課件：腹水鑒別診斷的方法與進(jìn)展.ppt

,腹水病因的診斷與鑒別診斷,概 念,正常人腹腔內(nèi)可有少量液體（200ml），起潤(rùn)滑作用 腹腔內(nèi)液體200ml時(shí)稱為腹水,概念,可由腹膜本身疾病所致，也可是全身疾病在腹膜的一種表現(xiàn) 腹水的診斷治療難易不一 疾病一旦并發(fā)腹水，常提示疾病的嚴(yán)重性 腹水形成的病因較多，其診斷問題一直是臨床研究的熱點(diǎn),腹水鑒別的基本思路,1、確定腹水的存在 2、查找腹水原因 （1）病史和體檢 （2）腹水化驗(yàn)檢查 （3）器械檢查 （4）手術(shù)探查,確定腹水的存在,癥狀：腹脹 體檢： 望診： 蛙腹 臍窩變淺 叩診 肘膝位叩診：水坑征（puddle sign）陽(yáng)性，即臍周濁音（腹水量200ml左右） 仰臥側(cè)臥位叩診：移動(dòng)性濁音陽(yáng)性（腹水1000ml）,B超 腹水量在300ml左右即可檢出，較敏感、簡(jiǎn)便 可鑒別游離性、包裹性腹水 CT 敏感性、特異性超過(guò)B超,并非腹水引起的腹部膨隆,肥胖 胃腸脹氣 體檢：叩診呈鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音 妊娠 巨大卵巢囊腫,巨大卵巢囊腫,可引起腹部高度膨隆, 叩診呈濁音，易與腹水相混淆 巨大卵巢囊腫有如下特點(diǎn)： 病人仰臥時(shí)，腸道被壓向腹部?jī)蓚?cè)與腹后部，因此前腹部叩診呈濁音，腹兩側(cè)呈鼓音 腹部前后膨隆度大于兩側(cè)膨隆度 臍下腹圍大于臍上或臍部 臍孔上移 臍至髂前上棘的距離兩側(cè)不等,腹腔穿刺術(shù),適應(yīng)證,對(duì)所有原因不明的腹水都應(yīng)施行腹穿，以確定病因 對(duì)雖已確診病因的腹水，懷疑發(fā)生并發(fā)癥時(shí)（如肝硬化腹水，懷疑并發(fā)原發(fā)性腹膜炎時(shí)），應(yīng)進(jìn)行腹穿 有專家建議，對(duì)所有住院治療的肝硬化腹水病人都應(yīng)施行監(jiān)測(cè)性腹穿，因?yàn)檫@類病人中的隱性原發(fā)性腹膜炎（SBP）并不少見,禁忌證,凝血功能障礙 很多病人因?yàn)榇嬖诨A(chǔ)肝病而有凝血功能障礙，然而，這類病人中有臨床意義的出血性并發(fā)癥的發(fā)生率較低 一項(xiàng)納入4500多(例)次腹腔穿刺術(shù)的回顧性研究報(bào)告，嚴(yán)重出血的發(fā)生率0.2%，因此，不推薦穿刺前常規(guī)應(yīng)用新鮮冷凍血漿或濃縮血小板 血肌酐水平顯著升高者發(fā)生出血性并發(fā)癥的危險(xiǎn)稍高，對(duì)這些病人應(yīng)考慮延長(zhǎng)術(shù)后觀察時(shí)間 對(duì)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的病人應(yīng)避免腹穿,注意事項(xiàng),對(duì)妊娠病人或有器官腫大、腸梗阻、腹腔內(nèi)粘連、因尿潴留導(dǎo)致膀胱充盈的病人，施行腹穿時(shí)要小心 超聲引導(dǎo)下施行腹穿可減少醫(yī)源性損傷 有腸梗阻的病人，腹穿前應(yīng)先插鼻胃管 有尿潴留的病人，腹穿前應(yīng)先插導(dǎo)尿管,并發(fā)癥,循環(huán)功能障礙：大量放腹水后可能出現(xiàn)，伴有低血壓，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致肝腎綜合征甚至死亡 一般每次放腹水不超過(guò)3000ml 放腹水量超過(guò)3000ml時(shí)使用白蛋白，每放1000ml腹水用68g白蛋白，腹穿后靜脈使用 其他并發(fā)癥：罕見 持續(xù)腹水滲漏 局部感染、腹壁血腫 出血 腹腔內(nèi)器官損傷,腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查,腹水的分類,漏出性腹水,血液靜水壓升高 肝源性 心源性(心衰、三尖瓣關(guān)閉不全、縮窄性心包炎) 