課件：冠狀動(dòng)脈的應(yīng)用與報(bào)告解讀.ppt

冠狀動(dòng)脈CTA的應(yīng)用與報(bào)告解讀,王臺(tái)醫(yī)院內(nèi)科 許哲峰,冠狀動(dòng)脈疾病(coronary artery disease，CAD)發(fā)病率逐年增加，致死率高，及早診斷有著非常重要的臨床意義。數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA）在CAD的診斷中占主導(dǎo)地位，為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。自從多層螺旋CT使用以來，冠狀動(dòng)脈CTA成像已成為臨床檢查的重要手段。 CTA具有無(wú)創(chuàng)傷、費(fèi)用較低、無(wú)需住院的特點(diǎn)受到患者的歡迎。 大量研究表明，利用64排螺旋CT進(jìn)行冠脈CTA在冠脈狹窄診斷方面與DSA有極高的符合率，在心肌橋等診斷方面甚至優(yōu)于DSA。,MSCT心臟成像（冠脈CTA）,適 應(yīng) 癥,高危人群,臨床疑診 冠心病,搭橋或支 架術(shù)后,先心病,冠脈CTA檢查適應(yīng)癥,冠脈CTA檢查禁忌癥,心律不齊者（偶發(fā)室早或房早除外） 碘對(duì)比劑過敏者 心肝腎等重要器官功能衰竭者 肺功能差，在吸氧情況下屏氣時(shí)間75bpm者 有起搏器者 心臟換瓣手術(shù)者,左冠狀動(dòng)脈解剖,右冠狀動(dòng)脈解剖,右冠優(yōu)勢(shì)型及左冠優(yōu)勢(shì)型,后降支由右冠發(fā)出為右冠優(yōu)勢(shì)型，反之為左冠優(yōu)勢(shì)型,選擇確定 ES/ED 相期,自動(dòng)勾畫心腔容積,ED Volume = 139 cm3 ES Volume = 51 cm3 Stroke Volume = 88cm3 EF = 63%,自動(dòng)計(jì)算左室3D容積改變、射血分?jǐn)?shù),心功能測(cè)量,冠狀動(dòng)脈狹窄分析,冠狀動(dòng)脈斑塊成分分析,右冠狀動(dòng)脈中段兩處,以鈣化斑塊為主的混合性斑塊,紅顏色代表鈣化斑塊,黃顏色代表軟斑塊,斑塊性質(zhì)分析,右冠狀動(dòng)脈近段節(jié)段性非鈣化斑塊,左冠前降支多發(fā)混合性斑塊形成，并管腔輕中度狹窄,高級(jí)血管分析軟件可以進(jìn)行定量測(cè)量,右冠狀動(dòng)脈主干近中段混合型斑塊 伴管腔重度狹窄,79%,冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張,64排螺旋CT冠脈CTA與DSA的比較,CTA不但能顯示與DSA類似的冠脈管腔狹窄圖像，還能顯示管壁情況，進(jìn)一步了解狹窄原因,DSA影像,冠狀動(dòng)脈CTA,2019/8/22,23,可編輯,前降支近段軟斑塊伴管腔重度狹窄,支架置入術(shù)后支架通暢,冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后,冠狀動(dòng)脈CTA的應(yīng)用價(jià)值,無(wú)創(chuàng)性檢查，作為高危病人DSA檢查前的篩選。 冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷和定量評(píng)價(jià) 冠狀動(dòng)脈斑塊的檢出和初步定性 冠狀動(dòng)脈其他病變的診斷 冠狀動(dòng)脈介入（支架植入）術(shù)后的隨訪，用于支架的再狹窄的評(píng)價(jià) 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的隨訪，用于橋血管開通性和狹窄的評(píng)價(jià),冠狀動(dòng)脈CT血管造影詮釋和書寫報(bào)告指南,為了統(tǒng)一冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CCTA）臨床診斷報(bào)告書寫的格式和內(nèi)容，2009年美國(guó)心血管CT協(xié)會(huì)發(fā)布了由Raff教授牽頭書寫的冠狀動(dòng)脈CT血管造影詮釋和書寫報(bào)告指南，一份合格的CTA報(bào)告，應(yīng)該包括以下內(nèi)容：檢查的目的（或適應(yīng)證）、患者一般臨床資料、圖像采集信息、圖像質(zhì)量、掃描所見、影像解釋和建議等。該指南在診斷報(bào)告的書寫方面的基本內(nèi)容如下：,1 圖像質(zhì)量和各種偽影 各種運(yùn)動(dòng)，主要是冠狀動(dòng)脈內(nèi)在的運(yùn)動(dòng)所致，難以診斷管腔的狹窄。 “階梯狀偽影”：該偽影可由于呼吸和身體運(yùn)動(dòng)、不同采集之間患者的心率不一致等造成；表現(xiàn)為血管層面的錯(cuò)開，在橫斷圖像上擬似為狹窄。 