屈光手術(shù)的發(fā)展及基本理論.ppt

屈光手術(shù)的發(fā)展 天津醫(yī)科大學(xué)眼科中心 鄧志宏,屈光手術(shù) 以手術(shù)的方法改變眼的屈光狀態(tài),人眼的屈光系統(tǒng)有哪些部分組成？ 人眼的屈光度主要有哪些因素決定？,屈光手術(shù)的歷史,摘除透明晶狀體矯正高度近視（1894 年Fukala） 1898 Lans發(fā)現(xiàn)燒灼角膜可以改變屈光力（1914，1933，1939，1941）,現(xiàn)代角膜屈光手術(shù)的先驅(qū),1939 佐藤勉 角膜前后兩面放射狀角膜切開（3/4角膜內(nèi)皮細胞失代償） 1973 年，F(xiàn)yodorov開創(chuàng)了現(xiàn)代放射狀角膜切開術(shù)（RK） RK手術(shù)的原則： 只能在前表面進行 保留中心視區(qū)越小，角膜切開越深，屈光矯正效果越好 建立手術(shù)公式,現(xiàn)代角膜屈光手術(shù)的先驅(qū),1978年，Bores在美國開始了第一例RK手術(shù)。 將手術(shù)深度從原來的75%提高至80-90% 改進了角膜測厚儀與手術(shù)器械 簡化了手術(shù)公式，規(guī)范了手術(shù)操作 進行了系統(tǒng)性的基礎(chǔ)及臨床研究 1981年，朱志忠在國內(nèi)完成了第一例RK手術(shù),準分子激光手術(shù)時代,1983年，Trokel用193nm的ArF激光進行角膜切削的動物實驗。 1985年，Seiler將其用于盲眼已矯正散光。 1987年，Dr McDonald第一次應(yīng)用于臨床，從此進入PRK時代。 1986年，Ruiz報告了近視性的原位角膜磨鑲術(shù),LASIK手術(shù)時代,1990年，希臘Dr Pallikaris，將角膜磨鑲術(shù)與PRK結(jié)合起來，形成LASIK手術(shù)。 1994年，波前像差系統(tǒng)引入準分子手術(shù) 1999年，意大利Dr Camellin報道了準分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)LASEK 2002年，Epi-LASIK 2003年 飛秒激光iLASIK,后房型人工晶體植入,飛秒激光,鞏膜手術(shù)改變眼軸,1903 赤道部鞏膜環(huán)切術(shù) 1954后鞏膜加固術(shù) 1996前睫狀鞏膜切開術(shù)-老視 2001激光老視逆轉(zhuǎn)術(shù),第二章 屈光手術(shù)的基本理論,第一節(jié) 相關(guān)眼組織的解剖和生理,角膜解剖,占眼球壁的1/6 橫徑約11.0mm12.5mm，垂直徑約10.0mm11.5mm。 前表面的曲率半徑約為7.8mm，后面約為6.8mm。 中央部厚度平均約0.5mm，周邊部約1mm。,角膜解剖,上皮細胞層 前彈力層 基質(zhì)層 后彈力層 內(nèi)皮細胞層,角膜上皮細胞,5-6層細胞 分為三層：基底細胞、翼狀細胞 和表層細胞 基底細胞：柱狀，通過半橋粒與基底膜和后彈力層附著，細胞間可見無髓鞘神經(jīng)纖維。 翼狀細胞：多角形，2-3層 表層細胞：2層，細胞長、細且扁平，表面細胞膜有微皺褶和微絨毛（淚膜滯留）,前彈力層（Bowman膜）,由膠原纖維組成 為均勻一致的透明薄膜 無細胞結(jié)構(gòu) 被破壞不能再生，損傷愈合時為瘢痕組織代替。,角膜基質(zhì)層,為cornea的主要成分，占cornea厚度的90%。 由纖細膠原纖維、cornea細胞和細胞外的粘液基質(zhì)構(gòu)成， 纖細膠原纖維束形成纖維板，排列規(guī)則、整齊，以保證cornea的透明。 損傷后不能再生，以瘢痕組織代替。 有基質(zhì)細胞,后彈力層（Descemet膜）,內(nèi)皮細胞的基底膜，容易分離。 真正的彈力膜，此膜有一定彈性，受鈍傷后易斷裂，但對化學(xué)性物質(zhì)如細菌毒素等的抵抗力卻甚高，故在嚴重cornea潰瘍穿孔前，可見后彈力層膨出，卻不迅速穿孔。 