《婦產(chǎn)科學(xué)》溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤2017.ppt

目的和要求,掌握子宮頸癌的臨床分期、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷。掌握子宮頸癌的處理、預(yù)防、預(yù)后及隨訪。 熟悉子宮頸癌的組織發(fā)生和發(fā)展、病理及轉(zhuǎn)移途徑。熟悉子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）與子宮頸早浸癌的關(guān)系。 了解子宮頸癌的病因、流行病學(xué)及本病在普查、防治中的重要意義。,Epidemiology-worldwide Incidence,通過(guò)篩查可降低發(fā)病率和死亡率,我國(guó)在過(guò)去30多年中，宮頸癌死亡率下降了69%（農(nóng)村63.71%；城市78.4%） 在婦女惡性腫瘤的死亡排序中，宮頸癌由過(guò)去的第2位降至第8位,5,病因,HPV感染 性行為及分娩次數(shù) 宮頸癌是目前人類(lèi)所有癌癥中唯一病因明確的癌癥。,原始鱗狀上皮,原始鱗柱交界,轉(zhuǎn)化區(qū)化生的 鱗狀上皮,新鱗柱交界,柱狀上皮,那氏囊腫,腺開(kāi)口,宮頸上皮及轉(zhuǎn)化區(qū),8,組織發(fā)生和發(fā)展,重要概念：轉(zhuǎn)化區(qū) （移行帶transformation zone） 原始和生理鱗-柱狀交接部之間的區(qū)域,原始鱗-柱狀交接部,幼女、絕經(jīng) 后婦女 低雌激素影響,生育年齡高雌激 素影響狀態(tài),原始鱗-柱狀交接部外移,原始鱗-柱狀交接部外移,鱗狀上皮化生 鱗狀上皮化,外移的原始鱗-柱狀交接部,生理鱗-柱 狀交接部,鱗狀上皮化生 鱗狀上皮化,外移的原始鱗-柱狀交接部,生理鱗-柱 狀交接部,轉(zhuǎn)化區(qū),原始鱗狀上皮,原始鱗柱交界,轉(zhuǎn)化區(qū)化生的 鱗狀上皮,新鱗柱交界,柱狀上皮,那氏囊腫,腺開(kāi)口,宮頸上皮及轉(zhuǎn)化區(qū),15,組織發(fā)生和發(fā)展,癌變過(guò)程 轉(zhuǎn)化區(qū)反復(fù)變動(dòng)過(guò)程中受致癌因素的刺激,HPV致子宮頸癌機(jī)理圖式,HPV 感 染,持 續(xù) HPV 感 染,細(xì) 胞 分 化 失 調(diào),高 度 CIN,浸 潤(rùn) 癌,免疫因素 遺傳易感性？,輔 助-致 癌 劑, 30 歲, 30 歲,10 年,10 年,17,Precancerosis,CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia 宮頸上皮內(nèi)瘤變,19,CIN分級(jí),CIN I 級(jí)輕度異形(細(xì)胞核增大，核質(zhì)比例略增大，核染色稍加深，核分裂象少，細(xì)胞極性正常） CIN II 級(jí)中度異形(細(xì)胞核明顯增大，核質(zhì)比例增大，核深染，核分裂象較多，細(xì)胞極性尚存） CIN III 級(jí)重度異形和原位癌(細(xì)胞核異常增大，核質(zhì)比例顯著增大，核型不規(guī)則，核分裂象多，細(xì)胞擁擠、排列紊亂、無(wú)極性）,CIN I 級(jí),1/3,CIN II 級(jí),2/3,CIN III 級(jí),全層,23,宮頸浸潤(rùn)癌的形成,CIN原位癌浸潤(rùn)癌 當(dāng)宮頸上皮化生過(guò)度活躍，或?qū)m頸上皮內(nèi)瘤樣病變繼續(xù)發(fā)展，異型細(xì)胞突破上皮下的基底膜累及間質(zhì)則形成宮頸浸潤(rùn)癌。,宮頸癌,宮頸癌,宮頸不典型增生與癌,鱗狀細(xì)胞浸潤(rùn)癌( 75-80% ) 大體形態(tài)：,外生型：息肉狀、乳頭狀或菜花狀腫物，組織脆、易出血，常累及陰道，少侵犯宮旁，預(yù)后較好。,大體形態(tài)：,內(nèi)生型：向頸管內(nèi)生長(zhǎng)，常浸潤(rùn)深部及宮頸旁組織，常累及宮旁組織，預(yù)后較差。 潰瘍型：由上二型合并壞死感染形成，可形成深潰瘍，似火山口，預(yù)后差。 4.頸管型：病灶發(fā)生于宮頸管內(nèi)易轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。,組織病理（鏡檢）,原位癌：宮頸上皮細(xì)胞發(fā)生異型性，未突破基底層。 