口腔頜面部腫瘤.ppt

五.口腔頜面腫瘤的,治 療,（一）治療原則,1.良性腫瘤 以外科手術(shù)治療為主。局部腫瘤 切除，臨界瘤應(yīng)包括腫瘤周?chē)＝M 織一并切除，術(shù)后要進(jìn)行病理檢查。 2.惡性腫瘤 綜合治療的原則 治療方法應(yīng)根據(jù)腫瘤的組織來(lái)源， 生長(zhǎng)部位、分化程度、發(fā)展速度、臨床 分期、病人全身狀況等綜合因素選擇。,（1） 組織來(lái)源：,腫瘤的組織來(lái)源不同，治療方法也不同 對(duì)放射線(xiàn)敏感的腫瘤：如淋巴造血組織來(lái)源的腫瘤可采用放、化療以及中藥治療為主的綜合治療。 對(duì)放射線(xiàn)不敏感腫瘤：如纖維肉瘤、骨肉瘤、腺癌、惡性黑色素瘤，應(yīng)采用手術(shù)為主的綜合治療。 對(duì)放射線(xiàn)中度敏感的腫瘤：如鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌等則應(yīng)結(jié)合病人全身情況、腫瘤生長(zhǎng)部位、浸潤(rùn)范圍等決定采用哪一種治療措施。一般情況下對(duì)放療不敏感的腫瘤對(duì)化療也不敏感。,（2）細(xì)胞分化程度： 細(xì)胞分化程度較好的腫瘤對(duì)放射線(xiàn)不敏 感，故多采用手術(shù)治療。 細(xì)胞分化程度較差或未分化的腫瘤對(duì)放 射線(xiàn)較敏感。多采用放、化療。 腫瘤處于迅速生長(zhǎng)期（倍增時(shí)間短）或 腫瘤廣泛浸潤(rùn)時(shí)，應(yīng)先行放化療或化療 后再手術(shù)治療。,（3）生長(zhǎng)及侵犯部位 腫瘤生長(zhǎng)在頜面深部或近顱底的腫瘤，手術(shù)比較困難，且手術(shù)會(huì)給病人造成嚴(yán)重功能障礙，手術(shù)治療應(yīng)慎重；頜骨腫瘤以手術(shù)治療為主；位于表淺部位，手術(shù)切除容易的腫瘤，如皮膚癌、唇癌多采用手術(shù)治療。,（4）臨床分期： 作為選擇治療計(jì)劃的參考。早期病人無(wú)論 采用哪一種治療方法均可獲效。而晚期病 人以綜合治療效果為佳。 對(duì)選擇治療及估計(jì)預(yù)后有一定參考價(jià)值。 根據(jù)癌瘤侵襲的范圍，國(guó)際抗癌協(xié)會(huì) （UICC）設(shè)計(jì)了TNM分類(lèi)法 P280。,口腔頜面部腫瘤分類(lèi)、分期,T 原發(fā)腫瘤 N 區(qū)域性淋巴結(jié) M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,（一）解剖分區(qū),（二）治療方法,1.手術(shù)治療： 為口腔頜面部腫瘤主要和有效的治療方法。 適應(yīng)癥： .良性腫瘤的治療 .早期惡性腫瘤或一些中晚期惡性腫瘤 .對(duì)放、化療不敏感的惡性腫瘤,手術(shù)原則： .完全徹底切除腫瘤的原則 .無(wú)瘤術(shù)的原則 .根治性原則 .修復(fù)性、功能性外科的原則,1.手術(shù)治療 根治手術(shù)：包括原發(fā)癌所在器官的部分或全部，連同周?chē)＝M織和區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除。 擴(kuò)大根治術(shù)：在原根治范圍基礎(chǔ)上適當(dāng)切除附近器官及區(qū)域淋巴結(jié)。 對(duì)癥手術(shù)或姑息手術(shù)：以手術(shù)解除或減輕癥狀，延長(zhǎng)生命，爭(zhēng)取綜合治療機(jī)會(huì)，改進(jìn)生存質(zhì)量。 激光手術(shù)或冷凍手術(shù),2.放射治療： .對(duì)放射線(xiàn)敏感的腫瘤有： 細(xì)胞分化較差的腫瘤、惡性淋巴瘤、漿 細(xì)胞肉瘤、未分化癌、淋巴上皮癌、尤 文氏肉瘤。 .對(duì)放射線(xiàn)中度敏感的腫瘤有： 主要的是鱗狀細(xì)胞癌及基底細(xì)胞癌 .