全科醫(yī)學(xué)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)概論顧湲.ppt

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與全科醫(yī)學(xué) 概 論,顧 湲 首都醫(yī)科大學(xué) 中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會,一、為什么要,走向社區(qū)？,中國：世界排名大滑坡！,2000年WHO年度報(bào)告：中國的醫(yī)療照顧水平在全世界排名第144（188）位（評定標(biāo)準(zhǔn)）： 全民的健康水平 不同人群健康水平差異的大小 醫(yī)療照顧系統(tǒng)對要求醫(yī)療照顧者的反應(yīng)情況 醫(yī)療照顧服務(wù)在不同經(jīng)濟(jì)階層中的分布情況 醫(yī)療照顧費(fèi)用的攤派情況,現(xiàn)實(shí)中的嚴(yán)峻挑戰(zhàn) ,濫用藥物：藥源性疾病 耐藥性細(xì)菌 濫用高技術(shù)：資源浪費(fèi)/醫(yī)生能力 慢性病患病 醫(yī)療費(fèi)用猛增：2030年 醫(yī)生變形：醫(yī)患矛盾,中國社會發(fā)展的關(guān)鍵階段 ,社會分化 穩(wěn)定程度 和諧社會？,貿(mào)易順差 國際制約 拉動內(nèi)需？,生態(tài)破壞 突發(fā)事件 未雨綢繆？,經(jīng)濟(jì)收入 生活質(zhì)量 追求健康？,建立廣泛有效可靠的醫(yī)療保障體系,基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)問題,享有 全體民眾？少數(shù)人？ 解決 常見?。可僖姴?？ 宗旨 大病救助？健康管理？ 主要資源 大醫(yī)院？社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)？ 醫(yī)療保險(xiǎn) 健康保險(xiǎn)！,疾病譜改變 對策改變,慢性非傳染性疾病 21世紀(jì)健康的最大威脅,高患病/發(fā)病率 高死亡率 高致殘率 高投入：持久 / 低效益 任何國家難以承擔(dān) 中國？,慢性病特點(diǎn) 預(yù)防難（無特效免疫藥） 病程長（會伴隨終生） 與生活/工作方式密切相關(guān) 伴發(fā)合并癥，可危及生命 自發(fā)就診可導(dǎo)致嚴(yán)重后果,對策 主動/系統(tǒng)/長期管理 慢性病病人/高危人群,大醫(yī)院為主的醫(yī)療模式 對慢性病難以奏效,社區(qū)管理,WHO：在21世紀(jì)，“人人享有衛(wèi)生保健 ” (health for all) 目標(biāo)概括為：,衛(wèi)生服務(wù)朝著 - 優(yōu)質(zhì)（quality）、 - 公平（equity ）、 - 相關(guān)性（relevance）、 - 經(jīng)濟(jì)有效（cost-effectiveness） 更加穩(wěn)步持續(xù)的發(fā)展,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),過去：醫(yī)院為基礎(chǔ)、專科為導(dǎo)向的“倒三角”結(jié)構(gòu)（醫(yī)院為首診）,今后： 以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)、大中型醫(yī)院為醫(yī)療中心的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系： 大病進(jìn)醫(yī)院 小病在社區(qū)/康復(fù)回社區(qū),2,1,1,2,3,3,（社區(qū)為首診）,市場重組，重心向下,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的分工,CHS機(jī)構(gòu) 疾病篩查 病例隨訪管理 常見病處理/生活方式干預(yù) 并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)/轉(zhuǎn)診前處理,醫(yī)院 疾病確診 治療方案確定 疑難病診治 危重患者搶救,二、到社區(qū)干什么？