系cornea內(nèi)皮細胞的分泌產(chǎn)物，損傷后可以再生。,內(nèi)皮細胞層,位于cornea的最內(nèi)面，單層六角型細胞。 細胞間有粘連小帶、粘連斑、粘著斑和閉鎖小帶。 具有cornea房水屏障功能，正常情況下房水不能透過此層進入cornea組織。 內(nèi)皮細胞密度、形態(tài)與年齡密切相關(guān)。 成年后內(nèi)皮細胞損傷后不能再生，只有靠臨近細胞擴張和移行填補缺損區(qū)。 數(shù)量嚴重下降會發(fā)生大泡性角膜病變。,淚膜,Cornea表面被710mm的淚膜覆蓋，由三層組成： 表面脂質(zhì)層（0.050.5mm）：主要由眼瞼的瞼板腺分泌，Zeis腺和Moll腺為脂質(zhì)的次要來源。該層主要生理功能為防止淚膜蒸發(fā)和瞼緣淚溢。 中間水質(zhì)層（7mm）：由附屬淚器組織和淚腺分泌； 內(nèi)粘液層（0.020.05mm）由結(jié)膜中的杯狀細胞分泌，親水性，使淚膜得以形成并保持穩(wěn)定。 除了潤滑cornea和結(jié)膜表面，還提供氧和其他營養(yǎng)物質(zhì)。,角膜生理,角膜的生理功能： 眼球壁一部分，保護眼球 透明無色無血管，透過光線 屈光能力強，提供大約70%的屈光力,角膜的化學(xué)成分,水：72%-82% 蛋白質(zhì)（主要是膠原蛋白） 酶（上皮和內(nèi)皮含量多，膠原酶） 粘多糖（水合作用） 無機鹽 其他：糖原、氨基酸、抗壞血酸和脂質(zhì),角膜的營養(yǎng)代謝,營養(yǎng)來源：角膜周圍毛細血管、淚液和房水（90%葡萄糖） 能量-維持角膜的脫水狀態(tài)和透明性 氧氣來源：淚液膜（睜眼時，接觸鏡）、房水（內(nèi)皮）、角膜緣和瞼結(jié)膜毛細血管（閉眼時） 葡萄糖（糖原）：無氧酵解（85% ）、三羧酸循環(huán)、戊糖磷酸支路（上皮）,角膜的神經(jīng)支配,豐富的感覺神經(jīng) 由三叉神經(jīng)眼支分支一睫狀神經(jīng)發(fā)出 角膜緣神經(jīng)叢-前彈力層下上皮下神經(jīng)叢-上皮內(nèi)神經(jīng)叢。 神經(jīng)末梢可以再生,角膜的感覺,人體最敏感的區(qū)域感受外界不良刺激并迅速作出反應(yīng)（保護作用） 冷熱覺、痛覺和觸覺 早晨低于下午，男性低于女性，老年人低于年輕人，妊娠期婦女低于非妊娠婦女。 痛覺和觸覺在角膜中央最敏感（棉絲刺激） 局部麻醉后，痛覺和觸覺先消失，冷熱覺最后消失。（白內(nèi)障表面麻醉時，有時患者對手術(shù)器械的操作已無疼痛感，但當(dāng)灌注液（通常為室溫）接觸角膜時，患者會感覺到有涼水進眼。）,角膜的透明性,特殊的結(jié)構(gòu)與格子理論 角膜的一個重要特征：透明，是眼視覺功能的基礎(chǔ)。 Maurice格子理論：角膜的膠原纖維直徑相等，排列呈格子樣，且格子的間距小于一個光波長，這種纖維格子網(wǎng)對所有散射光線起衍射柵欄作用，使其相互抵消，而對投射光同向的光線無干擾，反而互相加強，使組織透明。如果改變膠原纖維的排列，將導(dǎo)致角膜不透明。,角膜的透明性,上皮和內(nèi)皮的完整性 上皮缺損局限性角膜水腫很快修復(fù) 嚴重內(nèi)皮損傷可以導(dǎo)致永久的角膜水腫 電解質(zhì)和滲透壓的平衡 正常的代謝：Na-K ATP酶 眼表面水分的蒸發(fā) 眼內(nèi)壓：,角膜的水腫壓,角膜有一種吸收水分進入基質(zhì)的力量，實際是一種負壓。 角膜基質(zhì)內(nèi)水分增加時，厚度也增加，主要是基質(zhì)內(nèi)的粘多糖吸收水分，膨脹成凝膠狀態(tài)，將膠原纖維分開。,角膜的滲透性,上皮和基質(zhì)富含脂類，脂溶性和非極性物質(zhì)容易通過。 基質(zhì)層容易被水溶性和極性物質(zhì)通過。 理想的物質(zhì)是雙相溶性，容易通過角膜到達眼內(nèi)。,角膜血管與新生血管,正常角膜組織內(nèi)沒有血管，血管止于角鞏膜緣，形成血管網(wǎng)，營養(yǎng)成分由此擴散入角膜。 新生血管是在病理狀態(tài)，如角膜組織水腫，缺氧，新生血管抑制因子破壞、刺激血