金屬或鈣化等高密度物質(zhì)產(chǎn)生的偽影，也稱為“硬線束偽影”（Beam-hardening artifact）、“暈狀偽影”（Blooming artifact） 或“線狀偽影”（Streaking artifact）。 信噪比的降低和對(duì)比劑密度的不足，可因?yàn)榛颊哌^于肥胖、選擇采集時(shí)相不合適、心電調(diào)制選擇了不合適的管電流和管電壓導(dǎo)致。,2 觀察冠狀動(dòng)脈的內(nèi)容 多個(gè)層面觀察各個(gè)冠狀動(dòng)脈節(jié)段。 判斷各種圖像偽影。 分析病變解剖結(jié)構(gòu)和組織成分。 冠狀動(dòng)脈狹窄程度。,3 冠狀動(dòng)脈解剖和病理 觀察冠狀動(dòng)脈起源和走行。 觀察和描述管壁異常組織和病變，即粥樣硬化斑塊，描述斑塊時(shí)采用“鈣化斑塊”、“非鈣化斑塊”和“混合斑塊”，不建議使用“軟斑塊”“脂核”等，因?yàn)镃T對(duì)細(xì)微病理結(jié)構(gòu)的識(shí)別能力有限。 圖像質(zhì)量良好時(shí)，建議描述是否有“斑塊潰瘍”、“夾層”、“重構(gòu)”和具體形態(tài)等。,4 冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷 推薦的狹窄程度分級(jí)： 正常，無(wú)斑塊和狹窄（狹窄率為0）。 輕微：指可見斑塊，狹窄25。 輕度：2549狹窄，但沒有血流動(dòng)力學(xué)意義。 中度：50-69，狹窄可能造成血流受阻。 重度：70-99，狹窄造成血流受阻。 閉塞，100狹窄。,5 冠狀動(dòng)脈搭橋血管和支架的評(píng)價(jià) CT評(píng)估搭橋血管通暢性與造影相比準(zhǔn)確性很高，需要對(duì)搭橋血管的狹窄準(zhǔn)確定位，并診斷狹窄率；需要描述固有冠狀動(dòng)脈病變（建議參考造影）。 CT能夠評(píng)價(jià)大多數(shù)支架的通暢性，但是對(duì)支架內(nèi)再狹窄的診斷，取決于支架材料和直徑。 支架遠(yuǎn)端管腔有對(duì)比劑充盈，并不能完全肯定支架通暢，支架內(nèi)對(duì)比劑的顯示情況更加重要。,6 冠狀動(dòng)脈以外心臟結(jié)構(gòu)的描述 觀察和描述心腔、心包、房間隔和室間隔、房室瓣、大血管瓣膜（主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣）、肺動(dòng)脈和肺靜脈、主動(dòng)脈及其分支等。 觀察和描述心肌厚度、心腔大小、心肌和心腔內(nèi)異常密度影、先天性異常等的異常。如果有臨床需要，還需要對(duì)左心室功能進(jìn)行評(píng)估。,7 心臟外病變的描述 應(yīng)該對(duì)視野中所有組織和器官進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)病變時(shí)應(yīng)該加以描述，如縱隔、肺門、氣管支氣管、雙肺、胸膜和胸壁、食管和胃、肝、脾等器官。,冠狀動(dòng)脈CTA診斷報(bào)告書寫規(guī)范中華放射學(xué)雜志專家共識(shí)解讀,冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CCTA）目前已經(jīng)較為成熟地應(yīng)用于臨床，但也不過8年的時(shí)間。由于它是一項(xiàng)新技術(shù)，各家醫(yī)院開展這項(xiàng)工作又參差不齊，缺乏資質(zhì)準(zhǔn)入和培訓(xùn)制度，因此書寫的診斷報(bào)告也千差萬(wàn)別。最主要的問題是：報(bào)告格式不統(tǒng)一、描述和定義不規(guī)范、內(nèi)容不能體現(xiàn)圖像揭示的豐富信息，以及對(duì)臨床的指導(dǎo)意義不大。鑒于此，中華放射學(xué)雜志于2011年第一期刊出了“心臟冠狀動(dòng)脈多排CT臨床應(yīng)用專家共識(shí)”。以下對(duì)其中有關(guān)診斷報(bào)告書寫規(guī)范加以解讀。 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院 呂濱,報(bào)告書寫內(nèi)容：,CCTA診斷報(bào)告應(yīng)該按以下順序描述：（1）冠狀動(dòng)脈有無(wú)先天性解剖變異，如開口起源異常、走行異常和終止異常等；（2）冠狀動(dòng)脈供血類型：包括右優(yōu)勢(shì)型、左優(yōu)勢(shì)型和均衡型；（3）冠狀動(dòng)脈有無(wú)異常擴(kuò)張或冠狀動(dòng)脈瘤；（4）各支冠狀動(dòng)脈鈣化積分，以及患者的總體鈣化積分；（5）按15節(jié)段描述2 mm血管節(jié)段有無(wú)斑塊及其大體組織構(gòu)成（非鈣化斑塊、鈣化斑塊、混合斑塊以非鈣化斑塊為主，或混合斑塊以鈣化斑塊為主）；同時(shí)描述該病變的分布，即局限性（1 cm范圍）、節(jié)段性（13 cm）或彌漫性（3 cm）；（6）描述病變導(dǎo)致的管腔狹窄程度，建議按照以下程度分5級(jí)，即無(wú)狹窄或管腔不規(guī)則（指025管腔狹窄）、輕度狹窄（指50狹窄）、中度狹窄（指5070狹窄）、重度狹窄（指70狹窄）和閉塞（指100狹窄）；注明不能評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈節(jié)段的原因（如鈣化或各種偽影等）；,（7）描述各房室腔大?。