課件：第七章暑溫.ppt

1,暑 溫,2,一、概述 1、定義：發(fā)于夏季,由暑熱病邪引起的，以病初即見(jiàn)陽(yáng)明氣分熱盛證候?yàn)樘卣鳎瑐髯冄杆?、易傷津耗氣，多閉竅動(dòng)風(fēng)之變的急性外感熱病。,2、類(lèi)型： 暑溫本病 暑溫兼濕 暑溫兼證 暑濕兼外寒 暑溫類(lèi)證：暑厥、暑風(fēng)、暑瘵等,3,3、沿革,（1）早在內(nèi)經(jīng)，把暑病作為冬季感寒，寒邪內(nèi)伏，至夏而發(fā)的伏邪溫病。如素問(wèn)熱論云：“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑?！?（2）金匱痙濕暍病脈證治說(shuō)：“太陽(yáng)中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之”，指出了暑邪為病的表現(xiàn)，并談到了具體治療。 （3）丹溪心法中暑三指出“夏暑乃夏月炎暑也，盛熱之氣也，有冒、有傷、有中三者。有輕重之分，有虛實(shí)之辨?！?（4）張景岳把暑病分為陰暑和陽(yáng)暑兩類(lèi)，他說(shuō)：“陰暑者，因暑而受寒者也” ；“陽(yáng)暑者，乃因暑而受熱者也?！?（5）喻嘉言認(rèn)為暑病概屬新感，并非伏寒化熱所致。 （6）吳鞠通在溫病條辨首立暑溫病名，他說(shuō)：“暑溫者，正夏之時(shí)，暑病之偏于熱者為暑溫?！?（7）明清時(shí)期還出現(xiàn)了治暑的專(zhuān)書(shū)，如張鳳逵的傷暑全書(shū)、周禹載的溫?zé)崾钜呷珪?shū)等.,4,5,4、與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系,根據(jù)暑溫的病證特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，西醫(yī)疾病中發(fā)生于夏季的流行性乙型腦炎、鉤端螺旋體疾病，登革熱和登革出血熱等急性傳染病，以及夏季的其他發(fā)熱性疾病，如小兒夏季熱、流感、中暑等，均可參考本病進(jìn)行辨證論治 。,6,二、病因病機(jī),1、病因：暑熱病邪 挾濕 暑濕病邪 2、發(fā)病條件： 天氣炎熱 外界條件 天暑下逼，地濕上蒸 貪涼受泠，兼受外寒 體內(nèi)條件 元?dú)馑靥?飲食起居失常，濕邪內(nèi)生,7,3、病理傳變,8,4、 病機(jī)要點(diǎn),（1）發(fā)病特點(diǎn)：發(fā)病徑見(jiàn)陽(yáng)明氣分里熱證。因暑性炎熱酷烈，致病暴戾，襲人后多起病急驟，且傳變極快 葉天士：“夏暑發(fā)自陽(yáng)明” （2）病理特點(diǎn)：耗氣傷津暑熱蒸騰，其性燔灼，內(nèi)耗外泄 （3）傳變特點(diǎn)：急速、多變 邵仙根：“暑之傷人，不拘表里，不以漸次，不論臟腑” （4）后期：后遺癥,9,三、診斷要點(diǎn),1多發(fā)于夏至、處暑之間; 2起病急驟，初起即見(jiàn)壯熱、大汗、煩渴、脈洪大等陽(yáng)明氣分熱盛證候,少見(jiàn)衛(wèi)分證; 3本病傳變塊，變化多，極易產(chǎn)生津氣欲脫，暑熱閉竅、動(dòng)風(fēng)、動(dòng)血等危急證候; 4.后期可見(jiàn)正虛邪戀或氣津兩傷證候，動(dòng)風(fēng)、閉竅持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者，常有后遺癥。,鑒別診斷：暑濕；濕溫；中暑；疫毒痢等,10,11,其他暑病,冒暑：為夏季感冒，以上焦肺衛(wèi)見(jiàn)證為主。 暑穢：為暑濕穢濁之氣交阻中焦脾胃之病。