòng)脈疾病；眼底或級(jí)。,例如：一位65歲男性有TIA病史的DM患者，血壓為145/90mmHg,其每年主要心血管事件的危險(xiǎn)比一位40歲男性具有相同血壓水平，但無(wú)DM和TIA病史者要大20倍以上； 相反：一位血壓為170/105mmHg的40歲男性，其每年主要心血管事件的危險(xiǎn)較年齡、危險(xiǎn)因素相同，血壓為140/90mmHg者大23倍,高血壓的危險(xiǎn)分層及治療(JNC-6，1997),血壓分期 A B C 無(wú)RF及TOI 有RF,無(wú)DM及TOI 有TOI及DM 正常高高限 改善生活方式 改善生活方式 藥物治療 (130139/8589) I級(jí) 改善生活方式(12月) 改善生活方式(6月) 藥物治療 (140159/9099) II,III級(jí) 藥物治療 藥物治療 藥物治療 (=160/100),降壓治療,目標(biāo)：140/90 mmHg 年輕人及合并糖尿病者應(yīng)130/85 mmHg；如能耐受，降至120/80mmHg能進(jìn)一步受益。,目的和原則,目的 減少高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率 治療原則：改善生活行為 1.減輕體重、減少鈉鹽攝入、補(bǔ)充鈣和鉀鹽 2.減少脂肪攝入、限制飲酒、增加運(yùn)動(dòng),高血壓治療的基礎(chǔ)-非藥物治療,保持心理平衡 包括藥物: 鎮(zhèn)靜,安眠，抗憂(yōu)郁 飲食治療 低鹽(6克/日),低脂(總熱量的30%) 增加蔬菜,水果和鮮奶 高鉀,高鎂,高鈣 戒煙限酒(酒精量20克/日) 合理的休息和睡眠,堅(jiān)持運(yùn)動(dòng) 減輕體重，BMI(kg/m2)24 醫(yī)療保健療法:氣功,太極拳,降壓藥治療對(duì)象：,高血壓2級(jí)及以上（160/100mmHg） 高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥 血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制 高危和極高危患者。,常用的降壓藥物,主要有A、B、C、D等六大類(lèi),轉(zhuǎn)換酶抑制劑（Angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI）,卡托普利（開(kāi)搏通） 依那普利（悅寧定） 苯那普利（洛汀新） 西拉普利（一平蘇） 福辛普利（蒙諾） 培哚普利（雅施達(dá)） 賴(lài)諾普利（捷賜瑞） 雷米普利（瑞泰）,主要特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn) 逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu),保護(hù)心腎功能 減少蛋白尿 改善胰島素抵抗 對(duì)血脂及電解質(zhì)無(wú)不良影響 對(duì)抗RAS及交感神經(jīng)活性. 副作用：咳嗽、低血壓、高血鉀 禁忌征：妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高血鉀,-受體阻滯劑（-Blocker）,心得安 美托洛爾（美多心安、倍他樂(lè)克） 阿替洛爾（氨酰心安） 比索洛爾（康可，博蘇） 拉貝洛爾(柳胺卞心定) 噻利洛爾 卡維地洛（達(dá)利全）,主要特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn) 久經(jīng)考驗(yàn)證明改善預(yù)后 對(duì)抗腎素及交感神經(jīng)活性 抗快速心律失常,提高室顫閾 改善心肌梗塞預(yù)后 副作用 抑制心率和心肌收縮力 支氣管痙攣 影響糖和脂代謝 禁用：哮喘、COPD、周?chē)懿?