全科醫(yī)學與社區(qū)衛(wèi)生服務概論顧湲.ppt

社區(qū)衛(wèi)生服務與全科醫(yī)學 概 論,顧 湲 首都醫(yī)科大學 中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會,一、為什么要,走向社區(qū)？,中國：世界排名大滑坡！,2000年WHO年度報告：中國的醫(yī)療照顧水平在全世界排名第144（188）位（評定標準）： 全民的健康水平 不同人群健康水平差異的大小 醫(yī)療照顧系統(tǒng)對要求醫(yī)療照顧者的反應情況 醫(yī)療照顧服務在不同經濟階層中的分布情況 醫(yī)療照顧費用的攤派情況,現(xiàn)實中的嚴峻挑戰(zhàn) ,濫用藥物：藥源性疾病 耐藥性細菌 濫用高技術：資源浪費/醫(yī)生能力 慢性病患病 醫(yī)療費用猛增：2030年 醫(yī)生變形：醫(yī)患矛盾,中國社會發(fā)展的關鍵階段 ,社會分化 穩(wěn)定程度 和諧社會？,貿易順差 國際制約 拉動內需？,生態(tài)破壞 突發(fā)事件 未雨綢繆？,經濟收入 生活質量 追求健康？,建立廣泛有效可靠的醫(yī)療保障體系,基本醫(yī)療保險相關問題,享有 全體民眾？少數(shù)人？ 解決 常見病？少見病？ 宗旨 大病救助？健康管理？ 主要資源 大醫(yī)院？社區(qū)衛(wèi)生機構？ 醫(yī)療保險 健康保險！,疾病譜改變 對策改變,慢性非傳染性疾病 21世紀健康的最大威脅,高患病/發(fā)病率 高死亡率 高致殘率 高投入：持久 / 低效益 任何國家難以承擔 中國？,慢性病特點 預防難（無特效免疫藥） 病程長（會伴隨終生） 與生活/工作方式密切相關 伴發(fā)合并癥，可危及生命 自發(fā)就診可導致嚴重后果,對策 主動/系統(tǒng)/長期管理 慢性病病人/高危人群,大醫(yī)院為主的醫(yī)療模式 對慢性病難以奏效,社區(qū)管理,WHO：在21世紀，“人人享有衛(wèi)生保健 ” (health for all) 目標概括為：,衛(wèi)生服務朝著 - 優(yōu)質（quality）、 - 公平（equity ）、 - 相關性（relevance）、 - 經濟有效（cost-effectiveness） 更加穩(wěn)步持續(xù)的發(fā)展,社區(qū)衛(wèi)生服務,過去：醫(yī)院為基礎、專科為導向的“倒三角”結構（醫(yī)院為首診）,今后： 以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎、大中型醫(yī)院為醫(yī)療中心的新型城市衛(wèi)生服務體系： 大病進醫(yī)院 小病在社區(qū)/康復回社區(qū),2,1,1,2,3,3,（社區(qū)為首診）,市場重組，重心向下,社區(qū)衛(wèi)生服務機構與醫(yī)院的分工,CHS機構 疾病篩查 病例隨訪管理 常見病處理/生活方式干預 并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)/轉診前處理,醫(yī)院 疾病確診 治療方案確定 疑難病診治 危重患者搶救,二、到社區(qū)干什么？