溫病辨證理論研究.ppt

溫病的辨證理論,陜西中醫(yī)學院溫病學教研室,請單擊播放,按ESC鍵退出,溫病辯證的含義,溫病辯證就是將四診所收集的溫病患者的臨床資料，進行綜合分析，以正確闡明溫病的病因、部位、病機、證候類型等。,溫病辯證的內容,溫病辯證的內容主要是闡明衛(wèi)氣營血和三焦所屬臟腑在溫病發(fā)生發(fā)展中的生理病理變化、臨床表現(xiàn)的特征以及它們的相互聯(lián)系等。,在溫邪侵襲人體后，會導致衛(wèi)氣營血及三焦所屬臟腑功能失調及實質損傷，從而產生復雜多樣的臨床癥狀。以衛(wèi)氣營血辨證及三焦辨證理論為指導，對這些臨床表現(xiàn)進行分析，可以了解溫病各種癥狀產生的原因及相互之間的關系，判斷出病變深淺部位及性質，歸納證候類型，了解邪正消長，掌握病變的發(fā)生、發(fā)展、傳變規(guī)律等，從而為治療提供依據(jù)。,溫病辯證的意義,.審辨外因性質，察明體質陰陽 外因是發(fā)病的條件，內因是發(fā)病的根據(jù)。溫病的致病外因雖然有多種病邪，但其性質不外溫熱、濕熱兩類，而其發(fā)病實與人體的陰虛或陽虛有關，因此，臨證時一是要根據(jù)各種外因致病特點，審辨所感之邪是溫熱還是濕熱。,溫病辯證的意義,.歸納證候類型，分析病理變化 衛(wèi)氣營血辯證和三焦辯證均是用來歸納溫病的證候類型，并分析其病理機制的。如將發(fā)熱，微惡風寒，口微渴，脈浮數(shù)等癥歸納為衛(wèi)分證，其病理為溫邪襲表，肺衛(wèi)失宣。,溫病辯證的意義,.標志病位深淺，掌握病情輕重 一般的說：衛(wèi)淺，輕； 氣較深，較重； 營深，重； 血最深，最重。,溫病辯證的意義,.闡明發(fā)病規(guī)律，認識傳變形式 溫病的發(fā)展，傳變有一定的規(guī)律性，衛(wèi)氣營血辯證和三焦辯證正是反映了這一規(guī)律性，正如吳鞠通說：,“上焦病不治則傳中焦，中焦病 不治則傳下焦，始上焦，終下焦。”,溫病辯證的意義,確立治療原則，制定處方用藥 如葉天士：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，入血就恐耗血動血直須涼血散血?！?衛(wèi)氣營血,一衛(wèi)氣營血辯證 （一）衛(wèi)氣營血辯證的源流 “衛(wèi)氣營血”這一詞語，首見于內經，繼見于傷寒雜病論。但其成為溫病學的辯證綱領，則是葉天士創(chuàng)立的。,.內經有關營衛(wèi)氣血的論述,素問：“榮者，水谷之精氣也，和調于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也?！?靈樞.本藏“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合也?！?內經主要概括了它們的生理功能和作用部位。,傷寒雜病論對營衛(wèi)氣血的認識,傷寒論辨太陽病脈證并治“脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之，以榮氣不足血少故也。” “病常自汗出者，此為榮氣和，以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈” 主要是指人體的營衛(wèi)氣血功能失調后所發(fā)生的病理變化和病變現(xiàn)象。,衛(wèi)氣營血理論的創(chuàng)立,衛(wèi)氣營血辨證是葉天士在內經及歷代醫(yī)家有關營衛(wèi)氣血生理與病理等方面論述的基礎上，根據(jù)自己在臨床上對溫病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的觀察和總結，把衛(wèi)氣營血的概念用于對溫病病機的演變規(guī)律、病程發(fā)展階段性的分析，從而形成了衛(wèi)氣營血辨證理論。,在這一綱領中，衛(wèi)氣營血的含義不僅有其生理基礎，而且概括了它們的病理、證候等方面的內容。自葉氏的衛(wèi)氣營血綱領理論問世后，使溫病學形成了一整套完整的理論體系，對后世溫病學說的發(fā)展產生了巨大的影響。,溫熱論：溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營，辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也。(1),（一）衛(wèi)氣營血的證候與病機,溫邪入侵人體,激發(fā)體內防御機能，出現(xiàn)一系列由邪正相爭所引起的反應,導致了衛(wèi)氣營血及有關臟器功能失調及實質損害。,衛(wèi)、氣分功能失調為主 營、血分實質損害為主,溫病發(fā)展的主要階段： 衛(wèi) 氣 營 血 衛(wèi)分證 屬表 氣分證 氣分證較淺 營分證 屬里 營分證較深 血分證 血分證更深,1、衛(wèi)分證,（1）概念 衛(wèi)分證是溫邪初襲人體，引起以衛(wèi)外功能失調為主要表現(xiàn)的一類證候，屬于外感病表證的范疇。,（2）主要證候及辯證要點 發(fā)熱，微惡風寒，頭痛，無汗或少汗，或有咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)等。,辨證要點發(fā)熱與惡寒并見，口微渴。,確定病邪在衛(wèi)分的主要依據(jù)，是發(fā)熱與惡寒 并見，一般是發(fā)熱重惡寒輕。是否出現(xiàn)口渴 則是判斷病證寒熱屬性的重要癥狀之一，如 見口渴，則提示所感之邪為溫邪。