是指以小便頻數短澀.ppt

1,淋 證,2,定義,是指以小便頻數短澀，淋漓刺痛，小腹拘急引痛為主癥的病證,3,文獻摘要,1、淋之名稱及臨床表現： 始見于內經，素問.六元正紀大論稱本病為“淋”、“淋閟”；淋者，淋漓不盡，如雨淋而下；閟，通秘，不通之意也。指出了淋證為小便淋漓不暢，甚或閉阻不通之意。 漢.張仲景 金匱要略.五臟風塞積聚病脈證并治中稱為“淋秘” 金匱要略.消渴小便不利淋病脈證并治：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中?！逼鋵Ρ静〉陌Y狀進行了描述，指出淋證是以小便淋漓不爽，尿道刺痛為主癥,4,2、臨床分型： 中藏經根據淋證臨床表現不同，提出了淋有冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實共八種，為淋證臨床分類的雛形 唐代千金要方外臺秘要將淋證歸納為石、氣、膏、勞、熱五淋 宋代濟生方又分為氣、石、血、膏、勞淋五種,5,3、病機 金匱要略.五臟風塞積聚病脈證并治將病機歸為“熱在下焦”。 巢元方諸病源候論.諸淋病侯對淋證病機進行了高度概括，“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”以腎虛為本，膀胱熱故為標，成為多數醫(yī)家臨床診治淋證的主要依據。,6,4、辯證論治： 張景岳景岳全書.淋濁提出淋證初起，雖多因于熱，但由于治療及病情變化各異，又可轉為寒、熱、虛等不同證型，從而倡導 “凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補，陽氣不固宜溫補命門”的治療原則 清金匱翼諸淋說：“初則熱淋，血淋，久則煎熬水液，稠濁如膏，如砂，如石也。”說明各種淋證可相互轉化，或同時存在。同時提出“開郁行氣，破血滋陰”治療石淋的原則。,7,現代治療范圍： 急慢性尿路感染 泌尿道感染 尿路結石 急慢性前列腺炎 化學性膀胱炎 乳糜尿 尿道綜合征,小便頻數短澀，淋漓刺痛，小腹拘急引痛為主癥的病證,8,泌尿系解剖圖,9,病因,外感濕熱：下陰不潔,飲食不節(jié)：多食辛熱肥甘之品或嗜酒太過,情志失調：肝氣郁結,膀胱氣滯,稟賦不足 久病勞倦,先天不足或勞倦、縱欲、生育過多，久病產后。,10,病 機,病因： 膀胱 外感濕熱： 上犯 下陰不潔 穢濁之邪 下侵 機體 或小腸邪熱 心經火熱 傳入膀胱 下肢丹毒 飲食不節(jié)： 多食辛熱肥甘 或嗜酒太過,脾胃運化失常,積濕生熱 下注膀胱,淋 證,11,病 機, 情志失調 膀胱氣滯 情志不遂 肝氣郁結 氣郁化火 氣火 郁于膀胱 稟賦不足或勞傷久病 稟賦不足，腎與膀胱先天畸形 外邪易感 膀胱 或久病纏身 勞傷過度 房事不節(jié) 外邪易感 膀胱 多產多育 或久淋不愈，耗傷正氣 外邪 膀胱 或妊娠、產后，脾腎氣虛 外邪 膀胱,淋 證,12,小結,基本病理變化：濕熱蘊結下焦，腎與膀胱氣化不利 病位：膀胱與腎，還與肝脾相關聯 病理因素：主要為濕熱之邪 病性：有虛有實、多見虛實夾雜 分類：六淋，熱淋、石淋、血淋、氣淋 膏淋、勞淋,各種淋證的病理機制？