, 為民眾健康守門,衛(wèi)生改革發(fā)展趨勢,- 世界趨勢：普及人人享有的基本醫(yī)療保險（Managed Care） - 承保方/參保方都需要“守門人” - “守門人”的作用：管理服務/費用/健康 1）決定用藥/檢查/轉診/住院 杜絕浪費 2）主動管理健康 提高健康水平、生存質量及成本/效益 - 所有個人/家庭都要有自己的“守門醫(yī)師”,保險系統(tǒng),GP1一千人,GP2二千人,GP3三千人,醫(yī)院1,醫(yī)院2,GP4五百人,$, Capitation 按人頭預付式付費,支持預防服務 支持健康-疾病全程管理, 全科醫(yī)生(GPs)如何為保險/健康守門？,歷史沿革18世紀通科醫(yī)生,灌腸,放腹水,下腹部手術,E. Jenner 1749-1823,現(xiàn)代模式20世紀60年代全科醫(yī)師,里程碑：1969年家庭醫(yī)學被批準為 美國第20個醫(yī)學專業(yè) 1971年美國家庭醫(yī)師學會定名,全科/家庭醫(yī)學成為一個臨床專業(yè)學科 全科/家庭醫(yī)生形成專業(yè)實體,全科/家庭醫(yī)學 培養(yǎng)全科醫(yī)師的專業(yè),全科/家庭醫(yī)學的主旨 強調以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護與促進為方向的長期負責式照顧，并將預防、醫(yī)療、康復與健康促進有機結合，將個體保健和群體(社區(qū))保健融為一體,特 性 全科醫(yī)療 ?？漆t(yī)療 服務人口 較少而穩(wěn)定(1:2500) 大而流動性強 (1:5萬50萬) 照顧范圍 寬(生物心理社會) 窄(系統(tǒng)/器官/細胞) 疾患類型 常見問題 疑難急重問題 技 術 基本技術, 不昂貴 高新技術, 昂貴 責 任 持續(xù)性 間斷性 服務內容 防治保康教一體化 醫(yī)療為主,全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的主要區(qū)別,宗 旨 健康為中心全面管理 疾病為中心救死扶傷 人為中心, 醫(yī)生為中心, 病人主動參與 病人被動服從,全科醫(yī)生工作任務,常見病診療 大病發(fā)現(xiàn) （監(jiān)測哨點） 健康管理,解決民眾 80-90%健康問題,全科醫(yī)學：不同于專科的特性,“一化四性”,- 人性化 （以人為本，以健康為中心) - 綜合性 - 持續(xù)性 - 協(xié)調性 - 可及性,全科醫(yī)師與慢性病,因慢性病“應運而生” 為慢性病人提供人本照顧 沿慢性病自然史進行全程管控（三級預防） 針對慢性病診治研究相關問題（學科發(fā)展） 圍繞慢性病管理建設一體化團隊（負責式-合作式長期管理的聯(lián)盟）,GP-慢性病防制的最有力武器！,三、全科醫(yī)師的價值與手段,全科醫(yī)師的全方位視角,以人為本 關注人勝于疾病 以健康為中心 時時保護促進健康 問題為導向的診療模式 接診中發(fā)現(xiàn)確認解決健康問題（不僅是疾?。?全科-?？品諈^(qū)別,女性40歲，父死于心梗，母高血壓，兄又心梗，自疑“冠心病家族”，擔心本人及兒子也必然心梗 ?？漆t(yī)生-系統(tǒng)檢查后: “目前無冠心病,今后定期復查” 全科醫(yī)生-? （解釋“共同生活方式”危險大于遺傳；制訂實施危險因素干預計劃；規(guī)律隨訪）,疾病發(fā)現(xiàn)/治療（點） 健康-疾病一體化管理（線/面）,案例,男性54歲，干部，3年內患腦卒中2次，并發(fā)現(xiàn)糖尿病。目前輕度偏癱，提前退休。 納入糖尿病管理半年，規(guī)律隨訪，按時服藥，并接受了有關健康教育。目前空腹血糖 916 mmol/L，血壓130/80 90mmHg。 問：需要考慮哪些問題？ 重點何在？