病變累及宮頸腺體，但腺體基底膜完整，仍屬于宮頸原位癌范疇。,組織病理（鏡檢）,鏡下早期浸潤(rùn)癌：病變突破基底膜深度5mm，寬度7mm。 宮頸浸潤(rùn)癌：病變突破基底膜深度5mm,或淋巴管發(fā)現(xiàn)癌栓.,分級(jí),根據(jù)癌組織分化程度和每高倍視野的細(xì)胞分裂相數(shù)分為高分化，中分化，低分化。級(jí)別愈高，預(yù)后愈差。 級(jí)：高分化 級(jí)：中分化 級(jí)：低分化,病 理,腺癌：約占20-25%。目視與鱗癌無(wú)特殊差異。,鏡檢,腺癌：粘液腺癌 宮頸惡性腺瘤 鱗腺癌,35,Route of metastasis,一、直接蔓延 二、淋巴轉(zhuǎn)移 三、血行轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移方式：,直接蔓延：最常見(jiàn)。 沿陰道粘膜：由上向下。 向四周軟組織：主韌帶、骶韌帶、膀胱、直腸。 向子宮體：較少見(jiàn)。,轉(zhuǎn)移方式：,淋巴道轉(zhuǎn)移：重要轉(zhuǎn)移途徑 一級(jí)組：宮旁、子宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、骶前淋巴結(jié) 二級(jí)組：腹股溝深淺、腹主動(dòng)脈旁 3.血性轉(zhuǎn)移：極少見(jiàn)。,宮頸癌分期,臨床分期：,FIGO分期法(臨床分期) I期：局限于宮頸 IA期：顯微鏡下輕微間質(zhì)浸潤(rùn) IA1 深度 3mm 水平擴(kuò)散7mm IA2 深度3且5mm水平擴(kuò)散7mm,臨床分期：,IB期：間質(zhì)浸潤(rùn)深度達(dá)到或超過(guò)5mm，寬度超過(guò)7mm IB1 癌灶最大徑線4cm IB2 癌灶最大徑線4cm,臨床分期：,FIGO分期法 II期：腫瘤超越子宮，未達(dá)盆壁，或未達(dá)陰道下1/3 IIA期：無(wú)宮旁侵潤(rùn) IIA 1 癌灶最大徑線4cm IIA 2 癌灶最大徑線4cm,臨床分期：,FIGO分期法 II期：腫瘤超越子宮，未達(dá)盆壁，或未達(dá)陰道下1/3 IIB期：有宮旁侵潤(rùn),臨床分期：,FIGO分期法 III期：累及陰道下1/3 腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁 引起腎盂積水或腎無(wú)功能 III A期：腫瘤累及陰道下1/3，沒(méi)有 擴(kuò)展到骨盆壁,臨床分期：,FIGO分期法 III期: 累及陰道下1/3 腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁 引起腎盂積水或腎無(wú)功能 III B期：腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁或引起腎盂積水或腎無(wú)功能,臨床分期：,FIGO分期法 IV期：腫瘤超出真骨盆范圍，或 侵犯膀胱或直腸黏膜 IVA期：腫瘤侵犯鄰近的盆腔器官 IVB期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,Clinical stage （FIGO 2009）,Clinical stage（FIGO 2009）,48,49,Clinical manifestation,I A期一般無(wú)癥狀 I B 期以上可出現(xiàn) 1.陰道出血：接觸性出血 2.陰道排液：腫瘤壞死、潰爛、感染 3.疼痛及轉(zhuǎn)移：晚期癌表現(xiàn) 體征,三階梯診斷,宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查 陰道鏡檢查 宮頸活檢,篩查：子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查,巴氏染色及分類(lèi),TCT液基薄層細(xì)胞學(xué),53,TBS細(xì)胞學(xué)分類(lèi),ASC :不典型鱗狀細(xì)胞 AGC :不典型腺細(xì)胞 ASC-US:意義未明不典型鱗狀上皮細(xì)胞 ASC-H:不能排除HSIL不典型鱗狀上皮細(xì)胞 LSIL :輕度鱗狀上皮內(nèi)病變 HSIL :重度鱗狀上皮內(nèi)病變,54,HPV檢測(cè),檢測(cè)16、18、31等13種高危型（hc2） 單獨(dú)檢測(cè)16、18型,55,子宮頸活檢和子宮頸管搔刮活檢,*協(xié)助活檢準(zhǔn)確取材的方法 1. 