小兒胃腸外營養(yǎng).ppt

小兒胃腸外營養(yǎng),李瑞鳳,1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，依靠全胃腸外營養(yǎng)（TPN）長期健康生存.,全胃腸外營養(yǎng),1992年4月8日，蔡惟成為世界上完全依靠全胃腸外營養(yǎng)（TPN）孕育的第一人，載入吉尼斯世界紀(jì)錄。,全胃腸外營養(yǎng),概述,全胃腸外營養(yǎng)（Total parenteral nutrition，TPN）又稱靜脈高營養(yǎng)（IVH），即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液來供應(yīng)病人所需要的全部營養(yǎng)物質(zhì)，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素、水。,臨床營養(yǎng)重要性,國內(nèi)臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示我國有30%-70%的住院病人在入院時(shí)或住院期間即存在現(xiàn)營養(yǎng)不良。 營養(yǎng)不良發(fā)生以后，可以導(dǎo)致更多的并發(fā)癥，從而使死亡率增高，康復(fù)期延長，住院期延長，臨床花費(fèi)增加，加重了社會(huì)、醫(yī)院及家庭的負(fù)擔(dān)。 及時(shí)給予合理的營養(yǎng)支持，可以改善患者的營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，降低死亡率，縮短康復(fù)期和住院期。,營養(yǎng)不良與危重癥的關(guān)系,急性蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良,基礎(chǔ)代謝率明顯增加,應(yīng)激高分解狀態(tài),營養(yǎng)素需求增加,丟失過多,攝入不足,基礎(chǔ)疾病,代謝病理,糖元分解 糖異生 糖利用降低 血糖增加,蛋白分解 糖異生 負(fù)氮平衡,優(yōu)先動(dòng)用 FFA TG ,糖,蛋白,脂肪,臨床營養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果,重要生命器官功能受損，營養(yǎng)不良將使疾病惡化并使病程延長 體重丟失 免疫功能受損 呼吸，消化及心血管功能受損,臨床營養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果,體重丟失 0-10% 安全期 10-15% 進(jìn)入危險(xiǎn)期，如需繼續(xù)治療，應(yīng) 開始營養(yǎng)支持 20-25% 危險(xiǎn)期 應(yīng)馬上開始營養(yǎng)支持 30-35% 惡液質(zhì)，死亡，馬上開始營養(yǎng)支持,靜脈營養(yǎng)適應(yīng)癥,不能經(jīng)胃腸營養(yǎng)者：嚴(yán)重腹瀉、短腸綜合征、嚴(yán)重腸道感染性疾病、胃腸道的構(gòu)造異?；蚬δ軉适?。 嚴(yán)重的營養(yǎng)不良 分解代謝旺盛時(shí)期的病人：如燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷或敗 血癥。 一些臨床癥狀迫使腸完全靜止的病人：如壞死性小 腸結(jié)腸炎、胰腺炎、胃腸瘺或新近做過胃腸手術(shù) 上呼吸機(jī)的患兒,禁忌癥,心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂 高膽紅素血癥 肝腎功能不全的應(yīng)慎用 病人的胃腸功能正?；蚩蛇m應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)者,靜脈輸注途徑,1.經(jīng)周圍靜脈(PVC) 2.經(jīng)中心靜脈(CVC) 3.經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC）,周圍靜脈,操作方便 且全身繼發(fā)感染的危險(xiǎn)性小。 輸注葡萄糖的最高濃度為12.5% 完全胃腸外營養(yǎng)的患兒?jiǎn)慰客庵莒o脈途徑很難在單位時(shí)間內(nèi)提供足夠的液體及熱量 維持靜脈輸液時(shí)間短。 可使用靜脈套管針延長了穿刺靜脈使用的時(shí)間。