icu病人的意識評分及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分 ppt課件.ppt

ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,意識評分 ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,意識評分,Glasgow昏迷評分法測意識障礙程度 從睜眼，語言，和運動三方面分別進得評分。以三者積分表示意識障礙程度。 最高分15分，表意識清楚。8分以下，為昏迷。最低分為3分，表深昏迷。評分越低意識障礙越重。 一睜眼反應：能自行睜眼（4分）呼之能睜眼（3分）刺痛能睜眼（2分）不能睜眼（1分） 二語言反應：回答正確（5分）回答錯誤（4分）吐詞不清（3分）有音無語（2分）不能發(fā)音（1分） 三運動反應：遵命動作（6分）定位動作（5分）肢體回縮（4分）肢體屈曲（3分）肢體過伸（2分）無反應（1分）,ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,引言 危重病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 肌松藥的運用,引言,重癥醫(yī)學的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢復和保持病人的生活質量。 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療。,ICU危重病人主要遭受心理和生理上的雙重打擊。為達到充分的監(jiān)護和滿足病人舒適性，必要的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜非常重要,心理壓力,1 對疾病的擔憂 2 缺乏交流 3 預后如何 4 ICU綜合癥 5 陌生的環(huán)境 6 其他,生理打擊,1 疼痛 2 引流管刺激 3 氣管插管及附屬物的刺激 4 長時間臥床造成的不適 5 生理依賴（肺、腸道功能）,應激水平上升 交感神經興奮 皮質醇 兒茶酚氨 胰高血糖素 心排血量組織供氧 耗氧量 心肌缺氧組織缺氧,高應激狀態(tài)的不利影響,組織缺氧性損害-消化道出血、DIC 高血糖、高血游離氨基酸血癥 高水平細胞因子對機體損害 多器官功能不全 肌體高分解代謝-低蛋白血癥,重癥病人獲得充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護的重要組成部分,解除疼痛 減輕生理應激反應 解除焦慮、恐懼 使機械通氣容易進行 完成床邊護理、診斷與治療 恢復患者的晝夜生理節(jié)律,危重病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,危重病人的鎮(zhèn)靜 危重病人的鎮(zhèn)痛 肌松藥的應用,危重病人的鎮(zhèn)靜,概念 鎮(zhèn)靜的適應癥 理想鎮(zhèn)靜劑的特點 常用的鎮(zhèn)靜劑 鎮(zhèn)靜評分 鎮(zhèn)靜過深的后果,概念,鎮(zhèn)靜藥物：指對中樞神經系統(tǒng)廣泛抑制的藥物 小劑量：鎮(zhèn)靜作用，用于治療焦慮、緊張 中等劑量：催眠作用，用于催眠 大劑量：麻醉和抗驚厥作用,鎮(zhèn)靜的適應癥,術后鎮(zhèn)靜（24h），急性恢復期 機械通氣支持 自控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抗焦慮 腦外傷病人-預防顱內壓升高,理想鎮(zhèn)靜劑的特點,鎮(zhèn)靜作用強-病人安靜，舒適，合作 對呼吸、循環(huán)影響小。 治療劑量范圍寬，藥效易調節(jié)控制。 作用時間短。 代謝途徑不依賴肝腎功能，重復用藥無藥物蓄積作用。,常用的鎮(zhèn)靜劑,苯二氮卓類藥物 異丙酚 腎上腺素能2受體激動劑 氯胺酮 依托瞇酯 精神類安定藥,一、苯二氮卓類,安定 咪唑安定,藥理：抗焦慮，抗驚厥，肌肉松弛，催眠，順行性遺忘。 在肝內代謝，經尿排除。 特異性拮抗藥-氟嗎澤尼。,1 安定（Diazepam）,特點： 長效親脂，外周靜脈注射易引起疼痛和血栓性靜脈炎 排泄半衰期長，肝內降解產物仍有活性，體內易蓄積致鎮(zhèn)靜過深。,安定（Diazepam）,使用方法 肌肉注射： 靜脈注射： 持續(xù)靜脈用藥：,2 咪唑安定(力月西),短效水制劑，注射部位無疼痛 起效快（2-3min）作用時間短 抗焦慮和順行性遺忘強 對呼吸循環(huán)的影響大于安定 易于與其他藥物聯合應用,力月西,使用方法： 間斷靜脈注射：從小劑量開始 2 5 mg 20 - 30秒內緩慢入，觀察分鐘，再間斷給藥直到滿意。 持續(xù)靜注：0.03 - 0.2 mg / kg / h.,3 劑量調節(jié),白天 4.7mg/h。判斷意識情況 晚上 7.4mg/h。