課件：妊娠與腎臟病.pptVIP

妊娠與腎臟病,內(nèi)容,妊娠相關(guān)的腎臟病 慢性腎臟病的妊娠問題,妊娠與腎臟病的關(guān)系,妊娠,孕期生理變化 血容量增加 血液高凝狀態(tài) 腎盂輸尿管擴(kuò)張、 蠕動減弱,病理生理異常,腎臟病,原有腎臟疾病,原有腎臟病加重,妊娠期生理變化,心血管系統(tǒng) 正常妊娠： 心搏量增加30%50% 全身血管阻力降低 血壓下降 20-25mmHg 后期可恢復(fù)至妊娠前水平,妊娠期生理變化,腎臟解剖改變 腎臟長徑增加約1cm，腎盂、腎盞和輸尿管擴(kuò)張，右側(cè)更明顯。 與激素及機(jī)械梗阻有關(guān)； 妊娠3月內(nèi)出現(xiàn)，可持續(xù)至分娩后12周。 妊娠期無癥狀性菌尿及腎盂腎炎發(fā)生率高,妊娠期生理變化,腎功能改變 妊娠初期GFR和ERPF增加50%； Scr及BUN下降0.5mg/dl及9mg/dl 尿蛋白、尿酸鹽、葡萄糖、氨基酸增加 腎血流量及集合系統(tǒng)容量增加,妊娠期生理變化,血電解質(zhì)變化 血滲透壓降低10mosm/L 血鈉下降5mEq/L 血鉀水平正?；虻陀诜侨焉飲D女 0.3mEq/L 血碳酸氫鹽下降約4mEq/L,妊娠期生理變化,看似正常的腎功能、血壓，在妊娠期可能屬不正常。 Scr80umol/l，Ccr120ml/min 提示可能存在腎臟病 血壓130/80mmHg 提示可能存在高血壓,內(nèi)容,妊娠相關(guān)的腎臟病 慢性腎臟病的妊娠問題,妊娠相關(guān)的腎臟病,妊娠期高血壓疾病 妊娠相關(guān)的急性腎衰,妊娠期高血壓疾病,國外 水腫蛋白尿高血壓綜合征 妊娠誘發(fā)的高血壓 先兆子癇 國內(nèi) 妊娠中毒癥 妊娠高血壓綜合征（妊高癥）,妊娠期高血壓疾病,妊娠期 高血壓 疾病,妊娠誘發(fā) 的高血壓,妊娠前已經(jīng) 存在高血壓,妊娠期高血壓疾病,產(chǎn)科最常見，是ARF、死亡常見原因 發(fā)生率 國外 7% 國內(nèi) 9.4% 孕產(chǎn)婦第二大死亡原因：占總死亡數(shù)的18%，國內(nèi)10%。 大部分是暫時的，不合并蛋白尿，25%合并蛋白尿，發(fā)展為先兆子癇和子癇。,妊娠期高血壓疾病-國際分類,妊娠高血壓(gestational hypertension) 孕期首次檢查血壓14090mmHg 無蛋白尿 產(chǎn)后12周血壓恢復(fù)正常 最后診斷在產(chǎn)后做出 可出現(xiàn)一些先兆子癇的征象，如如：上腹部不適或血小板減少 先兆子癇(preeclampsia) 輕度先兆子癇(mild preeclampsia) 妊娠20周以后血壓14090mmHg 尿蛋白300mg24h或(十) 重度先兆子癇(severe preeclampsia) 血壓160110mmHg 尿蛋白2.0g24h或(十十) 血清肌酐106mol1(除非原先即升高) 血小板100109L 毛細(xì)血管內(nèi)溶血 LDH，ALT，AST升高 持續(xù)頭痛或有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或視覺障礙 持續(xù)上腹部疼痛 子癇(eclampsia) 在先兆子癇的基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐(除外其他原因) 慢性高血壓并發(fā)先兆子癇 患有高血壓的孕婦在孕20周前無尿蛋白，孕20周后出現(xiàn)蛋白尿300mg24h或(十) 患有高血壓的孕婦在孕20周前有尿蛋白，孕20周后尿蛋白突然增多或血壓突然增高 或血小板100109/L。 