靜脈阻塞性：布-加氏綜合癥 血漿滲透壓降低 蛋白丟失性胃腸病 腎源性 內(nèi)臟外漏 胰源性 膽汁性 腹膜血管通透性改變 甲狀腺功能減退 卵巢疾病,滲出性腹水,結(jié)核性腹膜炎 惡性腫瘤 男性：胃腸道腫瘤、淋巴瘤為多 女性：卵巢腫瘤為多 結(jié)締組織病 胰腺、膽系疾病,血性腹水,檢查特點(diǎn) ：腹水中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)10109/L 常見病因： 腫瘤：原發(fā)性肝癌，婦科腫瘤，腹膜轉(zhuǎn)移癌 結(jié)核性腹膜炎 肝硬化 血液病 慢性腎功能不全 紅斑狼瘡 外傷 等,血性腹水,肝病 肝癌結(jié)節(jié)破裂 肝外傷性破裂 肝動(dòng)脈瘤破裂 肝外疾病 脾破裂（自發(fā)性，創(chuàng)傷性） 腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷 宮外孕、黃體破裂 腹主動(dòng)脈瘤破裂,乳糜性腹水,腹水為乳糜性，脂肪含量高，主要為甘油三酯 發(fā)病機(jī)制：胸導(dǎo)管、乳糜池阻塞或受壓，或外傷 常見病因： 腫瘤:是乳糜性腹水最常見病因，其中50%為淋巴瘤 肝硬化：0.5%的肝硬化腹水為乳糜性腹水 感染:結(jié)核性腹膜炎、絲蟲病等 其他：包括手術(shù)、外傷、右心衰和腎病綜合征等 成年人：腫瘤、肝硬化 兒童：先天性淋巴管發(fā)育異常、創(chuàng)傷 需除外假性乳糜腹水（乳糜樣腹水）：乙醚試驗(yàn)陰性 細(xì)菌性腹膜炎時(shí)，炎細(xì)胞脂肪變性，導(dǎo)致腹水渾濁呈乳糜樣,乳糜性腹水與乳糜樣腹水的鑒別,美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水診療指南(2009年),腹水的分類（新）,SAAG（serum-ascites albumin gradient） 血清白蛋白水平腹水白蛋白水平 SAAG11 g/L：門脈高壓性腹水 SAAG11 g/L：非門脈高壓性腹水 90 年代,Runyon提出采用高SAAG、低SAAG 腹水的分類代替?zhèn)鹘y(tǒng)的漏出液和滲出液概念 研究表明SAAG 區(qū)分門脈高壓性腹水和非門脈性高壓腹水的準(zhǔn)確性達(dá)95%以上, 明顯高于傳統(tǒng)的滲漏出液的鑒別方法, 其臨床價(jià)值已被國(guó)外學(xué)者肯定并寫入專業(yè)教科書,SAAG,血清白蛋白和腹水白蛋白的測(cè)定要同步 “梯度”指的是差值，而不是比率 一般測(cè)定一次即可，但SAAG為1011時(shí)需重復(fù) 腹水中白蛋白濃度很低時(shí)，可造成測(cè)定誤差 利尿治療不影響SAAG 補(bǔ)充白蛋白短時(shí)間內(nèi)可影響SAAG,根據(jù)血清腹水白蛋白梯度（SAAG）鑒別診斷,美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水診療指南(2009年),感染性與非感染性腹水,其他腹水檢驗(yàn),脫落細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn) 病理學(xué) 酶學(xué)檢驗(yàn) ADA 腫瘤標(biāo)記物檢驗(yàn) CEA、CA199、CA50、CA125、鐵蛋白等 其他生化檢驗(yàn) 膽固醇等,器械檢查,腹部B超： 對(duì)肝硬化、肝癌等疾病的診斷有較大價(jià)值 對(duì)診斷下腔靜脈阻塞或Budd-Chiari綜合征有較大價(jià)值 排除卵巢囊腫、腹部膿腫、血腫 B超還可以指導(dǎo)腹腔定位穿刺,器械檢查,CT、MR： 在腹腔內(nèi)占位、臟器病變及腹水診斷困難時(shí)是必要的檢查方法,腹膜假粘液瘤,器械檢查,消化內(nèi)鏡檢查： 了解食管靜脈曲張情況，有助門脈高壓的診斷 可發(fā)現(xiàn)胃腸道腫瘤 超聲心動(dòng)圖：利于心血管病的診斷 血管造影：利于腹腔內(nèi)血管病變的診斷 