對(duì)放射線(xiàn)不敏感的腫瘤有： 骨肉瘤、纖維肉瘤、肌肉瘤、腺癌、脂 肪肉瘤、惡性黑色素癌。,影響放療效果的因素：,.腫瘤對(duì)放射線(xiàn)的敏感性 .病人年齡、全身狀況 .腫瘤大小、部位、血供情況 .腫瘤分化程度 .抗癌藥、高壓氧、激素可憎加放射敏感性 .放療前、中、后局部加熱，可減少50% 放 射量，并可增加療效。,常用放射源：,口腔頜面部放療以60C0和50 MeV直線(xiàn)加速器為常用。,治療方式：外照射和腔內(nèi)照射。 適應(yīng)癥：綜合治療的一部分。 .術(shù)前放療 .術(shù)后放療 .對(duì)放射線(xiàn)高度敏感的腫瘤,禁忌癥： .腫瘤過(guò)于廣泛，手術(shù)不能徹底，激惹 腫瘤使生長(zhǎng)加快。 .多處遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移者。 .年老體弱或伴有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。,放療前準(zhǔn)備：,應(yīng)拔除口內(nèi)病灶牙及腫瘤鄰近的牙。拆除不良修復(fù)體，目的可減少感染及放療后拔牙所致的頜骨壞死，便于腫瘤受到直接照射。,放療反應(yīng)及處理 .皮膚反應(yīng)：變紅、黑、脫皮 、脫毛、皮 炎、潰瘍等。 處理：避免局部摩擦，防曬、防凍，保持局部干燥，避免搔抓，癢難忍時(shí)可用冷敷或酒精涂擦，已發(fā)生皮炎時(shí)防止感染，涂5%硼酸或可的松、四環(huán)素、紅霉素軟膏。,.口腔粘膜反應(yīng)：充血、水腫、潰瘍、 白膜、出血等。 處理：可用1.5%雙氧水含漱，局部 涂2%甲紫，疼痛時(shí)可用的卡 因含漱，全身給予抗生素控 制感染。,.全身反應(yīng)：食欲，惡心，嘔吐，頭暈 乏力，白細(xì)胞、血小板。 處理：惡心可給大劑量維生素B4、B6和 止吐劑。白細(xì)胞4109/L，血小 板100109/L為警戒數(shù)，低于此 數(shù)應(yīng)減少放療量，給予升血球藥 物：利血生、鯊肝醇口服，白細(xì) 胞低于3109時(shí)暫停放療，對(duì)癥處理。,3.化學(xué)藥物治療：,新輔助化療：（術(shù)前或放療前化療）也叫 誘導(dǎo)化療。 目的： 控制原發(fā)灶，使腫瘤縮小（減少腫 瘤負(fù)荷），便于縮小手術(shù)范圍和放 療野，防止或消除微小轉(zhuǎn)移灶。消 除復(fù)發(fā)根源，減少轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)，許多 文獻(xiàn)證明晚期頭頸癌的新輔助化療 能改進(jìn)長(zhǎng)期無(wú)病生存期。,輔助化療：（手術(shù)后或放療后化療） 目的：消滅亞臨床病灶，防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。 化療作為增敏劑與放療同時(shí)應(yīng)用：(姑息治療） 治療不能手術(shù)的晚期（、期）頭頸部癌。 目的：增加放療敏感性，消滅放射野以外的 微小病灶和轉(zhuǎn)移灶，延長(zhǎng)生存時(shí)間。,單純化療： 對(duì)一些對(duì)化療敏感的腫瘤也可考慮單純化學(xué)療法治療，比如惡性淋巴瘤等療效較佳。, 藥物分類(lèi)：（按化學(xué)性質(zhì)分） .細(xì)胞毒素類(lèi)（烷化劑類(lèi)）： 氫芥（HN2），環(huán)磷酰胺(CIX） .抗代謝類(lèi)： 甲氨蝶呤（MIX），氟尿嘧啶（5-FU）等 .抗生素類(lèi)： 博萊霉素（BLM），平陽(yáng)霉素（PYM），放射菌 素D，阿霉素（ADM）等 .激素類(lèi)： 腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)，丙酸睪丸素，乙烯雌酚 .植物類(lèi)： 長(zhǎng)春新堿（VCR），喜樹(shù)堿（CRT）等 .其他：順鉑，甲基芐肼，羥基脲等,按藥物對(duì)細(xì)胞周期的影響分類(lèi)： .