嬰幼兒腹瀉病.ppt

嬰 幼 兒 腹 瀉,吉林大學第一醫(yī)院小兒消化內(nèi)科,15歲兒童的死亡原因,多病原因素引起的以大便次數(shù)增多和性狀改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一組疾病。,腹瀉 嘔吐 水電解質(zhì)平衡紊亂,死 亡 原 因,脫水 電解質(zhì)紊亂 營養(yǎng)不良 合并嚴重感染,03歲兒童急性腹瀉發(fā)病情況,腹瀉病原檢出率的月份分布,夏 季 腹 瀉 、月 病 原 體 埃希氏大腸桿菌 痢疾桿菌感染,秋 季 腹 瀉 10、11、12月 病 原 體 輪狀病毒感染,小兒體液平衡的特點,細胞內(nèi)液（40%）,血漿（5%）,間 質(zhì) 液,小兒年齡越小，體液占體重的百分比就相對越多，其增多的成分主要是細胞外液中的間質(zhì)液。,不同年齡小兒體液總量及分布 新生兒 1歲 2 14歲 體液總量 80 70 65 5560 細胞內(nèi)液 35 40 40 4045 細胞外液 45 30 25 1520 間 質(zhì) 液 40 25 20 1015 血 漿 5 5 5 5,體液的成分 細胞內(nèi)液： K+， Mg+，HPO4- 細胞外液： Na+，CL-，HCO3-,在新生兒時期各成分變化較大，血鉀、氯較高，碳酸氫根較低。,體液的交換 小兒每代謝100kal熱量，約需消耗水120 150ml，且年齡越小， 所需熱量越高，需水量越多。,人體代謝100kcal熱量所消耗的水分（ml）,不顯性失水 肺 14 皮 膚 28 出汗（室溫20時） 20 大 便 8 小 便 5080 合 計 120150,各年齡組每日所需水量,年 齡 ml / kg 1 歲 120150 1 歲 100130 4 歲 90110 7 歲 7090 11 歲 5080 成 人 4050,滲 透 壓,溶質(zhì)對水的吸引能力,高,低,滲 透 壓,單 位：毫滲量Osmol/L 正常值：280320mOsm/L 低滲性：320mOsm/L,張 力,溶液在體內(nèi)維持滲透壓的能力。 阿弗加德羅定律，1毫摩爾的任何物質(zhì)含有6.021023離子，溶于1升水中產(chǎn)生1個滲量。,0.9%NaCl Na+CL- 在每1L水中含9gNaCl，其分子量是(Na)23 + (Cl)35.5=58.5，摩爾濃度 = 9000mg 58.5 =154 mmol，滲透壓為 154 mOsm/L。其滲透壓為154 mOsml/L 2 = 308mOsml/L。等張液。,5%GS中每100ml內(nèi)含有5gGS，其分子量是180，即5%GS的摩爾濃度= 5000mg180=278 mmol/ L。等滲液。GS輸入體內(nèi)后分解為H2O和CO2，不計算張力。 10%GS（556 mmol/ L）則為高滲液。,兒科常用的幾種液體,GS : （等滲） （高滲） 0.9%NS: 份NS份1.4%NaHCO3配成:等張溶液擴容 NaHCO3: 1.4%NaHCO3(等滲) 5% NaHCO 3 (高滲液),5%NaHCO3 1ml/kg 或1.4%NaHCO3 4ml/kg ，可提高血漿CO2CP 1mmol/L或VoL%。,10%氯化鉀溶液用于糾正低鉀血癥或用于維持生理需要量。 見尿補鉀，補鉀濃度約 0.2% .3%，慢滴，忌推。