,13,小結,實 熱淋：濕熱客于下焦，膀胱氣化不利，小便灼熱刺痛 血淋：膀胱濕熱，灼傷血絡，迫血妄行，血隨尿出，小便澀痛有血 石淋：濕熱蘊久，熬尿成石 膏淋：濕熱久蘊，阻滯經脈，脂液不循常道，小便混濁不清 氣淋：肝失疏泄，氣火郁于膀胱,14,小結,虛 勞淋：久淋不愈，濕熱留戀膀胱，及腎及脾，脾腎受損，正虛邪弱 血淋：腎陰不足，虛火擾動陰血 膏淋：腎虛下元不固，不能攝納精微脂液 氣淋：中氣不足，氣虛下陷，膀胱氣化無權,15,轉歸,1、虛實轉化 熱淋 血淋 氣淋,勞淋,由實轉虛,移行階段虛實夾雜,2、證型本身虛實轉化,氣淋、血淋、膏淋可虛實轉換；石淋由實轉虛，砂石未去 表現正虛邪實。,夾,16,3、各證型之間的轉換或互見 熱淋血淋 熱淋石淋,熱淋 血淋,膏淋,熱淋 血淋,17,預后：,淋證的預后與其類別及病情輕重有關 初起者，病情尚輕，治療得當，多易治愈 但熱淋、血淋有時可發(fā)生熱毒入血，出現高熱神昏等重篤證候 若久病不愈，或反復發(fā)作，不僅可轉為勞淋，甚則轉變成水腫、癃閉、關格等證，或腎虛肝旺，成為頭痛、眩暈 石淋因結石過大，阻塞水道亦可成水腫、癃閉、關格 膏淋日久，精微外泄，可致消瘦乏力，氣血大虧，終成虛勞病證,18,診斷要點,1、小便頻數，淋漓澀痛，小腹拘急引痛，為各種淋證的主癥，為主要診斷依據 2、病久或反復發(fā)作后，常伴有低熱，腰痛，小腹墜脹，疲勞 3、多見于已婚女性，每因疲勞，情志變化，不節(jié)房事而誘發(fā),19,病癥鑒別,20,病癥鑒別,21,病癥鑒別,22,六種淋證：小便頻澀滴瀝刺痛，小腹拘急引痛 熱淋：起病多急驟，小便赤熱，溲時灼痛，或伴有發(fā)熱，腰痛拒按 石淋：小便排出砂石為主癥，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，或腰腹絞痛難忍 氣淋：小腹脹滿較明顯，小便艱澀疼痛，尿后余瀝不盡 血淋：溺血而痛 膏淋：小便混濁如米泔水或滑膩如膏脂 勞淋：小便不甚赤澀，溺痛不甚，但淋漓不已，時作時止，遇勞即發(fā),六種淋證病癥鑒別,23,三、相關檢查,尿常規(guī)： 白細胞增高，考慮鏡檢WBC2*10/HP，考慮泌尿系感染及炎癥 查12艾迪氏計數WBC50萬/hp 懷疑尿路感染時，可作中段尿細菌培養(yǎng)，尿亞硝酸試驗、尿B2微球蛋白定量，靜脈腎盂造影等有助于上下尿路感染的鑒別 疑有泌尿道結核，查尿沉渣找結核桿菌，做結核菌素試驗，,24,疑前列腺炎，可作肛門指檢前列腺及前列腺液常規(guī)檢查 疑有非感染性膀胱炎者，可查膀胱鏡 尿中紅細胞增多為主者，多見于泌尿道結石、膀胱癌，應查泌尿道B超，靜脈腎盂造影，腹部平片，尿中找脫落細胞，做膀胱鏡等 尿渾濁懷疑乳糜尿者應查尿乙醚試驗，必要時淋巴管造影攝片檢查 各項檢查無異常者，多為尿道綜合癥,25,辨證要點,首先：應別六淋之類別 其次：辨證侯之虛實，須分清標本虛實 之主次，證情之緩急 最后：辨各淋證的轉化與兼夾,26,二、治療原則,基本治則：實則清利，虛則補益 實證：以膀胱濕熱為主者，治宜清熱利濕 以熱灼血絡為主者，治宜涼血止血 以砂石結聚為主者，治宜通淋排石 