慢性高血壓 妊娠前或妊娠20周前血壓14090mmHg，或妊娠20周后血壓14090mmHg但持續(xù)至產(chǎn)后12周不恢復(fù),妊娠期高血壓疾病國內(nèi)分類,妊娠期高血壓疾病,孕前血壓140/90mmHg，即使孕期血壓較基礎(chǔ)升高1530mmHg，或舒張壓升高15mmHg，妊娠結(jié)局良好； 蛋白尿作為腎臟受累的標(biāo)志，即使出現(xiàn)“+”，即超過300mg/24h，發(fā)生妊娠嚴(yán)重合并癥者高3.8倍； 有腎臟表現(xiàn)的對母胎威脅最大的是先兆子癇及子癇。,發(fā)病機(jī)制,特定的遺傳背景條件下（如母胎間HLA-DR4基因共享頻率增高）,母體免疫系統(tǒng)遭到封閉,母體免疫反應(yīng)平衡失調(diào)：保護(hù)反應(yīng) ，排斥反應(yīng),一些免疫復(fù)合物沉積在胎盤及腎臟,激活補(bǔ)體系統(tǒng),導(dǎo)致血管損傷,相應(yīng)器官充血,GBM通透性增加，大量蛋白漏出,大量蛋白尿 毛細(xì)血管通透性增加，大量蛋白漏出，血液濃縮,ET、TXA2 NO VEGF TNF、IL,血管內(nèi)皮損傷 促凝血因子和血管收縮因子 增多，抗凝因子和血管舒張 因子減少， 局部凝血及血小板聚集， 加重內(nèi)皮損傷,病理,腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞病 分娩后迅速消退，24周恢復(fù)正常 毛內(nèi) 系膜增生 FSGS 腎小球輕微病變,病理,臨床表現(xiàn)和病理并無明顯的相關(guān)性 妊娠結(jié)束后，一些腎臟病理改變會長期存在,臨床表現(xiàn),最明顯表現(xiàn)是妊娠早期血壓正常，尿蛋白陰性，妊娠中晚期（多在妊娠24周以后）出現(xiàn)高血壓、蛋白尿和水腫； 腎病綜合征 頭痛、視物模糊、抽搐甚至昏迷 腎功能常用輕至中度下降 ARF少見，多見于妊高癥的特殊類型，如HELLP綜合征 肝酶、LDH DIC 上述表現(xiàn)產(chǎn)后逐漸消失，多在6W內(nèi)恢復(fù)，最遲 不超過3月，一般不留后遺癥,治療先兆子癇或子癇,控制血壓 肼苯噠嗪、硝苯地平、拉貝洛爾 利尿 速尿、甘露醇、酚妥拉明、硝普鈉、硝酸甘油 解痙及控制抽搐 硫酸鎂46g，總量不超過30g/24h 腱反射減弱或消失，呼吸抑制或心律失常 嚴(yán)密監(jiān)測血鎂濃度 終止妊娠,治療原發(fā)性高血壓合并妊娠,有慢性高血壓孕婦 如孕前血壓僅輕度升高并無并發(fā)癥， 孕早期停用任何降壓藥 血壓生理性降低 降壓藥可能影響胎兒 舒張壓110mmHg，需治療 選用對胎兒無害藥物,治療原發(fā)性高血壓合并妊娠,首選藥物 甲基多巴 中樞性突出前2受體激動劑 主要從腎臟代謝 可樂定 硝苯地平,治療原發(fā)性高血壓合并妊娠,二線用藥 拉貝洛爾 用于高血壓急癥 肼苯噠嗪 主要用于先兆子癇治療 口服少用 哌唑嗪,治療原發(fā)性高血壓合并妊娠,禁用或慎用藥物 利尿劑 孕期減少應(yīng)用 孕婦 加重血容量不足 電解質(zhì)紊亂 嬰兒 新生兒黃疸,治療原發(fā)性高血壓合并妊娠,慎用或禁用藥物 RB 在孕早中期均不宜應(yīng)用 孕婦 可通過胎盤 減少胎盤供血 胎兒 減慢胎兒心率 宮內(nèi)發(fā)育遲緩,治療原發(fā)性高血壓合并妊娠,慎用或禁用藥物 