細(xì)胞周期非特異性藥物： 藥物可作用子細(xì)胞增殖周期的各期。 主要分為細(xì)胞毒素類(lèi)和抗生素類(lèi)，對(duì)增殖 細(xì)胞和休止細(xì)胞均有效。抑制DNA 的復(fù)制 和其功能。,.細(xì)胞周期特異性藥物： 主要為代謝類(lèi)和植物類(lèi)藥物。抑制 DNA生化合成及有絲分裂，只對(duì)增殖期 細(xì)胞有效。又分： 時(shí)相特異性藥物： 對(duì)處于某一期的增殖細(xì)胞敏感，如，M期 或S期，對(duì)G1、G2、G0期不敏感。 時(shí)相非特異性藥物： 對(duì)M 、S、G1 、G2期均有效，對(duì)G0期無(wú)效。, 治療方案 .單一化學(xué)藥物治療：根據(jù)細(xì)胞動(dòng)力學(xué)理 論、藥物性質(zhì)、病理特點(diǎn)，應(yīng)用選擇性 強(qiáng)的藥物，如：鱗癌平陽(yáng)霉素，腺癌 喜樹(shù)堿、氟尿嘧啶 .聯(lián)合化療：選擇作用于腫瘤不同細(xì)胞周 期，并考慮到不同毒性的藥物進(jìn)行合并， 以提高療效，減少毒副作用，即增加協(xié) 同作用，避免拮抗作用。, 給藥方法： 序貫療法：常用于晚期惡性腫瘤。 沖擊療法：間隔3-4周給藥一次，療效較好。 中劑量脈沖治療：通常1-2次/周，對(duì)增殖狀 態(tài)癌細(xì)胞有殺傷力。 小劑量每天給藥：適用于毒性小，排泄快的藥物，如平陽(yáng)霉素術(shù)前化療。 分次給藥：每隔數(shù)小時(shí)給藥一次，如阿糖胞苷，對(duì)增殖期細(xì)胞非常敏感。, 給藥途徑： 靜脈滴注，靜脈推注，頸外動(dòng) 脈分支插管推注或滴注，口服，瘤 內(nèi)瘤周注射，肌注，外敷等。, 化療的不良反應(yīng)： .骨髓抑制： 如氨芥，絲裂霉素，甲氨蝶呤，氟尿嘧啶，當(dāng)白細(xì) 胞降到3.0109/L、血小板80109/L應(yīng)停藥，口 服利血生、鯊肝醇，成分輸血等。 .消化道反應(yīng)：食欲減退，惡心，嘔吐，腹瀉等。 .肝損傷：甲氨蝶呤，氟尿嘧啶 .血尿： 喜樹(shù)堿，環(huán)磷酰胺 .麻木疼痛：長(zhǎng)春新堿，長(zhǎng)春花堿有神經(jīng)毒性 .高熱；平陽(yáng)霉素 對(duì)上述反應(yīng)對(duì)癥處理，嚴(yán)重者停藥。,4.免疫治療 腫瘤的發(fā)生與機(jī)體的免疫功能有關(guān),免疫功能低下時(shí)易患腫瘤。有文獻(xiàn)報(bào)道個(gè)別病例由于機(jī)體抵抗力而獲得痊愈自發(fā)性消退。還有的病例切除原發(fā)腫瘤后轉(zhuǎn)移灶縮小或自然消失。,分 類(lèi)： .非特異性免疫治療；（被動(dòng)免疫治療）包括細(xì)菌菌苗；多糖類(lèi)、胸腺類(lèi)、合成佐劑和脂溶性維生素。其中以卡介苗（BCG）應(yīng)用最多，可用于皮膚劃痕或瘤內(nèi)注射。 .特異性免疫治療：（主動(dòng)免疫治療）包括腫瘤細(xì)胞；經(jīng)理、化、生物因素處理的腫瘤細(xì)胞；腫瘤抗原；腫瘤疫苗和佐劑。, 繼承免疫治療： 包括單克隆抗體；致敏淋巴細(xì)胞；淋巴因子；轉(zhuǎn)移因子；免疫核糖核酸。 導(dǎo)向治療：即以單克隆抗體作為載體，結(jié)合化療藥物核素或其他毒素的方法。 生物應(yīng)答調(diào)節(jié)劑：在細(xì)胞因子水平上進(jìn)行的抗腫瘤效應(yīng)研究。細(xì)胞因子包括白細(xì)胞介素-2（IL-2）腫瘤壞死因子（TNF)、干擾素（INF)、淋巴因子活化殺傷細(xì)胞（LAK）及腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TIL）。LAK+IL-2治療惡性腫瘤具有較好的療效，而TIL比LAK殺滅腫瘤效應(yīng)高50-100倍。生物應(yīng)答調(diào)節(jié)劑以局部應(yīng)用，特別是瘤內(nèi)注射為佳。,5.