因此通常 將發(fā)熱，微惡風寒，口微渴作為衛(wèi)分證的辨 證要點。,（3）病機分析 衛(wèi)分證是溫邪初襲人體后，與人體衛(wèi)氣相爭所出現(xiàn)的一系列表現(xiàn)。如風熱或燥熱等溫邪通過呼吸而犯于肺經，肺合皮毛，主一身之表，而衛(wèi)氣主衛(wèi)外，所以衛(wèi)氣首先與溫邪相爭，引發(fā)了以體表見證為主的證候表現(xiàn)。,衛(wèi)分證主要的病機變化,衛(wèi)氣與溫邪相搏，邪正相爭，衛(wèi)陽亢奮發(fā)熱,衛(wèi)氣受邪郁，表失溫養(yǎng)惡寒,邪留肌表，衛(wèi)氣受阻，郁而不伸，腠理開合失職無汗或少汗,溫邪襲于頭部，經氣不通，加之陽熱上擾清空頭痛,邪犯肺經，導致清肅失司咳嗽,溫邪易傷津口渴,邪犯肺衛(wèi)，病在衛(wèi)表舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù),雖然溫邪抑郁衛(wèi)陽而致惡寒，但因溫邪屬陽熱之邪，故惡寒較輕而短暫。如濕熱病邪犯于中焦脾胃，除了影響脾胃的功能外，也可因衛(wèi)氣被邪郁遏，邪正相爭而引起發(fā)熱、微惡寒等衛(wèi)表癥狀。 總之，衛(wèi)分證的病理特點是： 邪郁衛(wèi)表，邪正相爭,不同類型的溫邪侵犯衛(wèi)分，癥狀各具特點，其病理也各有所不同。 風熱病邪犯于衛(wèi)分，病位主要在肺衛(wèi) 證見發(fā)熱，微惡風寒，鼻塞流涕，咽痛，扁桃體紅腫，頭痛，咳嗽，口微渴，舌邊尖紅赤，舌苔薄白，脈浮數(shù)等。其中以發(fā)熱，微惡風寒，鼻塞流涕，頭痛等為辨證要點。 燥熱病邪犯于衛(wèi)分，病位主要在肺衛(wèi) 證見發(fā)熱，微惡風寒，咳嗽少痰或無痰，咽干鼻燥，口渴，舌紅苔白欠潤，脈浮數(shù)等。其中咳嗽少痰，或無痰，咽干鼻燥為辨證要點。,如濕熱病邪犯于衛(wèi)分，病位主要在脾胃 證見惡寒發(fā)熱，身熱不揚，少汗，頭重如裹，身重肢倦，胸悶脘痞，舌苔白膩，脈濡緩等。其中以惡寒，身熱不揚，頭身重著，苔白膩為辨證要點。 但單純的濕熱衛(wèi)分證少見，因為在出現(xiàn)衛(wèi)分證的同時，同時已有濕熱內郁脾胃，中焦氣機失調等氣分的病機變化，所以多表現(xiàn)為邪遏衛(wèi)氣、衛(wèi)氣同病。,衛(wèi)分證的發(fā)展趨勢,從衛(wèi)表而解正氣未衰，治療及時無誤,由衛(wèi)傳氣感邪過重或治療不及時,由衛(wèi)進入營血分心陰素虛，失治誤治,衛(wèi)分證的治療原則,衛(wèi)分證由于病在肺衛(wèi)肌表，治療是以宣泄肺衛(wèi)為法，辛涼透表為治， 正如葉氏言“在衛(wèi)汗之可也。”,討論注意點,溫病衛(wèi)分證和傷寒太陽病均為疾病的初起 之征，二者有何區(qū)別？,同二者都是外感表證，由外邪引起的，都是疾病初期的表證，邪皆在表，治療都用解表法；,異溫病衛(wèi)分證是油溫邪引起的證候，多為表熱證，以辛涼解表法為其主要治法；而傷寒太陽病是由寒邪引起的證候，屬于表寒證，以辛溫解表為其主要治法。,氣分證,（1）概念 氣分證是溫邪在里，引起人體臟腑或組織氣機活動失常的一類證候， 屬于外感病里證的范疇，同時還包括了半表半里證在內。,氣分證的病變較廣泛，凡溫邪不在衛(wèi)分，又未 傳入營（血）分，都可屬氣分證范圍，涉及的 病變部位主要有肺、胃、脾、腸、膽、膜原、 胸膈等。,氣分證的形成途徑,一是在衛(wèi)分的溫邪傳入氣分； 二是溫邪直接犯于氣分，例如暑熱病邪可以直犯陽明，濕熱病邪則直犯于脾胃等； 三是氣分伏熱外發(fā)，如伏寒化溫病邪伏于氣分而內發(fā)； 四是由營分邪熱轉出氣分等。,（2）主要證候及辯證要點 氣分證的臨床表現(xiàn)可因病邪性質及病變部位不同而各異。 其共同的特點: 熱勢壯盛，不惡寒，汗多，渴喜飲涼，尿赤，舌質紅，苔黃，脈數(shù)有力等 辨證要點但發(fā)熱，不惡寒，口渴，苔黃,各種氣分證的病機變化和臨床表現(xiàn)雖大體相似，但因病變部位不同和病邪性質各異，各種氣分證的臨床表現(xiàn)不完全相同，除上述典型的共有癥狀外，還可見邪熱盛于某一臟腑部位的癥狀表現(xiàn)。,熱盛陽明證：壯熱，不惡寒，但惡熱，汗多，口渴飲冷，舌苔黃燥，脈洪大等，即一般所說的“四大”見癥。 熱壅于肺: 可見身熱喘咳。 熱擾胸膈：可見身熱心煩不眠。 熱結腸腑：可見日晡潮熱，腹脹便秘。 熱郁膽腑：可見身熱口苦，干嘔心煩等。,（3）病機分析 氣分證的病理變化從總的方面來看，不外人體“氣”的病變。 病邪進入氣分時，人體全身正氣奮起抗邪，邪正劇爭，引起熱熾津傷，這是氣分證的主要病機變化。 而邪正劇烈的抗爭也必然會影響有關臟腑器官的正常氣機活動，從而發(fā)生相應的氣分證癥狀。,氣分證主要的病機變化,熱熾氣分，正邪劇爭壯熱,里熱亢盛，迫津液外泄多汗,熱熾津傷口渴喜涼飲,氣分熱熾舌苔見黃燥,里熱亢盛脈洪大而數(shù),總的病理特點是：正邪劇爭，里熱蒸迫，熱盛津傷,濕熱性溫病在濕邪化燥傷陰之前，多留連于氣分，呈現(xiàn)濕熱交蒸之勢。 氣分有熱，則見發(fā)熱汗出，口渴溺黃，心煩； 濕熱膠著，所以汗出而熱不解； 內有濕邪所阻，故渴不欲多飲； 濕阻氣機，脾胃升降失常，則脘悶嘔惡、便溏； 濕熱交蒸，則苔黃膩、脈濡數(shù)。 其總的病機是:濕熱交蒸，郁阻氣機。,（4）發(fā)展趨勢 氣分證如進一步發(fā)展，大致有以下3種情況 一是邪在氣分，邪氣既盛，正氣抗邪力亦強，正氣奮起抗邪，或經及時而正確的治療，可冀邪退而病在氣分階段得愈。