高血壓的優(yōu)化聯(lián)合治療與血壓達(dá)標(biāo).ppt

高血壓的優(yōu)化聯(lián)合治療 與血壓達(dá)標(biāo),王文 國(guó)家心血管病中心 高血壓聯(lián)盟（中國(guó)） 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院,2000全球5590萬死亡的歸因危險(xiǎn)度: Impact of Hypertension and Other Health Risk Factors,Attributable mortality in millions (total: 55,861,000),發(fā)展中國(guó)家 Developing region 發(fā)達(dá)國(guó)家 Developed region,0,8,7,6,5,4,3,2,1,高血壓,吸煙,高膽固醇l,Unsafe sex,High BMI,Physical inactivity,Alcohol,Underweight,Ezzati et al. Lancet 2002;360:134760,高血壓的負(fù)擔(dān),全國(guó)2 . 66億高血壓患者 高血壓是心腦血管病發(fā)病的第一危險(xiǎn)因素 中國(guó)每年350萬人死于心血管病, 其中一半與高血壓有關(guān)。 亞太隊(duì)列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān) 全國(guó)每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億元,2011年我國(guó)農(nóng)村居民主要疾病死因構(gòu)成比（%）,- 中國(guó)心血管病報(bào)告2012 -,全國(guó)高血壓社區(qū)管理數(shù)據(jù)： 危險(xiǎn)分層 （110 610例社區(qū)高血壓患者） n %,低危 10351 9.4 中危 59660 53.9 高危/很高危 40599 36.7,中國(guó)證據(jù)： 中國(guó)高血壓系列臨床研究,試驗(yàn) 治療藥 CVD危險(xiǎn) 1987 Syst-China 鈣拮抗劑 STONE 1993 PATS (n=5665) 利尿劑 2000 FEVER (n=9711) 鈣拮抗劑+利尿劑 2006 CHIEF (n=13542) 鈣拮抗劑+ARB ？ +他汀 ？ 2008 CHINOM （n=11000） ARB , D 預(yù)防高血壓 其他 CCS-1，CCS-2，CAST，HOT-China，SHOUT 參加國(guó)際合作： PROGRESS，CREATE，ADVANCE，HYVET，HOPE-3， APOLLO，TIPI-3 ，,2006年京滬粵25000例門診高血壓調(diào)查CCB使用率55%；2009年社區(qū)36%,我國(guó)2.6億高血壓病人分布,城鎮(zhèn)1億人；鄉(xiāng)村1億人 城市大醫(yī)院就診4000萬人 應(yīng)在城市中小醫(yī)院與社區(qū)就診8000萬人 鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村高血壓1.4億人 應(yīng)在基層就診2.2億人 基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng) 基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍,3種不同血壓測(cè)量方式的特點(diǎn),（中國(guó)血壓測(cè)量指南，中華高血壓雜志 2011，12月）,家庭自測(cè)血壓方法, 初診，血壓未達(dá)標(biāo)，血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，連續(xù)測(cè)7d，每日早（6:009:00）和晚（18:0021:00）各1次，每次23遍，去掉第1d，僅計(jì)算后6d血壓平均值作為治療評(píng)估的參考。 最少連續(xù)測(cè)量3天。 血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定的高血壓患者，建議每周測(cè)量1-2d，早晚各一次。,高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率； 目標(biāo)血壓： 普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下； 老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150 mmHg以下； 高?；颊哐獕褐辽俳抵?40/90mmHg以下； 如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。DBP一般不低于60mmHg。嚴(yán)重冠脈狹窄者謹(jǐn)慎降壓； 在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。,常用降壓藥的種類 （降壓獲益主要來源于降壓本身）,鈣拮抗劑 利尿藥 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素II受體拮抗劑(ARB) 受體阻滯劑 低劑量復(fù)方制劑,中國(guó)高血壓指南要點(diǎn)六 表11 常用降壓藥的適應(yīng)證 適應(yīng)證 CCB ACEI ARB D -Blocker 左心室肥厚 腎功能不全 * 頸動(dòng)脈增厚 穩(wěn)定性冠心病 + + 心肌梗死后 # + * 心力衰竭 慢性腦血管病 糖尿病 心房顫動(dòng)預(yù)防 蛋白尿/微蛋白尿 老年人 血脂異常 - - 注：CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑；D:噻嗪類利尿劑；-Blocker：受體阻滯劑；#用長(zhǎng)效CCB控制高血壓； 冠心病二級(jí)預(yù)防；泮利尿劑；螺內(nèi)酯,C+D+A C+A+B D+A+,降壓治療藥物選用參考,確診高血壓,血壓160/100mmHg 低危患者,血壓160/100mmHg 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?