,ORS液成份： 氯化鈉3.5克 碳酸氫鈉2.5克 氯化鉀1.5克 葡萄糖20克 加水至1000ml 適用于能口服且脫水不嚴重的急性腹瀉病人,ORS液成份： 氯化鈉3.5g/L，枸櫞酸鈉2.9g/L 氯化鉀1.5g/L 葡萄糖20g/L 加水至1000ml 適用于能口服且脫水不嚴重的急性腹瀉病人,常見的混合溶液的組成及應用,溶液名稱 張力 溶液組成（份） 5%GS NS 1.4% NaHCO3 3：2：1 1/2張 3 2 1 4：3：2 2/3張 3 4 2 1：1液 1/2張 1 1 2：1液 等張 2 1 4：1液 1/5張 4 1 生理維持 1/3張 4 1(0.15%KCl),病 因,感染性 非感染性,病原體 食物 日用品 手 玩具 消化道 腸道感染,腸 道 內(nèi) 感 染,病因,消 化 道 內(nèi) 感 染,細 菌 腸道內(nèi)致病性大腸桿菌 產(chǎn)毒性大腸桿菌 侵襲性大腸桿菌 胎兒空腸彎曲菌 沙門氏菌屬 金黃色葡萄球菌,致病性大腸桿菌 侵襲性大腸桿菌 致腹瀉大腸桿菌 產(chǎn)毒性大腸桿菌 出血性大腸桿菌 粘附-集聚性大腸桿菌 空腸彎曲菌 耶爾森氏菌 鼠傷寒桿菌 金葡菌,細菌感染,輪狀病毒最多見 病毒 小腸絨毛上皮細胞變性、脫落 小腸粘膜重吸收能力受損 腹瀉,病毒感染,腹瀉,粘液,病 毒 輪狀病毒 柯薩奇病毒 埃可病毒,其 他 霉 菌 寄 生 蟲,消 化 道 外 感 染,呼吸道感染 泌尿道感染 中耳炎,非感染因素,飲食不當 進食過量 食物成分不當 突然改變飲食習慣 進食過少 饑餓性腹瀉,消化障礙,腹瀉,病因,氣候影響 天氣炎熱, 消化液分泌減少 腹部受涼, 腸蠕動增快等,腸酶的缺陷 原發(fā)性或繼發(fā)性小腸雙糖酶缺乏 其它 食物過敏, 急性中毒等,病因,飲食因素,飲食不規(guī)則 腸酶的缺乏 過敏或其他 腸道手術(shù)后,氣候因素 寒冷和炎熱可使消化功能紊亂,細菌腸毒素的作用： 細菌 附著于腸粘膜上 腸毒素 腸道的水和電解質(zhì)分泌增加 腹瀉,細菌感染引起腹瀉的機理,水瀉,脫水,腹瀉,腸道外感染,感染性疾?。ㄉ虾粑栏腥?、肺炎等） 病原體 病原體 毒素 發(fā)熱 腸道內(nèi)感染 消化功能紊亂 腹瀉,病因,發(fā) 病 機 理,消化功能紊亂 非感染性腹瀉多見 食物 積聚、發(fā)酵、腐敗 腸蠕動 腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。,細 菌 腸 毒 素 作 用,病原體 腸毒素 水分及鹽分（Na+，CL- ） ，炎癥 腸痙攣、腹痛、腹瀉（水樣便）、嘔吐、腹脹（中毒性腸麻痹）和中毒癥狀。鏡檢一般較少見紅、白細胞。,細菌侵襲腸粘膜的作用,細菌 腸粘膜組織 充血、水腫、炎癥細胞浸潤、潰瘍和滲出 水分和電解質(zhì)吸收障礙 粘液膿血便和水瀉。,病毒性腸炎的發(fā)病機理,輪狀病毒 小腸粘膜 腸絨毛破壞 Na+，水電解質(zhì)吸收障礙 腸道滲透壓 滲入大量的水分 水瀉。鏡檢多為陰性或少量白細胞。,臨 床 表 現(xiàn),感染性 霍亂 痢疾 其它感染性腹瀉 食餌性腹瀉 非感染性 癥狀性腹瀉 過敏性腹瀉 其它腹瀉,臨 床 表 現(xiàn),胃腸道癥狀和體征 腹瀉 大便次數(shù)增多 蛋花湯樣 大便性質(zhì)改變 稀糊狀 粘液膿血樣 嘔吐 其它癥狀 腹脹、腹痛、腸鳴音活躍,病程分類,急性腹瀉病 病程在2周內(nèi) 遷延性腹瀉病 病程在2周至2個月 慢性腹瀉 病程在2個月以上 病情分類 輕型 無脫水, 無中毒癥狀 中型 輕至中度脫水, 輕度中毒癥狀 重型 重度脫水或有明顯中毒癥狀,按腹瀉持續(xù)時間分類： 急性腹瀉：病程 2周 遷延性腹瀉： 病程2周2月 慢性腹瀉：病程 2月,急性水樣便腹瀉：4次/天 細菌性痢疾：稀爛膿血便 急性腹瀉：病程1周 遷延性腹瀉： 病程2周2月 慢性腹瀉：病程2月,根據(jù)臨床癥狀分型,輕型腹瀉 重型腹瀉 大便次數(shù) 10次日 10次日 大便量 10ml/kg.次 10ml/kg.