,三是經過邪正抗爭，氣分的病邪漸衰，但人體 正氣，特別是陰液大傷，形成正虛邪少局面， 如肺胃陰傷等，經過一段時間后，正氣得復而 病漸向愈。,二是正不敵邪，或得不到及時和正確的治療， 溫邪可自氣分進一步發(fā)展而深入營血分，病變 趨于嚴重。,氣分證的治療原則,清氣逐邪，泄熱保津，正如葉氏所云,“到氣才可清氣”,3、營分證,（1）概念 營分證是溫邪犯于營分，引起以邪熱盛于營分，灼傷營陰為主要病理變化的一類證候。 也屬于外感病里證范疇。 溫邪深入營分，人體臟器組織的實質損害較為明顯，而有關的功能障礙更為嚴重，病情較為危重。,營分證的形成原因: 一是在氣分的邪熱失于清泄，或濕熱病 邪化燥化火，進而傳入營分； 二是肺衛(wèi)之邪乘虛直接內陷營分； 三是內伏于營分的伏邪自內而發(fā)出； 四是溫邪不經衛(wèi)氣分而直接深入營分， 如暑邪可直犯心營而發(fā)生神昏，稱為暑厥。,（2）主要證候及辨證要點 身熱夜甚，口干，反不甚渴飲，心煩不寐，時有譫語，斑疹隱隱，舌質紅絳，脈細數(shù)等。 辨證要點身熱夜甚，時譫語，或斑疹隱隱、舌質紅絳。,營分證的發(fā)熱特點為身熱夜甚，它不同于衛(wèi)分的發(fā)熱與微惡風寒并見，也不同于氣分的但惡熱不惡寒。 同時，營分證一般都可見到程度不同的神志異常，輕則心煩不寐，重則時有譫語。 營分證的舌象特點是舌質紅絳，正如葉天士所說：“其熱傳營，舌色必絳。”可見舌質紅絳是判斷溫邪傳入營分的重要標志。,營分證的病機分析,營分邪熱亢盛，則劫傷營陰身熱夜甚，脈細而數(shù),營熱蒸騰于上口雖干不甚渴飲，舌質紅絳,營氣通于心，營陰受熱，易侵擾心神神志異常， 輕則心煩不寐，甚則時有譫語,營分受熱，竄于肌膚血絡斑疹隱隱,營分證的病理特點是：營熱陰傷，擾神竄絡,各類溫病的營分證病機變化及其證候類型大多基本相似，但濕熱病邪（或暑濕病邪）化燥入營時，可見濕邪未能完全化凈之象，在臨床表現(xiàn)上，既有身熱夜甚，時有譫語，斑疹隱隱，舌紅絳，脈細數(shù)等營分熱熾的癥狀，又可有苔膩等濕象。,（4）發(fā)展趨勢 營分證的進一步發(fā)展，大致有以下種情況： 一是在營分的邪熱得以轉出氣分，即原有的營分證癥狀，如身熱夜甚、斑疹隱隱、舌紅絳等消失，而表現(xiàn)為一派氣分證癥狀，這是病情好轉的現(xiàn)象。 二是在營分的邪熱進一步深逼血分，出現(xiàn)了動血癥狀，如斑疹大量透發(fā)、腔道出血等，這是病情加重的表現(xiàn)。這兩種不同的轉歸，主要取決于營熱陰傷的程度及治療是否得當。,三是營熱亢盛而嚴重影響到臟腑功能，特別是可內陷手足厥陰。因營氣通于心，所以營熱可進一步發(fā)展而形成熱閉心包之證，出現(xiàn)神昏譫語等癥狀，或引起肝風內動而出現(xiàn)痙厥。這些病變有可能引起正氣外脫的危重后果。,營分證的治療原則,總的治療原則是清營透熱為主。選擇清除營熱的藥物以清泄營分的邪熱，同時適當配用辛透氣機的藥物以使邪熱外出氣分而解，臨床上還應配以養(yǎng)陰生津之品，正如葉氏言：,入營猶可透熱轉氣,4、血分證,（1）概念 血分證是邪熱發(fā)展到血分，引起以血熱亢盛、動血耗血為主要病理變化的一類證候，也屬于外感熱病里證范疇。 溫邪深入血分，病變已屬極期，亦多昏、痙、厥、脫之變，病情較為危重。,血分證的形成主要有以下個原因： 一是營分邪熱未解，營熱羈留，病情進 一步發(fā)展而傳入血分； 二是衛(wèi)分或氣分的病邪直接傳入血分； 三是血分的伏邪自里而發(fā)，直接出現(xiàn)血分證。,血分證的形成原因,血分證的形成原因,（2）主要證候及辨證要點 身熱，躁擾不安，甚或神昏譫狂，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌質深絳。 辨證要點：斑疹密布、出血及舌質深絳,血分證與營分證的主要區(qū)別有二： 一是血分證有明顯的“動血”癥狀，即表現(xiàn)為急性多部位、多竅道（腔道）出血，斑疹大量透發(fā)，而營分證只表現(xiàn)為營熱竄絡而引起的斑疹隱隱，并未有明顯“動血”現(xiàn)象； 二是血分證的舌象多表現(xiàn)為舌色深絳，而營分證多表現(xiàn)為紅絳。因此急性多部位、多竅道（腔道）出血、斑疹密布及舌質深絳等是血分證的辨證要點。,（3）病機分析 血分證的病機變化，血熱是其基礎，由此而引起其他一系列的病理變化： 一是由于血分熱毒過盛，經血沸騰，血絡損傷，造成血液離經妄行，出現(xiàn)多竅道（腔道）的急性出血，如嘔血、咯血、鼻衄、便血、尿血、陰道出血等，如血溢于肌膚則出現(xiàn)斑疹或肌衄等。,血分證的病機分析,二是由于血熱熾盛，煎熬和濃縮血液，加上邪熱耗傷血液，導致血行不暢，同時又有離經之血，都會造成瘀血，并與邪熱互結而形成熱瘀，有的則在脈絡內形成廣泛的瘀血阻滯，如何廉臣說：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀?！北憩F(xiàn)為斑疹色紫，舌色深絳等。,三是由于“心主血 ”，血分瘀熱易擾于心，從而逼亂心神而見嚴重的神志異常癥狀，如躁擾不安，神昏譫語等。“肝藏血”，血熱也易波及到肝經而引起肝風內動，出現(xiàn)痙厥。 綜上所述，血分證的病理特點是：動血耗血，瘀熱內阻。,血分證病機分析,熱毒過盛，迫血妄行，上下內外泛溢多部位， 多竅道急性出血：嘔血、吐血、便血、尿血等等。,血熱熾盛，血分熱搏，瘀熱互結，血絡瘀滯形成 廣泛瘀血阻滯,熱毒入血，逼亂神明躁擾不安，神志改變,（4）發(fā)展趨勢 有種發(fā)展趨勢 一是血分證病情雖然危重兇險，但經積極而恰當?shù)木戎危中盁釢u衰，正氣逐漸恢復，病情可望獲得緩解，病漸向愈。 