, 為民眾健康守門,衛(wèi)生改革發(fā)展趨勢,- 世界趨勢：普及人人享有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)（Managed Care） - 承保方/參保方都需要“守門人” - “守門人”的作用：管理服務(wù)/費(fèi)用/健康 1）決定用藥/檢查/轉(zhuǎn)診/住院 杜絕浪費(fèi) 2）主動管理健康 提高健康水平、生存質(zhì)量及成本/效益 - 所有個(gè)人/家庭都要有自己的“守門醫(yī)師”,保險(xiǎn)系統(tǒng),GP1一千人,GP2二千人,GP3三千人,醫(yī)院1,醫(yī)院2,GP4五百人,$, Capitation 按人頭預(yù)付式付費(fèi),支持預(yù)防服務(wù) 支持健康-疾病全程管理, 全科醫(yī)生(GPs)如何為保險(xiǎn)/健康守門？,歷史沿革18世紀(jì)通科醫(yī)生,灌腸,放腹水,下腹部手術(shù),E. Jenner 1749-1823,現(xiàn)代模式20世紀(jì)60年代全科醫(yī)師,里程碑：1969年家庭醫(yī)學(xué)被批準(zhǔn)為 美國第20個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè) 1971年美國家庭醫(yī)師學(xué)會定名,全科/家庭醫(yī)學(xué)成為一個(gè)臨床專業(yè)學(xué)科 全科/家庭醫(yī)生形成專業(yè)實(shí)體,全科/家庭醫(yī)學(xué) 培養(yǎng)全科醫(yī)師的專業(yè),全科/家庭醫(yī)學(xué)的主旨 強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長期負(fù)責(zé)式照顧，并將預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)與健康促進(jìn)有機(jī)結(jié)合，將個(gè)體保健和群體(社區(qū))保健融為一體,特 性 全科醫(yī)療 ?？漆t(yī)療 服務(wù)人口 較少而穩(wěn)定(1:2500) 大而流動性強(qiáng) (1:5萬50萬) 照顧范圍 寬(生物心理社會) 窄(系統(tǒng)/器官/細(xì)胞) 疾患類型 常見問題 疑難急重問題 技 術(shù) 基本技術(shù), 不昂貴 高新技術(shù), 昂貴 責(zé) 任 持續(xù)性 間斷性 服務(wù)內(nèi)容 防治?？到桃惑w化 醫(yī)療為主,全科醫(yī)療與專科醫(yī)療的主要區(qū)別,宗 旨 健康為中心全面管理 疾病為中心救死扶傷 人為中心, 醫(yī)生為中心, 病人主動參與 病人被動服從,全科醫(yī)生工作任務(wù),常見病診療 大病發(fā)現(xiàn) （監(jiān)測哨點(diǎn)） 健康管理,解決民眾 80-90%健康問題,全科醫(yī)學(xué)：不同于?？频奶匦?“一化四性”,- 人性化 （以人為本，以健康為中心) - 綜合性 - 持續(xù)性 - 協(xié)調(diào)性 - 可及性,全科醫(yī)師與慢性病,因慢性病“應(yīng)運(yùn)而生” 為慢性病人提供人本照顧 沿慢性病自然史進(jìn)行全程管控（三級預(yù)防） 針對慢性病診治研究相關(guān)問題（學(xué)科發(fā)展） 圍繞慢性病管理建設(shè)一體化團(tuán)隊(duì)（負(fù)責(zé)式-合作式長期管理的聯(lián)盟）,GP-慢性病防制的最有力武器！,三、全科醫(yī)師的價(jià)值與手段,全科醫(yī)師的全方位視角,以人為本 關(guān)注人勝于疾病 以健康為中心 時(shí)時(shí)保護(hù)促進(jìn)健康 問題為導(dǎo)向的診療模式 接診中發(fā)現(xiàn)確認(rèn)解決健康問題（不僅是疾?。?全科-?？品?wù)區(qū)別,女性40歲，父死于心梗，母高血壓，兄又心梗，自疑“冠心病家族”，擔(dān)心本人及兒子也必然心梗 專科醫(yī)生-系統(tǒng)檢查后: “目前無冠心病,今后定期復(fù)查” 全科醫(yī)生-? （解釋“共同生活方式”危險(xiǎn)大于遺傳；制訂實(shí)施危險(xiǎn)因素干預(yù)計(jì)劃；規(guī)律隨訪）,疾病發(fā)現(xiàn)/治療（點(diǎn)） 健康-疾病一體化管理（線/面）,案例,男性54歲，干部，3年內(nèi)患腦卒中2次，并發(fā)現(xiàn)糖尿病。目前輕度偏癱，提前退休。 納入糖尿病管理半年，規(guī)律隨訪，按時(shí)服藥，并接受了有關(guān)健康教育。目前空腹血糖 916 mmol/L，血壓130/80 90mmHg。 問：需要考慮哪些問題？ 重點(diǎn)何在？