PET/CT: 腹腔鏡檢查： 可直接觀察腹腔臟器的病變以及腹膜情況,常見腹水的檢查特點(diǎn),腹水病因的構(gòu)成,第一位：肝硬化，約占45% 第二位：腫瘤，約占45% 第三位：結(jié)核性腹膜炎，約占5% 其他：約占5% 包括Budd-Chiari綜合征、心臟病、腎病等,肝硬化腹水,肝硬化腹水,單純肝硬化腹水 腹水呈漏出液 SAAG 11 g/L 合并自發(fā)性腹膜炎（SBP） 合并原發(fā)性肝癌 合并結(jié)核性腹膜炎,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）,定義 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）指腹腔內(nèi)沒有感染灶的腹水細(xì)菌感染，最常見于肝硬化 流行病學(xué)和病原學(xué) 肝硬化腹水患者入院時(shí)SBP的發(fā)生率為1030%；合并消化道出血、既往有SBP發(fā)作及腹水蛋白水平低者，其發(fā)生率更高 致病菌常為來(lái)源于腸道的革蘭陰性菌，最常見的是大腸桿菌,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）,發(fā)病機(jī)制 門靜脈高壓時(shí): 腸道運(yùn)動(dòng)功能減退、腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng) 腸粘膜屏障受損，腸道內(nèi)細(xì)菌移位至腸系膜淋巴結(jié)經(jīng)胸導(dǎo)管入血或直接進(jìn)入腹腔,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）,臨床表現(xiàn):多樣 多數(shù)起病隱匿，病情輕 最常見的癥狀是腹痛和發(fā)熱 相當(dāng)一部分表現(xiàn)為非特異的癥狀和體征，如肝性腦病、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血、休克及體溫下降 有些患者最初僅表現(xiàn)為神志輕度改變、進(jìn)行性腎功能不全、利尿劑效果不佳,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）,診斷：主要依靠診斷性腹腔穿刺 相當(dāng)一部分SBP患者起病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此，應(yīng)適當(dāng)放寬診斷性腹腔穿刺的指征 診斷性腹腔穿刺的指征 肝硬化合并腹水的患者入院時(shí)即應(yīng)行腹穿 住院肝硬化患者如出現(xiàn)下列情況亦應(yīng)行診斷性腹穿: 腹部體征提示腹腔感染，如腹痛、反跳痛以及胃腸道癥狀（如嘔吐、腹瀉、腸麻痹） 全身感染征象，如發(fā)熱、白細(xì)胞升高或感染性休克 沒有明確誘因的肝性腦病或迅速出現(xiàn)的腎功能損害,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）,在沒有找到其他感染來(lái)源，如內(nèi)臟穿孔或腹腔膿腫的證據(jù)時(shí)（繼發(fā)性腹膜炎），如果腹水多形核細(xì)胞（PMN）計(jì)數(shù)250mm3，可診斷為SBP 確診：腹水培養(yǎng) 床邊 培養(yǎng)瓶 血性腹水（腹水紅細(xì)胞計(jì)數(shù)10000/mm 3 ，因腹穿創(chuàng)傷、伴有腫瘤出血或嚴(yán)重的DIC等所致），其PMN數(shù)可用下述方法校正：每250個(gè)紅細(xì)胞減去1個(gè)PMN（外周血中PMN與RBC的最大比例）,惡性腹水,惡性腹水,惡性腹水是腫瘤病人的一個(gè)常見臨床表現(xiàn),有時(shí)甚至是首發(fā)癥狀 臨床上缺乏既方便又特異敏感的檢測(cè)指標(biāo),使得一部分腹水患者難以明確診斷 惡性腫瘤產(chǎn)生腹水的可能機(jī)制： 癌組織侵及腹膜，由漿膜腔滲出 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)破裂 癌性腹水可因來(lái)源不同而表現(xiàn)為： 血性 滲出性 漏出性,惡性腹水,男性：肝、胃腸道腫瘤多見 即使找到原發(fā)病灶，由于已轉(zhuǎn)移，預(yù)后仍然差，生存時(shí)間無(wú)改善 女性：卵巢腫瘤多見 若原發(fā)病灶為卵巢癌，?？