,12,13,四、辨證論治 治則：清暑泄熱 治療大法： 初用辛涼辛寒清氣、滌暑泄熱 繼用甘寒甘寒清熱生津益氣 再用酸泄酸斂甘酸益氣斂津、 酸苦泄熱 王綸：“治暑之法，清心利小便最好”,14,夾濕感寒 兼祛濕解表 初起 陽(yáng)明氣分熱盛 清氣泄熱（辛涼） 津氣兩傷 清暑益氣生津（甘寒） 津氣欲脫 益氣斂津，扶正固脫 后遺癥 入營(yíng) 熱灼營(yíng)陰 清營(yíng)養(yǎng)陰 痰熱閉阻心竅 清營(yíng)養(yǎng)陰，豁痰開(kāi)竅 活血祛瘀 動(dòng)血 涼血散血 化痰搜絡(luò) 入血 動(dòng)風(fēng) 涼肝息風(fēng) 損傷肺絡(luò) 涼血清絡(luò)宣肺 后期 正虛邪戀 養(yǎng)陰生津，清心瀉火 （酸泄酸斂）,15,1、氣分證治 （1）暑入陽(yáng)明 癥狀：壯熱，汗多，心煩，頭痛且暈，面赤氣粗，口渴，齒燥，或背微惡寒，苔黃燥，脈洪數(shù)或洪大而芤。 辨證要點(diǎn)：陽(yáng)明“四大”癥。 治法：清暑泄熱，如津氣受損兼益氣生津 方藥：白虎湯、白虎加人參湯,16,（2）暑傷津氣 癥狀：身熱息高，心煩溺黃，口渴自汗，肢倦神疲，脈虛無(wú)力。 辨證要點(diǎn)：暑熱較盛而津氣損傷較甚 治法：清熱滌暑，益氣生津 方藥：王氏清暑益氣湯 清滌暑熱：西瓜翠衣、黃連、知母、竹葉； 益氣生津：西洋參、石斛、麥冬、粳米,17,（3）津氣欲脫 癥狀：身熱已退，汗出不止，喘喝欲脫，脈散大。 辨證要點(diǎn)：身熱驟退，大汗，脈散大（血壓下降） 治法：益氣斂津，生脈固脫 方藥：生脈散 本方用于暑熱之邪已退者，徐靈胎：“不可徇俗而視為治暑之劑” 。,18,（4）暑濕困阻中焦（暑濕?。?癥狀：壯熱煩渴，汗多溺短，脘痞身重，脈洪大。 辨證要點(diǎn)：見(jiàn)于病之初， 治法：清陽(yáng)明熱，化太陰濕 方藥：蒼術(shù)白虎湯加減 濕甚可加藿香、佩蘭、滑石、大豆卷、通草等。,19,（5）暑濕彌漫三焦（暑濕?。?癥狀：身壯熱，面赤耳聾，胸悶，咳痰帶血，脘痞，不甚渴飲，小便短赤，下利稀水，舌紅赤苔黃滑。 辨證要點(diǎn)：見(jiàn)上中下三焦癥狀。 治法：清熱利濕、宣通三焦 方藥：三石湯 杏仁宣開(kāi)上焦肺氣， 石膏、竹茹清泄中焦邪熱， 滑石、寒水石、通草清利下焦?jié)駸?銀花、金汁滌暑解毒,20,2、營(yíng)血分證治 （1）暑傷肺絡(luò)（暑瘵） 癥狀：身灼熱，煩渴，頭目不清，驟然咯血、衄血，咳嗽氣粗，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。 辨證要點(diǎn)：營(yíng)分證+熱閉心包 治法：涼血解毒、清絡(luò)宣肺。 方藥：犀角地黃湯加銀翹散 （方中去荊芥、豆豉、薄荷等，如有陽(yáng)氣外脫之象，應(yīng)及時(shí)用補(bǔ)氣固脫法。）,21,（2）暑入心營(yíng) 癥狀：灼熱，煩躁，夜寐不安，時(shí)有譫語(yǔ)，神昏，譫語(yǔ)妄言，或昏憒不語(yǔ)，舌紅絳，脈細(xì)數(shù)?；蛲蝗换璧?，不知人事，身熱肢厥，氣粗，舌絳，脈數(shù)。（暑厥） 辨證要點(diǎn)：營(yíng)分證熱閉心包 治法：清營(yíng)泄熱，清心開(kāi)竅 方藥：清宮湯、安宮牛黃丸等； 可配合針刺人中、十宣、曲池、合谷等，或用紅靈丹、行軍散等成藥。,22,（3）暑熱動(dòng)風(fēng)（暑風(fēng)、暑癇） 癥狀：灼熱，四肢抽搐，甚或角弓反張，牙關(guān)緊閉，神迷不清，或喉有痰壅，脈弦數(shù)。 辨證要點(diǎn)：發(fā)生于高熱之后，如抽搐持續(xù)則預(yù)后不良，或易留下后遺證。 治法：清泄暑熱，息風(fēng)定痙。 方藥：羚角鉤藤湯 本證的治療應(yīng)注意祛除引起動(dòng)風(fēng)的原因；每與清心開(kāi)竅劑同用；對(duì)痰涎壅盛者，加用膽星、天竺黃、竹瀝或猴棗散以注意清化痰熱，或及時(shí)吸痰；可配合蟲(chóng)類(lèi)息風(fēng)藥。,23,（4）暑入血分 癥狀：灼熱躁擾，斑疹密布，色紫黑，神昏譫語(yǔ)，吐血、衄血、便血，或四肢抽搐，角弓反張，喉中烏黑聲漉漉，舌絳苔焦。 辨證要點(diǎn)：多從氣營(yíng)分證發(fā)展而來(lái)，主癥為“動(dòng)血”。 治法：涼血解毒，清心開(kāi)竅。 