乙醇所致精神障礙.ppt

乙醇所致精神障礙,王學(xué)國(guó),概述,乙醇是一種親神經(jīng)遞質(zhì)，少量飲用可起到擴(kuò)張血管、愉悅心情的作用，但是一次過(guò)量飲酒或長(zhǎng)期大量飲酒可導(dǎo)致軀體、心理、社會(huì)等各方面的問(wèn)題。 飲酒相關(guān)的問(wèn)題：交通事故、犯罪行為、酒依賴、慢性酒精中毒所致的精神障礙。 酒依賴及其相關(guān)問(wèn)題已成為僅次于心血管疾病及腫瘤的世界第三位的公共衛(wèi)生問(wèn)題。,乙醇的藥理作用及代謝,乙醇進(jìn)入人體后首先進(jìn)入胃，有一些直接進(jìn)入血液，大部分進(jìn)入小腸，在經(jīng)小腸進(jìn)入血液，血液將乙醇帶入人體各個(gè)部分，肝臟、心臟、大腦。 血液中乙醇不同濃度下人體的相應(yīng)反應(yīng) 0.03-0.05%飲酒者出現(xiàn)出現(xiàn)松弛，使情緒得到釋放，出現(xiàn)欣快而輕佻感覺(jué)。 0.1%飲酒者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、反應(yīng)遲鈍、判斷失準(zhǔn)。 0.2%飲酒者爛醉，生理和心理能力降低。 0.3%飲酒者神志尚清，但已力不從心。 0.4%會(huì)致人昏迷，事實(shí)上這樣高的濃度會(huì)使50%的飲酒者死亡。 大于0.6%的濃度會(huì)使99%的人窒息或者死亡，幸運(yùn)的是大多數(shù)飲酒者在達(dá)到該濃度前就已經(jīng)失去了知覺(jué)。,乙醇的藥理作用及代謝,3.乙醇的代謝：在肝臟代謝，乙醇脫氫酶系統(tǒng)和微粒體乙醇氧化系統(tǒng)參與代謝過(guò)程，產(chǎn)生一些中間產(chǎn)物（氫離子、丙酮酸、嘌呤類物質(zhì)）。 4.長(zhǎng)期大量飲酒對(duì)內(nèi)臟系統(tǒng)危害：脂肪肝、高脂血癥、動(dòng)脈硬化、酒精性肝炎、肝硬化、胃潰瘍、酒精性心肌病。 5.飲酒對(duì)營(yíng)養(yǎng)的沖擊：酒精只產(chǎn)生熱量，在產(chǎn)生熱量時(shí)消耗人體的營(yíng)養(yǎng)素。乙醇不包含人體賴以強(qiáng)化和恢復(fù)各種組織需要的化學(xué)物質(zhì)。對(duì)酒的濫飲導(dǎo)致維生素缺乏。酗酒還會(huì)因?yàn)楦篂a、嘔吐、失去食欲造成營(yíng)養(yǎng)不良。,乙醇的藥理作用及代謝,6.乙醇對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響： 長(zhǎng)期濫飲者會(huì)造成永久性影響，表現(xiàn)為記憶障礙、運(yùn)動(dòng)技能和感知能力受損。 酒精性神經(jīng)末梢炎表現(xiàn)為左右對(duì)稱性四肢無(wú)力、感覺(jué)麻木、針刺樣感覺(jué)。 神經(jīng)系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)差，軀體抵抗力也低，一旦四肢出現(xiàn)外傷感染，久久不能愈合。 酒依賴與情緒問(wèn)題有關(guān)，酗酒者抑郁得分較高，自殺風(fēng)險(xiǎn)是不飲酒者的30倍。,乙醇所致精神障礙的發(fā)病機(jī)制,1.遺傳因素 酒中毒具有明顯的家族聚集性，酒中毒患者的子女酒中毒發(fā)生率比非酒中毒患者的子女高4-5倍，而且發(fā)病年齡早，通常在20歲左右。 乙醇對(duì)大腦不同部位損害的敏感性與遺傳有關(guān)：對(duì)乙醇神經(jīng)毒性具有高度敏感性的人傾向出現(xiàn)大腦萎縮和認(rèn)知功能障礙;對(duì)維生素B1缺乏具有高度易感性的人傾向出現(xiàn)短暫的韋尼克-科薩科夫綜合征。,乙醇所致精神障礙的發(fā)病機(jī)制,2.神經(jīng)生化與代謝 在肝臟代謝，乙醇 乙醇脫氫酶 乙醛 乙醛脫氫酶 乙酸 水+二氧化碳。 乙醛脫氫酶缺乏者，飲酒后可以出現(xiàn)乙醛蓄積，引起面部和（或）全身皮膚的“潮紅反應(yīng)”，或乙醇過(guò)敏，如面紅發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、嗜睡。 乙醇代謝常產(chǎn)生一些毒性產(chǎn)物，如乙醛、磷脂酰乙醇、脂肪酸乙脂，可以導(dǎo)致大腦細(xì)胞中毒死亡。