月經(jīng)病的臨床診斷與治療-常青.ppt

月經(jīng)異常臨床診治 省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,女性的一生,根據(jù)生理、按年齡分為 新生兒期 出生后4周內(nèi) 兒童期 出生4-12周歲 青春期 10-19歲，標志：初潮 性成熟期 18歲始 約30年 圍絕經(jīng)期 卵巢功能衰退至絕經(jīng)1年 絕經(jīng)后期 絕經(jīng)一年后的時期 老年期 60歲以后,常見月經(jīng)相關(guān)疾病,功能性子宮出血 月經(jīng)過多 月經(jīng)稀發(fā) 月經(jīng)失調(diào) 閉經(jīng),下丘腦,垂體促性腺激素釋放激素(GnRH),垂體,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中樞皮層,生殖內(nèi)分泌軸,？,閉經(jīng)是一種癥狀，由多種病因引起，治療方案不同，需進一步分類。,閉 經(jīng),閉經(jīng)的分類,生理性： 青春期前：GnRH的分泌尚未啟動 妊娠期：胎盤分泌雌、孕激素支持內(nèi)膜 哺乳期：乳頭吸吮刺激多個系統(tǒng)間斷性的分泌PRL 絕經(jīng)后：卵子耗竭而月經(jīng)停止 病理性： 原發(fā)性閉經(jīng) 繼發(fā)性閉經(jīng),閉 經(jīng),原發(fā)性閉經(jīng)：女孩年齡超過16第二性征已發(fā)育月經(jīng)還未來潮，或年齡超過14歲，第二性征未發(fā)育者 繼發(fā)性閉經(jīng)：曾有規(guī)律月經(jīng)而停經(jīng)6個，或超過自身原有的三個周期以上者,閉經(jīng)患者檢查,婦科檢查：第二性征、肛查、陰道檢查 B超檢查：子宮、雙附件，雙腎臟 血內(nèi)分泌檢查：FSH、LH、PRL、T、E2等 染色體檢查 頭顱CT或MRI 宮腔鏡、腹腔鏡檢查,病理性閉經(jīng)分類,下生殖道性閉經(jīng) 子宮性閉經(jīng) 卵巢性閉經(jīng) 垂體性閉經(jīng) 下丘腦性閉經(jīng) 其它,病理性閉經(jīng)子宮性閉經(jīng),先天發(fā)育異常： 先天性無陰道與無子宮 宮頸閉鎖與無陰道 子宮內(nèi)膜破壞： 子宮內(nèi)膜結(jié)核 多次人工流產(chǎn)后 惡性腫瘤行化療與/或放療后,宮腔粘連,病理性閉經(jīng)子宮性閉經(jīng),宮腔粘連的處理： 無癥狀和不要求生育： 無需治療 痛經(jīng)或要求生育： 宮腔鏡下分離粘連 放置避孕環(huán) 大劑量雌激素治療,宮腔粘連藥物治療,肝功、腎功檢查正常 無應(yīng)用雌激素禁忌癥 雌激素應(yīng)用：補佳樂 3-6mg tid 連用3月 可周期性加用孕激素 用藥期間監(jiān)測肝功,病理性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng),原發(fā)性卵巢性閉經(jīng) 性發(fā)育異常 卵巢抵抗綜合征 繼發(fā)性卵巢性閉經(jīng) 卵巢早衰,病理性閉經(jīng)原發(fā)性卵巢性閉經(jīng),性發(fā)育異常： 先天性卵巢發(fā)育不全 （Turner綜合征 XO/XY性腺發(fā)育不全 XX單純性腺發(fā)育不全 XX 17羥化酶缺乏 處理 有Y 染色體者手術(shù)切除性腺 激素替代治療,病理性閉經(jīng)繼發(fā)性卵巢性閉經(jīng),卵巢早衰POF 定義：40歲前絕經(jīng) 臨床表現(xiàn)： 40歲前卵巢功能衰竭 絕經(jīng)綜合征癥狀 生殖道萎縮 診斷：FSH高， E2低 治療： 激素替代治療 人工輔助生育技術(shù)供卵,卵巢早衰,對30歲以下POF婦女評估包括： 篩查自身免疫疾病和染色體核型 陰道超聲評估卵巢大小和卵泡發(fā)育程度，存在卵泡發(fā)育提示可能免疫缺陷,雌、孕激素周期序貫,雌 激 素,孕激素,21-28天,10-14天,治療方案,補佳樂 1-2mg/日,MPA 6-8mg/日,21天,10天,克齡蒙,21天,病理性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng),席漢綜合征（Sheehan syndrome） 垂體腫瘤 空泡蝶鞍綜合征 垂體單一促性腺激素缺乏癥 顱咽管瘤,垂體性閉經(jīng)席漢綜合征,臨床表現(xiàn)： 促性腺激素分泌不足：閉經(jīng)、乳房與生殖器萎縮、無性欲、記憶力減退等。 促腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足：虛弱無力、抵抗力低、易感染、食欲差、血壓低、面色蒼白、浮腫、消瘦、毛發(fā)脫毛、無性欲等。 促甲狀腺激素分泌不足：畏寒、面色蒼白、毛發(fā)脫落、表情淡漠遲鈍、心率慢等。,垂體性閉經(jīng)席漢綜合征,診斷： 產(chǎn)后出血史與典型的癥狀與體征 性腺激素：LH、FSH、PRL、E2、T 甲狀腺激素：TSH、T3、T4 腎上腺激素：皮質(zhì)醇，17羥孕酮等 促性腺激素興奮試驗,垂體性閉經(jīng)席漢綜合征,預(yù)防：預(yù)防產(chǎn)后大出血 治療：終身補充 腎上腺功能低落：強的松 5.07.5mg/日 性腺功能低落：激素替代治療 甲狀腺功能低落： 甲狀腺片每日1530mg 逐漸增量至60120mg 不育：促性腺激素誘導(dǎo)排卵,垂體性閉經(jīng) 垂體單一促性腺激素缺乏癥,促性腺激素缺乏： 卵巢內(nèi)有始基卵泡和初級卵泡 性器官與性征不發(fā)育 血LH、FSH及E2水平低下 治療 要求生育者促性腺激素使卵泡發(fā)育排卵 無生育要求者用激素替代療法（HT）,病理性閉經(jīng)下丘腦性閉經(jīng),單一促性腺激素釋放激素缺乏 臨床表現(xiàn)： 無第二性征發(fā)育 原發(fā)閉經(jīng) 嗅覺喪失或低下 促性腺激素釋放激素缺乏,病理性閉經(jīng)下丘腦性閉經(jīng),診斷： FSH、LH、E2低 GnRH刺激試驗：LH與FSH有反應(yīng) MRI或CT除外下丘腦與垂體部位腫瘤 處理： 無生育要求者：性激素替代治療 有生育要求者：促排卵治療,病理性閉經(jīng)下丘腦性閉經(jīng),神經(jīng)性厭食： 臨床表現(xiàn)： 個性跋扈極不合作，孤僻 閉經(jīng)消瘦 LH、FSH、E2、T低 往往伴隨抑郁癥 處理： 大量的思想工作 輔助治療如維生素與微量元素 激素替代治療 嚴重缺乏營養(yǎng)者需腸外補充營養(yǎng) 抗抑郁治療,閉經(jīng)的處理激素替代治療,適應(yīng)癥： 雌激素低落且不要求生育 高泌乳素血癥除外 作用： 預(yù)防骨質(zhì)疏松 維持女性特征與生理功能 提高生活質(zhì)量,閉經(jīng)的處理激素替代治療,治療原則： 達到有效的最低劑量（能來月經(jīng)） 天然制劑 用藥方法： 周期療法 常用方法： 補佳樂安宮黃體酮 4mg/日 14天 克齡蒙,功能失調(diào)性子宮出血,功能失調(diào)性子宮出血,發(fā)病率：約占婦科門診的10 分 類： 無排卵性功血：8090 有排卵型功血,青春期功血 生育期功血 絕經(jīng)過渡期功血,重要問題：除外器質(zhì)性疾患 特別是血液系統(tǒng)疾病,全身疾病 血液系統(tǒng)疾病 免疫系統(tǒng)疾病 妊娠 生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病 炎癥 外傷 腫瘤,功血的定義,由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)引起的子宮出血稱為功能失調(diào)性子宮出血（簡稱功血） 功血有時可合并器質(zhì)性病變，如：子宮肌瘤、血液病等。,功血的分類和發(fā)病率,發(fā)病率：約占婦科門診的10 分類： 無排卵性功血：約占功血的8090。 有排卵型功血,青春期功血的鑒別診斷,血液病，如血小板減少、再生障礙性貧血等引起的出血 與妊娠有關(guān)的出血 生殖器炎癥與腫瘤，如肌瘤引起的出血 因用藥不當引起的出血,青春期功血的處理,止血（B超測量子宮內(nèi)膜厚度） 內(nèi)膜脫落法 內(nèi)膜修復(fù)法 內(nèi)膜萎縮法 調(diào)節(jié)周期： 定期黃體酮撤退 避孕藥（短效）,青春期功血的處理內(nèi)膜脫落法,目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長止血 方法：黃體酮20mg/日和丙酸睪酮25mg/日肌注共3天，停藥后撤退出血如月經(jīng)量，23天量多，一周血止。,內(nèi)膜脫落法,注意： 黃體酮并非止血藥。反復(fù)使用將撤退出血不止。 