二是血分熱毒極盛，而正氣不足，正不敵邪，可因血脈瘀阻、臟氣衰竭或急性失血、氣隨血脫而死亡。,三是血分熱毒雖漸衰，但人體正氣，特別是陰液大傷，往往可以表現(xiàn)為肝腎陰傷等證。如傷而未竭，猶可逐漸恢復而向愈，如傷而已竭，則可能發(fā)生正氣外脫而亡，或形成肝腎陰傷久久不得復之證。,血分證的治療原則,血分證以清熱涼血，化瘀散血為總治則，兼有竅閉，動風等癥則在此基礎上佐以清心，開竅，息風，止痙等。葉氏言：,“涼血散血”,討論注意點,血分證為何能形成血瘀征象，其形成原因是什么？,這主要有方面的原因： .血分熱毒熾盛，損傷血絡，血溢脈外，離經之血停而為瘀； .血分熱毒煎熬血液，耗傷陰津，使血液粘滯，營運障礙，凝聚為瘀。,（二）衛(wèi)氣營血證候的相互關系,衛(wèi)氣營血證候之間有著非常密切的聯(lián)系，四者不可截然分開： 衛(wèi)氣屬陽，營血屬陰， 氣之表者為衛(wèi)，營之深者為血。,衛(wèi)分證與氣分證之間的關系非常密切，衛(wèi)分證雖屬表證，但卻有病邪侵犯內在臟腑的病理基礎，所以衛(wèi)分證不解，就很容易轉化為氣分證。 氣分證較衛(wèi)分證病位深了一層，病變也較衛(wèi)分證為重，多明顯影響了臟腑的功能，但由于正氣尚盛，抗邪有力，經及時而正確的治療，邪氣每易被驅除而使病情好轉或痊愈。,營分證和血分證之間，病理變化存在著較多的共同之處。 正如葉天士所說：“營分受熱，則血液受劫?！?邪熱在氣分不解，傳入營血分，不但使營血耗傷，而且影響心神，病情更為深重，常表現(xiàn)為邪盛正虛。,營血分證較之氣分證，病理變化有了本質上的改變，由原來在氣分以臟腑功能障礙為主，而轉變?yōu)橐耘K腑的實質損害為主，必須及時救治，否則就有性命之虞。 因此，積極有效地治療氣分證，把住氣分關，對于阻斷病情，防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的意義。,衛(wèi)氣營血證候的病機層次反映了病變的淺深、病情的輕重。具體來說: 衛(wèi)分證病位最淺，屬表證，病情最輕，持續(xù)時間也短，治療容易； 氣分證病位進了一層，屬里證，病情較衛(wèi)分證為重，此時正盛邪實，邪正劇爭，若治療及時，每可驅邪外出，使疾病好轉痊愈； 營分證和血分證，病位最深，病情危重，熱邪步步深入，正氣節(jié)節(jié)衰退，若處理失當，正不勝邪，往往險證迭起，危及生命。,可見把握溫病衛(wèi)氣營血的病位淺深，對于判斷病情輕重，掌握轉歸趨勢，積極主動地采取治療措施，均有重要的意義。,值得注意的是，一般來說，營分證與血分證雖有淺深之分，但有些溫病的營分證的嚴重程度并不比某些溫病的血分證輕，如有一些溫病較少傳入血分，但在營分證階段往往有神昏、動風、正氣外脫之變，病情十分危險，稍有失治或誤治，患者就可能很快死亡。,此外，營血分證的病機特點，在早期常表現(xiàn)為邪盛正虛而以邪實為主，而在血分證后期多見邪衰而正漸虛。在營血分證之后，其病機多以正虛為主，特別是陰液虧損較突出，所以在衛(wèi)氣營血階段之后，有一個陰虛階段。,（三）衛(wèi)氣營血證候的相互傳變,溫病發(fā)生后，病情往往處于不斷變化的狀態(tài)，這種動態(tài)的變化就是傳變。 所謂傳變就是指病邪在患者體內的發(fā)展變化。 這一變化主要是溫邪與人體正氣相互斗爭的結果，也反映了溫邪在患者體內的發(fā)展變化，衛(wèi)氣營血辨證理論可以用來分析這一變化的主要規(guī)律。,溫病總的傳變趨勢一般不外由表入里、由淺入深，即多數(shù)溫病由衛(wèi)分證開始，再向氣分、營分、血分傳變。但臨床上傳變的情況是復雜的，沒有固定不變的模式。,溫病是否發(fā)生傳變以及傳變的方式，受多種因素的影響。哪幾種因素？,1、影響衛(wèi)氣營血傳變的因素,一是感受病邪的性質不同，傳變方式有異 如風熱病邪在衛(wèi)易傳入肺，再傳至胃，但也可發(fā)生在衛(wèi)之邪直接傳入心包的“逆?zhèn)鳌?。暑熱病邪傷人疾速，傳變不分表里漸次。濕熱病邪傳變較慢，多呈漸進深入，病邪多久留氣分，化燥化火后亦可傳入營血分。,影響衛(wèi)氣營血傳變的因素,二是感受溫邪的毒力大小，對傳變也有影響 如溫疫論中所說的“毒氣所鐘有厚薄”。感邪較重的，病情較重，傳變也較迅速；感邪較輕，則傳變較少或較慢。,影響衛(wèi)氣營血傳變的因素,三是不同類型的體質，對傳變也有重要的影響 同一類溫病，所感受的是同一種溫邪，但傳變情況也可各不相同。如素體陰虛火旺者，感受溫邪后，更易耗傷陰液，熱勢更盛，傳變迅速，在病的后期易出現(xiàn)陰虛之證。素體陽虛者，在感受溫邪，特別是感受濕熱病邪后，較易損傷陽氣，病之后期易出現(xiàn)“濕勝陽微”的變化。,影響衛(wèi)氣營血傳變的因素,四是治療是否及時恰當，對傳變也有重要的影響 如治療及時恰當，可祛除病邪而不發(fā)生傳變。誤治或失治，或傷及正氣，或助熱戀邪，則可促使病邪深入內陷，而使病情惡化。,影響衛(wèi)氣營血傳變的因素,2、衛(wèi)氣營血證候傳變類型 由于感受溫邪的種類不同，人的體質有差異，或治療的及時與正確與否，溫病的發(fā)展傳變是千變萬化的。 正如王孟英所說：“然氣血流通，經絡貫串，邪之所湊，隨處可傳，其分其合，莫從界限。故臨證者，宜審病機而施活變，弗執(zhí)死法以困生人?！?