,乙醇所致精神障礙的發(fā)病機(jī)制,酒精神經(jīng)毒性作用：乙醇進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞膜類脂層時(shí)，就開始起破壞作用，可以使神經(jīng)細(xì)胞脫水、變性、壞死、缺失，使神經(jīng)細(xì)胞胞體萎縮、樹突減少，從而導(dǎo)致大腦萎縮。引起基底神經(jīng)核損傷，干擾神經(jīng)遞質(zhì)合成、釋放和再攝取，使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)減少，造成記憶障礙，重時(shí)造成癡呆。,乙醇所致精神障礙的發(fā)病機(jī)制,3.社會(huì)環(huán)境因素：社會(huì)、家庭、經(jīng)濟(jì)、以及文化習(xí)俗等因素均與乙醇所致精神障礙發(fā)生有關(guān)。 4.酒中毒性幻聽、幻視可能與乙醇所致聽神經(jīng)和視神經(jīng)末梢神經(jīng)炎有關(guān)，就像周圍末梢神經(jīng)炎出現(xiàn)的幻觸一樣。,臨床表現(xiàn),1.急性酒精中毒 普通醉酒：?jiǎn)渭冏砭苹蛏硇宰砭疲怯捎谝淮未罅匡嬀埔鸬募毙灾卸?。先是自制力差，興奮話多、言語(yǔ)輕佻、不加考慮等類似輕躁狂的興奮期狀態(tài)，隨后出現(xiàn)言語(yǔ)凌亂、步態(tài)不穩(wěn)、困倦嗜睡等麻痹期癥狀。 病理性醉酒：是個(gè)體的特異性體質(zhì)引起的對(duì)乙醇的過(guò)敏反應(yīng)。發(fā)生于極少數(shù)人，以往從不飲酒，一次少量飲酒就出現(xiàn)較深的意識(shí)障礙，多伴有緊張?bào)@恐、片段的幻覺(jué)和被害妄想，常突然產(chǎn)生目的不明的攻擊傷人行為。病理性醉酒發(fā)生突然，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，可為數(shù)十分鐘至幾小時(shí)，多以深睡告終。醒后患者對(duì)發(fā)作過(guò)程不能回憶，或只能回憶片段情節(jié)。 復(fù)雜性醉酒:是介于普通醉酒與病理性醉酒之間的一種中間狀態(tài)。一般患者均有腦器質(zhì)性疾病和軀體疾?。òd癇、顱腦外傷、腦血管病、肝病等）的基礎(chǔ)上，對(duì)乙醇耐受力下降，當(dāng)飲酒超過(guò)以往的醉酒量時(shí)，便發(fā)生急性中毒反應(yīng)，出現(xiàn)明顯的意識(shí)障礙，常伴有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、被害妄想，可出現(xiàn)攻擊和破壞行為。發(fā)作常持續(xù)數(shù)小時(shí)，醒后對(duì)事件經(jīng)過(guò)可存在部分回憶，而不是完全遺忘。,臨床表現(xiàn),2.慢性酒中毒 酒依賴：是由于長(zhǎng)期反復(fù)飲酒導(dǎo)致的對(duì)酒渴求的一種特殊心理狀態(tài)。其特征有 對(duì)飲酒的渴求、強(qiáng)迫飲酒、無(wú)法控制，一旦開始飲酒則不能停止；固定的飲酒模式，定時(shí)飲酒，以解除或避免戒斷癥狀的出現(xiàn)；飲酒高于一切，不顧事業(yè)、家庭和社會(huì)活動(dòng)；耐受性逐漸增加；反復(fù)出現(xiàn)戒斷癥狀，出現(xiàn)“晨飲”；戒斷后重飲，反復(fù)出現(xiàn)戒酒后重新飲酒，短時(shí)間內(nèi)再現(xiàn)原來(lái)的依賴狀態(tài)。 震顫譫妄：在慢性酒中毒，長(zhǎng)期酒依賴的基礎(chǔ)上，突然停酒或減少飲酒量時(shí)，引發(fā)的一種歷時(shí)短暫，并有軀體癥狀的急性意識(shí)模糊狀態(tài)。三聯(lián)征伴有生動(dòng)幻覺(jué)、或錯(cuò)覺(jué)；全身肌肉震顫；行為紊亂。幻覺(jué)以恐怖性幻視，有晝輕夜重的特點(diǎn)，嚴(yán)重時(shí)危及生命，不及時(shí)治療，死亡率可達(dá)25-50%。病程長(zhǎng)短不等，一般3-5天，恢復(fù)后對(duì)病中情形可有不同程度遺忘。 酒中毒性幻覺(jué)癥：長(zhǎng)期飲酒引起的幻覺(jué)狀態(tài)，一般在突然停飲或減少酒量后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生?