鎮(zhèn)靜催眠 長時間用藥應相應減少劑量 蘇醒時間：45-120分鐘 肝腎功能不全者蘇醒是延長,4 力月西與其他藥物聯合應用,力月西 + 異丙酚 協(xié)同作用 費用降低 安全性高 減少異丙酚原用量的50%,5 力月西與其他藥物藥效比較,效應 力月西 異丙酚 力+異 遺忘 + + + 催眠 + + + 抗焦慮 + + + 鎮(zhèn)痛 + - + 抗惡心 - + +,6 力月西+阿片類藥物,鎮(zhèn)靜有協(xié)同作用 鎮(zhèn)痛作用加強 蘇醒更快 合用劑量均比單用減少75%以上,7 力月西+芬太尼合用,先用芬太尼判斷其鎮(zhèn)靜作用程度 芬太尼 首劑 50 ug 靜注 持續(xù)靜輸 0.6- 2.0 ug/Kg/h 阿芬太尼 首劑 250-750ug 靜注 持續(xù)靜輸 30 - 60 ug/Kg/h 咪唑安定量減至0.01-0.1mg/Kg/h,二、異丙酚 （Propofol ）,為油乳劑型（含10%豆油、1.2%卵磷脂和2.5%甘油的溶媒) 無鎮(zhèn)痛和肌松作用 作用特點為單次給予負荷劑量后迅速達到鎮(zhèn)靜狀態(tài)，停藥后迅速清醒 藥物清除半衰期范圍廣 經肝臟代謝，腎臟排泄，代謝產物無活性 可以快速準確判斷患者的意識狀態(tài)，尤其適用于顱腦手術，近年來越來越廣泛的用于ICU,、,副作用,過敏反應：全身紅斑、面部及喉頭水腫 通氣功能抑制 通過胎盤屏障 血壓下降：周圍血管阻力下降 影響脂質代謝：每毫升含0.1克脂質，當游 離脂肪酸活三酰甘油升高時易停藥 感染：不含防腐劑，單次輸注不超過12h,使用方法：靜注1分鐘起效，2分達高峰，持續(xù)4-8分。10分鐘內作用消失。常用術后早期鎮(zhèn)靜和撤機。 負荷量：0.25-1mg/kg 維持量： 輕度 1 3 mg /（kg.h） 重度 3 - 6 mg/（kg.h）,有資料表明應用異丙酚鎮(zhèn)靜可以縮短燒傷及創(chuàng)傷病人、合并有多器官功能衰竭的病人以及心臟手術病人的機械通氣和在ICU停留時間。雖然應用異丙酚的費用要高于咪唑安定，但如果采用“三明治”方案，即開始和停止鎮(zhèn)靜前應用異丙酚，在中間用咪唑安定的復合用藥方案可提供相似的有效鎮(zhèn)靜而減少異丙酚的用量，從而降低費用。,三、腎上腺素能2受體激動劑,新型腎上腺素能2受體激動劑右旋美托咪啶,與可樂定相比，沒有明顯的1受體激動作用所產生的心血管抑制。 半衰期較短(2h)，可單獨應用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用。 對小于24h的短時間的鎮(zhèn)靜有較好效果。 被廣泛的應用于心外科、整型外科、血管外科和其它ICU的鎮(zhèn)靜管理中 對血流動力學不穩(wěn)定的病人，快速注射可引起心動過緩和低血壓,四、精神類安定劑,常用藥包括氟哌啶醇和氟哌利多 作用機制不明，可拮抗谷氨酸和多巴胺等神經遞質的作用 適用于的焦慮（ICU綜合癥患者），且尚無人工氣道的患者，具有輕至中度鎮(zhèn)靜作用 經肝臟代謝，腎臟排泄 副作用：自主神經癥狀（口干、體位性低血壓、尿潴留等），錐體外系癥狀（帕金森綜合癥），遲緩性運動障礙綜合癥,鎮(zhèn)靜評分,主觀評分：理想的主觀評分方法為容易計算和記錄并能準確描述患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，目前多種評分，無“金標準” 客觀評分：在深度鎮(zhèn)靜和使用神經肌肉阻滯劑時判斷鎮(zhèn)靜程度,主觀評分,Ramsay鎮(zhèn)靜評分：提出最早，應用最廣泛，分級明確，易于掌握 鎮(zhèn)靜-躁動評分(sedation-agitation scale，SAS評分)：分級更細致，尤其適用于機械通氣患者 Brussels評分：簡單易記，各級間差異顯著 MAAS評分（The Motor Activity Assessment Scale) ：來自于SAS評分 the Comfort Scale：適用于兒童,Ramsay標準評分,級：表現焦慮和煩躁 級：處于安靜狀態(tài)，合作有定向力 級：只對指令有反應 級：對眉間輕叩和聲音刺激反應靈敏 級：對刺激反應遲鈍 級：對刺激無反應,鎮(zhèn)靜激動評分(SAS),Brussels鎮(zhèn)靜評分,評分 臨床特點 1 不能被喚醒 2 對疼痛刺激有反應，但對聲音刺激無反應 3 對聲音刺激有反應 4 清醒且平靜 5 激動,客觀評分,生命體征：心率、血壓 客觀判斷工具：心率變量、食道下端收縮性，最常用的是腦電圖（如BIS）,鎮(zhèn)靜過深的后果,血流動力學不穩(wěn)定 咳嗽反射減退，呼吸道分泌物排除受限 脫機時間延長 腸麻痹使腸內營養(yǎng)的時機延長 機體免疫功能受抑制 增加血栓性靜脈炎和褥瘡的機會,危重病人的鎮(zhèn)痛,概念 常用的鎮(zhèn)痛藥物 疼痛評估 疼痛評分,概念,鎮(zhèn)痛藥物：主要作用于中樞神經系統(tǒng)、選擇性的抑制痛覺的藥物 鎮(zhèn)痛治療： 藥物治療：阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥及局麻藥 非藥物治療：心理治療、物理治療,一、阿片類鎮(zhèn)痛藥,阿片類是最常用的止疼藥物，機制是通過作用于神經中樞的阿片受體（、）。 