赏ㄟ^(guò)手術(shù)治療，故能夠改善預(yù)后,惡性腹水,腹水細(xì)胞病理學(xué)檢查 是確診惡性腹水的快捷、可靠、經(jīng)濟(jì)的方法 陽(yáng)性率較低，只有4060% 腫瘤細(xì)胞和炎性細(xì)胞、吞噬細(xì)胞有時(shí)難以鑒別，假陽(yáng)性率達(dá)838% 反復(fù)送檢。連續(xù)送檢3次，陽(yáng)性率能提高到7080% 每次抽出腹水量均在250 mL以上 取抽液后期的標(biāo)本送檢 抽出后30分鐘內(nèi)送檢或冰箱4保存，以免細(xì)胞自溶,惡性腹水,血清腹水白蛋白梯度（SAAG）：0.6：提示腫瘤性腹水 腹水中LDH來(lái)源于中性粒細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞，因中性粒細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞糖酵解程度高，故LDH升高。若能排除感染，則腫瘤可能性大 敏感度為70%，特異性為86%,惡性腹水,CEA 腺癌所致腹水CEA含量明顯升高，一些非惡性腹水CEA含量也可升高 濃度明顯增高時(shí)對(duì)惡性腫瘤的診斷有意義 腹水CEA15 ug/L時(shí), 惡性腹水可能性大 CEA比值測(cè)定比腹水或血清CEA單項(xiàng)測(cè)定更有意義 腹水CEA/血清CEA1時(shí)，惡性腹水可能性大 CEA是一種分子量較大的糖蛋白，不易進(jìn)入血液循環(huán)，所以當(dāng)腫瘤擴(kuò)散到腹膜時(shí)，腹水中CEA水平較血清升高更為明顯,惡性腹水,CA199 惡性腹水：血清正常值高限，并超過(guò)血清值 CA50 惡性腹水：血清正常值高限，并超過(guò)血清值,2019/8/24,51,可編輯,惡性腹水,CA125 卵巢癌病人合并腹水時(shí)，腹水CA125可升高，而血清升高可不明顯 近來(lái)發(fā)現(xiàn)CA125并非卵巢癌細(xì)胞所特有，也可由正常上皮(如腹膜、子宮內(nèi)膜、良性卵巢囊腫)產(chǎn)生，其他惡性非生殖系疾病(如胃腸道腫瘤、腹膜癌等)和良性疾病(如肝硬化、結(jié)核性腹膜炎等)CA125也可增高 CA125升高： 惡性腫瘤 生殖系統(tǒng)惡性疾?。殉舶?非生殖系統(tǒng)惡性疾病(如胃腸道腫瘤、腹膜癌等) 良性疾病 肝硬化、結(jié)核性腹膜炎等 CA-125不是惡性腫瘤特異性指標(biāo)! 腹水CA125升高提示腹水存在，與腹水病因關(guān)系不密切,惡性腹水,腹水細(xì)胞流式細(xì)胞儀（FCM）檢查 DNA含量分析 正常細(xì)胞：二倍體 腫瘤細(xì)胞：異倍體（非整倍體） FCM 發(fā)現(xiàn)非整倍體高峰，就要考慮惡性病變的存在 FCM可選擇單細(xì)胞進(jìn)行分析，不受炎癥細(xì)胞的影響，其特異性高于常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查 DNA異倍體用于惡性腹水診斷的特異性在90%以上，敏感性為5080% 如果FCM 發(fā)現(xiàn)異常，而常規(guī)細(xì)胞學(xué)正常，應(yīng)反復(fù)細(xì)胞涂片檢查，以防漏診,惡性腹水,纖維連接蛋白(Fibronectin，F(xiàn)n) 惡性腹水：Fn含量增高 75mg/L為判斷值時(shí)，靈敏度為90%，特異性為82% 100mg/L為判斷值時(shí)，靈敏度為100%，特異性為97% 鐵蛋白（ferritin） 一些腫瘤細(xì)胞能分泌鐵蛋白，故含量增高 