；寐牰酁檠哉Z(yǔ)性，內(nèi)容多對(duì)患者不利。病程長(zhǎng)短不定，少則幾個(gè)小時(shí)，一般不超過(guò)6個(gè)月。,臨床表現(xiàn),2.慢性酒中毒 酒中毒性妄想癥：慢性酒中毒患者在意識(shí)清楚的情況下出現(xiàn)嫉妒妄想和被害妄想，受其支配可出現(xiàn)攻擊、兇殺等行為。起病緩慢，病程遷延，長(zhǎng)期戒酒后可逐漸恢復(fù)。 酒中毒性腦?。?a.韋尼克腦?。╓E）：是慢性酒中毒常見的一種代謝性腦病，也是一種維生素B1缺乏所致的急癥。WE主要表現(xiàn)為眼肌麻痹、精神異常、共濟(jì)失調(diào)。WE病死率為10-20%，如能及時(shí)治療能完全恢復(fù)，或轉(zhuǎn)為科薩科夫綜合癥或者癡呆。 b.科薩科夫綜合癥：多在酒依賴伴有營(yíng)養(yǎng)缺乏的基礎(chǔ)上起病，也可在震顫譫妄后發(fā)生。主要表現(xiàn)為近記憶缺損、虛構(gòu)和錯(cuò)構(gòu)等記憶障礙。還可以表現(xiàn)為幼稚、欣快、定向力障礙。往往久治不愈，僅有少數(shù)患者可恢復(fù)正常。 c.酒中毒性癡呆：在長(zhǎng)期慢性酒中毒之后緩慢起病，先是人格改變、記憶障礙，逐漸發(fā)展成癡呆。嚴(yán)重者個(gè)人生活不能自理，預(yù)后極差，多因嚴(yán)重的并發(fā)癥而死亡。,戒斷反應(yīng),表現(xiàn)多樣，一般發(fā)生在戒酒后6-8小時(shí)，開始有手抖、出汗、惡心等，繼而出現(xiàn)焦慮不安、無(wú)力等癥狀。24-36小時(shí)后，可見發(fā)熱、心悸、嘔吐等，體征可有眼球震顫、瞳孔散大、血壓升高等。戒斷反應(yīng)在48-72小時(shí)達(dá)到高峰，繼而癥狀逐漸減輕，2周后軀體反應(yīng)基本消失。,診斷與鑒別診斷,1.乙醇所致精神障礙的診斷： 具有確定的飲酒史 患者的精神障礙是由飲酒或者戒斷所引起。 急性酒中毒與飲酒密切相關(guān)，一般在一次大量飲酒后急劇發(fā)生；對(duì)乙醇過(guò)敏或者有器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上，少量飲酒也會(huì)引起嚴(yán)重的急性中毒反應(yīng)。 慢行酒中毒是在長(zhǎng)期飲酒，形成酒依賴之后逐漸出現(xiàn)精神異常。,CCMD-3精神活性物質(zhì)所致精神障診斷標(biāo)準(zhǔn),1.癥狀標(biāo)準(zhǔn)： 有精神活性物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)的證據(jù)，并有理由推斷精神障礙系該物質(zhì)所致。 出現(xiàn)軀體和心理癥狀，如中毒、依賴綜合癥、戒斷綜合癥、精神病性癥狀、殘留性或遲發(fā)性精神障礙等。 2.嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損。 3.病程標(biāo)準(zhǔn)：除殘留性或遲發(fā)性精神障礙外，精神障礙發(fā)生在精神活性物質(zhì)所致直接效應(yīng)所能達(dá)到的合理期限之內(nèi)。 4.排除標(biāo)準(zhǔn)：排除精神活性物質(zhì)誘發(fā)的其他精神障礙。,藥物依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn),1.癥狀標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)使用某種精神活性物質(zhì)，并至少有下列2項(xiàng)： 有使用某種物質(zhì)的強(qiáng)烈愿望。 對(duì)使用物質(zhì)的開始、結(jié)束、劑量的自控能力下降。 明知該物質(zhì)有害，但仍應(yīng)用，主觀希望停用或減少使用，但總是失敗。 對(duì)該物質(zhì)的耐受性增高。 使用該物質(zhì)時(shí)體驗(yàn)到快感或必須用同一物質(zhì)才能消除因停止應(yīng)用導(dǎo)致的戒斷反應(yīng)。 減少或停用后出現(xiàn)戒斷反應(yīng)。 使用該物質(zhì)導(dǎo)致放棄其他活動(dòng)和愛(ài)好。 2.嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損。 3.病程標(biāo)準(zhǔn)：在近一年的某段時(shí)間內(nèi)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)。,戒斷綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),1.癥狀標(biāo)準(zhǔn) (1)因停用或減少使用物質(zhì)，至少有下列3項(xiàng)精神癥狀： 意識(shí)障礙。 注意力不集中。 內(nèi)感性不適。 錯(cuò)覺(jué)或幻覺(jué)。 妄想。 記憶減退。 判斷力減退。 情緒改變，如坐立不安、焦慮、抑郁、易激惹、情感脆弱。 精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑制。 不能忍受挫折或打擊。 睡眠障礙，如失眠。 人格改變。,戒斷綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),（2）因停用或減少使用物質(zhì)，至少出現(xiàn)下列2項(xiàng)軀體癥狀或體征： 寒戰(zhàn)、體溫升高。 出汗、心率過(guò)速或過(guò)緩。 手顫加重。 流淚、流涕、打哈欠。 瞳孔擴(kuò)大或縮小。 全身疼痛。 惡心、嘔吐、厭食或食欲增強(qiáng)。 腹痛、腹瀉。 粗大震顫或抽搐。,戒斷綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),2.嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：癥狀及嚴(yán)重程度與所用物質(zhì)種類和劑量相關(guān)，再次使用可緩解癥狀。 3.病程標(biāo)準(zhǔn)起病和病程均有時(shí)間限制。酒精戒斷反應(yīng)一般在戒酒后6-8小時(shí)開始出現(xiàn)，24-72小時(shí)達(dá)到高峰，2周后軀體反應(yīng)基本消失。 4.排除標(biāo)準(zhǔn)：排除單純的后遺效應(yīng)，其他精神障礙（如焦慮、抑郁障礙）也引起與本綜合癥相似的癥狀。,鑒別診斷,1.急性酒中毒應(yīng)排除： 某些腦器質(zhì)性疾病急性發(fā)作，如癲癇、腦血管意外等。 軀體疾病引起的譫妄。 其它精神活性物質(zhì)所致精神障礙。 心境障礙躁狂發(fā)作。,鑒別診斷,2.乙醇所致精神障礙需排除： 腦器質(zhì)性疾病：既往多有腦器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)，如高血壓、高血脂等；發(fā)病多和飲酒無(wú)直接關(guān)系；頭顱CT、MRI多 可發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性改變；有腦器質(zhì)性病變的癥狀和體征；癥狀多緩解和消除與飲酒已否無(wú)關(guān)。 其他精神活性物質(zhì)所致的精神障礙：根據(jù)精神活性物質(zhì)的使用情況不難鑒別，若同時(shí)存在多種物質(zhì)依賴，需分別診斷。 心境障礙：乙醇所致精神障礙有時(shí)表現(xiàn)為情緒的興奮或抑制，需與心境障礙相鑒別。乙醇所致的興奮或抑制多出現(xiàn)在飲酒后，多無(wú)聯(lián)想速度的加快或減慢，也無(wú)活動(dòng)的增多或減少，且情感體驗(yàn)顯膚淺，與周圍環(huán)境不協(xié)調(diào)；持續(xù)時(shí)間短，多于乙醇代謝掉后緩解。慢性酒中毒抑郁狀態(tài)鑒別比較困難，需要判斷該抑郁狀態(tài)是原發(fā)還是繼發(fā)的。 精神分裂癥：慢性酒中毒可以出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀，需與精神分裂癥鑒別。明確的酒依賴病史，癥狀的發(fā)生、發(fā)展和飲酒有密切的關(guān)系等利于做出慢性酒中毒的診斷。精神分裂癥患者的癥狀表現(xiàn)更加多樣和不成體系，同時(shí)還伴有情感不協(xié)調(diào)及思維聯(lián)想及內(nèi)容障礙。 偏執(zhí)性精神障礙：慢性酒中毒患者可出現(xiàn)一定的妄想癥狀，且內(nèi)容固定，需與偏執(zhí)性精神病鑒別。