方藥：神犀丹合安宮牛黃丸 犀角、金汁、銀花、連翹、紫草、板藍(lán)根、黃 芩、生地、玄參涼血解毒 天花粉（生地、玄參）養(yǎng)陰生津 豆豉（紫草、生地）涼血透斑 石菖蒲化痰開(kāi)竅,24,3、后期證治 （1）暑傷心腎 癥狀：心熱煩躁，消渴不已，麻痹，舌紅絳，苔黃燥。 辨證要點(diǎn)：發(fā)生于后期，屬腎水不濟(jì)心火。 治法：清心火，滋腎水 方藥：連梅湯 黃連苦寒清心火 烏梅配合黃連酸苦泄熱 配合生地、麥冬酸甘化陰 生地、麥冬、阿膠甘寒養(yǎng)陰,25,（2）余邪未凈，痰瘀滯絡(luò) 癥狀：或有低熱，心悸煩躁，手足顫動(dòng)，神情呆純，默默不語(yǔ)，甚或癡呆，失語(yǔ)，或手足拘攣，強(qiáng)直，或抽搐、癱瘓。 辨證要點(diǎn)：見(jiàn)于后期，易發(fā)生于神昏、痙厥持續(xù)較久者。 治法：清解余邪，化痰祛瘀 方藥：三甲散加減 地鱉蟲(chóng)、炒鱉甲、炮山甲、僵蠶通絡(luò)化痰 柴胡配合鱉甲入陰以透邪 桃仁活血破瘀,26,27,三甲散方可隨證活用，余熱未清者，加青蒿、地骨皮、白薇清透余邪；痰瘀滯絡(luò)、肢體不遂，加膽星、白附子、烏梢蛇、紅花、赤芍、白芥子等祛風(fēng)化痰、祛瘀通絡(luò)。 對(duì)于發(fā)病半年以上，留下后遺癥的患者，除內(nèi)服藥物治療外，還可配合針灸、按摩、理療，以及肢體功能鍛煉和智力與語(yǔ)言鍛煉。,附：,（一）冒暑 暑月感冒,28,29,1、暑濕內(nèi)蘊(yùn)，寒邪束表 癥狀：發(fā)熱惡寒，頭痛無(wú)汗，身形拘急，脘痞心煩，舌苔薄膩。 辨證要點(diǎn)：表寒證暑濕內(nèi)蘊(yùn) 治法：疏表散寒，滌暑化濕 方藥：新加香薷飲 香薷辛溫散寒，祛暑化濕 厚樸燥濕和中，理氣開(kāi)痞 銀花、連翹清熱滌暑 扁豆花清暑散邪（吳鞠通：“夏月所生之物多能解暑，惟扁豆花為最?！保?30,2、暑熱挾濕，犯于肺衛(wèi) 癥狀：頭暈，寒熱汗出，咳嗽，苔薄膩。 辨證要點(diǎn)：以肺氣失宣為主要特點(diǎn)，病位在肺衛(wèi)。 治法：滌暑清熱，兼化濕宣肺。 方藥：雷氏清涼滌暑法 青蒿、扁豆、連翹、西瓜翠衣清滌暑熱，透邪外達(dá)； 滑石、甘草、茯苓、通草泄熱利濕 （咳甚可加杏仁、瓜蔞皮、枇杷葉等）,31,(二)暑穢 癥狀：突然頭痛脹，胸脘痞悶，煩躁嘔惡，膚熱有汗，甚則神昏耳聾。 病機(jī)：暑濕穢濁交阻，氣機(jī)困遏，蒙蔽清竅 治法：芳香辟穢，化濕滌濁 方藥：藿香正氣散， 突然神昏可用通關(guān)散搐鼻取嚏； 嘔惡悶亂者，服用玉樞丹,32,病案舉例 萬(wàn)，男，12歲，學(xué)生。于1973年8月22日就診。急診號(hào)：1537。 病史：據(jù)患者家屬介紹，患兒發(fā)熱二天，微惡寒，發(fā)熱，頭痛，飲食減少，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物。家長(zhǎng)自取“感冒藥”服，未能取效，熱勢(shì)反劇，逐漸出現(xiàn)昏睡，神志不清，并發(fā)生抽搐，急送醫(yī)院。 癥狀：患者呈昏迷狀態(tài)，時(shí)有抽搐，口噤，項(xiàng)強(qiáng)直，面色不華，呼吸急促，苔黃膩，舌紅絳，脈細(xì)弦數(shù)。 檢查：體溫40.3，脈搏118/分，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：總數(shù)12000/mm3, 中性78%，淋巴22%。瞳孔輕度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍。,33,思考： 1、本病的中醫(yī)病名。 2、本病例的病因病機(jī)。 3、確立治法。 4、選擇處方。,34,參考答案 1、病名：暑溫 2、病因：暑熱病邪 3、病機(jī)：暑熱犯于心營(yíng)，神機(jī)失 運(yùn)，肝風(fēng)欲動(dòng) 4、治法：清心涼營(yíng)泄熱，開(kāi)息風(fēng) 5、選方：清