腹水鐵蛋白160ug/L：可區(qū)別良惡性腹水，其靈敏度為97%，特異性為100%,惡性腹水,腹水膽固醇 惡性腹水：膽固醇水平明顯增高 以1.15mmol/L作為判斷值，其鑒別良惡性腹水敏感度為89%，特異性為92% 引起惡性腹水膽固醇升高的原因有： 腫瘤侵犯腹膜后，腹膜滲透性增加，使大量HDL和LDL從血漿中釋放入腹水 腫瘤侵及腹膜，使之發(fā)生玻璃樣變性，淋巴管阻塞，腫瘤組織崩解而致腹水膽固醇增多 應(yīng)注意： 原發(fā)性膽汁性肝硬化時(shí)，腹水膽固醇亦可升高，可7.7mmol/L 肝硬化患者出現(xiàn)乳糜性腹水時(shí)，平均膽固醇濃度為(0.90.8) mmol/L，需要與惡性腹水相鑒別,惡性腹水,多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)： 可提高診斷的敏感性和特異性 對(duì)于臨床上無(wú)其它指征解釋腹水原因時(shí)，更應(yīng)選擇多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè) 聯(lián)合器械檢查，包括CT、MR、PET/CT、腹腔鏡等,結(jié)核性腹膜炎,結(jié)核性腹膜炎,從上世紀(jì)八十年代起, 結(jié)核病, 包括肺外結(jié)核的發(fā)病率在發(fā)展中國(guó)家和發(fā)達(dá)國(guó)家都有所增加 人口遷移增多 免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用 HIV感染增多 雖然結(jié)核性腹膜炎只占全部腹水患者的5%, 然而結(jié)核性腹膜炎是低血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）11g/L腹水患者的最常見病因之一, 占一半左右 結(jié)核性腹膜炎是可以用藥物治愈的良性疾病,正確診斷非常重要,結(jié)核性腹膜炎,青壯年多見，多數(shù)40歲 女性多于男性，約2:1 感染途徑： 腹腔內(nèi)病灶直接蔓延：輸卵管TB或腸TB、腸系膜淋巴TB 血行播散：肺TB 癥狀 發(fā)熱、盜汗、食欲減退 腹脹、臍周及下腹隱痛 體征 腹部膨隆 腹壁柔韌感（揉面感）,結(jié)核性腹膜炎,化驗(yàn) 血常規(guī)：可有貧血（約50%） 皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）：強(qiáng)陽(yáng)性有意義 胸片：可有陳舊性結(jié)核（約2030%） 腹部B超、CT：腹膜增厚、網(wǎng)膜糾集、多房性腹水 腹水化驗(yàn)： SAAG 70%） ADA升高 -干擾素升高,結(jié)核性腹膜炎,以腹水ADA45u/L為界限值，診斷結(jié)核性腹水敏感性、特異性分別為100%、97% ADA活性在T淋巴細(xì)胞中較高，與T細(xì)胞分化程度呈正比。結(jié)核分枝桿菌抗原刺激T細(xì)胞時(shí), 腹水中ADA活性增加 結(jié)核性腹膜炎腹水：平均101u/L 惡性腫瘤腹水：平均19u/L 肝硬化腹水：平均13u/L 肝硬化患者合并結(jié)核性腹膜炎時(shí)，ADA活性增加幅度較小,結(jié)核性腹膜炎,以腹水-干擾素（IFN-）3.2U/L為界限值，診斷結(jié)核性腹水的敏感性和特異性為93%、98% 被結(jié)核桿菌致敏的淋巴細(xì)胞, 在結(jié)核菌素的刺激下會(huì)釋放IFN- 結(jié)核性腹膜炎腹水中IFN-平均6.7U/L 惡性腫瘤腹水IFN-平均3.1U/L 肝硬化腹水IFN-平均3.08U/L 本法可以診斷曾注射卡介苗的人群中的結(jié)核菌感染,結(jié)核性與腫瘤性腹水鑒別診斷的一般原則,在結(jié)核和腫瘤暫時(shí)不能明確區(qū)分的情況下，可給予試驗(yàn)性抗結(jié)核治療，同時(shí)進(jìn)一步進(jìn)行腫瘤的相關(guān)檢查 因?yàn)榧霸绲目菇Y(jié)核治療可以挽救人的生命，而伴有腹水的惡性腫瘤一般情況下是不可挽救的。