1 短期使用不會產生藥物依賴 2 有效劑量取決于病人的反應非用藥量 3 用法：靜脈用藥或肌肉用藥,嗎啡、芬太尼哌替啶靜脈用藥比較,嗎啡 芬太尼 哌替啶 負荷量 5-15mg 50-150g 25-100mg 維持量 1-6mg/h 30-100g/h 15-25mg/h 起效時間 10-20分 1-2分 10分 維持時間 4小時 1小時 2-4小時,二、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥,代表藥物：曲馬多 特點： 1、 可與阿片受體結合，但親和力很弱。 2、 治療劑量不抑制呼吸，大劑量可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。 3、 主要用于術后輕度和中度的急性疼痛治療。,三、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥,其作用機制是通過非選擇性、競爭性抑制前列腺素合成過程中的關鍵酶環(huán)氧化酶達到鎮(zhèn)痛效果。 代表藥物：對乙酰氨基酚等 特點： 1、可用于治療輕度至中度疼痛，和阿片聯合使用時有協(xié)同作用。 2、用于急性疼痛治療，主要不良反應為胃腸道出血、血小板抑制后繼發(fā)出血和腎功能不全。,四、局麻藥物,主要用于硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時間長及鎮(zhèn)痛效果好。 常用藥物為布比卡因和羅哌卡因 布比卡因的鎮(zhèn)痛時間比利多卡因長2-3倍，比丁卡因長25%。但其高濃度會導致肌肉無力、麻痹、從而延遲運動恢復。降低布比卡因的濃度可大大降低這些并發(fā)癥。 羅哌卡因的心臟和神經系統(tǒng)的安全性比布比卡因高，小劑量時，對痛覺神經纖維具有選擇性，對痛覺神經纖維的阻斷優(yōu)于運動神經纖維。,疼痛評估,疼痛評估應包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度，最可靠有效的評估指標是病人的自我描述。使用各種評分方法來評估疼痛程度和治療反應，應該定期進行、完整記錄。,疼痛評分,語言評分法 視覺模擬法 數字評分法 面部表情評分法 術后疼痛評分法,語言評分法(Verbal rating scale, VRS),按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。,視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS),用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。 不痛 疼痛難忍 0100,數字評分法(Numeric rating scale, NRS),NRS是一個從010的點狀標尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數字描述疼痛。其在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛難忍,面部表情評分法：（Faces Pain Scale， FPS）,由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數字來反映最接近其疼痛的程度。 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍,術后疼痛評分法(Prince - Henry 評分法),該方法主要用于胸腹部手術后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級，評分方法如下： 分值 描述 0 咳嗽時無疼痛 1 咳嗽時有疼痛 2 安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛 3 安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4 安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受,肌松藥的運用,一、使用肌松藥前提 二、肌松藥應用指征 三、常用肌松藥的應用方法 四、肌肉活動評分法,一、使用肌松藥前提,1. 有機械通氣支持 2. 有經驗的醫(yī)護人員密切監(jiān)護 3. 患者無疼痛存在 4. 應用鎮(zhèn)靜藥抑制病人意識狀態(tài),二、肌松藥應用指征,1、在全身麻醉下進行短期操作 2、機械通氣時用鎮(zhèn)靜藥無法解決下列問題 胸壁順應性升高 人-機對抗 降低氣道峰壓力 實施允許性高碳酸血癥 3、降低呼吸肌肉的氧耗量 4、控制肌肉痙攣（中樞神經-肌肉疾患）,三、常用肌松藥的應用方法,四、肌肉活動評分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS),自SAS演化而來， 通過七項指標來描述病人對刺激的行為反應，對危重病病人也有很好的可靠性和安全性。 （惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘）,分值 定義 描述 7 危險躁動 無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導管，