,糖尿病人管理,病例發(fā)現(xiàn)：主動篩查（個體/群體） 病人評價：全面細致（病情/個人/家庭期望信念行為情感） 病情干預：規(guī)范隨訪、教育為中心（培養(yǎng)合作者/延及家庭社區(qū)高危人群） 結局評價：主要事件發(fā)生率、生存率、死亡率、不良反應發(fā)生率、復發(fā)率、再住院率、生活質量、滿意度、行為變化、衛(wèi)生經濟學評價等,社區(qū)抑郁癥篩檢工具 除了抑郁量表外，可順便詢問： 你心情怎么樣？你覺得快樂嗎？ 你是否常常感覺心情悲傷或壓抑？ （耶魯大學，1999） （可加：為此你希望找人幫忙嗎？）,社區(qū)慢性病管理框架,中心環(huán)節(jié)病人教育：如何達到知、信、行 ？ 組織資源，開發(fā)工具，團隊合作！,WHO西太區(qū)主任尾身茂 衛(wèi)生保健服務的未來： 科學與人文的和諧（2007，7）,21世紀疾病譜以慢性非傳染性疾病為主，多種慢性病成為主要健康威脅和社會經濟負擔；而幾乎所有的慢性病都與現(xiàn)代生活方式有關 大量研究證據(jù)表明，家庭醫(yī)生以人為中心的照顧成為預防、發(fā)現(xiàn)、管理和控制慢性病的最得力手段，并能夠有效降低死亡率、延長期望壽命（僅靠公共衛(wèi)生和健康教育達不到此目標） 全科/家庭醫(yī)生控制慢性病的最有力武器；臨床醫(yī)學與公共衛(wèi)生間的橋梁!,To cure a few 很少治愈疾病 To treat sometime 時常治療病人 To comfort always 永遠照顧他人，增進健康,Family Doctor: 百姓的健康管理師,全科醫(yī)師的使命,執(zhí)行一、二、三級全程預防 （健康-疾病全程管理） 發(fā)展照顧醫(yī)學（體現(xiàn)醫(yī)學目的轉變） （生-心-社-環(huán)境兼顧，人的適應性） 建立長期密切合作的醫(yī)患伙伴關系 （負責式-合作式管理，家庭醫(yī)生）,醫(yī)學目的轉變：,救死扶傷,對抗疾病/死亡,促進健康 對抗早死 提高生命質量,cure ?,care ?,cure medicine,care medicine,現(xiàn)代醫(yī)學,現(xiàn)代醫(yī)學+替代/補充醫(yī)學,全科醫(yī)師的工具,熟悉對象（環(huán)境、概率、病史、危險因素） 連續(xù)服務（時間是診斷/治療工具） 基礎技能 + 適當轉診（眼/手/小器械+高技術） 針對性干預（多種方式，團隊，可及性好）,案例,女，78歲，一月來因拆遷情緒消沉。2日來不說話，整夜不眠。BP170/90mmHg，心率88次/分，律齊，NS檢查基本正常。給利培酮后入睡，次日語言恢復，情緒好轉。一周后又突發(fā)失語（當時血壓正常），經處理好轉；目前神清合作，語言困難（辭不達意），肢體無力，輕微頭痛。病史：高血壓、糖尿病多年。 診斷假設：抑郁癥？老年癡呆？TIA？ 處理：？,慢性硬腦膜下出血（chronic subdural hematoma ）,老年常表現(xiàn)為一些精神癥狀，如性格變化、輕微頭痛、肢體無力、說話困難、記憶力降低乃至意識障礙癲癇發(fā)作等，易被忽視或與中風混淆 遇此類案例： 將CSH列入必須排除的假設 詳細詢問頭部外傷史 以CT確診,案 例,女，78歲，著名戲劇演員 她有病嗎？什么??？ 二十余年來患抑郁癥 十余年前做過左側乳腺切除術 現(xiàn)在？（自己說“我沒病”）,雙腿：高度水腫，曲膝困難，壓之無凹陷,全科醫(yī)生對疾病診斷要點,根據(jù)社區(qū)（人群）概率考慮最常見疾病 必須排除威脅生命的重大問題 注意有無全身性疾患（貧血/甲亢/免疫病等） 考慮未分化（亞健康）問題/心身問題,臨床思維訓練！