,經(jīng)外周靜脈途徑的胃腸外營養(yǎng)只適用于: 1、短期需營養(yǎng)支持 2、輕度急性蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良患兒的圍手術(shù)期 3、不能接受中心靜脈插管 4、暫時(shí)不能確定禁食時(shí)間 5、使用中心靜脈導(dǎo)管前后 6、糖利用障礙的患兒,中心靜脈:,操作復(fù)雜 所需導(dǎo)管價(jià)高 易出現(xiàn)機(jī)械合并癥 存在全身感染和血栓的危險(xiǎn),可輸入高濃度葡萄糖(12.5%) ； 單位時(shí)間內(nèi)可提供較高的熱卡和較大量的液體； 中心靜脈開放維持時(shí)間長； 液體外滲發(fā)生率低； 一般選用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、大隱靜脈及貴要靜脈放置單腔或多腔中心靜脈導(dǎo)管。,經(jīng)周圍靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管(PICC),用高生物相容性的、很細(xì)的(外徑0 8)導(dǎo)管由周圍靜脈插入中心靜脈。 優(yōu)點(diǎn)：實(shí)用、留置時(shí)間長、感染性并發(fā)癥少。（B） 缺點(diǎn)：護(hù)理不當(dāng), 可能引起導(dǎo)管阻塞、感染等并發(fā)癥。（B）,靜脈輸注途徑,短期應(yīng)用(1周一2周)腸外營養(yǎng)時(shí)可 使用經(jīng)周圍靜脈導(dǎo)管輸注；(A) 長期應(yīng)用時(shí)推薦使用PI C C或中心靜 脈導(dǎo)管。(A),靜脈營養(yǎng)的實(shí)施,胃腸外營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)選擇,重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始（B級(jí)） （預(yù)計(jì)57天內(nèi)不能經(jīng)口攝食者應(yīng)及早開始營養(yǎng)支持）,如何進(jìn)行？,量（液體量、熱量） 種類（營養(yǎng)素的分配）,靜脈營養(yǎng)的需求-液體量,2010年中國兒科腸內(nèi)腸外 營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南,能量供應(yīng),胃腸外營養(yǎng)支持期間熱卡推薦量(kcal/d),體溫每增高1C,熱量需增加12%; 心力衰竭時(shí)需增加5-25%; 大手術(shù)時(shí)需增加20-30%; 嚴(yán)重?cái)⊙Y時(shí)需增加40-60%; 燒傷時(shí)需增加100%。 胃腸消耗一定熱卡，TPN0.75kcal=EN1kcal,2010年中國兒科腸內(nèi)腸外 營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南,對(duì)于不活動(dòng)的重癥患者能量消耗,輕度的能量缺乏對(duì)于肥胖和危重病人是有益的。 Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并發(fā)癥,營 養(yǎng) 素 的 分 配,水與電解質(zhì),碳水化合物 脂肪 蛋白質(zhì),維生素 微量元素,Macronutrients,Micronutrients,營養(yǎng)底物Nutrients,碳水化合物（葡萄糖）,作用 在碳水化合物中，葡萄糖最符合人體生理要求，能被所有器官利用，有些器官組織（如大腦、神經(jīng)組織、腎髓質(zhì)、紅細(xì)胞）只能以其為能源物質(zhì) 糖能起保護(hù)氨氮的作用，能平衡脂肪代謝，提供能量充分利用氨基酸。 酸性液體，其pH為3.5-5.5,碳水化合物（葡萄糖）,輸注速度：葡萄糖輸注速率 4-6mg/kg.min開始，逐漸增至10-12mg/kg.min 濃度：葡萄糖濃度過高可引起呼吸停止，周圍靜脈葡萄糖濃度最高12.5%，中心靜脈可達(dá)30%。 供能：1g糖產(chǎn)生4Kcal熱量，一般占總熱卡的50-60 監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)血糖濃度，必要時(shí)配合胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平150mg/dl并應(yīng)避免低血糖發(fā)生,碳水化合物（葡萄糖）,注意事項(xiàng) 每天監(jiān)測(cè)血糖，查微量血糖、尿糖，維持 血糖在正常范圍，尿糖。 葡萄糖高，可引起高滲性利尿和昏迷，肝脂肪浸潤。糖氧化時(shí)產(chǎn)生大量二氧化碳，增加肺的負(fù)擔(dān)。 葡萄糖少，蛋白質(zhì)不能充分利用，停時(shí)要慢 慢停，以免突然停發(fā)生低血糖。