,糖尿病人管理,病例發(fā)現(xiàn)：主動篩查（個(gè)體/群體） 病人評價(jià)：全面細(xì)致（病情/個(gè)人/家庭期望信念行為情感） 病情干預(yù)：規(guī)范隨訪、教育為中心（培養(yǎng)合作者/延及家庭社區(qū)高危人群） 結(jié)局評價(jià)：主要事件發(fā)生率、生存率、死亡率、不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、再住院率、生活質(zhì)量、滿意度、行為變化、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)等,社區(qū)抑郁癥篩檢工具 除了抑郁量表外，可順便詢問： 你心情怎么樣？你覺得快樂嗎？ 你是否常常感覺心情悲傷或壓抑？ （耶魯大學(xué)，1999） （可加：為此你希望找人幫忙嗎？）,社區(qū)慢性病管理框架,中心環(huán)節(jié)病人教育：如何達(dá)到知、信、行 ？ 組織資源，開發(fā)工具，團(tuán)隊(duì)合作！,WHO西太區(qū)主任尾身茂 衛(wèi)生保健服務(wù)的未來： 科學(xué)與人文的和諧（2007，7）,21世紀(jì)疾病譜以慢性非傳染性疾病為主，多種慢性病成為主要健康威脅和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；而幾乎所有的慢性病都與現(xiàn)代生活方式有關(guān) 大量研究證據(jù)表明，家庭醫(yī)生以人為中心的照顧成為預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、管理和控制慢性病的最得力手段，并能夠有效降低死亡率、延長期望壽命（僅靠公共衛(wèi)生和健康教育達(dá)不到此目標(biāo)） 全科/家庭醫(yī)生控制慢性病的最有力武器；臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生間的橋梁!,To cure a few 很少治愈疾病 To treat sometime 時(shí)常治療病人 To comfort always 永遠(yuǎn)照顧他人，增進(jìn)健康,Family Doctor: 百姓的健康管理師,全科醫(yī)師的使命,執(zhí)行一、二、三級全程預(yù)防 （健康-疾病全程管理） 發(fā)展照顧醫(yī)學(xué)（體現(xiàn)醫(yī)學(xué)目的轉(zhuǎn)變） （生-心-社-環(huán)境兼顧，人的適應(yīng)性） 建立長期密切合作的醫(yī)患伙伴關(guān)系 （負(fù)責(zé)式-合作式管理，家庭醫(yī)生）,醫(yī)學(xué)目的轉(zhuǎn)變：,救死扶傷,對抗疾病/死亡,促進(jìn)健康 對抗早死 提高生命質(zhì)量,cure ?,care ?,cure medicine,care medicine,現(xiàn)代醫(yī)學(xué),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)+替代/補(bǔ)充醫(yī)學(xué),全科醫(yī)師的工具,熟悉對象（環(huán)境、概率、病史、危險(xiǎn)因素） 連續(xù)服務(wù)（時(shí)間是診斷/治療工具） 基礎(chǔ)技能 + 適當(dāng)轉(zhuǎn)診（眼/手/小器械+高技術(shù)） 針對性干預(yù)（多種方式，團(tuán)隊(duì)，可及性好）,案例,女，78歲，一月來因拆遷情緒消沉。2日來不說話，整夜不眠。BP170/90mmHg，心率88次/分，律齊，NS檢查基本正常。給利培酮后入睡，次日語言恢復(fù)，情緒好轉(zhuǎn)。一周后又突發(fā)失語（當(dāng)時(shí)血壓正常），經(jīng)處理好轉(zhuǎn)；目前神清合作，語言困難（辭不達(dá)意），肢體無力，輕微頭痛。病史：高血壓、糖尿病多年。 診斷假設(shè)：抑郁癥？老年癡呆？TIA？ 處理：？,慢性硬腦膜下出血（chronic subdural hematoma ）,老年常表現(xiàn)為一些精神癥狀，如性格變化、輕微頭痛、肢體無力、說話困難、記憶力降低乃至意識障礙癲癇發(fā)作等，易被忽視或與中風(fēng)混淆 遇此類案例： 將CSH列入必須排除的假設(shè) 詳細(xì)詢問頭部外傷史 以CT確診,案 例,女，78歲，著名戲劇演員 她有病嗎？什么?。?二十余年來患抑郁癥 十余年前做過左側(cè)乳腺切除術(shù) 現(xiàn)在？（自己說“我沒病”）,雙腿：高度水腫，曲膝困難，壓之無凹陷,全科醫(yī)生對疾病診斷要點(diǎn),根據(jù)社區(qū)（人群）概率考慮最常見疾病 必須排除威脅生命的重大問題 注意有無全身性疾患（貧血/甲亢/免疫病等） 考慮未分化（亞健康）問題/心身問題,臨床思維訓(xùn)練！