所以寧可先按結(jié)核病處理，以免耽誤了結(jié)核病的治療。萬(wàn)一不是結(jié)核病，也不會(huì)影響和改變其他病的病程和診斷 試驗(yàn)性抗癆治療如果有效，那可以肯定為結(jié)核病 不能等待診斷清楚了再治療,結(jié)核病診斷新方法,T-SPOT.TB 使用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)(ELISPOT)技術(shù) 檢測(cè)T淋巴細(xì)胞上結(jié)核分枝桿菌特異性抗原 方法比結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（PPD）更準(zhǔn)確，且不受卡介苗(BCG)接種的影響 對(duì)肺外結(jié)核敏感性、特異性也較高,腹腔鏡在腹水診斷中的作用,腹腔鏡在腹水診斷中的作用,適應(yīng)癥：結(jié)合腹膜活檢術(shù)，適用于其他方法未能確診的腹腔內(nèi)疾 病，尤其是不必或不宜開腹探查的病例 能引起腹水的原發(fā)性腹膜腫瘤 腹腔內(nèi)腫瘤的種植、轉(zhuǎn)移 腹腔結(jié)核 可引起腹水的肝臟疾病，包括肝硬化、原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌 卵巢、輸卵管、子宮等疾病 禁忌癥 心肺功能不全 腹腔內(nèi)急性炎癥 出血性疾?。嚎稍斐蓚陔y以止血 腹腔廣泛粘連,臨床資料：36例中男21例,女15例, 1368歲, 主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、腹脹、腹痛、納差,均經(jīng)血液化驗(yàn)檢查,腹部B超、CT、MRI檢查,腹水常規(guī)檢查,腹水生化檢查,脫落細(xì)胞學(xué)檢查,腹水細(xì)菌培養(yǎng)及胃鏡、結(jié)腸鏡檢查未能明確診斷,結(jié)果 36例患者中, 35例明確診斷, 1例未能確診,確診率97.1%。1例未能確診者于術(shù)后2d自動(dòng)出院。 35例中： 腹腔結(jié)核18例 腹腔惡性腫瘤10例,皆為轉(zhuǎn)移性 肝硬化腹水4例 腹膜惡性間皮瘤3例,腹膜表面可見多發(fā)、粟粒狀 結(jié)節(jié)，及粘連帶附著于肝包膜,結(jié)核性腹膜炎,可見腹膜種植轉(zhuǎn)移，及異常供 血血管,可見彌漫性腫瘤轉(zhuǎn)移病灶,腹腔鏡檢查可用于惡性腹水的診斷，但有穿刺道種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn),惡性腹水,其他原因所致腹水,門靜脈高壓： 肝性（肝硬化、酒精性肝病、肝竇阻塞綜合征等） 肝前性（門靜脈血栓或瘤栓、局灶性門脈高壓等） 肝后性（布加綜合征、縮窄性心包炎等）,病例1,患者女性，48歲，農(nóng)民 患者4個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹脹痛，伴腹脹、乏力、納差、尿少，無(wú)明顯厭油、惡心、發(fā)熱及尿黃。 血生化： TB 16.2 mol/L，DB 5.9 mol/L ALT 43 U/L，AST 44 U/L TP 64.0 g/L，ALB 33.9 g/L ALP 85 U/L，-GT 36 U/L BUN 5.72 mmol/L，Cr 52.6 mol/L GLU 3.87 mmol/L。 血常規(guī)：WBC 6.6109/L、Hb 84 g/L，PLT 244109/L ANA、AMA、SMA：均陰性 腹水檢查結(jié)果：漏出液 腹部CT：肝硬化、腹水 在當(dāng)?shù)亟邮茌斠罕８?、利尿治療半個(gè)月后，患者腹水減少，癥狀減輕。1周前，患者自覺腹脹加重、尿少，每日尿量約700 ml。為進(jìn)一步診治被收入我科。,病例1,既往史： 患者無(wú)慢性肝炎病史，無(wú)慢性心臟、腎臟病史。無(wú)血制品輸注史及手術(shù)史，無(wú)血吸蟲病疫水接觸史，無(wú)飲酒及吸煙史，無(wú)長(zhǎng)期藥物應(yīng)用史。