除明確的酒依賴病史有助于鑒別，偏執(zhí)性精神病患者的癥狀都有一定的事實(shí)基礎(chǔ)，不涉及妄想的其他方面功能保持良好。,治療,1.治療原則: 除輕癥，均應(yīng)住院采用綜合治療。 積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥。 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。 堅(jiān)持長(zhǎng)期維持和康復(fù)治療，使患者遠(yuǎn)離乙醇，（絕大多數(shù)患者會(huì)在出院后6個(gè)月內(nèi)重新使用乙醇）。,治療方法,1.戒酒：輕者可以一次性戒酒；重者可用逐漸遞減戒酒，以免出現(xiàn)嚴(yán)重的戒斷癥狀危及生命。戒酒開始第一周，密切觀察與監(jiān)護(hù)，注意患者的生命體征及意識(shí)狀態(tài)。 2.拮抗劑治療： 使用戒酒硫，在最后一次飲酒后24h服用，0.25-0.5qd，連用3周。 戒酒硫抑制乙醛脫氫酶，服藥后再次飲酒，數(shù)分鐘內(nèi)體內(nèi)出現(xiàn)乙醛蓄積，產(chǎn)生惡心、嘔吐、心悸、臉紅等，使之厭惡飲酒。 使用戒酒硫后5天內(nèi)不能飲酒，如飲酒量多，產(chǎn)生嚴(yán)重的乙醛綜合癥，可危及生命,有心血管疾病、軀體功能差者禁用。 目前尚無(wú)特效戒酒藥，臨床試用納洛酮、納曲酮、抗抑郁藥等藥物，有一定效果。,治療方法,4.支持治療：改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)大腦代謝，補(bǔ)充大量維生素，尤其是B族維生素，并及時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、脂肪酸。 5.急性醉酒的治療：催吐，洗胃，生命體征的維持，加強(qiáng)代謝，崔醒。,戒斷反應(yīng)的治療：,1.單純戒斷反應(yīng)： 主要使用苯二氮卓類藥物治療。 首先足劑量，不僅可用抑制戒斷反應(yīng)，還可以預(yù)防震顫譫妄，通常使用10-20mg靜脈推注，或10mg tid，2-3天后減量。 一般不用合并抗精神藥物，如果伴有焦慮、睡眠障礙，可給以對(duì)癥治療。,戒斷反應(yīng)的治療：,2.震顫譫妄的治療 首選苯二氮卓。 地西泮30-40mg加入補(bǔ)液中滴注，可根據(jù)患者的興奮及自主神經(jīng)癥狀的嚴(yán)重程度調(diào)整劑量，最大劑量為120mg/天，一般維持一周左右，直至譫妄緩解。 意識(shí)清楚，無(wú)明顯興奮，可改口服地西泮10mg tid。 氟哌啶醇5mg im 每天2-3次，以控制精神癥狀。 糾正水、電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充大量維生素，尤其是B族維生素。 預(yù)防各種感染，尤其是肺部感染。,康復(fù)治療,1.改善環(huán)境。 2.參加各種文體活動(dòng)。 3.參加各種形式多戒酒組織或戒酒協(xié)會(huì)，有助于患者保持操守，防止復(fù)飲。,酒依賴的難治性,酒依賴之所以難治，是所有物質(zhì)依賴的一個(gè)共性。原酒依賴患者一旦復(fù)飲，其對(duì)酒的依賴性、耐受性及其他的特征在短時(shí)間內(nèi)就會(huì)恢復(fù)到治療前狀態(tài)，這一現(xiàn)象成為“還原”。,酒依賴復(fù)發(fā)的原因,心理渴求：許多人戒酒后并無(wú)不適，但是仍然渴求飲酒后半醉半醒的狀態(tài)，一旦有機(jī)會(huì)就可能重蹈覆轍。 家庭及婚姻矛盾：酒依賴者因飲酒導(dǎo)致家庭、婚姻出現(xiàn)矛盾，戒酒后原有矛盾若未完全解決，往往構(gòu)成復(fù)發(fā)的原因。 不良生活事件：各種不良生活事件均可導(dǎo)致酒依賴復(fù)發(fā)。 稽留性戒酒癥狀：多數(shù)就依賴者在戒酒后的相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)會(huì)有各種身心不適，如情緒不佳、心煩、焦慮、食欲下降、失眠、注意力不集中等。很多酒依賴者不能仍受上述癥狀而飲酒。 情緒困擾：酒依賴者常有各種情緒困擾，一旦遇到困境，情緒反應(yīng)比一般人強(qiáng)烈，易采用非理性的應(yīng)對(duì)方式