撤退出血量較多，血紅蛋白不低于8g/dl方可使用。 在肌注黃體酮20mg/日同時肌注丙酸睪酮25mg/日，以減少撤退出血量。 若估計內(nèi)膜較厚，可用5-7天黃體酮,青春期功血的處理內(nèi)膜修復(fù)法,目的： 給予足量雌激素 使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖生長 螺旋小動脈關(guān)閉 止血快，一般46小時止血 適于血色素低于8g%或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者,青春期功血的處理內(nèi)膜修復(fù)法,方法（一）： 苯甲酸雌二醇2mg每46小時肌注一次 （每日總量不超過12mg） 血止三天后減量，所減劑量不超過原劑量的1/3 每3天減量一次 同時補鐵以糾正貧血 當血紅蛋白提高至10g/dl以上可使用黃體酮撤退 注意： 第一次減量一定要等血止三天后再減 肌注的時間一定要每隔數(shù)小時，而不能用BID或TID等,青春期功血的處理內(nèi)膜修復(fù)法,方法（二）： 補佳樂4-6mg q8h， 血止3天減量，所減劑量不超過原劑量的1/3 同時補鐵 必要時輸血 根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度決定加用安宮黃體酮 血色素到10克以上時予黃體酮20毫克+丙酸睪丸酮25-50毫克/日，3天,青春期功血的處理內(nèi)膜萎縮法,目的：子宮內(nèi)膜萎縮達到止血的目的 適應(yīng)癥：一般用于血液病合并功血患者 權(quán)宜之計，目的是給內(nèi)科以治療血液病的時間，治療血液病是根本,青春期功血的處理內(nèi)膜萎縮法,大劑量孕激素長期使用 左旋18甲基缺諾酮3-5mg/日 垂體促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa） 長效緩釋制劑，每月一次 有突破性出血加用雌激素 曼月樂(嚴格掌握適應(yīng)癥),1. 建議用于過渡期女性或合并用免疫系統(tǒng)疾病，如紅斑狼瘡患者，極少用于青春期或育齡期女性。因部分患者可能發(fā)生月經(jīng)量減少，甚至極少數(shù)可發(fā)生閉經(jīng)。 2. 治療中需監(jiān)測肝功，以避免造成肝臟損害。,注意事項內(nèi)膜萎縮法,青春期功血的處理調(diào)節(jié)周期,定期黃體酮撤退 黃體酮20mg/日肌注3天 安宮黃體酮6mg/日連服10天 避孕藥 媽富隆 達因-35,絕經(jīng)過渡期功血,青春期 40歲 最后一 1年 生命 次月經(jīng) 停止 - 絕經(jīng)前期 絕經(jīng)后期 圍絕經(jīng)期 絕經(jīng)過渡期,進入圍絕經(jīng)期的平均年齡,國外：44歲 北京：46歲 持續(xù)時間：110年, 中位數(shù) 45年,圍絕經(jīng)期婦女血FSH和E2水平,測定結(jié)果的多種表現(xiàn)形式： FSH E2 FSH E2 FSH E2 FSH E2 ,女性一生雌激素水平的改變,絕經(jīng)過渡期,月經(jīng)周期開始不規(guī)律，自過渡期至絕經(jīng)平均約4年。 過渡期標志卵巢功能開始衰退，最后卵泡耗竭而絕經(jīng)。,絕經(jīng)過渡期功血的鑒別診斷,鑒別診斷 子宮肌瘤 子宮腺肌病 子宮內(nèi)膜異位癥 內(nèi)膜息肉 避孕環(huán)或與妊娠有關(guān)的出血 癌前病變或已發(fā)生有癌變,子宮內(nèi)膜病理改變,1、子宮內(nèi)膜增生癥 單純性增生 發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌機率1% 復(fù)雜型增生發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌機率3% 不典型增生 不屬功血范疇，1/3發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌 2、增生期子宮內(nèi)膜 出現(xiàn)在月經(jīng)周期后半期或月經(jīng)期 3、萎縮型子宮內(nèi)膜,絕經(jīng)過渡期功血的診斷,詳細詢問病史 婦科檢查能發(fā)現(xiàn)子宮是否增大，有無異位結(jié)節(jié)，盆腔粘連等 陰道超聲檢查確診有無器質(zhì)病變 診斷性刮宮可除外內(nèi)膜器質(zhì)性病變,絕經(jīng)過渡期方案,月經(jīng)正常，有癥狀 要判斷 月經(jīng)失調(diào)，無癥狀 孕激素調(diào)經(jīng) 月經(jīng)失調(diào)，有癥狀 雌、孕激素 口服避孕藥 子宮切除保留卵巢 要判斷 單用雌激素,具體應(yīng)用： 過渡期月經(jīng)紊亂（無癥狀）,推薦孕激素或人工周期治療,MPA 6-8mg/日,21天,10天,克齡蒙,21天,首選,排卵型功能失調(diào)性子宮出血,診斷主要根據(jù)病史及測量BBT，記錄出血日期 即可確診。