,全科醫(yī)師的臨床技能：,常規(guī)化驗診斷（小工具：尿試紙、咽拭子） 診查工具的使用（眼底鏡、耳鏡、鼻鏡、ECG） 恰當利用高技術 （驗證/學習）,四、全科醫(yī)學發(fā)展的 國際國內環(huán)境,家庭醫(yī)生“守門人”的作用日益突出,基本醫(yī)療（健康）保險大普及 （managed care） 這種普及成就了各國的基層醫(yī)生 （首診/轉診） 主動/全面/全程管理健康 經濟有效 （全科模式） 全科/家庭醫(yī)學專業(yè)特性符合保險目標 （循證醫(yī)學/服務）,全科/家庭醫(yī)學在世界的發(fā)展,世界家庭醫(yī)生學會,世界家庭醫(yī)生組織/學會 （WONCA） 1972年于墨爾本成立,醫(yī)師人力合理配置： 全科醫(yī)師：?？漆t(yī)師 1：1,World Organization of Family Doctors,WONCA 快速發(fā)展,成員（國家+地區(qū)）不斷增加,88（2004） 99個（2007） （覆蓋了約87%世界人口）,全科/家庭醫(yī)學的發(fā)展,各種工作指南 （WONCA / 各國） 質量改善 循證醫(yī)學 更加人性化/經濟有效 替代醫(yī)學 網站: Global Family Doctor,WONCA世界大會,每四年一次 上次是在新加坡召開（2007年7月）,WONCA大會主要議題,兒童行為和學習障礙 兒童營養(yǎng)問題 病人的疫苗接種 有效的癌癥篩檢 生命終末期照顧 病人生活質量改善 整合醫(yī)療和服務 社區(qū)老年病人的管理 醫(yī)生的照顧 培訓與服務,WONCA大會主要議題,肥胖的控制 中風的早期干預和康復 急性傳染性疾病 社區(qū)抑郁病人的發(fā)現(xiàn)和治療 HIV - AIDS控制 控制冠心病危險因素 醫(yī)療失誤 糖尿病并發(fā)癥的預防 治療靶目標：糖尿病、高血酯、高血壓 科學研究 服務模式,多彩的國際家庭醫(yī)生活動,WONCA的專項工作組（working party） 國際分類委員會 家庭醫(yī)學質量 教育 農村醫(yī)療 信息技術 精神衛(wèi)生 科研 婦女與家庭醫(yī)學 特別興趣小組：健康行為/環(huán)境/倫理問題 特別工作組：戒煙,臺灣：社區(qū)醫(yī)療體系的建構,社區(qū)醫(yī)院,基層醫(yī)師,社區(qū)民眾,(1) 成立社區(qū)醫(yī)療群，社區(qū)醫(yī)院開放共同門診 (2) 推動本土化家庭醫(yī)師制度 (3) 建立社區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng) (4) 試辦“在地化”轉診制度 (5) 營造健康社區(qū),組織方式,- 由同一地區(qū)西醫(yī)診所5-10家組成 - 1/2醫(yī)師具有內、外、婦、兒、家庭醫(yī)學?？漆t(yī)師資格；或1/5醫(yī)師具有家庭醫(yī)學?？