ㄖ饕亲笮氖遥?、心肌密度等；（8）心臟內(nèi)病變的描述：包括心肌、二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣、心房耳等；少數(shù)成人先心病，如房間隔缺損、部分性肺靜脈畸形引流等也可能被偶然發(fā)現(xiàn)。瓣膜置換術(shù)后，如二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，特別是金屬瓣膜偽影較多，不是CT評(píng)估的最佳適應(yīng)證；（9）心臟外病變的描述：包括掃描范圍內(nèi)的主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈，以及心包、肺、縱隔、肝臟等；因?yàn)橛行┎∽冸y以確定，或描述太繁瑣而耗時(shí)過多，建議報(bào)告只將陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)加以簡(jiǎn)單描述，結(jié)論中建議進(jìn)一步檢查、隨訪等；（10）結(jié)論或印象：包括主要診斷（建議按照每支冠狀動(dòng)脈血管描述斑塊的分布和大致性質(zhì)、按照上述狹窄率范圍作出初步診斷，建議加上“CT所見提示”幾個(gè)字，如病變非常明確，可以寫“提示冠心病幾支病變”的結(jié)論）和限度（如各種偽影和鈣化等影響診斷）等，以及心臟外的意外發(fā)現(xiàn)（建議進(jìn)一步檢查、會(huì)診和隨訪等）。,報(bào)告需要回答的臨床問題：一份優(yōu)秀的診斷報(bào)告，一定設(shè)法回答臨床需要明確的診斷問題，如“該患者是否有??？”，如有病，“病變的分布和程度如何？”，“診斷的限度或者把握度如何？”；根據(jù)病變程度和特點(diǎn)，間接提示“下一步的檢查或者診斷措施是什么？”，如果根據(jù)病變的特征結(jié)合臨床情況，更進(jìn)一步思考“治療策略和預(yù)后怎么樣？”。 目前CCTA的優(yōu)勢(shì)是觀察冠狀動(dòng)脈血管狹窄的同時(shí)，能夠評(píng)價(jià)斑塊的分布和病理學(xué)特征。在不久的將來，CCTA還能夠同時(shí)評(píng)估心肌灌注和血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）等功能學(xué)指標(biāo)，從而判斷該病變是否需要介入治療或者搭橋手術(shù)。,報(bào)告提示的信息需具備參考價(jià)值：具體來講，對(duì)于門診患者首次進(jìn)行CCTA檢查，需要明確冠狀動(dòng)脈有無(wú)斑塊及其狹窄；如果狹窄估測(cè)50，即可初步診斷冠心病，如果狹窄程度在50-70之間，則可以根據(jù)臨床情況，選擇保守治療，或者同位素心肌灌注檢查；如果狹窄70，在報(bào)告中則建議行進(jìn)一步檢查，包括冠狀動(dòng)脈造影。,對(duì)于重要部位的病變，如左主干、前降支和回旋支開口部、右冠狀動(dòng)脈開口部等主干血管開口和分叉病變要重點(diǎn)描述；對(duì)于重度狹窄病變、長(zhǎng)段病變、不穩(wěn)定病變（較大體積的非鈣化斑塊、陽(yáng)性重構(gòu)、小鈣化結(jié)節(jié)）要重點(diǎn)描述并提示在診斷報(bào)告的結(jié)論中。 在描述可能需要進(jìn)一步造影檢查，甚至有PCI適應(yīng)證的患者時(shí)，需要仔細(xì)描述病變累及范圍、局部血管直徑、鈣化程度、分叉病變、閉塞病變（范圍、CT值和閉塞長(zhǎng)度、遠(yuǎn)端顯影情況）等，這樣會(huì)讓PCI醫(yī)生有詳細(xì)的資料參考。,對(duì)于有冠狀動(dòng)脈旁路移植（CABG）適應(yīng)證的患者，除了描述冠狀動(dòng)脈病變外，還應(yīng)該描述內(nèi)乳動(dòng)脈（IMA）解剖和升主動(dòng)脈管壁鈣化和管壁增厚情況等。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明 對(duì)于已知冠心病臨床干預(yù)后，或者前后兩次CCTA檢查后，要求詳細(xì)對(duì)照病變的變化進(jìn)展情況，以利于修改或調(diào)整下一步治療方案。,CCTA報(bào)告中，無(wú)論何時(shí)