，、度AVB 限用：1型DM，體力勞動(dòng)者,鈣拮抗劑(Calcium Channel Blocker,CCB),二氫吡啶類(lèi)（DHP） 硝苯地平（心痛定，拜心同） 尼群地平、尼莫地平 氨氯地平（絡(luò)活喜） 非洛地平（波依定） 非二氫吡啶類(lèi) 地爾硫卓（恬爾心，硫氮唑酮） 維拉帕米（異搏停）,主要特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn) 對(duì)代謝無(wú)不良影響 可逆轉(zhuǎn)心血管肥厚 副作用 便秘,面紅,頭痛,踝部水腫 降低心肌收縮力（心衰可用氨氯地平、非洛地平） 心率增快或減慢（非DPH） 禁忌征：妊娠 限制：非DHP類(lèi)：AVB、心衰； 短效DHP：UAP、AMI,利尿劑（Diuretic agents）,氫氯噻嗪（雙氫克尿噻，雙克）,呋噻米（速尿） 螺內(nèi)酯（安體舒通），氨苯喋啶 吲噠帕胺（壽比山、鈉催離）,主要特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn) 價(jià)格低廉,療效確切 能強(qiáng)化其它降壓藥的療效 適用于低腎素者,老年ISH 缺點(diǎn) Ch,尿酸 K+,Mg+ 糖耐量 禁用：痛風(fēng) 限制：血脂異常、DM及妊娠,-受體阻滯劑,哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、奈派地爾 主要優(yōu)點(diǎn): 無(wú)代謝副作用 不影響心率和心肌收縮力 可治療前列腺肥大 副作用: 體位性低血壓,Ang受體拮抗劑：,心臟組織10%的Ang從經(jīng)典途徑產(chǎn)生 80%通過(guò)糜蛋白酶(chymase)等產(chǎn)生 幾乎無(wú)咳嗽、低血壓等副作用 科素亞能降低血尿酸 常用制劑 科素亞(Losartan,蘆沙坦) 代文(Valsartan,頡沙坦) 美卡素（替米沙坦）,復(fù)方制劑：,復(fù)方降壓片：含利血平、雙克等 珍菊降壓片：含可樂(lè)定、雙克等 復(fù)方羅布麻片 復(fù)方卡托普利（開(kāi)富特） 海捷亞：含科素亞和雙克,藥物治療的原則,盡早治療 以非藥物治療為基礎(chǔ) 選藥個(gè)體化 單一藥物、小劑量開(kāi)始，階梯式加（減）藥 緩慢平穩(wěn)降壓(有條件首選長(zhǎng)效制劑) 聯(lián)合用藥(約70%) 長(zhǎng)期（終身）治療,可小劑量維持 不可驟然停藥,個(gè)體化治療,隨意治療 階梯治療 分型治療(按腎素分型) 個(gè)體化治療 目前主張用藥個(gè)體化： 上述6(5?)大類(lèi)均可作為初始治療的一線藥物，從小劑量開(kāi)始。 如足量一線藥物效果不佳可換用或加用另一類(lèi)藥物(如加第二藥后療效滿(mǎn)意，可考慮試驗(yàn)性撤去第一藥)。 如降壓效果仍不滿(mǎn)意可再換用或加用另一類(lèi)藥物，達(dá)到三聯(lián)、四聯(lián)給藥,如無(wú)禁忌證必須用,并發(fā)糖尿病、蛋白尿：ACEI 并發(fā)心衰：ACEI、利尿劑 ISH：利尿劑、長(zhǎng)效CCB 心肌梗塞：受體阻滯劑、ACEI,對(duì)伴隨癥狀有好處,心絞痛：受體阻滯劑、CCB 室上性心律失常、心率偏快、精神緊張：阻滯劑、CCB(非DHP) 甲亢、偏頭痛、術(shù)前高血壓：阻滯劑 前列腺肥大、血脂異常：阻滯劑 腎功能不全：ACEI(腎血管性和Cr3mg左右慎用)、ARB,對(duì)伴隨癥起不良作用,支氣管痙攣：阻滯劑 抑郁：阻滯劑、可樂(lè)定、利血平 傳導(dǎo)阻滯：阻滯劑、CCB(非DHP) 心衰：阻滯劑(卡維地洛除外)、CCB(非DHP) 糖尿病、血脂