次 脫水癥狀 無/不明顯 重度脫水 中毒癥狀 無 明顯,胃 腸 道 癥 狀,上吐下瀉 大便三多： 量多、水多、次多,全身中毒癥狀,發(fā)熱 腹脹 拒食 神經(jīng)系統(tǒng)的異常表現(xiàn) （煩躁不安, 精神萎靡, 嗜睡等）,全身中毒癥狀,發(fā)熱、胃納差或拒奶 中毒性腸麻痹 中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),水、電解質(zhì)平衡紊亂,脫水：吐瀉丟失體液過多和攝入量減少所致，明確脫水的程度和性質(zhì)。,脫 水 程 度,失水量(占體重%) 輕度 10%,累積損失水量 輕度 50mlkg 中度 50100mlkg 重度 100120mlkg,精神狀態(tài) 輕度 稍差 中度 萎靡/煩躁不安 重度 神志不清,皮膚彈性 輕 度 可 中 度 較差 重 度 極差,前囟眼窩 輕 度 稍凹 中 度 明顯凹陷 重 度 極度凹陷,唇粘膜 輕 度 稍干 中 度 干燥 重 度 干裂,哭、尿 輕 度 有淚尿稍減 中度 淚少尿明顯減少 重度 無淚.無尿或少尿,酸中毒 輕 度 無 中 度 輕或中度 重 度 中或重度,末梢循環(huán) 輕度 好 中度 稍差 重度 極差，灰白冰冷，休克,小兒腹瀉脫水程度 判斷及處理,腹瀉無脫水的判斷及處理,一般狀況： 良好 眼窩凹陷： 無 口渴或飲水異常：無 皮膚彈性：彈性好 處理：預防脫水 預防營養(yǎng)不良 密切觀察病情,腹瀉有脫水的判斷及處理,一般狀況：煩躁或有激惹 眼窩凹陷： 有 口渴或飲水異常：喝水有過急、煩渴 皮膚彈性：皮膚恢復原狀較慢 處理：口服補液 4h后重新評估脫水情況 指導家庭護理,腹瀉伴嚴重脫水的判斷及處理,一般狀況： 嗜睡或昏迷 眼窩凹陷： 有 口渴或飲水異常：不能飲水或不佳 皮膚彈性：彈性恢復慢（2s) 處理：及時轉(zhuǎn)送至有條件的醫(yī)療單 位，給予靜脈補液； 在轉(zhuǎn)院前或轉(zhuǎn)院途中，指導 母親給小兒喂ORS液,脫水性質(zhì),血清鈉離子 高滲性脫水 150mmol/L 等滲性脫水 130150mmol/L 低滲性脫水 130mmol/L,體液變化 高滲性 細胞內(nèi)液 細胞外液 等滲性 滲透壓細胞內(nèi)=細胞外 細胞外液 低滲性 細胞外液滲透壓 細胞外液,病 因 高滲性 高熱,水丟過多 補高滲液體,進水量 等滲性 腹瀉.嘔吐等引起 低滲性 腹瀉.嘔吐時間長 用水多，用鹽少 長期禁鹽，用利尿劑,臨床癥狀 高滲性 較輕 有高熱及驚厥 等滲性 輕，吐瀉 低滲性 重,皮膚干燥 高滲性 明顯 等滲性 一般 低滲性 不明顯,末梢循環(huán)衰竭 高滲性 不易 等滲性 不易 低滲性 易發(fā)生,電解質(zhì)代謝紊亂,血清鉀濃度 低鉀血癥 3.5mmol/L 高鉀血癥 5.5mmol/L,病 因 低鉀血癥 嘔吐、腹瀉 利尿劑長期使用 腎小管性酸中毒 高鉀血癥 補鉀過速 腎上腺皮質(zhì)功能 腎衰少尿期，休克,臨 床 低鉀血癥 精神萎靡、四肢無力 心音低鈍、尿潴留 腹脹、腸麻痹 膝反射減弱 高鉀血癥 不安、恐懼、昏睡 心率慢或心跳驟停,E K G 低鉀血癥 波低寬和倒置 波出現(xiàn) Q-T間期延長 ST段下降 高鉀血癥 波高聳 波消失 QRS波增寬,代謝性酸中毒,PH值 7.357.45 CO2CP 1827mmol/L 4060 Vol% BE 3mmol/L,病 因,體內(nèi)堿性物質(zhì)大量丟失 酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多或排 出障礙 長期服用酸性物質(zhì),臨 床 癥 狀,呼吸深快 精神萎靡 煩躁不安 櫻桃紅唇 惡心嘔吐 呼出酮味,輕度 中度 