ACEI/ARB 致子宮缺血 引起胎兒生長遲緩 羊水過少 先天畸形 新生兒腎衰,妊娠期禁用,妊娠相關(guān)的腎臟病,妊娠期高血壓疾病 妊娠相關(guān)的急性腎衰,妊娠期急性腎衰竭,不僅是妊娠期嚴(yán)重的合并癥之一，也是全部急性腎衰竭的重要組成之一 發(fā)生率 國內(nèi) 0.05%,病因,妊娠的各個時期 早中期多見于感染性流產(chǎn)導(dǎo)致的敗血癥 嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)導(dǎo)致的劇烈嘔吐脫水 中晚期多見于各種原因的子宮出血引起的 低血壓、宮內(nèi)感染造成的敗血癥、妊 高癥的先兆子癇及子癇 妊娠期急性脂肪肝、HELLP綜合征 感染、中毒、梗阻,病理,腎小管壞死 腎皮質(zhì)壞死 TMA,臨床表現(xiàn)及診斷,妊娠期存在有引起ARF的原因，如嚴(yán)重脫水、感染性流產(chǎn)、胎盤早剝、前置胎盤、死胎、產(chǎn)后大出血、血型錯誤輸血、腎毒性藥物使用等 存在一些原發(fā)病的體征，如發(fā)熱、黃疸、貧血、高血壓以及水腫 大多數(shù)有明顯的少尿或無尿，并有一定程度的電解質(zhì)紊亂 伴有明顯的血尿、腰痛 肺水腫、腦水腫 多臟器功能衰減,輔助檢查,WBC Hb 膽紅素尿 低比重尿，低滲透壓尿 血紅蛋白尿 Plt Scr、BUN 伴酸中毒、高血鉀等 肝功異常，膽紅素異常 血培養(yǎng)陽性 BUS雙腎增大 腎活檢是金標(biāo)準(zhǔn) CT、MRI或腎血管造影有一定價值,2019/9/1,34,可編輯,治療與轉(zhuǎn)歸,原發(fā)病控制 早診斷、早干預(yù) 糾正腎前因素 嚴(yán)密檢測 積極處理肺水腫、腦水腫 糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 腎臟替代治療 注意液體平衡，不要脫水過多 盡快終止妊娠 選擇藥物，注意胎兒,一些與妊娠有關(guān)的特殊ARF,產(chǎn)后急性ARF HELLP綜合征 妊娠期急性脂肪肝,產(chǎn)后ARF,僅發(fā)生在產(chǎn)后，多在產(chǎn)后第一天至數(shù)月 特發(fā)性產(chǎn)后ARF 妊娠及分娩過程均很順利 產(chǎn)后發(fā)生少尿無尿，高血壓以及腎功能急劇壞轉(zhuǎn) 伴有明顯的微血管內(nèi)溶血性貧血和出凝血系統(tǒng)障礙，如血小板減少、血紅蛋白尿等，其臨床表現(xiàn)與產(chǎn)后HUS完全相同,產(chǎn)后ARF,發(fā)病機(jī)制 病毒感染 殘留胎盤碎片 應(yīng)用麥角制劑和催產(chǎn)素 產(chǎn)后早期服用避孕藥,產(chǎn)后ARF,病理表現(xiàn)主要是腎小球內(nèi)皮細(xì)胞增殖，毛細(xì)血管襻纖維素樣壞死，甚至小動脈內(nèi)膜增厚、壞死，與TMA相似,產(chǎn)后ARF治療,盡可能早透析 激素沖擊治療 PE 死亡率68% 18.2%,HELLP綜合征,hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count syndrome 妊娠期高血壓疾病患者如同時并發(fā)溶血、肝酶升高、血小板減少，稱其為。 多發(fā)生在重度妊娠期高血壓疾病患者中，發(fā)生率18.9%。 