無(wú)家族性遺傳病、傳染病史。 患病前因膝關(guān)節(jié)痛服用家中種植的“三七”泡酒4個(gè)月 查體： 神志清楚，精神欠佳，營(yíng)養(yǎng)較差。全身皮膚、黏膜無(wú)明顯黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，未見肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸靜脈無(wú)怒張 心肺無(wú)明顯異常。腹膨隆，無(wú)腹壁靜脈曲張，全腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，莫非征陰性。肝肋下2 cm，劍突下4 cm，觸痛陽(yáng)性，脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。雙下肢無(wú)明顯凹陷性水腫,病例1,血管彩超：提示肝靜脈纖細(xì)，血流減慢，但未見肝靜脈或肝段下腔靜脈狹窄、血栓，符合肝竇阻塞綜合征的表現(xiàn)。 病理學(xué)檢查：提示肝組織淤血，肝竇高度擴(kuò)張，尤其發(fā)現(xiàn)終末肝靜脈內(nèi)膜纖維性增厚、管腔狹窄，符合肝竇阻塞綜合征的病理學(xué)特有表現(xiàn)。 腹部CT檢查：提示3支肝靜脈不顯影，符合肝竇阻塞綜合征的表現(xiàn)。 結(jié)合血管超聲檢查、肝穿病理學(xué)檢查及腹部增強(qiáng)CT檢查結(jié)果，確診為肝竇阻塞綜合征肝性門靜脈高壓 肝竇阻塞綜合征的常見病因：攝入吡咯烷類生物堿（多存在于土三七中）,肝竇阻塞綜合征,定義：肝竇阻塞綜合征是指肝小葉靜脈和肝小靜脈支內(nèi)皮腫脹、纖維化，從而引起管腔狹窄甚至閉塞，繼而發(fā)生肝細(xì)胞萎縮、彌漫性肝纖維化 病因：某些生物毒素、化學(xué)藥物等因素導(dǎo)致肝臟小靜脈水腫、增厚繼而狹窄、閉塞，同時(shí)伴有肝內(nèi)門靜脈相應(yīng)的病變。報(bào)道最多的是土三七 分期 急性期：起病急驟，上腹劇痛、腹脹、肝臟迅速腫大、壓痛、腹水，往往有肝功能異常 亞急性期：持久性的肝臟腫大，反復(fù)出現(xiàn)腹水 慢性期：以門脈高壓為主要表現(xiàn)，與其他類型的肝硬化相同,病例2,患者男，64歲 因“發(fā)現(xiàn)肝脾大6年，腹脹、下肢水腫1年”入院。 患者6年前體檢發(fā)現(xiàn)肝脾大，無(wú)癥狀。1年前出現(xiàn)腹脹、腹圍增加，雙下肢水腫，無(wú)發(fā)熱、納差、乏力、黃疸、呼吸困難及尿量改變，外院超聲示肝脾大、腹水，予利尿劑后好轉(zhuǎn)。 神志清楚。膚色較深，全身散在陳舊性紅色丘疹，有抓痕。無(wú)肝掌、蜘蛛痣，皮膚鞏膜無(wú)黃染。頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征（）。桶狀胸，雙肺未聞及干濕音。心音弱。腹部膨隆，未見腹壁靜脈曲張，肝肋下8 cm，脾肋下7 cm，質(zhì)地中等，無(wú)壓痛。移動(dòng)性濁音（）。無(wú)撲翼樣震顫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查（）。,病例2,血常規(guī)： WBC 7.51109/L，N 67.1%， Hb 182 g/L，PLt 325109/L 血生化：ALT 29 U/L TB 17.7 mol/L GGT 113 U/L，ALP 125 U/L Alb 35 g/L BUN 6.86 mmol/L，Cr 70 mol/L 凝血功能：PT 13.7 s，APTT 39.3 s 乙肝五項(xiàng)及丙肝抗體陰性 抗核抗體（ANA）、抗心磷脂抗體（ACL）、狼瘡抗凝物（LA）均陰性。 腹部超聲：肝脾大，實(shí)質(zhì)回聲尚均勻，見少量腹水，門靜脈內(nèi)徑17 mm。,門靜脈血栓形成肝前性門靜脈高壓,病例2,門脈高壓診斷明確 門脈高壓患者的門靜脈血流速度下降，長(zhǎng)期血流淤滯可導(dǎo)致血栓形成，據(jù)報(bào)告血栓發(fā)生率約為10%。