,全科醫(yī)師的臨床技能：,常規(guī)化驗(yàn)診斷（小工具：尿試紙、咽拭子） 診查工具的使用（眼底鏡、耳鏡、鼻鏡、ECG） 恰當(dāng)利用高技術(shù) （驗(yàn)證/學(xué)習(xí)）,四、全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的 國際國內(nèi)環(huán)境,家庭醫(yī)生“守門人”的作用日益突出,基本醫(yī)療（健康）保險(xiǎn)大普及 （managed care） 這種普及成就了各國的基層醫(yī)生 （首診/轉(zhuǎn)診） 主動/全面/全程管理健康 經(jīng)濟(jì)有效 （全科模式） 全科/家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)特性符合保險(xiǎn)目標(biāo) （循證醫(yī)學(xué)/服務(wù)）,全科/家庭醫(yī)學(xué)在世界的發(fā)展,世界家庭醫(yī)生學(xué)會,世界家庭醫(yī)生組織/學(xué)會 （WONCA） 1972年于墨爾本成立,醫(yī)師人力合理配置： 全科醫(yī)師：專科醫(yī)師 1：1,World Organization of Family Doctors,WONCA 快速發(fā)展,成員（國家+地區(qū)）不斷增加,88（2004） 99個(gè)（2007） （覆蓋了約87%世界人口）,全科/家庭醫(yī)學(xué)的發(fā)展,各種工作指南 （WONCA / 各國） 質(zhì)量改善 循證醫(yī)學(xué) 更加人性化/經(jīng)濟(jì)有效 替代醫(yī)學(xué) 網(wǎng)站: Global Family Doctor,WONCA世界大會,每四年一次 上次是在新加坡召開（2007年7月）,WONCA大會主要議題,兒童行為和學(xué)習(xí)障礙 兒童營養(yǎng)問題 病人的疫苗接種 有效的癌癥篩檢 生命終末期照顧 病人生活質(zhì)量改善 整合醫(yī)療和服務(wù) 社區(qū)老年病人的管理 醫(yī)生的照顧 培訓(xùn)與服務(wù),WONCA大會主要議題,肥胖的控制 中風(fēng)的早期干預(yù)和康復(fù) 急性傳染性疾病 社區(qū)抑郁病人的發(fā)現(xiàn)和治療 HIV - AIDS控制 控制冠心病危險(xiǎn)因素 醫(yī)療失誤 糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防 治療靶目標(biāo)：糖尿病、高血酯、高血壓 科學(xué)研究 服務(wù)模式,多彩的國際家庭醫(yī)生活動,WONCA的專項(xiàng)工作組（working party） 國際分類委員會 家庭醫(yī)學(xué)質(zhì)量 教育 農(nóng)村醫(yī)療 信息技術(shù) 精神衛(wèi)生 科研 婦女與家庭醫(yī)學(xué) 特別興趣小組：健康行為/環(huán)境/倫理問題 特別工作組：戒煙,臺灣：社區(qū)醫(yī)療體系的建構(gòu),社區(qū)醫(yī)院,基層醫(yī)師,社區(qū)民眾,(1) 成立社區(qū)醫(yī)療群，社區(qū)醫(yī)院開放共同門診 (2) 推動本土化家庭醫(yī)師制度 (3) 建立社區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng) (4) 試辦“在地化”轉(zhuǎn)診制度 (5) 營造健康社區(qū),組織方式,- 由同一地區(qū)西醫(yī)診所5-10家組成 - 1/2醫(yī)師具有內(nèi)、外、婦、兒、家庭醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師資格；或1/5醫(yī)師具有家庭醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師資格 與特約醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診/合作關(guān)系（品質(zhì)提升計(jì)劃） - 與特約醫(yī)院（地區(qū)/區(qū)域醫(yī)院）合作開辦共同照護(hù)門診（每周半天在醫(yī)院看診/查房/討論）,健保推動策略,成立社區(qū)醫(yī)療群，以群體力量提供服務(wù) 民眾可選擇社區(qū)醫(yī)療群的醫(yī)師登記為家庭醫(yī)師，但不限制民眾就醫(yī)的選擇 