以氣滯不利為主者，治宜利氣疏導 虛證；脾虛為主，健脾益氣 腎虛為主， 補虛益腎 虛實夾雜者：又當通補兼施，審其主次緩急，兼顧治療 正確掌握標本緩急，在淋癥治療中尤為重要,27,熱淋,主癥：小便頻數短澀，灼熱刺痛，溺黃 赤，少腹拘急疼痛 兼癥：或有寒熱，口苦，嘔惡，或有腰痛 拒按，或有便秘 舌脈：苔黃膩，脈滑數 治則：清熱利濕通淋 方藥：八正散加減，用于濕熱熏蒸下焦之熱淋,28,石淋,主癥：尿中夾砂石，排尿澀痛，或排尿時突然中斷，尿道 窘迫疼痛，少腹拘急，往往突發(fā)，一側腰腹絞痛難 忍，甚則牽及外陰，尿中帶血 兼癥：腰腹隱痛，手足心熱，舌紅少苔，脈細數 舌脈：舌紅苔薄黃，脈弦或數 治則：清熱利濕，排石通淋 證機：濕熱蘊結下焦，尿液煎熬成石，膀胱氣化失司 代表方：石韋散加減，本方清熱利濕，排石通淋，適用于各種石淋,29,辨證論治,石淋日久，神疲乏力，少腹墜脹，虛實夾雜，當標本兼顧，補中益氣湯加金錢草、海金砂、冬葵子，益氣通淋 腰膝酸軟，腰部隱痛者，加杜仲、續(xù)斷、補骨脂，補腎益氣 形寒肢冷，夜尿清長，加巴戟肉、肉從蓉、肉桂；溫腎化氣 舌紅，口干，腎陰虧耗者，配生地、熟地、麥冬、鱉甲、滋養(yǎng)腎陰 濕熱者，依熱淋治療，八正散 絞痛緩解，多無明顯自覺癥狀，金錢草煎湯代茶，結石過大，阻塞尿路，腎盂嚴重積水者，宜手術治療,30,血淋,主癥：小便熱澀刺痛，尿色深紅或夾有血 塊，疼痛滿急加劇，或見心煩 舌脈：舌尖紅，苔黃，脈滑數 證機：濕熱下注膀胱，熱甚灼絡，迫血妄行 治法 ：清熱通淋，涼血止血 代表方：小薊飲子加減，本方清熱通淋，涼血止血，用于濕熱壅盛，損傷血絡而致的血淋,31,氣淋,主癥：郁怒之后，小便澀滯，淋漓不宣，少腹脹滿疼痛； 兼癥：苔薄白，脈弦 證機：氣機郁結，膀胱氣化不利 治法：理氣疏導 代表方：沉香散加減，本方用于肝郁氣滯的氣淋,32,膏淋,主癥：小便混濁，乳白或米泔水，上有浮油，置 之沉淀，或伴有絮狀凝塊物，或有血液、 血塊，尿道熱澀疼痛，尿時阻塞不暢，口 干， 舌脈：舌紅苔黃膩，脈濡數 證機：濕熱下注，阻滯絡脈，脂質外溢 治法：清熱利濕，分清泌濁 代表方：程氏萆薢分清飲加減 本方清利濕熱，分清泌濁，用于濕熱下注的膏淋,33,勞淋,主證：小便不甚赤澀，溺痛不甚，但淋漓不已，時作時止，遇勞即發(fā)， 兼癥：腰膝酸軟，神疲乏力，病程纏綿， 舌脈：舌質淡，脈細弱 證機：濕熱留戀，脾腎兩虛，膀胱氣化無權 治法：補脾益腎 代表方：無比山藥丸加減，健脾益腎，用于久淋造成脾虛腎虛的勞淋,34,預防與調護,注意外陰清潔，不憋尿，多飲水，每2-3小時排尿一次，房事后即行排尿，防止穢濁之邪從下陰犯膀胱 養(yǎng)成良好的飲食起居習慣，飲食宜清淡，忌肥膩辛辣酒醇之品 避免縱欲過勞，保持心情舒暢，以提高機體抗病能力 婦女在月經期、妊娠期、產后應注意外陰衛(wèi)生，以免虛體受邪 盡量避免使用尿路機械，如導尿、膀胱鏡，膀胱逆行造影，以防外邪帶入膀胱 積極治療消渴、肺癆等腎虛疾患，也可減少淋證的發(fā)生 淋證患者多喝水，禁房事、注意休息、調暢情志,35,結 語,淋證是以小便頻數、淋漓刺痛，小腹拘急隱痛為主癥的疾病 