,必需脂肪酸的缺乏: 皮炎、傷口愈合延遲和發(fā)育不良 高血糖癥： 脂肪肝和免疫功能受損 二氧化碳產(chǎn)生過多： 呼吸應(yīng)激反應(yīng) 滲透壓過高： 多尿、高滲性昏迷,葡萄糖作為單一能量來源的缺陷,低磷血癥： 降低組織氧和作用 碳水化合物氧化途徑飽和： 增加代謝率和脂肪合成以及終末器官功能障礙 血栓性靜脈炎： 高濃度葡萄糖液不適宜經(jīng)周圍靜脈,脂肪乳,作用 提供非蛋白熱量和均衡的熱量來源，單位體積含熱卡量高 提供必需的脂肪酸，滿足生物膜和生物活性物質(zhì)的代謝 為病人提供能量,增強(qiáng)清除二氧化碳的能力 協(xié)助脂溶性維生素吸收 脂肪乳劑的pH為8左右。,脂肪乳劑,脂肪推薦攝入量：占總攝入熱量的30-40 用量從0.5-1.0 g/kg.d開始, 每12天增加0.5g/kg,總量不超過3.03.5g/kg.d。 輸注速度：20%脂肪乳輸注速率一般為0.05ml/min開始，特別是最初15-20分鐘，兒童可承受的最大速率為0.1ml/min 輸注時(shí)間至少6小時(shí)，最好全日均勻給予 供能：20%脂肪乳1ml可提供熱卡2kcal，一般提供人體所需總熱量30-40%,脂肪乳劑,注意事項(xiàng) 并發(fā)癥：高膽紅素血癥， PLt10萬有出血傾向，血栓，相對(duì)禁忌癥 嚴(yán)重疾?。焊窝住⒁认傺?、肺部嚴(yán)重感染（有可能加重呼吸困難）暴發(fā)性嚴(yán)重感染相對(duì)禁忌。,蛋白質(zhì)/氨基酸（氮）,作用 供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的氮來源以維持生命 主要作用 氨基酸分子可吸附在油水界面上，增強(qiáng)了機(jī)械屏障，其緩沖作用可減輕由于低pH的葡萄糖液所致的脂肪乳劑穩(wěn)定性下降 供給機(jī)體能量,蛋白質(zhì)/氨基酸（氮）,氨基酸推薦攝入量：首次：0.5-1.0g/kg.d， 每日可增加0.51g/kg.d， MAX: 低體重兒 34g/kg.d 足月兒及嬰兒 23g/kg.d 年長兒及成人 1.5g/kg.d 濃度要求：周圍靜脈注射氨基酸濃度應(yīng) 2%，中心靜脈3% 供能： 1克氨基酸可提供熱量4.1kcal,蛋白質(zhì)/氨基酸（氮）,注意事項(xiàng) 營養(yǎng)液中所含氨基酸的氮量(g)與非蛋白熱卡(kcal)之比最好為1:150-200 （6.25g蛋白質(zhì)（或氨基酸）含有g(shù)氮質(zhì)） 使用氨基酸時(shí)，應(yīng)每克給鉀3-5mmol 穩(wěn)定持續(xù)、優(yōu)化的蛋白質(zhì)補(bǔ)充是營養(yǎng)支持的重要策略,雙能源系統(tǒng),營養(yǎng)供給原則能量分配,能量分配,電解質(zhì),Na+ 3-4mmol/kg.d 0.9%N S 4ml/kg約提供1mmol Na+ K+ 2-3mmol/kg.d 10%KCL 1.3ml/kg約提供1mmolK+ Ca+ 0.5-2ml/kg.d P 0.5-2ml/kg.d Mg2+ 0.5-2ml/kg.d,維生素,水溶性維生素 水樂維他 嬰兒 1ml/kg.d, 1歲以上每天10ml 脂溶性維生素 維他利匹特 嬰兒 1ml/kg.d 1歲以上每天10ml 機(jī)體無水溶性維生素儲(chǔ)備。短期禁食（23周）不會(huì)產(chǎn)生脂溶性維生素缺乏。,微量元素,生物體內(nèi)的元素含量占體重0.01%以下者稱為微量元素。包括鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、 錳、磷 8種（一說有14種） 接受短期腸外營養(yǎng)的病人不會(huì)發(fā)生微量元素缺乏，如禁食超過4周則必須給予補(bǔ)充 安達(dá)美： 0.1ml/kg/d (15kg) 派達(dá)益兒: 4ml/kg/d (15kg),微量元素,生物體內(nèi)的元素含量占體重0.01%以下者稱為微量元素。包括鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、 錳、磷 8種（一說有14種）。 接受短期腸外營養(yǎng)的病人不會(huì)發(fā)生微量元素缺乏，如禁食超過4周則必須給予補(bǔ)充。,谷氨酰胺（GLN）,是人體重要的代謝介質(zhì)，是體內(nèi)多種成份（嘌呤、嘧啶）合成的前體，也是代謝快的組織細(xì)胞（腸粘膜細(xì)胞）及免疫細(xì)胞的主要能源。 小腸粘膜細(xì)胞主要能量來源是GLN，而非葡萄糖。 谷氨酰胺能促進(jìn)氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細(xì)菌移位和腸道毒素入血。大于一周適量補(bǔ)充谷氨酰胺。 因GLN屬于氨基酸的一種，故補(bǔ)充的GLN應(yīng)計(jì)算入每日氨基酸的供給量中。但通過本品提供的氨基酸量不應(yīng)超過全部氨基酸量的20%。