溫病的傳變主要有以下幾種類型： （1）自表入里 即溫邪循衛(wèi)氣營血層次逐漸深入地發(fā)生傳變，也就是表現(xiàn)為葉天士所說“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”的演變程序。這種傳變方式多見于新感溫病。 但如在表之邪直接內陷心包，或由衛(wèi)而直接傳入營血分，則屬病情危重。,衛(wèi)氣營血傳變的類型,（2）由里達外 即溫邪自血而營，由營轉氣的演變過程。這類溫病的病機發(fā)展特點是原有伏熱自里向外透達，病情逐漸減輕，雖然在發(fā)病時病情較重，但因邪有外達之機，所以預后較好。伏邪溫病多具這種傳變形式。但是溫邪在自里達外的過程中，也有可能再逆向內陷，如邪熱已從營分透出氣分，又能自氣分內陷營分或深入血分，這是由邪正消長起伏所決定的。,（3）傳變不分表里漸次 即溫邪不循衛(wèi)氣營血表里層次的傳變。 這類疾病不僅在發(fā)病時可以衛(wèi)氣、衛(wèi)營同病，而且在傳變時可以同時出現(xiàn)氣分、營分或血分的癥狀，臨床上表現(xiàn)為衛(wèi)氣同病，氣營（血）兩燔，衛(wèi)營（血）同病，甚至衛(wèi)氣營血俱病的復雜病證。這類疾病發(fā)病較急、病情較重、傳變較快，如病邪很快內陷營血，則預后較差。,溫病的傳變除以上所述外，尚有一種情況是不傳。 所謂不傳，是指邪在衛(wèi)分或氣分，經治療后邪從外解而病愈。 如風溫病，初起表現(xiàn)為衛(wèi)分證，經適當?shù)闹委熀?，正勝邪退，疾病不傳氣分而中止在衛(wèi)分階段；或在氣分時，經治療后不傳營血而病愈。又如秋燥病，整個病程多在衛(wèi)分或氣分，很少發(fā)生深入營血分者。,因此，溫病的傳變規(guī)律雖有衛(wèi)氣營血的傳變順序，但并不是固定不變的，也不是所有的溫病均有衛(wèi)氣營血四個層次的傳變形式。,衛(wèi) 氣 營 血 辨 證 表, 證型 病 理 證 候 辨證要點 備 注 邪郁衛(wèi)表， 發(fā)熱，微惡風寒，頭痛， 發(fā)熱，微惡 衛(wèi) 邪正相爭 無汗或少汗，或咳嗽，口 寒，口微渴。 微渴,舌苔薄白,舌邊尖紅， 脈浮數(shù)。 邪正劇爭， 壯熱,不惡寒,反惡熱,汗 壯熱，不惡 氣分證的病 氣 熱熾津傷 多,渴喜飲涼,尿赤,舌質 寒，口渴， 變范圍較大 紅,苔黃,脈數(shù)有力 苔黃。 此以熱盛陽 明為代表。 熱灼營陰, 身熱夜甚,口干,反不甚渴 身熱夜甚, 營 擾神竄絡 飲,心煩不寐,時有譫語, 心煩,譫語, 斑疹隱隱,舌質紅絳,脈細 舌紅絳。 數(shù)。 動血耗血, 身熱,躁擾不安，神昏譫 斑疹,急性 血 瘀熱內阻 狂,吐血、衄血、便血、 多部位、多 尿血，斑疹密布，舌質深 竅道(腔道) 絳。 出血,舌質 深絳。,吳鞠通醫(yī)案分析,戌子（1828年）二月十八日，某男風溫惡寒，邪歸心包血分，譫語神昏，右脈空大，舌苔干燥，不渴，津液消亡。與一面開心包之邪，一面育陰清熱。 生石膏50 細生地18 丹皮12 知母9 炙甘草12 麥冬18 粳米1撮，煮三杯，分三次服，外紫雪丹12克，與湯藥分服，每次6克。,十九日，溫邪熱入心包，譫語癲狂。昨與紫雪丹12克，與玉女煎加丹皮一貼，今日脈反洪大有力，紫斑加疹，續(xù)出若許。以化斑湯兩清氣血之伏熱，其紫雪丹再服9克，以譫語盡除為度。 生石膏100 知母12 黃芩9 炙甘草9 犀角6 丹皮15 粳米1撮。煮三杯，與紫雪丹分3次煎服。,二十日，斑疹已出，脈炙洪大，譫語已減，與護陰法。 生地18 丹皮15 麥冬15 白芍9 連翹9 銀花9 甘草4.5 煮三杯，分三次服。 二十一日，熱退神清，余邪有限，大便溏，與一甲復脈湯二貼，紫雪丹5分。 生地15 甘草9 丹皮9 白芍9 阿膠（沖服）9 麻仁6 生牡蠣15 麥冬9,二十八日，溫疹未十分清，即不服藥，七八日后，飲食盡早，復受穢濁之氣，右脈洪大有力，舌苔白厚，先清穢濁。以舌苔白，未可下。 牛蒡子9 連翹9 銀花9 黃芩6 芥穗6 桔梗9 豆豉9 甘草6。煮三杯，分三次服。,解析：患者患風溫，病變部位以肺經為主，初起以肺衛(wèi)表熱證為特征，治療辛散涼泄，透邪外達。此時最忌辛溫發(fā)汗，而醫(yī)者誤用發(fā)汗，一則劫奪心液，二則耗散心陽，導致邪熱內陷心包，閉阻心竅，出現(xiàn)神昏譫語，即葉天士所說的“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。“治療清心開竅，方用紫雪丹。 汗則助熱傷津，因此治療宜清熱育陰。邪熱內陷氣、血分。因此治療宜氣血兩清。病至后期，宜養(yǎng)陰法。,二、三焦辨證,三焦辯證理論是源于內經，難經，發(fā)展于溫病學派，是清代醫(yī)家吳鞠通在內經三焦學說的基礎上，參考了歷代醫(yī)家運用三焦理論進行熱性病辨證的論述，并結合其診治熱性病的經驗而總結出來的一種辨證理論，主要用以闡述溫病發(fā)展過程中三焦所屬不同臟腑的病變及其傳變規(guī)律，并在此基礎上提出溫病各個不同階段的治則。,三焦的含義,.部位三焦 .氣化三焦 .臟腑三焦 .辯證三焦,辨證三焦的實際意義,.劃分病期 上焦病變初期階段（輕） 中焦病變極期階段（重） 下焦病變在末期階段（深重）,辨證三焦的實際意義,.區(qū)分臟腑部位 上焦肺與心包的病理反映 中焦脾胃為主的病理反映 下焦肝腎為主的病理反映,辨證三焦的實際意義,.闡明溫病三焦傳變規(guī)律 吳氏云：“上焦病不治則傳中焦脾與胃也，中焦病不治則傳下焦肝與腎也。始上焦，終下焦?！?.闡明三焦所屬臟腑的病理變化和歸納各期證候特點,（一）三焦的證候與病機,三焦辨證中的上、中、下三焦分別代表了人體胸腹部內各種臟腑的部位范圍： 上焦主要包括手太陰肺與手厥陰心包； 中焦主要包括陽明胃、腸及太陰脾； 下焦主要包括足少陰腎及足厥陰肝。