那么本例的門靜脈血栓是門脈高壓的結(jié)果還是原因？分析該例患者輕度肝損害與嚴(yán)重門脈高壓不平行，故肝性門脈高壓可能性小 下腔靜脈及心臟超聲未見明顯異常，排除肝后性門脈高壓 因此，考慮門脈高壓以肝前性（血栓性）可能性大 需進(jìn)一步明確門靜脈血栓有無(wú)繼發(fā)因素。復(fù)查血常規(guī)為三系升高，其中Hb升高值得關(guān)注。 骨髓涂片：符合紅細(xì)胞增多癥 血栓形成是紅細(xì)胞增多癥最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，可累及全身各處血管，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀 予抗凝藥等治療，癥狀緩解,病例3,巴德-基亞里綜合征 肝后性門靜脈高壓,巴德-基亞里綜合征（BCS，以前稱“布加氏綜合征”）,定義：肝靜脈和（或）下腔靜脈肝段血流受阻引起的、常伴有下腔靜脈高壓的肝后性門靜脈高壓癥 病因：可產(chǎn)生血栓和膜性狹窄的疾病，如真性紅細(xì)胞增多癥、妊娠晚期和圍手術(shù)期血液高凝狀態(tài)、腫瘤、放射病及創(chuàng)傷。 臨床表現(xiàn) 常有肝大、腹痛、腹水三聯(lián)征 肝功能損傷輕而腹水量大 腹水為漏出液 腹水SAAG 11g/L,Budd-Chari綜合征,診斷： 彩色多普勒：簡(jiǎn)單、有效，為重要診斷方法 CT和MRI：重要補(bǔ)充診斷方法 靜脈血管造影：為最后確診和治療前的必須檢查方法 治療： 首選介入治療 介入治療難度大或治療失敗者，可外科手術(shù),心源性腹水,心臟病史 慢性右心衰 心包炎，滲出性心包炎、慢性縮窄性心包炎（手術(shù)?。?限制性心肌病 慢性右心衰竭的癥狀、體征 癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、尿少 體征：頸靜脈充盈、肝頸返流征陽(yáng)性，可有胸水，下垂部位水腫 腹水化驗(yàn) 為漏出液 SAAG 11g/L 超聲心動(dòng)圖：右心增大,腎性腹水,常見疾病為腎病綜合征 癥狀：常有大量蛋白尿 體征 全身水腫，腹水是全身浮腫的表現(xiàn)之一 可伴其他漿膜腔積液，如胸腔積液、心包積液 化驗(yàn)：血清白蛋白3.5g/d，高血脂 腹水為漏出液 腹水SAAG11g/L,蛋白丟失性胃腸病,各種病因造成血漿蛋白由胃腸道丟失，導(dǎo)致低蛋白血癥 臨床表現(xiàn)：下垂部位水腫，下肢水腫最常見 確定胃腸道蛋白丟失的檢查：糞便51Cr清除率增高 腹水為漏出液 腹水SAAG11g/L 通過(guò)空腸粘膜活檢、淋巴管造影等確定病因,營(yíng)養(yǎng)缺乏癥,不良飲食習(xí)慣史、營(yíng)養(yǎng)不良史 體征：消瘦、貧血貌，可有胸水 血清總蛋白、白蛋白降低 腹水為漏出液 腹水SAAG11g/L,少見病因,女性腹水病人必須與Meigs綜合征及Kruckenberg瘤相鑒別 Meigs綜合征：指卵巢原發(fā)良性腫瘤（常見為實(shí)性纖維瘤）合并胸腹水，切除腫瘤后胸腹水消失而不再?gòu)?fù)發(fā)的一組臨床綜合征 Kruckenberg瘤：是來(lái)自胃腸道的卵巢轉(zhuǎn)移癌，常為種植性轉(zhuǎn)移，雙側(cè)卵巢受累,少見病因,膽汁性腹水 臨床特點(diǎn) 有膽囊切除或膽道手術(shù)史（膽囊肝床迷走膽管滲漏膽汁引起） 除因腹腔內(nèi)大量膽汁性液體所造成的腹脹外,一般無(wú)其他不適。有些患者根本沒有癥狀或開始有些癥狀(黃疸、惡心、嘔吐),不經(jīng)治療可自行緩解 體征：輕微,往往僅右上腹有輕或中度壓痛,一般無(wú)反跳痛及肌緊張。有些患者沒有臨床陽(yáng)性體征 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高 腹腔內(nèi)膽汁樣液體量可達(dá)10 000 ml以上 腹水膽紅素120mol/L，腹水/血