漆t(yī)師資格 與特約醫(yī)院建立雙向轉診/合作關系（品質提升計劃） - 與特約醫(yī)院（地區(qū)/區(qū)域醫(yī)院）合作開辦共同照護門診（每周半天在醫(yī)院看診/查房/討論）,健保推動策略,成立社區(qū)醫(yī)療群，以群體力量提供服務 民眾可選擇社區(qū)醫(yī)療群的醫(yī)師登記為家庭醫(yī)師，但不限制民眾就醫(yī)的選擇 提供適當誘因（傾斜政策），以促進形成家庭醫(yī)師制度,提升家庭醫(yī)師的服務品質,家庭醫(yī)師,社區(qū)民眾,健康促進,民間組織 如長期照護協(xié)會 健康營造中心,地方政府單位 如社會局、衛(wèi)生局,週全性醫(yī)療服務,長期照護,社區(qū)醫(yī)療群,醫(yī)療機構,學術單位,基層診所為基礎的信息系統(tǒng),轉診信息,社區(qū)衛(wèi)生服務信息系統(tǒng),醫(yī)院信息系統(tǒng),轉診醫(yī)院的顧問醫(yī)師,直接反應,間接反應,化驗資料、X線報告、 出院總結,基層醫(yī)療醫(yī)生,電子化轉診系統(tǒng)流程,社區(qū)公衛(wèi)群的組織架構,臺灣社區(qū)醫(yī)療體系改造,推廣建置社區(qū)醫(yī)療群 與社區(qū)公衛(wèi)（防疫）群的情形,臺北分局: 77個社區(qū)醫(yī)療群 5個社區(qū)公衛(wèi)群,北區(qū)分局: 46個社區(qū)醫(yī)療群 5個社區(qū)公衛(wèi)群,高屏分局： 42個社區(qū)醫(yī)療群 3個社區(qū)公衛(wèi)群,中區(qū)分局: 60個社區(qū)醫(yī)療群 4個社區(qū)公衛(wèi)群,南區(qū)分局： 37個社區(qū)醫(yī)療群 3個社區(qū)公衛(wèi)群,至2005年6月計268個社區(qū)醫(yī)療群及20個社區(qū)公衛(wèi)群,東區(qū)分局: 6個社區(qū)醫(yī)療群,以社區(qū)為基礎的醫(yī)療體系,醫(yī)學中心,區(qū)域醫(yī)療網 責任醫(yī)院 (區(qū)域、地區(qū)醫(yī)院、新制評鑑合格、優(yōu)等醫(yī)院),社區(qū)醫(yī)療群 (家庭醫(yī)師),醫(yī)療體系架構,衛(wèi)生行政管理,中央 衛(wèi)生署 健保局 疾管局,地方 縣市衛(wèi)生局 健保分局 疾管分局,醫(yī)療功能,重難癥醫(yī)療 醫(yī)學研究與教學 特殊與罕見疾病醫(yī)療,區(qū)域醫(yī)療 區(qū)域醫(yī)療(含一般和 特殊醫(yī)療體系) 推廣社區(qū)醫(yī)療體系 執(zhí)業(yè)醫(yī)師之繼續(xù)教育 落實雙向轉診照會,社區(qū)共同照護 社區(qū)預防保健 急慢性疾病醫(yī)療 長期照護 社區(qū)健康營造,雙向轉診,雙向轉診,教學經費、評鑑,醫(yī)師訓練、研究,教學經費、評鑑,個案管理,社區(qū)公衛(wèi)群 (衛(wèi)生所),全島,區(qū)域,信息平臺,臺灣健保費用支付評價指標-1,家庭建檔管理比率：指定家庭醫(yī)師的會員家庭資料建檔管理率達100% 會員指定率：會員指定家庭醫(yī)師的比率達該社區(qū)醫(yī)療群該年看診總人數(shù)的10%以上 會員固定就診率：會員全年70%的門診均就診于該社區(qū)醫(yī)療群 預防保健達成率：會員接受健保成人預防保健服務、子宮頸抹片檢查率為50%以上，或與所屬健保分局轄區(qū)內所有民眾比較（以前一年受檢率為比較基準）其接受健保成人預防保健服務、子宮頸抹片檢查率10%以上,臺灣健保：費用支付評價指標-2,5. 本地化指標1-2項，如： 1）疾病管理指標：以糖尿病為例，對于患糖尿病的會員，其HbA1c應予控制良好 2）品質確保方案中的長程指標： a. “符合病歷記錄規(guī)范比率”指標：以高血壓為例，對患高血壓的會員，每次就診均需量血壓并予記錄 b. “符合各?？浦委熤笜吮嚷省敝?