,并發(fā)癥,感染 肝功能損害 代謝并發(fā)癥: 高血糖, 低血糖, 酸中毒, 高血脂, 電解質(zhì)紊亂（低鈣、低磷等） 微量元素缺乏 中心靜脈置管并發(fā)癥:氣胸、血胸、心臟填塞，臂叢神經(jīng)損傷，動(dòng)脈損傷，血腫，動(dòng)靜脈瘺，空氣栓塞，誤入其它靜脈，導(dǎo)管折斷 TPN相關(guān)性膽汁淤積,腸外營養(yǎng)的常規(guī)監(jiān)測(cè),每日出入水量 體溫、脈搏、呼吸變化、神志 尿糖和血糖，開始24/天，穩(wěn)定后2天1次 電解質(zhì)，最初3日1次/天，穩(wěn)定后2次/周，懷疑電解質(zhì)紊亂時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)。 血常規(guī)、肝腎功能，蛋白濃度，12次/周。血脂1次/2周 體重，營養(yǎng)評(píng)價(jià)和氮平衡，12次/周 血?dú)夥治?，最?次/日，正常后1次/12周 膽囊的B超檢測(cè)，TPN超過兩周者1次/周,胃腸外營養(yǎng)的終止,原發(fā)病好轉(zhuǎn),考慮恢復(fù)經(jīng)胃腸喂養(yǎng)時(shí),應(yīng)給予胃腸道充分的“復(fù)蘇”時(shí)間及條件。 可先經(jīng)口、經(jīng)胃管或經(jīng)腸管給予等滲葡萄糖液,由1-2ml/kg/次開始,每日三次；逐漸增至8次/日;當(dāng)患兒在24小時(shí)內(nèi)耐受量達(dá)20-30ml/kg時(shí),可把喂養(yǎng)液改為2:1稀釋奶,若仍能耐受,繼用1:1稀釋奶,逐漸過度到全奶。 增加胃腸內(nèi)喂養(yǎng)量及喂養(yǎng)液性質(zhì)時(shí),逐漸減少胃腸外營養(yǎng)液量; 當(dāng)經(jīng)腸喂養(yǎng)量50ml/kg/d時(shí),即可停用胃腸外營養(yǎng)。此交替過程至少也需一周的時(shí)間。,舉例說明TPN液計(jì)算方法,一般性禁食臥床1歲患兒 （10kg，無特殊丟失，無特殊消耗） TPN的一般配方,步驟一：首先計(jì)算總液體量,1歲患兒，液體量100-120mL/kg 總液體量 10*（100-120）mL=1000-1200mL,步驟二：先計(jì)算氨基酸,第一天： 量： 0.5g/Kg/d 10*0.5=5g 19-AA（100mL，6g） 100/6mL*5=83.3mL(85mL) 熱量： 5*4.1kcal=20.5kcal,步驟三：再計(jì)算脂肪乳,第一天： 量 0.5g/Kg/d 10*0.5=5g 20%脂肪乳（ 1ml可供能2kcal) 100/20*5=25mL 速度 6h 0.05mL/min 熱量：25*2kcal=50kcal,步驟四：計(jì)算電解質(zhì),Na+：3-4mmol/kg.d 3%NaCl 1.2mL/kg可提供1mmol/LNa+ 0.9%N S 4ml/kg約提供1mmol Na+ 0.9%N S：4*10*4=160mL,步驟四：計(jì)算電解質(zhì),K+：2-3mmol/kg.d 10%KCL 1 ml/kg約提供0.75mmol/L K+ 提供1mmol/L K+需1.3mL/Kg 10%KCl 10%KCl：2*10*1.3=26mL,步驟四：計(jì)算電解質(zhì),Ca2+、P、Mg2+：0.5-2.0 ml/kg.d Ga2+：1*10=10mL,步驟五：計(jì)算葡萄糖,10%GS 1000-85-25-160-26-10=694mL 50%GS 周圍靜脈糖濃度12.5% (85+25+160+26+10)/5=61.2 熱量：(700*0.1+60*0.5)*4=400kcal,醫(yī)囑,靜脈高營養(yǎng) 1)19-AA 85ml 泵入4.5ml/h（18.8h） 2)20%脂肪乳 25ml 泵入 1.2ml/h 3)10%GS 650ml （20.8h） 三通管 0.9%NS 160ml 泵入44ml/h 同時(shí) 10%KCL 26ml （20.4h） 泵入 50%GS 60ml 10%GS 50ml 泵入 10%葡萄糖酸鈣 10ml 50ml/h,總結(jié)一下,總液量：1000mL（100mL/kg） 總熱量：470.5kcal（47.05kcal/kg） 氮熱比：（營養(yǎng)液中所含氨基酸的氮量 (g)與非蛋白熱卡(kcal)之比） 5/6.25:（400+50）=1:560 能量分配：糖 400/470.5=85% 脂肪 50/470.5 =10.6 氨基酸 20.5/470.5=4.4,還沒完！,全靜脈營養(yǎng)液,19-AA 85ml 20%脂肪乳 25ml 10%GS 700ml 泵入 0.9%NS 160ml 45mL/h 10%KCL 26ml 50%GS 60ml 10%葡萄糖酸鈣 10ml,全靜脈營養(yǎng)液,優(yōu)點(diǎn)：易管理， 減