,1、上焦證： 上焦病證包括了肺及心（心包）的病變，其中肺，特別是肺衛(wèi)的病變多見于新感溫病的初期。上焦證的常見證候類型有以下幾種：,（1）邪犯肺衛(wèi)證 葉天士提出：“溫邪上受，首先犯肺”，即指出許多溫病在初起時，病邪先犯于肺。肺合皮毛而統(tǒng)衛(wèi)，所以溫邪犯肺之初主要表現(xiàn)為衛(wèi)受邪郁及肺氣失宣。,三焦的主要證候類型,發(fā)熱，微惡風寒，咳嗽，頭痛，口微渴，舌邊尖紅赤，舌苔薄白欠潤，脈浮數(shù)等。該證候又稱為邪襲肺衛(wèi)證。,衛(wèi)氣郁遏，正邪交爭,邪熱上擾清竅,衛(wèi)氣被郁，肺氣失宣,溫邪初起，傷津不甚,邪熱在表,主要癥狀和病機分析,辨證要點發(fā)熱，微惡風寒，咳嗽。,（2）肺熱壅盛證 如犯于肺衛(wèi)的溫邪進一步由表入里，肺熱亢盛，可造成邪熱壅肺，肺氣閉阻。 主要癥狀： 身熱，汗出，咳喘氣促，口渴，苔黃，脈數(shù)等。該證候類型又稱為邪熱壅肺證。,肺熱壅盛證病機分析,邪熱熾盛，迫津外泄發(fā)熱，汗出,肺氣郁閉咳喘氣促,熱盛傷津口渴,里熱亢盛苔黃，脈數(shù),辨證要點身熱，咳喘，苔黃,基本病理邪熱壅肺，肺氣閉郁,（3）濕熱阻肺證 濕熱性質的病邪（如濕熱病邪、暑濕病邪等）亦可犯于肺，使衛(wèi)受邪郁，肺失肅降，即吳鞠通說：“肺病濕則氣不得化?！?主要癥狀和辯證要點,惡寒，發(fā)熱，身熱不揚，胸悶，咳嗽，咽痛，苔白膩，脈濡緩等。,濕邪郁于衛(wèi)表，困遏清陽,濕熱互結，熱為濕遏,濕熱阻肺，肺失清肅,濕邪偏盛,基本病理濕熱阻肺，肺失清肅,辨證要點惡寒，身熱不揚，胸悶，咳嗽，苔白膩,以上屬病邪犯于上焦肺者。另外，如邪熱犯肺病變嚴重者，可導致化源欲絕。化源欲絕是指肺不主氣，生氣之源衰竭的病理變化。肺吸納天氣，復與水谷精氣結合，積于胸中，名曰宗氣。宗氣上出喉嚨以司呼吸，通過心脈而布散全身。百脈皆朝宗于肺，臟腑、經絡、形體均受其榮養(yǎng)，若肺受邪乘，生氣之源告困，清氣難入，濁氣難出，臟腑失養(yǎng)，則可危及生命，癥見喘促鼻扇，汗出如涌，脈搏散亂，甚則咳唾粉紅血水，面色反黑，煩躁欲絕等。,（4）熱陷心包證 心主神明，而心包代心行令，所以在溫病過程中出現(xiàn)神明失常多責之于心包。心包位處上焦，所以心包的病變也屬上焦病變。邪陷心包是指邪熱內陷，引起心包絡機竅阻閉，心不能主神明的病理變化，又稱為邪閉心包證、熱閉心包證。,邪熱內陷心包的途徑有多種：其中有肺衛(wèi)之邪熱逆?zhèn)髦列陌?，稱為逆?zhèn)餍陌挥袣夥中盁釢u傳心營者；有營血分邪熱犯于心包者；有外邪直中，徑入心包者等。,主要癥狀、病機分析和辨證要點,主要癥狀： 神昏譫語甚或昏憒不語，舌蹇，肢厥。,熱陷包絡，擾亂神明神昏譫語，甚或昏憒不語，舌蹇,邪熱熾盛，陽氣閉阻不達四末肢厥,熱灼營陰舌紅絳,辨證要點神昏，肢厥，舌絳,熱陷心包還常夾痰兼瘀，正如何秀山說：“非痰迷心竅，即瘀塞心孔”。溫熱論中所說的：“平素心虛有痰者，外熱一陷，里絡就閉”，即指痰熱內閉心包之證，癥見神昏，喉間痰鳴，舌絳苔垢等。其夾瘀者，多系邪熱與瘀血互結，瘀熱閉塞心竅所致，癥見神昏譫語或神志如狂，唇黑甲青，舌質紫晦等。,另外，熱陷心包還可引起其他的病變。如心包邪熱亢盛，津液耗竭，不能與陽氣維系，或邪熱閉阻，消耗心氣，均能導致陰陽離決而正氣外脫。這是由邪熱內閉心包發(fā)展到正氣外脫，又稱為內閉外脫，是熱陷心包所引起的危重病變。,（5）濕蒙心包證 濕蒙心包指氣分濕熱釀蒸痰濁，蒙蔽心包絡的病理變化，又稱為濕熱釀痰蒙蔽心包證。 主要癥狀： 身熱，神識昏蒙，似清似昧或時清時昧，間有譫語，舌苔垢膩，舌色不絳，脈濡滑數(shù)等。,痰濕蒙蔽心竅，心神困擾，故神志昏蒙，間有譫語。 邪留氣分，未入營血，故舌質不絳。 濕熱上泛，故舌苔垢膩。 辨證要點神志時清時昧，舌苔垢膩,上焦溫病一般多見于發(fā)病初期。當溫邪初犯肺衛(wèi)時，如感邪輕者，正氣抗邪有力，邪氣受挫而不向里傳，邪可從表而解。如感邪重而邪熱轉甚者，溫邪由表入里，可引起肺熱亢盛。如肺氣大傷，嚴重者導致化源欲絕而危及患者生命。若患者心陰心氣素虛，肺衛(wèi)之溫邪可內陷心包（即逆?zhèn)餍陌踔翆е聝乳]外脫而死亡。但心包證候亦可見于溫病發(fā)展的極期，如邪入營血后，每可發(fā)生邪熱內陷心包。,上焦證轉歸,上焦病治則,邪在肺衛(wèi)宜辛涼解表，宣肺泄熱； 邪在肺氣清宣肺熱； 內陷心包清心開竅，泄熱解毒； 化源欲絕益氣救逆。 吳鞠通言：“治上焦如羽，非輕不舉?！?案例分析,黃某某，男，35歲，工人。 1998年1月20日初診，患者兩天前突然發(fā)熱惡寒，咳嗽，咯吐黑色痰涎，右下胸部疼痛，時有鼻衄。查體溫39.1，咽充血，右下胸背部可聞及少許濕羅音。血化驗白細胞18.0109/L，中性粒細胞0.87,。西醫(yī)診斷為”大葉性肺炎“，曾用抗生素等治療2天，療效不顯，故來中醫(yī)科就診。 診見：惡寒發(fā)熱，頭痛有汗，咳嗽，痰中帶血，量不多，右季肋疼痛，咳則加重，口渴喜飲，舌質紅，苔薄白，脈象浮數(shù)。,辯證：風溫犯肺，肺失宣降 治法：辛涼解表，化瘀清肺 方藥：桑葉9 菊花9 杏仁9 桔梗9 連翹9 蘆根30 板藍根30 桃仁9 冬瓜仁15 生薏仁15 丹皮9 仙鶴草9 3劑，水煎服,案例解析：此證病位在上焦肺。但根據(jù)發(fā)病經過介紹及中醫(yī)四診所見，其屬于邪襲肺衛(wèi)為主兼入里化熱趨勢，還是屬于肺熱壅盛為主而兼有表邪未盡解，是辯證的關鍵和難點。