碘試驗(yàn) 2. 陰道鏡檢查,2006ASCCP名詞的定義,陰道鏡: 指在應(yīng)用3%-5%的乙酸溶液及復(fù)方碘溶液后，用陰道鏡檢查宮頸、陰道，某些病例中檢查外陰；可同時(shí)對(duì)可疑瘤變的病變獲得陰道鏡直接活檢。,陰道鏡檢查,醋白試驗(yàn),CIN陰道鏡圖象特征-白色上皮,宮頸錐形切除連續(xù)切片,62,其他檢查,血液學(xué)檢查 胸片 IVP B型超聲,膀胱鏡和乙狀結(jié)腸鏡 CT、MRI PET-CT,63,Differential Diagnosis,1.子宮頸良性病變：柱狀上皮異位、息肉、內(nèi)異癥、結(jié)核潰瘍 2.子宮頸良性腫瘤：肌瘤 3.子宮頸惡性腫瘤：黑色素瘤、轉(zhuǎn)移性癌,64,CIN的治療,CIN 1的治療需結(jié)合細(xì)胞學(xué)結(jié)果，LSIL隨訪，HSIL陰道鏡檢查不滿意者錐切。 CIN 2、3：陰道鏡檢查滿意可采用錐切或灼燒，陰道鏡檢查不滿意采用錐切。不采用子宮切除術(shù)。 可用灼燒法和錐切術(shù)。,原始鱗狀上皮,原始鱗柱交界,轉(zhuǎn)化區(qū)化生的 鱗狀上皮,新鱗柱交界,柱狀上皮,那氏囊腫,腺開(kāi)口,宮頸上皮及轉(zhuǎn)化區(qū),子宮頸錐形切除術(shù),冷刀錐切（CKC）,宮頸錐形切除術(shù) Leep（環(huán)形電圈切除）,處理,根據(jù)臨床分期、年齡、全身狀況、醫(yī)療條件、生育要求決定個(gè)體化治療方案。 采用以手術(shù)和放療為主、化療為輔的綜合治療方案。,71,保留生育功能的治療方法,IA1期：子宮頸錐形切除術(shù) IA2IB12cm期：廣泛子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴切除,72,不需保留生育功能,IA1期+LVSI(-)：筋膜外全子宮切除術(shù) IA1期+LVSI(+) IA2：改良廣泛性子宮切除術(shù)及盆清 IB1、 IIA1:廣泛性子宮切除術(shù)及盆清,必要時(shí)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 IB2、 IIA2：廣泛性子宮切除術(shù)及盆清和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣，或同期放、化療后行全子宮切除術(shù),放射治療：,部分IB2期、 IIA2期、IIBIVA期患者； 全身情況不適宜手術(shù)的早期患者； 子宮頸大塊病灶的術(shù)前放療； 手術(shù)治療后病理檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的輔助治療。,74,Radiation therapy,盆腔外照射,近距離腔內(nèi)放療,75,Chemotherapy,化療對(duì)延長(zhǎng)生存期或提高生活質(zhì)量有一定作用，對(duì)盆腔外轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)而又不適合放療或手術(shù)者，強(qiáng)烈推薦臨床試驗(yàn)性化療。 順鉑是最有效藥物，對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移推薦作為一線化療藥物。卡鉑、拓樸替肯和紫杉醇也有效。 對(duì)晚期子宮頸癌同時(shí)進(jìn)行順鉑為基礎(chǔ)的化放療可以明顯提高患者的生存預(yù)后。,76,77,Prevention,病因明確 預(yù)防HPV疫苗 篩查和隨訪阻斷子宮頸癌發(fā)展過(guò)程,78,關(guān)于HPV疫苗,四價(jià)疫苗（6、11、16、18型）接種3年后，既往無(wú)感染者防止16或18型感染引起CIN和的有效率為99%，有感染者有效率為44%。預(yù)防效果59.5年。 FDA批準(zhǔn)兩種-四價(jià)疫苗和二價(jià)疫苗（針對(duì)16、18型），前者適用于926歲女性，后者適用1025歲女性。開(kāi)始性生活前接種最有效。 70%的子宮頸癌由16和18型HPV引起，但其他類(lèi)型的HPV感染仍可使接種者發(fā)生子宮頸癌，疫苗接種不能取代篩查，接種者仍要接受篩查。,2012 NCCN 子宮頸癌篩查指南,79,子宮頸癌合