低溫治療：（冷凍治療） 適用于表淺腫瘤，近期療效較好。 適應(yīng)癥： .腫瘤：良性腫瘤 血管瘤，毛細(xì)淋巴管 瘤，粘液囊腫，乳頭 狀瘤等。 惡性腫瘤 早期鱗癌等。 口腔頜面部其他疾?。喊装?，扁平苔癬，黑色素 斑，息肉，角化病等。 .與手術(shù)合并應(yīng)用：血管瘤手術(shù)加用冷凍減少出 血。對(duì)不能完全切除的殘余瘤體進(jìn)行冷凍。,優(yōu)缺點(diǎn)： .優(yōu)點(diǎn)： 方法簡(jiǎn)單，損害小，瘢 痕小,術(shù)后疼痛輕，能保存功能和外形，能阻止癌細(xì)胞擴(kuò)散，使機(jī)體產(chǎn)生抗體促進(jìn)免疫作用。 .缺點(diǎn)：有一定的局限性，不適 于較大腫瘤的治療。水腫反應(yīng)較重，注意呼吸道水腫。,6.激光治療 激光的生物學(xué)效應(yīng)不十分清楚，多數(shù)人認(rèn)為激光對(duì)生物組織能起到凝結(jié)、氣化和切割的作用。主要原理是熱效應(yīng)、壓力效應(yīng)、光效應(yīng)和電磁場(chǎng)效應(yīng)。有人認(rèn)為激光合并放、化療、基因治療能提高腫瘤的治愈率。 適應(yīng)癥：淺表病損，粘膜病，白斑，乳頭 狀瘤，小的血管瘤，基底細(xì)胞癌， 鱗癌，惡黑，色素痣，不能用于深 部和晚期惡性腫瘤病人。,7.高溫治療： 機(jī)制：高溫可抑制腫瘤細(xì)胞的核酸和蛋白 質(zhì)代謝，影響腫瘤細(xì)胞的增殖周期。 熱療合并放、化療可提高對(duì)惡性腫 瘤治療的效果。 熱療分為全身熱療及局部熱療，通常多用 局部熱療。 方法：微波，紅外線(xiàn)，射頻，超聲熱療等。 其中微波熱療常用。,8.營(yíng)養(yǎng)治療： 意義： .補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，便于放、化療及手術(shù)治療； .提高機(jī)體免疫功能； .補(bǔ)充微量元素作為防止腫瘤復(fù)發(fā)或延長(zhǎng) 生存期的手段。,9.中藥治療 .中草藥能增強(qiáng)和調(diào)解機(jī)體的免疫功能 （免疫增強(qiáng)劑和調(diào)節(jié)劑）如：人參，黃 是，女貞子等； .有直接抗癌作用；有增效解毒作用。 .綜合治療的一種手段，延長(zhǎng)生存期，適 用于年老，體弱或晚期惡性腫瘤病人。,10. 基因治療 常與過(guò)繼免疫治療緊密相連。 癌的發(fā)生發(fā)展與多種癌基因的激活 及抑癌基因的失活有關(guān)。抑癌基因 p53的點(diǎn)突變是頭頸癌頻率最高的改變，導(dǎo)致無(wú)活性的p53蛋白過(guò)度表達(dá)。,目前對(duì)基因治療設(shè)想有幾個(gè)方面： .轉(zhuǎn)基因?qū)蛑委煟簩⑼庠葱曰驅(qū)塍w 內(nèi)，利用其生物反應(yīng)調(diào)節(jié)功能對(duì)抗腫瘤。 .基因打靶：以外源性基因使致癌基因失 活。 .基因取代：以外源性基因取代致癌基因。 .基因修飾：原位修復(fù)致癌基因。,11.綜合治療 概念：綜合治療即根據(jù)病人的機(jī)體狀況。 腫瘤病理類(lèi)型，侵犯范圍（分期） 和發(fā)展趨向，合理地有計(jì)劃地綜合 使用現(xiàn)有的治療手段，以期較大 幅度的提高治愈率和改善病人的生 活質(zhì)量。 綜合治療可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，互相補(bǔ)充，獲得 最好的效果。,原則： .提高療效，盡量減少毒副作用（避免硬湊）。 .治療順序應(yīng)符合腫瘤生物學(xué)特性，尤其細(xì)胞增殖 動(dòng)力學(xué)特性，使不能手術(shù)者便為二期手術(shù)切除。 .充分掌握各種療法的適應(yīng)癥和限制性，根據(jù)具體 腫瘤不同發(fā)展階段的主要矛盾和趨向，制定有機(jī) 配合和有效的綜合治療方案。 .重視支持療法，調(diào)整與保護(hù)機(jī)體自身抗病能力 。 .對(duì)任何中晚期腫瘤不應(yīng)放棄治療，盡可能提高生,怎樣合理安排綜合治療的順序： .手術(shù)時(shí)機(jī)：對(duì)病灶范圍較局限的惡性腫瘤和良性腫瘤應(yīng)以手術(shù)治療為主，但對(duì)于范圍廣泛的、生長(zhǎng)速度較快的惡性腫瘤不宜手術(shù)。腫瘤細(xì)胞增殖并非是直線(xiàn)增長(zhǎng)的有一定階段性，故在腫瘤細(xì)胞增殖較快（倍增時(shí)間短）時(shí)應(yīng)該先行放療或化療目前較提倡的新輔助化療，減少腫瘤的負(fù)荷。待腫瘤倍增時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)再行手術(shù)，還可以控制微小轉(zhuǎn)移灶。,.術(shù)后施行放化療的時(shí)間：手術(shù)切除原發(fā) 灶后，由于負(fù)反饋?zhàn)饔?，一些殘存的?臨床病灶，微小轉(zhuǎn)移灶以及本來(lái)處于靜 止期（G0期）的細(xì)胞，由于手術(shù)的激惹 進(jìn)入增殖期，此時(shí)要盡快給予放療或化 療，一般在創(chuàng)口愈合以后，機(jī)體抵抗力 及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)稍加改善后越早進(jìn)行越好。,.放療后化療時(shí)間：放療之后，由于血管 閉塞，纖維細(xì)胞增生，血運(yùn)減少，此時(shí)若 用化療藥物常不能進(jìn)入腫瘤所在區(qū)域其效 果差，應(yīng)該間隔一段時(shí)間。,.免疫治療時(shí)機(jī)：由于放射線(xiàn)和某些藥物 能抑制機(jī)體的免疫功能，在機(jī)體免疫功能 低下時(shí)，免疫治療效果差，所以免疫治療 一般不宜與化療，放療同時(shí)進(jìn)行，最好在 上述治療后經(jīng)過(guò)短期休息，當(dāng)免疫功能有 一定恢復(fù)后再開(kāi)始。但也不能過(guò)遲，因腫 瘤細(xì)胞增殖速度超過(guò)免疫殺傷能力時(shí)，效 果不好。,12.腫瘤的休眠治療 癌治療的新戰(zhàn)略 休眠概念：腫瘤休眠指腫瘤的生長(zhǎng)處于休止?fàn)顟B(tài)，但休眠的腫瘤細(xì)胞仍具有增殖潛能，細(xì)胞學(xué)上細(xì)胞處于G0期或增殖與凋亡的平衡狀態(tài)。腫瘤休眠的研究具有重要的臨床意義。如在腫瘤休眠期實(shí)施手術(shù)治療往往得到良好的預(yù)后，而在不適當(dāng)時(shí)期進(jìn)行手術(shù)則可能促進(jìn)癌呈暴發(fā)性生長(zhǎng)、增殖以及轉(zhuǎn)移。因此有些學(xué)者從延長(zhǎng)腫瘤休眠時(shí)間來(lái)考慮治療戰(zhàn)略，如同治療高血壓、糖尿病等慢性疾病一樣，使其長(zhǎng)期穩(wěn)定，從而延長(zhǎng)患者的生存期，在治療策略上可分為休眠誘導(dǎo)和再燃抑制兩方面。,化療所致的生命期延長(zhǎng)就是由三部分組成， 即 腫瘤縮小的時(shí)間、 腫瘤休眠的時(shí)間、 腫瘤再燃至原來(lái)大小的時(shí)間。,腫瘤細(xì)胞數(shù) 生命延長(zhǎng)時(shí)間 化療 A B C 由此可見(jiàn)化療引發(fā)的腫瘤休眠時(shí)間占比例較大。 A.化療開(kāi)始后腫瘤縮小所用時(shí)間 B.化療停止后腫瘤休眠所用時(shí)間 C.再燃至原大小所用時(shí)間,腫瘤休眠誘導(dǎo)： 目的在于使腫瘤細(xì)胞進(jìn)入 休眠狀態(tài)，使腫 瘤長(zhǎng)期無(wú)變化，目前方法有抑制腫瘤血管 生成，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抑制細(xì)胞增殖等。 延遲腫瘤的再燃： 低劑量的化療，免疫治療。機(jī)體免疫狀態(tài) 與腫瘤休眠密切相關(guān)，改善免疫功能可增 強(qiáng)化療劑的療效，延緩腫瘤復(fù)