根據病因和癥狀特點不同，分為熱淋、血淋、石淋、氣淋、膏淋、勞淋六證 基本病機：濕熱蘊結下焦，腎與膀胱氣化不利 病理因素：濕熱 病理性質：初病多實，久則轉虛，或虛實夾雜 病位：膀胱與腎 辯證時首辨淋證類別，再審證候虛實，三別標本緩急,36,結 語,初起濕熱蘊結，膀胱氣化失司者屬實，治以清熱利濕通淋 病久脾腎兩虧，膀胱氣化無權者屬虛，治以培補脾腎 虛實夾雜者，宜標本兼治 并根據各個淋證的特征，或參以止血或輔以行氣或配以排石，或佐以泄?jié)岬?淋證的預后：熱淋、血淋、石淋初起，病情輕者一般預后良好；若處理不當，可致熱毒入營血；或久淋不愈，脾腎兩虛，發(fā)為勞淋；甚者脾腎衰敗成為水腫，癃閉、關格；或腎虛肝旺，成為頭痛，眩暈；或石阻水道出現上凌心肺等重癥。膏淋日久可致消瘦、乏力，氣血兩虛之證,37,思考題,1淋證的概念？ 2淋證與癃閉的區(qū)別？ 3血淋與尿血的區(qū)別？ 4膏淋與尿濁的區(qū)別？ 5六種淋證的區(qū)別及聯系是什么？ 6淋證的治療原則？ 7淋證的證、治、方、藥？ 8如何認識淋證有“忌汗”“忌補”之說？,38,【臨證備要】,1. 掌握復雜病證的辨證論治： 淋證是內科常見病證, 臨床病人病情復雜多樣。同一患者?？砂l(fā)生數種淋證并存, 虛實夾雜, 甚或兼夾消渴、水腫、癃閉等證。辨證時, 既要掌握 淋證共性, 又要熟悉各淋證的特征, 通過病因分析, 虛實判別, 正確分辨各種淋證兼夾、轉化。應用實驗室檢查作為輔助, 明確病因、病機、病位、虛實以及標本緩急。,39,2. 正確采用急則治標、緩則治本的治療原則: 如勞淋兼夾熱淋, 勞淋為本, 熱淋為標, 正虛為本, 濕熱為標, 考慮濕熱已上升為主要矛盾, 診療時應以治熱淋為急務, 采用清熱解毒、利尿通淋之治則, 待濕熱己清, 轉以扶正為主。另一方面, 如有對本證影響不大的兼證存在時, 還應抓住主要矛盾。以石淋兼夾血淋而言, 石淋是病因, 屬本證, 血淋是石淋的兼證, 屬標證, 如若血淋不嚴重, 不上升為主要矛盾時, 治療仍應以排石通淋為主, 止血為輔。只有做到本證除, 才能達到標證愈。但出血量多時又當治血為先。因此臨證抓住主要矛盾是治療的關鍵。,40,3. 正確認識淋證“忌汗”、“忌補”之說: 淋證的治法, 古有忌汗、忌補之說, 如金匱要略消渴小便不利淋病脈證并治說:“淋家不可發(fā)汗?！钡は姆苷f:“ 最不可用之藥, 氣得補而愈脹, 血得補而愈澀, 熱得補而愈盛?！?驗之臨床實際, 未必都是如此。 往往有畏寒發(fā)熱, 此并非外邪襲表, 而是濕熱熏蒸, 邪正相搏, 或因濕熱郁于少陽所至，發(fā)汗解表, 自非所宜。因淋證多屬膀胱有熱, 陰液常感不足, 而辛散發(fā)表, 用之不當, 不能退熱, 反有劫傷營陰之弊。若淋證確由外感誘發(fā), 或淋家新感外邪, 癥見惡寒發(fā)熱、鼻塞流涕、咳嗽咽痛者, 仍可適當配合運用辛涼解表之劑。因淋家膀胱有熱, 陰液不足，即使感受寒邪, 亦容易化熱, 宜避免辛溫之品。 至于淋家忌補之說, 是指實熱之證而諸如脾虛中氣下陷, 腎虛下元不固, 自當運用健脾益氣、補腎固澀等法治之, 不必有所禁忌。,41,4. 治療當博采古