本案例病人雖然西醫(yī)診斷為大葉性肺炎，咯吐鐵銹色痰涎，中醫(yī)四診見口渴，舌紅，但發(fā)熱與惡寒并見，苔薄白，脈浮數(shù)等辯證要點提示病機以表熱為主，而治療過程及結果也進一步反證其屬于邪襲肺衛(wèi)兼有入里化熱之勢。,2、中焦證： 中焦所包括的臟腑主要是胃、脾、腸等，溫邪傳入中焦一般屬溫病的中期或極期。中焦證常見的病證主要有：,（1）陽明熱熾證 指熱入陽明，里熱蒸迫而盛于內外的證候，又稱胃熱亢盛證。 主要癥狀： 壯熱、大汗出、心煩、面赤、口渴引飲、脈洪大而數(shù)等。 足陽明胃為多氣多血之經，被稱為十二經之海，故其抗邪時陽熱極盛，又稱為陽明經證。,邪熱入胃，正氣奮起抗邪，邪正劇爭，里熱蒸迫，外而肌肉，里而臟腑，無不受其熏灼。 里熱亢盛，蒸津外出壯熱、大汗出； 邪熱擾心則心煩，邪熱上蒸面紅赤； 邪熱耗傷陰液口渴而多飲，喜飲涼水； 脈洪大而數(shù)邪熱盛于內外。 因熏蒸之熱彌漫內外而未里結成實，故稱其病理變化為“散漫浮熱”或“無形熱盛”。 辨證要點壯熱，汗多，渴飲，苔黃燥，脈洪大。,陽明熱熾的病機分析及辨證要點,（2）陽明熱結證 指腸道中邪熱與糟粕相結，耗傷陰津，腸道傳導失司的證候，又稱熱結腸腑證，或陽明腑證。 主要癥狀： 日晡潮熱，或有譫語，大便秘結，或熱結旁流，腹部硬滿疼痛，舌苔黃黑而燥，脈沉實有力等。,里熱結聚于腸道，而下午陽熱較盛發(fā)熱日晡益甚； 胃腸邪熱可擾亂心神譫語； 腸道熱結津傷，傳導失職大便秘結不通，或熱迫津液從燥結旁流下利稀水，其氣臭穢； 腸道中燥屎熱結阻塞，氣機不通腹部硬滿疼痛； 腑實津傷舌苔老黃而干燥，甚則可見黑燥之苔； 腸腑熱結脈沉實有力。 熱結腸腑日久不愈，消爍津液、耗傷正氣，可導致津液大傷或正氣欲竭，形成正虛邪實之證，則預后極差。 辨證要點潮熱，便秘，苔黃黑而燥，脈沉實有力。,陽明熱結證病機分析及辨證要點,另外，還有因邪熱損傷腸絡，血溢腸間，而致腸腑蓄血者，癥見身熱夜甚，神志如狂，大便色黑等，如吳又可說：“盡因失下，邪熱久羈，無由以泄，血為熱搏，留于經絡，敗為紫血，溢于腸胃”。該證病位雖也在腸腑，但屬邪熱與瘀血相結，與陽明熱結之證邪熱與燥屎相結不同。,（3）濕熱中阻證 指濕熱性質的病邪，如濕熱病邪、暑濕病邪等困阻于中焦脾胃的證候。 主要癥狀： 濕熱中阻證因濕熱之偏盛不同而有不同的表現(xiàn)： .濕重熱輕者，脾氣受困，氣機郁阻，癥見身熱不揚，胸脘痞滿，泛惡欲嘔，舌苔白膩，或白厚，或白苔滿布，或白多黃少等。,由于熱處濕中，熱勢為濕邪所遏，故身熱不揚； 濕困太陰，氣機不暢，故胸脘痞滿； 脾失健運，胃失和降，濁氣上逆，故泛惡欲嘔；舌苔白膩、白苔滿布、或白多黃少等，均系濕邪偏盛的征象。,濕熱中阻病機分析,.濕漸化熱，形成濕熱并重或熱重濕輕者， 癥見高熱持續(xù)，不為汗衰，煩躁不安，脘腹痛滿，惡心欲嘔，舌苔黃膩或黃濁。 里熱偏盛，故見高熱持續(xù)； 濕熱相蒸，故雖汗出而熱勢不衰； 中焦?jié)駸峄ソY，升清降濁受阻，氣機失于宣展，則脘腹痛滿； 濕熱中阻，胃氣上逆，則惡心嘔吐； 舌苔黃膩或黃濁，亦為濕熱互結的征象。 辨證要點身熱，脘痞，嘔惡，苔膩,（4）濕熱積滯搏結腸腑證 指腸腑濕熱與糟粕積滯相搏，腸道傳導失職的證候。 主要癥狀： 身熱，煩躁，胸脘痞滿，腹痛，大便溏垢如敗醬，便下不爽，舌赤，苔黃膩或黃濁，脈滑數(shù)等。,腸腑有濕熱熏蒸身熱，煩躁； 濕邪郁阻氣機胸脘痞滿； 濕熱積滯內阻腸道，氣機不通腹痛，便溏不爽； 舌赤，苔黃膩或黃濁，脈滑數(shù)濕熱內盛之象。 辨證要點身熱，腹痛，大便溏垢，苔黃膩、黃濁,濕熱積滯搏結腸腑證病機分析及辨證要點,（5）濕阻大腸證 指在濕熱性溫病過程中，濕濁閉阻于腸道，濕濁之氣不得下降而蒙上的證候。 主要癥狀： 大便不通，神識如蒙，少腹硬滿，苔垢膩，脈濡等。,本證多因濕熱之邪流連氣分，阻滯腸道，傳導失司所致。 腸道濕滯氣結，氣機痹阻則大便不通； 由于大便不通，邪無出路，濁濕彌漫，上蒙清竅則神識如蒙，下閉濁道則少腹硬滿； 濕濁偏盛則苔垢膩、脈濡。 病機濕阻腸道，傳導失職。 辨證要點大便不通，少腹?jié)M，苔垢膩。,溫病中焦病證一般發(fā)生于疾病的中期和極期，病機總的特點是： 病邪雖盛，正氣亦未大傷，故邪正斗爭劇烈，只要治療得當，尚可祛邪外出而解。 但若邪熱過盛或腑實嚴重，每可導致津液或正氣大傷，甚則引起真陰耗竭殆盡，或濕熱穢濁阻塞機竅，均屬危重病證，可以危及生命。,中焦證的轉歸,另外，濕熱久在中焦，若素體陽氣不足則往往可以從濕而化，進一步損傷陽氣而形成濕勝陽微或寒濕之證。,中焦證的治療原則,清泄陽明或宣化濕熱 吳鞠通言：“治中焦如衡，非平不安?！?案例分析,劉某，19歲。 主訴：病者于兩天前頭痛，次日上午頭痛轉劇，身發(fā)熱， 并嘔吐一次，家人給予陳艾水，至下午身體如焚，昏睡，問之答話不清。經社區(qū)醫(yī)院做腰椎穿刺。腦脊液：壓力較高，色清，白細胞200106/L，蛋白實驗陽性，糖及氯化物正常。診為“流行性乙型腦炎“ 診查：體溫39.5，神昏，面紅唇赤，脈大而數(shù)。強其張口，舌紅，苔黃欠潤，身熱灼手，大汗出，頸項強直，腹壁、提睪反射均消失，克氏征 陽性，巴彬斯基征陽性，膝反射増強。,病例解析：此病例雖已有神昏表現(xiàn)，但舌紅，苔黃，則顯示其邪熱應當是在氣分層次。進一步分析三焦臟腑部位，身熱灼手，大汗出，脈大而數(shù)，陽明經之四大證已居其三，只是口渴情況因為病人神昏而不詳，但從其具有面紅目赤，苔黃欠潤等相類表現(xiàn)來看，也當有明顯口渴。