B01保健食品生產(chǎn)企業(yè)食品衛(wèi)生許可證核發(fā)申請(qǐng)表

簽 收 號(hào)受 理 號(hào)日 期經(jīng) 辦 人 年 月 日山東省食品藥品監(jiān)督管理局行政許可事項(xiàng) 申 請(qǐng) 表申請(qǐng)事項(xiàng)：保健食品生產(chǎn)企業(yè)食品衛(wèi)生許可證核發(fā)事項(xiàng)編號(hào)： 3700000104601-001 申請(qǐng)單位（人）： （蓋章） 申請(qǐng)日期 ： 年 月 日山東省食品藥品監(jiān)督管理局 制填表說明1.本申請(qǐng)表可從山東省食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站下載使用。網(wǎng)址：http：/2.本表申報(bào)內(nèi)容須用A4紙打印，字體為宋體小4號(hào)字。3.本表申報(bào)內(nèi)容應(yīng)完整、清楚、不得涂改，空格處以“無”字填寫。4.申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目及所報(bào)資料項(xiàng)目請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)內(nèi)打“”（R）。5.生產(chǎn)品種基本信息填寫可另附頁。6.申請(qǐng)表置于申報(bào)資料之前，整套資料裝訂成冊(cè)。7.填寫此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及申辦須知。申請(qǐng)人名稱法定代表人聯(lián)系電話注冊(cè)地址企業(yè)所在地生產(chǎn)地址年總產(chǎn)值公司類型銷售收入職工總數(shù)技術(shù)人員檢驗(yàn)人員企業(yè)場(chǎng)所狀況（m2）建筑面積保健食品生產(chǎn)面積潔凈級(jí)別凈化面積檢驗(yàn)面積倉儲(chǔ)面積審定劑型聯(lián) 系 人聯(lián)系電話電子郵箱生產(chǎn)品種基本信息品名劑型功能批準(zhǔn)文號(hào)委托加工是 否是 否保證書本申請(qǐng)表中所填報(bào)的內(nèi)容和所提供的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地、生產(chǎn)設(shè)備、檢驗(yàn)設(shè)備、規(guī)章制度等資料均真實(shí)、合法，復(fù)印件和原件一致。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人（簽字）： 申請(qǐng)人（蓋章）： 年 月 日許可項(xiàng)目申報(bào)資料新開辦1.食品衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表（同時(shí)報(bào)電子版）；2.設(shè)區(qū)的市食品藥品監(jiān)管部門對(duì)申請(qǐng)人申報(bào)資料的轉(zhuǎn)報(bào)意見；3.申請(qǐng)報(bào)告；4.企業(yè)概況，包括企業(yè)名稱、場(chǎng)地、周邊環(huán)境、基礎(chǔ)設(shè)施等條件說明，生產(chǎn)品種、劑型、設(shè)備、工藝及生產(chǎn)能力（附生產(chǎn)場(chǎng)所場(chǎng)地平面布局圖、生產(chǎn)車間設(shè)備設(shè)施平面布局圖和倉儲(chǔ)平面布局圖），實(shí)驗(yàn)室設(shè)置及可檢測(cè)項(xiàng)目情況（附質(zhì)檢場(chǎng)所平面布局圖）；5.企業(yè)人員情況，包括企業(yè)組織機(jī)構(gòu)圖（注明各部門名稱、相互關(guān)系、部門負(fù)責(zé)人）、企業(yè)負(fù)責(zé)人、部門負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷及學(xué)歷、職稱證書復(fù)印件，從業(yè)人員健康證明及衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)證明，企業(yè)負(fù)責(zé)人及專、兼職衛(wèi)生管理員培訓(xùn)證明；6.營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；新開辦企業(yè)提供法定代表人或者負(fù)責(zé)人資格證明復(fù)印件（董事會(huì)決議或任命文件）、身份證復(fù)印件以及工商行政管理部門出具的名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書； 7.凡申請(qǐng)人提交申報(bào)資料時(shí)，申報(bào)人不是法定代表人或負(fù)責(zé)人本人，應(yīng)當(dāng)提交法人授權(quán)委托書（法人簽字）及申報(bào)人身份證復(fù)印件；8.省食品藥品監(jiān)督管理局或省級(jí)衛(wèi)生行政部門保健食品GMP審查合格證明；9.生產(chǎn)場(chǎng)所的使用證明復(fù)印件（房屋/土地產(chǎn)權(quán)證明或者租賃協(xié)議）；10.