此類出血不伴腹痛或其它癥狀。 治療方法尚不滿意。 可選擇的方法： 卵泡期加雌激素：補佳樂1.0mg qd 14天 黃體期加用孕激素：MPA 4mg qd 14天（周期第10天開始） 口服避孕藥,診斷與治療對策,經(jīng) 前 出 血,經(jīng)前出現(xiàn)少量出血，14天不等，然后出現(xiàn)正規(guī)月經(jīng)57天 多見于40歲以上卵巢功能開始衰退的婦女，因黃體分泌雌、孕激素不足，不能支持內(nèi)膜而提前少量出血 子宮內(nèi)膜檢查：腺體分泌不足，或增殖期與分泌期同時存在的“混合型子宮內(nèi)膜” 經(jīng)前出血發(fā)生在生育期可影響受孕或易流產(chǎn),經(jīng) 后 出 血,月經(jīng)仍按期來潮，但出血時間延長至10余天 由于黃體萎縮不全或持續(xù)過久，雌、孕激素不能迅速下降，內(nèi)膜不規(guī)則脫落而使出血延長 BBT上升后在經(jīng)期下降緩慢或經(jīng)期孕酮水平未降 診斷標準是在正規(guī)月經(jīng)第五天取內(nèi)膜病理檢查仍有分泌期現(xiàn)象 此類出血亦僅為少量。亦可能下一個卵泡未能及時分泌足量雌激素而修復(fù)內(nèi)膜,絕經(jīng)近期：圍絕經(jīng)期絕經(jīng)初期 月經(jīng)改變 圍絕經(jīng)期綜合征 絕經(jīng)中期：絕經(jīng)后的1015年左右 泌尿生殖道萎縮性疾病 絕經(jīng)晚期：絕經(jīng)15年以后 骨質(zhì)疏松癥 心血管疾 老年癡呆癥,HRT的意義,HRT可以有效地緩解更年期血管舒縮癥狀 HRT可以改善激素水平下降所致的外陰陰道萎縮 HRT可以有效的預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松 HRT可以提高更年期婦女的生活質(zhì)量,對絕經(jīng)期應(yīng)用HT的共識 HRT臨床應(yīng)用指南的具體內(nèi)容 臨床推薦 適應(yīng)證 開始應(yīng)用的時機 禁忌證 慎用情況 應(yīng)用流程 國內(nèi)用于HT的藥物、途徑、劑量和方案,絕經(jīng)過渡期方案,月經(jīng)正常，有癥狀 雌、孕激素續(xù)貫 月經(jīng)失調(diào)，無癥狀 孕激素調(diào)經(jīng),如何選擇HT方案,圍絕經(jīng)期 全身性癥狀 序貫雌、孕激素替代治療 減輕癥狀和控制月經(jīng)周期(避孕藥、雌孕激素）,絕經(jīng)期 全身性癥狀 激素替代療法以減輕癥狀，緩解情緒，預(yù)防骨質(zhì)疏松等（雌孕激素、利維愛）,局部(泌尿生殖道)癥狀 具有泌尿生殖道特異性作用的雌激素治療,具體應(yīng)用： 絕經(jīng)早期有子宮，有癥狀,補佳樂 1-2mg/日,MPA 6-8mg/日,21天,10天,克齡蒙,21天,推薦使用雌、孕激素周期序貫,具體應(yīng)用： 絕經(jīng)早期無子宮，有癥狀,補佳樂 1-2mg/日 連續(xù)應(yīng)用,推薦單純雌激素治療,兩種情況下 雌激素使用的劑量差別？,雌激素缺乏？ 青春期：補充劑量能夠促使第二性征發(fā)育即可 絕經(jīng)期：補充劑量能夠維持正常生理功能、緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀即可 非雌激素缺乏性疾??？ 需要應(yīng)用高于生理劑量的雌激素，刺激靶組織再生或進一步生長，例如宮腔粘連。,其它方法(雄激素的應(yīng)用),主要目的是收縮血管，減少出血，但單純使用無法達到止血目的。 一般選用劑型為丙酸睪丸酮，25或50mg/支，每周期內(nèi)（一個月內(nèi)）用量不超過300mg，分3天給予。 青春期女孩一般給予25mg/天，連用3天，過渡期婦女可增