重度 CO2CP Vol% 3040 2030 20 mmol/L 1318 913 9,輔 助 檢 查,大便常規(guī) 潛血實驗 病原學檢查 生化檢查 血氣分析,治 療,治療原則,預防脫水,糾正脫水,繼續(xù)飲食,合理用藥,合理用藥,病毒性 無需用抗生素 大腸桿菌 氨芐青, SMZco，呋喃唑酮 空腸彎曲菌 氨芐青, SMZco 耶爾森菌 SMZco, 氨基糖苷類 金葡菌 新青, 先鋒霉素 鼠傷寒菌 氨芐青,氨基糖甙類,SMZco 真菌性 酮康唑, 制霉菌素等,抗感染,合理用藥,止吐 滅吐靈等 止瀉 早期一般不用, 思密達 腹脹 注意低鉀, 局部理療, 肛管排氣 粘膜保護劑 微生態(tài)治療,對癥治療,思密達治療腹瀉病,固定腸道病原體和毒素,隨糞便排出體外 改善腸粘膜細胞的吸收與分泌功能。 提高腸道粘液的質(zhì)量，有效阻止病原微生物的攻擊。 不影響其他藥物的吸收作用。 僅作用于消化道不被吸收入血。 主要通過保護腸粘膜屏障功能達到抗腹瀉作用,微生態(tài)治療,恢復腸道正常菌群,重建腸道天然生物屏障 常用：雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌 近年，對活菌制劑治療感染性腹瀉的 應用價值提出異議。 活菌制劑的缺點： 擾亂腸道菌群比例； 存在致病的可能； 傳遞耐藥性。,麗珠腸樂,媽咪愛,預 防,合理喂養(yǎng) 注意衛(wèi)生 注意照料 防止交叉感染 加強環(huán)境衛(wèi)生管理 增強體質(zhì),液 體 療 法,液體療法(液療)是針對某些疾病時所發(fā)生的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,通過輸注一定量的液體以幫助體液重新獲得平衡、恢復機體正常生理功能的一種治療方法。,適應癥: 中度以上脫水或吐瀉嚴重或腹脹者 補液原則: 三定: 定量, 定性, 定速 三先后: 先鹽后糖, 先濃后淡, 先快后慢 三補: 見酸補堿, 見尿補鉀, 見驚補鈣 三觀察: 尿量(34小時增多) 酸中毒(612小時糾正) 皮膚彈性(12小時恢復),靜脈補液,“4個三”,液 體 療 法,總原則 先快后慢 先鹽后糖 先濃后淡 見尿補鉀,總 步 驟,定量 定性 定時,定 量,累積損失 繼續(xù)損失 生理需要量,定量,累積損失量 治療前患兒已丟失的液量，通過臨床判斷當前患兒的脫水程度而知。 繼續(xù)損失量 開始治療后繼續(xù)損失的液量, 丟多少, 補多少。一般每天1040ml/kg，酌情增減。 生理需要量 維持基礎(chǔ)代謝所需要的液量，缺多少，補多少。禁食算: 每天6080ml/kg。視患兒進食情況酌情減少。,液體療法,累積損失 繼續(xù)損失 生理需要 總量 定量 輕 50 90120 ml/kg 中 50100 120150 重 100120 150180 定性 低滲 等滲 高滲 定速,第一天的補液方法,1040,6080,累 積 損 失,輕度 50ml/kg 中度 50100ml/kg 重度 100120ml/kg,定 時,12小時或810ml/kg.h完成,繼 續(xù) 損 失,根據(jù)每日大便次數(shù)和量決定 1040ml/kg.d,生 理 需 要 量,4080ml/kg.d ml/kg.h,定 時,滴完累積損失后的1216小時均勻滴完或ml/kg.h,總 補 液 量,輕度 90120 ml/kg 中度 120150ml/kg 重度 150180ml/kg,定性,等滲性脫水: 1/2張液 2:3:1液 低滲性脫水: 2/3張液 4:3:2液 高滲性脫水: 1/31/4 1:4液 張液,液體療法,定 性,高滲性脫水 低滲性脫水 