對(duì)象：,第一步,C D A B,C+D C+A D+A C+B F,C+B C+D C+A D+A F,第二步,加其它降壓藥，如可樂定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿劑 F: 復(fù)方制劑 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；：阻滯劑 治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥,C+D+A C+A+B C+A+,聯(lián)合治療方案（范例）,方案 價(jià)格低廉藥物的組合方案 價(jià)格中等藥物的組合方案 C+D 尼群地平+HCTZ；硝苯地平+HCTZ 氨氯地平+阿米洛利*；非洛地平+HCTZ； C+A：尼群地平+卡托普利；尼群地平+依那普利；氨氯地平+替米沙坦；氨氯地平+培哚普利； 硝苯地平+卡托普利；硝苯地平+依那普利； 非洛地平+卡托普利；氨氯地平+貝那普利； 尼群地平+氯沙坦； 氨氯地平+纈沙坦； 拉西地平+卡托普利；氨氯地平+依那普利； C+B： 尼群地平+阿替洛爾；硝苯地平+美托洛爾 氨氯地平+美托洛爾；拉西地平+美托洛爾 D+A：吲達(dá)帕胺+卡托普利；氫氯噻嗪+依那普利 氫氯噻嗪+氯沙坦； 氫氯噻嗪+替米沙坦 氫氯噻嗪+纈沙坦； 吲達(dá)帕胺+培哚普利 HCTZ：氫氯噻嗪,1級(jí)高血壓治療方案（范例）,第一套 尼群地平10mg， 每日2次 卡托普利12.5mg， 每日2次 硝苯地平10-20mg， 每日2次 復(fù)方降壓片12片， 每日2次 珍菊降壓片12片， 每日2次 依那普利10mg， 每日2次 氫氯噻嗪12.5mg， 每早1次 第二套 氨氯地平2.55mg， 每早1次 非洛地平5 mg， 每早1次 硝苯地平緩釋片 20mg 每日12次 吲達(dá)帕胺1.252.5mg 每日1次 拉西地平4mg， 每日12次 美托洛爾25mg， 每日2次 氯沙坦50-100mg 每日1次,2級(jí)高血壓治療方案（1）,尼群地平1020mg， 每日2次 卡托普利25mg， 每日2次 氨氯地平5mg， 每早1次 依那普利20mg， 每日2次 非洛地平5 mg， 每早1次 拉西地平48mg， 每日1次 美托洛爾25mg， 每日2次 替米沙坦80mg， 每早1次 左旋氨氯地平2.55mg， 每早1次 硝苯地平控釋片30mg， 每日1次,2級(jí)高血壓治療方案（2）,尼群地平20mg +卡托普利25mg 每日2次 硝苯地平緩釋片 20mg， 每日2次 降壓0號(hào) 1片， 每早1次 氨氯地平2.55mg+替米沙坦40mg， 每早1次 氨氯地平2.55mg+復(fù)方阿米洛利半片, 每早1次 氨氯地平5mg +卡托普利25mg 每早1次 氯沙坦50mg+氫氯噻嗪12.5mg， 每早1次 纈沙坦80mg+氫氯噻嗪12.5mg， 每早1次 厄貝沙坦150mg+氫氯噻嗪12.5mg， 每早1次 緩釋吲達(dá)帕胺1.5mg， 每早1次,高血壓分層分級(jí)管理內(nèi)容,難治性高血壓,1.定義：在生活方式改善基礎(chǔ)上，使用利尿劑在內(nèi)的三種降壓藥治療1-3月，血壓仍未達(dá)標(biāo)的。 2.鑒別診斷 假性難治性高血壓：白大衣高血壓；血壓測(cè)量問題（肥胖者未用大號(hào)袖帶） 真的難治性高血壓：利尿劑不充分，依從性差，高鹽飲食，酗酒，用升壓藥，腎功惡化，繼發(fā)性高血壓,難治性高血壓,3.真的難治性高血壓的處理 針對(duì)病因處理：腎功改善；繼發(fā)性高血壓 合理用藥：利尿劑足量，用長(zhǎng)效降壓藥 改善不良生活方式和行為：限鹽，限酒，調(diào)整情緒 原藥基礎(chǔ)加用螺內(nèi)酯（注意血鉀） 聯(lián)合降壓方案 長(zhǎng)效CCB+長(zhǎng)效ARB+利尿劑 長(zhǎng)效CCB+長(zhǎng)效ACEI+利尿劑 長(zhǎng)效CCB+長(zhǎng)效BB+利尿劑 長(zhǎng)效CCB+長(zhǎng)效BB+噻嗪利尿劑+螺內(nèi)酯,Lewington et al. Lancet 2002;360:190313,人群SBP/DBP每升高 20/10 mmHg * 心血管死亡危險(xiǎn) 成倍增加,Cardiovascular mortality risk,0,2,4,8,115/75,135/85,155/95,175/105,6,Systolic BP/Diastolic BP (mmHg),*Individuals aged 4069 years,2X risk,4X risk,8X risk,1X risk,Average no. of antihypertensive medications,1,2,3,4,為血壓達(dá)標(biāo), 需要多種降壓藥聯(lián)合治療,Trial (SBP achieved),Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S8 Dahlf et al. Lancet 2005;366:895906; Jamerson et al. Blood Press 2007;16:806,ASCOT-BPLA (136.9 mmHg),ALLHAT (138 mmHg),IDNT (138 mmHg),RENAAL (141 mmHg),UKPDS (144 