提供適當(dāng)誘因（傾斜政策），以促進(jìn)形成家庭醫(yī)師制度,提升家庭醫(yī)師的服務(wù)品質(zhì),家庭醫(yī)師,社區(qū)民眾,健康促進(jìn),民間組織 如長期照護(hù)協(xié)會 健康營造中心,地方政府單位 如社會局、衛(wèi)生局,週全性醫(yī)療服務(wù),長期照護(hù),社區(qū)醫(yī)療群,醫(yī)療機(jī)構(gòu),學(xué)術(shù)單位,基層診所為基礎(chǔ)的信息系統(tǒng),轉(zhuǎn)診信息,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng),醫(yī)院信息系統(tǒng),轉(zhuǎn)診醫(yī)院的顧問醫(yī)師,直接反應(yīng),間接反應(yīng),化驗(yàn)資料、X線報(bào)告、 出院總結(jié),基層醫(yī)療醫(yī)生,電子化轉(zhuǎn)診系統(tǒng)流程,社區(qū)公衛(wèi)群的組織架構(gòu),臺灣社區(qū)醫(yī)療體系改造,推廣建置社區(qū)醫(yī)療群 與社區(qū)公衛(wèi)（防疫）群的情形,臺北分局: 77個(gè)社區(qū)醫(yī)療群 5個(gè)社區(qū)公衛(wèi)群,北區(qū)分局: 46個(gè)社區(qū)醫(yī)療群 5個(gè)社區(qū)公衛(wèi)群,高屏分局： 42個(gè)社區(qū)醫(yī)療群 3個(gè)社區(qū)公衛(wèi)群,中區(qū)分局: 60個(gè)社區(qū)醫(yī)療群 4個(gè)社區(qū)公衛(wèi)群,南區(qū)分局： 37個(gè)社區(qū)醫(yī)療群 3個(gè)社區(qū)公衛(wèi)群,至2005年6月計(jì)268個(gè)社區(qū)醫(yī)療群及20個(gè)社區(qū)公衛(wèi)群,東區(qū)分局: 6個(gè)社區(qū)醫(yī)療群,以社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)療體系,醫(yī)學(xué)中心,區(qū)域醫(yī)療網(wǎng) 責(zé)任醫(yī)院 (區(qū)域、地區(qū)醫(yī)院、新制評鑑合格、優(yōu)等醫(yī)院),社區(qū)醫(yī)療群 (家庭醫(yī)師),醫(yī)療體系架構(gòu),衛(wèi)生行政管理,中央 衛(wèi)生署 健保局 疾管局,地方 縣市衛(wèi)生局 健保分局 疾管分局,醫(yī)療功能,重難癥醫(yī)療 醫(yī)學(xué)研究與教學(xué) 特殊與罕見疾病醫(yī)療,區(qū)域醫(yī)療 區(qū)域醫(yī)療(含一般和 特殊醫(yī)療體系) 推廣社區(qū)醫(yī)療體系 執(zhí)業(yè)醫(yī)師之繼續(xù)教育 落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診照會,社區(qū)共同照護(hù) 社區(qū)預(yù)防保健 急慢性疾病醫(yī)療 長期照護(hù) 社區(qū)健康營造,雙向轉(zhuǎn)診,雙向轉(zhuǎn)診,教學(xué)經(jīng)費(fèi)、評鑑,醫(yī)師訓(xùn)練、研究,教學(xué)經(jīng)費(fèi)、評鑑,個(gè)案管理,社區(qū)公衛(wèi)群 (衛(wèi)生所),全島,區(qū)域,信息平臺,臺灣健保費(fèi)用支付評價(jià)指標(biāo)-1,家庭建檔管理比率：指定家庭醫(yī)師的會員家庭資料建檔管理率達(dá)100% 會員指定率：會員指定家庭醫(yī)師的比率達(dá)該社區(qū)醫(yī)療群該年看診總?cè)藬?shù)的10%以上 會員固定就診率：會員全年70%的門診均就診于該社區(qū)醫(yī)療群 預(yù)防保健達(dá)成率：會員接受健保成人預(yù)防保健服務(wù)、子宮頸抹片檢查率為50%以上，或與所屬健保分局轄區(qū)內(nèi)所有民眾比較（以前一年受檢率為比較基準(zhǔn)）其接受健保成人預(yù)防保健服務(wù)、子宮頸抹片檢查率10%以上,臺灣健保：費(fèi)用支付評價(jià)指標(biāo)-2,5. 本地化指標(biāo)1-2項(xiàng)，如： 1）疾病管理指標(biāo)：以糖尿病為例，對于患糖尿病的會員，其HbA1c應(yīng)予控制良好 2）品質(zhì)確保方案中的長程指標(biāo)： a. “符合病歷記錄規(guī)范比率”指標(biāo)：以高血壓為例，對患高血壓的會員，每次就診均需量血壓并予記錄 b. “符合各?？浦委熤笜?biāo)比率”指