等滲性脫水,等滲性 1/2張 3:2:1 高滲性 1/31/4張 4：1 低滲性 2/3張 4:3:2 生理需要量 生理維持 液或1:4液,累積損失 繼續(xù)損失 生理需要 總量 定量 輕 ml/kg 中 重 定性 低滲 2/3等張 等滲 1/22/3張 高滲 1/31/5張 定速,第一天的補液方法,1/2 2/3張,1/5張或 生理維持液,累積損失 繼續(xù)損失 生理需要 總量 定量 輕 ml/kg 中 重 定性 低滲 等滲 高滲 定速 812小時補完 1216小時補完 810ml/kgh 5ml/kgh,第一天的補液方法,累積損失 繼續(xù)損失 生理需要 總量 定量 輕 50 90120 ml/kg 中 50100 120150 重 100120 150180 定性 低滲 2/3等張 等滲 1/22/3張 高滲 1/31/5張 定速 812小時補完 1216小時補完 810ml/kgh 5ml/kgh,第一天的補液方法,1040,6080,1/2 2/3張,1/5張或 生理維持液,重度脫水的補液,2:1液（等張液） 2030ml/kg, 3060分鐘內(nèi)快速輸入 按上述補液方法繼續(xù)補液。 補充的累積損失量需扣除擴容已輸入的液量和碳酸氫鈉量。,擴容,繼續(xù)補液,重度脫水伴明顯循環(huán)障礙,2:1等張含鈉液（2份NS+1份1.4%NaHCO3）2030ml/kg 3060分鐘內(nèi)快速滴入。,糾正酸中毒,中度以下的酸中毒一般不需另行糾正。糾酸時，計得所補的堿的總量一定要減去補入液體中的堿的量。,糾正酸中毒,經(jīng)驗補堿: 5%NaCO3 5ml/kg可提高CO2CP 10Vol/dl(5mmol/L) 根據(jù)CO2CP結(jié)果補堿: 堿性液的mmol數(shù) =(40-CO2CPvol/dl)0.3體重(kg) =(18-CO2CPmmol/L)0.7體重(kg) 5%NaCO3(ml) =(18-CO2CPmmol/L)1體重(kg) =(40-CO2CPvol/dl)0.5體重(kg),5%NaCO3 1ml=0.6mmol堿,先補計算量的1/2,扣除已補入堿量,病兒10kg， CO2CP 13mmol/L 需5%NaHCO3 ml數(shù)： （18 - 13)100ml,糾正低血鉀,補鉀量: 每日34mmol/kg(0.20.3g/kg) 即10KClml/kg 嚴重缺鉀者： 每日mmol/kg(0.30.4g/kg) 即10KCl ml/kg,補鉀,補 鉀: 見尿補鉀,濃度0.20.3%，每日需10%KCL 13ml/kg（24mmol/kg），滴速68h。忌推注，慢滴。,第2日及以后的補液,補液量視病情而定 脫水已基本糾正者: 改口服補液。 繼續(xù)損失明顯者: 靜脈補液, 按當日繼續(xù)丟失量和生理需要量補。 脫水未糾正者: 按第1天補液的方法重新計算補充。,液體療法,補 液 要 求,一般累積損失在第一日即可完全糾正，第二天以后的補液可根據(jù)該日的繼續(xù)損失和生理需要補充。,口服補液,適用于輕、中度脫水。 口服補液鹽(ORS) 成分 每升含量 NaCl 0.35% 3.5g NaHCO3 0.25% 2.5g KCl 0.15% 1.5g 葡萄糖 2% 20g,張力: 2/3張,張力: 2/3張,補充累積損失量: 輕度脫水: 50ml/kg 中度脫水: 80100ml/kg,46小時內(nèi)補完 補充繼續(xù)損失量: 丟多少補多少 一般為每日30ml/kg,ORS,口服補液,治療效果的觀察,尿量 前囟 淚 大便量 皮膚彈性,患兒1歲4個月，大便次數(shù)增多2天入院。排蛋花湯樣大便，10余次/日，伴嘔吐內(nèi)容