根據(jù)以上分析，該病例當屬于陽明經熱之中焦證，其神昏當是胃經氣分熱盛擾襲心包而至，而非以邪閉心包的上焦證為主。邪閉心包證當在神昏同時伴舌絳肢厥等表現(xiàn)。,辯證：暑溫邪熱入于陽明 治法：急用辛涼重劑白虎湯加味 石膏20 知母15 甘草10 粳米30 連翹30 銀花30 板藍根20 滑石30 急煎兩劑，一晝夜服完，24小時后體溫下降至37.6，神志清醒，脈仍小數(shù)。改用竹葉石膏湯以清余熱。服藥兩天病愈，且無任何后遺癥。此例未用任何西藥。,3、下焦證： 下焦主要指肝、腎，溫邪深入下焦，是指肝腎的病變，屬溫病的后期階段。下焦證常見的病證有：,（1）腎精耗損證 腎精耗損證指邪熱深入下焦，耗傷腎精，形體及臟腑失于滋養(yǎng)的證候，又稱真陰耗傷證。 主要癥狀： 低熱，神憊萎頓，消瘦無力，口燥咽干，耳聾，手足心熱甚于手足背，舌絳不鮮干枯而痿，脈虛。,由于腎精耗損，形體失養(yǎng)，故神憊萎頓，消瘦無力，脈虛； 腎精不足，不能上養(yǎng)清竅，則癥見耳聾，即所謂“脫精耳聾”； 陰液不能上滋，故口燥咽干； 腎精枯涸，陰虛內熱，癥見低熱持續(xù)，手足心熱甚于手足背等； 舌絳不鮮干枯而痿為腎陰不足之象。,腎精耗損病機分析,腎精耗損，多由中焦病變發(fā)展而來，特別是陽明邪熱不去，陰液耗傷過甚，更易引起本證，屬于溫病后期。正如吳鞠通說：“溫邪久羈中焦，陽明陽土未有不克少陰癸水者，或已下而陰傷，或未下而陰竭”。如腎陰耗傷過甚，導致陰竭陽脫，可危及生命。 辨證要點手足心熱甚于手足背，口干咽燥，舌絳不鮮干枯而痿，脈虛。,（2）虛風內動證 虛風內動是腎精虛損，肝木失養(yǎng)，風從內生的病理變化，即所謂“水不涵木”，又稱為陰虛風動證。 主要癥狀： 神倦肢厥，耳聾，五心煩熱，心中憺憺大動，手指蠕動，甚或瘛疭，脈虛弱等。,虛風內動是在腎精虛損的病理基礎上發(fā)展而形成，故有腎精虛損的基本表現(xiàn)； 同時，肝為風木之臟，依腎水而滋養(yǎng)，如腎水受劫，肝失涵養(yǎng)，筋失濡潤，則風從內生，癥見手指蠕動，甚或瘛疭。 此外，腎水枯竭，不能上濟心火，心神不能內舍，則見心中極度空虛而悸動不安，即所謂憺憺大動。 辨證要點手指蠕動，或瘛疭，舌干絳而痿，脈虛。,溫病下焦證一般發(fā)生于疾病的后期，一般屬邪少虛多。病情雖已緩解，但因陰精已大衰，所以病情仍然較重。若正氣漸復，驅除余邪外出則可逐漸向愈。但若陰精耗盡，陽氣失于依附，則可因陰竭陽脫而死亡。,下焦證的轉歸,下焦證的治療原則,吳氏云：“治下焦如權，非重不沉?！辈≡谙陆梗文I真陰虧損，應給予味厚質重，滋陰潛鎮(zhèn)之品滋養(yǎng)肝腎育陰潛陽。,醫(yī)案分析,某某 ，女，18歲，2001年3月20日初診。 春溫發(fā)熱月余，初起寒熱咳嗽，家屬以為外感小恙，未能及時治療，延誤數(shù)日，繼則高熱不退，起伏于38.5-40之間，咳嗽氣急，引胸作痛，咳痰欠爽，心煩不能安寐，甚則入夜譫語。至某某醫(yī)院查治，胸透，左下肺大片濃密陰影，血檢：白細胞總數(shù)21.0109/L，中性粒細胞93%，淋巴細胞7%，診斷為”重癥肺炎“。經西藥輸液及大量抗生素，激素，中藥迭進辛涼解表如桑、菊、銀、翹之類，清化熱毒如膏、知、芩、連之屬，養(yǎng)陰退熱藥如生地，玄參，沙參，麥冬之品等治療，熱勢得挫，咳嗽氣急，心煩譫語漸平，胸透復查胸部炎癥大部吸收，血象亦趨正常。但低熱不清，體溫波動37.3-38之間。兩日來，恙情突變，特來本院邀診。刻診：發(fā)熱有汗不退（體溫37.8），面赤唇燥，間或心煩，頭暈不能起坐，精神委頓，神志朦朧，肢厥汗出，時而抽動，舌干絳苔少中裂，脈細微欲絕，時有欲脫之象。,一派溫邪久羈，肝腎真陰耗竭，虛風內動，陰陽離絕之危象，急取吳氏大定風珠法。 白芍18 生地18 麥冬18 五味子6 生龜板（先煎）15 生鱉甲（先煎）15 生牡蠣（先煎）15 麻仁10 阿膠9 小麥一撮 雞子黃2枚（沖）,案例解析：本例患者病程較長，持續(xù)低熱不退，更見舌干絳少苔，已屬于下焦肝腎真陰耗竭之陰傷重癥；時常肢體抽動，則提示肝腎陰竭陽脫、陰陽離絕之危象。故速投大定風珠，取復脈之甘潤，以復耗竭之真陰；三甲之咸寒，以潛上冒之厥陽。共奏“陰復陽留”，虛風內定之功。,（二）三焦證候的關系及其傳變,上、中、下三焦證候不僅表示三焦所屬臟腑的病理變化和證候表現(xiàn)，它同時也標志著溫病發(fā)展過程中的不同階段。吳鞠通在溫病條辨中說：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰?！睆娜共C演變過程來看，反映了某些病發(fā)于表的新感溫?。ㄈ顼L溫等）的病程發(fā)展階段。,如上焦手太陰肺的病變?yōu)闇夭〉某跗?，中焦陽明胃的病變多為病程中期或極期，下焦足少陰腎及足厥陰肝的病變多為病程后期。,但由于感邪性質不同，體質類型有異，所以溫病三焦病機的發(fā)生及演變，不一定都是按照上述程序。例如暑熱病邪可直犯心包，未必始于上焦手太陰；濕熱病邪直犯中道，困阻脾胃；腎精素虛者，邪氣伏藏下焦，病起于足少陰；還有其他一些伏氣溫病也可起病于營血分。,同時，人體是一個有機的整體，邪之所感，隨處可傳，在溫病過程中，常有上焦證未解而又見中焦證者，或中焦證未解而又有下焦證者。故上焦、中焦、下焦的病變不是截然劃分的，有時相互交錯，相互重迭。,在溫病的傳變中，還有順傳與逆?zhèn)髦郑?如溫病初起，病邪始犯于上焦手太陰肺衛(wèi)，再傳至中焦陽明胃，一般稱為順傳；若在肺衛(wèi)之邪不下傳于胃，而內陷心包，出現(xiàn)神昏肢厥、語謇舌