mmHg),ABCD (132 mmHg),MDRD (132 mmHg),HOT (138 mmHg),AASK (128 mmHg),ACCOMPLISH* (132 mmHg),Initial 2-drug combination therapy,*Interim 6-month data,近期高血壓聯(lián)合治療試驗(yàn),試驗(yàn) 優(yōu)化組合 對(duì)照組合 LIFE ARB + D BB + O ADVANCE ACEI + D PL O FEVER CCB + D D O HYVET D ACEI PL O ONTARGET ACEI + ARB ACEI O ASCOT CCB + ACEI BK + D ACCOMPLISH ACEI + CCB ACEI + D CHIEF CCB + ARB CCB + D,2010中國(guó)高血壓指南: 降壓聯(lián)合治療方案推薦,優(yōu)先推薦 一般推薦 不常規(guī)推薦 D-CCB+ARB 利尿劑+阻滯劑 ACEI+阻滯劑 D-CCB+ACEI 阻滯劑+阻滯劑 ARB+阻滯 ARB+噻嗪利尿劑 D-CCB+保鉀利尿劑 ACEI+ARB ACEI+噻嗪利尿劑 利尿劑+保鉀利尿劑 中樞作用藥+阻滯劑 D-CCB+噻嗪利尿劑 D-CCB+阻滯劑 D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑； ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑； ARB：血管緊張素受體拮抗劑。,血容量,心輸出量,腎血流量,RAS ,體位性低血壓,GFR ,腎前性氮質(zhì)血癥,腎小管尿酸和鈣的重吸收,醛固酮,低血鉀,糖耐量-糖尿病,LDL-C ,血尿酸,血鈣,ARB,ARB+HCTZ聯(lián)合治療 ARB降低利尿劑相關(guān)性低血鉀發(fā)生,國(guó)家十一五科技計(jì)劃：高血壓綜合防治研究 Chinese Hypertension Intervention EFficacy (CHIEF) study,課題牽頭單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院 指導(dǎo)委員會(huì)主席：劉力生 課題負(fù)責(zé)人： 王 文 主要合作者：朱鼎良 林曙光 黃峻 等 180家單位 研究立項(xiàng)資助： 國(guó)家科技部 組織管理： 國(guó)家衛(wèi)生部 研究藥品資助：東瑞制藥公司,多中心綜合干預(yù)臨床試驗(yàn)方法,1，降壓治療：采用中心隨機(jī)盲終點(diǎn)評(píng)估的方法 A組：氨氯地平 + 替米沙坦 B組：氨氯地平 + 復(fù)方阿米洛利 2，調(diào)脂治療：降壓試驗(yàn)中正常偏高總膽固醇（4.0-6.1 mmol/L）的患者隨機(jī)用小劑量辛伐他汀10mg/d或常規(guī)調(diào)脂治療 3，改善生活方式治療：按社區(qū)整群隨機(jī)分為強(qiáng)化生活方式干預(yù)或常規(guī)干預(yù)組，包括專門的戒煙、限鹽、限酒、減重、運(yùn)動(dòng)等方面的患者與醫(yī)生的教育,-2W 0 2W 4W 2M 3M 6M 9M 12M 24M 36M,Run-in period Randomization,A= 安氯地平 （安內(nèi)真）; T= 替米沙坦 (安內(nèi)強(qiáng)) D= 復(fù)方鹽酸阿米洛利（ 安利亞）,CHIEF 研究方案,W: week； M: month,SBP/DBP target 140/90mmHg for general hypertensive 130/80mmHg for diabetes or nephropathy (Dosage will be titrated for uncontrolled hypertension),Run-in,CHIEF 研究血壓下降趨勢(shì)圖 兩組12周時(shí)平均血壓即已降到130/80mmHg（BP change）,CCB + ARB,CCB + D,TO：2008/7/15,SBP （mmHg）,DBP (mmHg),130mmHg,80 mmHg,CHIEF 血壓控制率 (n=13542) 兩組8周時(shí)的雙期血壓控制率均超過70%，治療3年血壓控制率均超過85%,Control rate,weeks,80% 70%,,CCB+替米沙坦,CCB+利尿劑,TO：2008/7/15,主要終點(diǎn)事件,主要終點(diǎn)事件： 腦卒中：心梗 = 5 ：1 心腦血管病死亡150例 ； （腫瘤死亡 65例） 中國(guó)治療高血壓的主要目標(biāo)是預(yù)防腦卒中,Tolerability and Risk Factor Modification: CCB-induced Peripheral Edema Minimized by the ARB,CCB dilates arteries,Veins remain constricted,ARB dilates arteries and veins,Single mode of action of the CCB,Dual mode of action of the CCBARB,Capillary overload forces fluid into surrounding tissue,Reduces CCB-induced peripheral edema,Illustration modified from ,Messerli et al. Am J Hypertens 2001;14:9789,CHIEF降壓方案推薦,對(duì)象：中老年I-II級(jí)高血壓，伴心血管危險(xiǎn)因素（高危） 治療方案（初始量）： 安內(nèi)真2.5mg+安內(nèi)強(qiáng)40mg，每早1次 安內(nèi)真2.5mg+安利亞