TMA,HELLP綜合征,妊娠期高血壓疾病 右上腹不適、黃疸以及牙齦出血 血小板下降、轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高 貧血，網(wǎng)紅升高 外周血涂片見到破碎紅細(xì)胞 LDH升高,HELLP綜合征,ARF是本病常見合并癥 約占8% 僅次于DIC和胎盤早剝，居第三位 病理主要為TMA表現(xiàn)，也有系膜增生型腎小球腎炎,HELLP綜合征治療,早診斷早治療 積極治療妊高癥 血小板減少、肝酶升高，用激素 積極處理各種并發(fā)癥 補(bǔ)充凝血因子、補(bǔ)新鮮血漿、糾正 DIC 如并發(fā)ARF，替代治療 盡早終止妊娠,妊娠期急性脂肪肝（ AFLP ）,Acute fatty liver of pregnancy 是一種妊娠期發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急驟，病情兇險，常造成多臟器損傷，母嬰死亡率曾高達(dá)75%和85%。,AFLP,病因不明 妊娠晚期的激素變化引起的脂肪酸代謝障礙，大量的游離脂肪酸堆積在肝臟、腎臟、腦等臟器，造成一系列的多臟器功能障礙。 與一些病毒感染、藥物（四環(huán)素、阿司匹林）有關(guān),AFLP,多發(fā)生在妊娠晚期，特別是妊娠35周左右的初產(chǎn)婦 伴有妊娠期高血壓疾病 雙胎和男胎更易發(fā)生,AFLP,起病較急 突然出現(xiàn)無明顯誘因的惡心、嘔吐，上腹部疼痛或頭痛 數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)黃疸 伴有高血壓、蛋白尿和黃疸 很快進(jìn)入DIC、神智障礙、昏迷、ARF，常在短期內(nèi)死亡,AFLP,外周血WBC升高，常大于15109/l 血小板減少 轉(zhuǎn)氨酶輕至中度升高 堿性磷酸酶明顯升高 血膽紅素升高，尿膽紅素陰性是AFLP重要診斷指標(biāo)之一 尿膽紅素陽性也不能排除診斷 持續(xù)性重度低血糖,AFLP,血氨早期可升高 PT、APTT延長，ATIII和纖維蛋白原減少 尿蛋白陽性，腎功能下降 血尿酸升高早期就出現(xiàn)并和肌酐不平行,AFLP,唯一確診辦法是肝活檢,AFLP,常合并ARF 低血容量 TMA,AFLP,尚未見到在產(chǎn)前康復(fù)的病例 一旦診斷或高度懷疑，立即終止妊娠 大多肝功能能得到恢復(fù) 發(fā)生的時間一般在足月，胎兒存活有保障,AFLP,對癥處理 糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 糾正低血糖 成分輸血 PE HD 人工肝,內(nèi)容,妊娠相關(guān)的腎臟病 慢性腎臟病的妊娠問題,慢性腎臟病的妊娠問題,能否懷孕？ 是否順利？ 母嬰影響？ ？ ？,未完，待續(xù),妊娠對CKD的影響機(jī)制,高濾過綜合征 高凝狀態(tài),凝血致活酶,凝血機(jī)制活化,加重原有高凝狀態(tài),加重腎臟損傷,病理妊娠 流產(chǎn)、胎盤早剝、妊高癥,妊娠對CKD的影響機(jī)制,免疫反應(yīng) 妊娠時為了適應(yīng)胎兒生長發(fā)育的需要，母體的免疫反應(yīng)較非妊娠時降低，此時免疫性腎小球疾病也許因此而不惡化，但產(chǎn)后由于免疫反應(yīng)的釋放，疾病就容易加重。,CKD在妊娠期的臨床問題,病情穩(wěn)定 妊娠期加重，腎功下降，但能渡過妊娠期 腎功能在妊娠期明顯惡化，甚至腎功衰減，不能渡過妊娠期，終止妊娠。妊娠結(jié)束后，腎功可部分恢復(fù)甚至完全不恢復(fù)，至尿毒癥。,原發(fā)