擬生產(chǎn)保健食品的批準(zhǔn)證明文件（含附件）、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)復(fù)印件（已備案）及包裝標(biāo)簽和說明書樣稿；11.擬生產(chǎn)保健食品的配方、工藝流程圖及生產(chǎn)工藝說明；12.主要生產(chǎn)設(shè)備及檢驗(yàn)儀器清單；13.空氣凈化系統(tǒng)、主要生產(chǎn)設(shè)備及計(jì)量器具檢測(cè)、驗(yàn)證情況；14.企業(yè)衛(wèi)生管理組織和制度資料、質(zhì)量保證體系及質(zhì)量控制相關(guān)文件；15.具備檢驗(yàn)資質(zhì)的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的近期連續(xù)三批試生產(chǎn)產(chǎn)品的檢驗(yàn)報(bào)告；16.有助于申報(bào)的其他資料。委托加工受托方應(yīng)提交：1.食品衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表（同時(shí)報(bào)電子版）；2.設(shè)區(qū)的市食品藥品監(jiān)管部門對(duì)申報(bào)資料的轉(zhuǎn)報(bào)意見；3.營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；與委托生產(chǎn)產(chǎn)品相同劑型的省食品藥品監(jiān)督管理局或省級(jí)衛(wèi)生行政部門保健食品GMP審查合格證明復(fù)印件；4.生產(chǎn)場(chǎng)所的使用證明復(fù)印件（房屋/土地產(chǎn)權(quán)證明或者租賃協(xié)議）；5.凡申請(qǐng)人申報(bào)資料時(shí)，申報(bào)人不是法定代表人或負(fù)責(zé)人本人，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)提交法人授權(quán)委托書（法人簽字）及申報(bào)人身份證復(fù)印件；6.企業(yè)概況，包括企業(yè)名稱、場(chǎng)地、周邊環(huán)境、基礎(chǔ)設(shè)施等條件說明，生產(chǎn)品種、劑型、設(shè)備、工藝及生產(chǎn)能力（附生產(chǎn)場(chǎng)所場(chǎng)地平面布局圖、生產(chǎn)車間設(shè)備設(shè)施平面布局圖和倉儲(chǔ)平面布局圖），實(shí)驗(yàn)室設(shè)置及可檢測(cè)項(xiàng)目情況（附質(zhì)檢場(chǎng)所平面布局圖）；7.企業(yè)人員情況，包括企業(yè)組織機(jī)構(gòu)圖（注明各部門名稱、相互關(guān)系、部門負(fù)責(zé)人）、企業(yè)負(fù)責(zé)人、部門負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷及學(xué)歷、職稱證書復(fù)印件，從業(yè)人員健康證明及衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)證明，企業(yè)負(fù)責(zé)人及專、兼職衛(wèi)生管理員培訓(xùn)證明；8.空氣凈化系統(tǒng)、主要生產(chǎn)設(shè)備及計(jì)量器具檢測(cè)、驗(yàn)證情況；9.擬受托生產(chǎn)保健食品的生產(chǎn)工藝流程圖及工藝說明；10.企業(yè)衛(wèi)生管理組織和制度資料、質(zhì)量保證體系及質(zhì)量控制相關(guān)文件；11.有助于申報(bào)的其他資料。委托方應(yīng)提交：1.營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；2.凡申請(qǐng)人申報(bào)資料時(shí)，申報(bào)人不是法定代表人或負(fù)責(zé)人本人，應(yīng)當(dāng)提交法人授權(quán)委托書及申報(bào)人身份證復(fù)印件；3.生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的使用證明復(fù)印件（房屋/土地產(chǎn)權(quán)證明或者租賃協(xié)議）；4.與產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的倉儲(chǔ)條件說明；5.擬委托生產(chǎn)保健食品的批準(zhǔn)證明文件（含附件）、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)復(fù)印件（已備案）及標(biāo)簽和說明書樣稿（應(yīng)標(biāo)明委托生產(chǎn)雙方名稱、地址以及受托方食品衛(wèi)生許可證號(hào)）；6.擬委托生產(chǎn)保健食品的產(chǎn)品配方、生產(chǎn)工藝流程圖及生產(chǎn)工藝說明；7.具備檢驗(yàn)資質(zhì)的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)