腰椎管狹窄癥手術(shù)治療中的相關(guān)問(wèn)題.ppt

腰椎管狹窄癥 手術(shù)治療中的相關(guān)問(wèn)題,青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科 王志杰,手術(shù)目的 解除疼痛 增加活動(dòng) 預(yù)防神經(jīng)功能損害,手術(shù)成功的關(guān)鍵是對(duì)所有被涉及的神經(jīng)組織的完全減壓 減壓的范圍取決于對(duì)病理解剖的精確分析 保證手術(shù)遠(yuǎn)期效果的關(guān)鍵是脊柱穩(wěn)定性的維持 避免醫(yī)源性失穩(wěn)的關(guān)鍵是保護(hù)小關(guān)節(jié)的完整性,為了保證減壓的徹底，不得不破壞小關(guān)節(jié)的完整性， 融合就成為選擇,融合范圍 選擇性單節(jié)段融合 所有的狹窄減壓范圍 下胸椎到腰骶交接或骨盆,依賴于 臨床癥狀的嚴(yán)重程度 狹窄的類型 狹窄的范圍 并發(fā)的不穩(wěn)或畸形,腰椎管狹窄癥,中央型椎管狹窄,側(cè)方型椎管狹窄,合并退行性腰椎滑脫,合并脊柱側(cè)凸/后凸,復(fù)發(fā)/交界處狹窄,醫(yī)源性不穩(wěn),減壓+融合,入口區(qū),中央?yún)^(qū),出口區(qū),關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè) 部分切除,關(guān)節(jié)突切除+ 椎板下潛行切除,神經(jīng)孔 外側(cè)減壓,其他選擇：全關(guān)節(jié)突切除/峽部切開(kāi)，均需要融合及內(nèi)固定,椎板切除減壓 融合指征： 1 柔韌性腰椎彎曲 2 進(jìn)行性腰椎彎曲 3 凹側(cè)神經(jīng)根病 4 側(cè)方屈曲像有側(cè)方滑脫 5 腰椎前凸喪失,1 椎板切除減壓 其他方法： 2 多節(jié)段椎板切開(kāi)術(shù) 3 腰椎椎板擴(kuò)大成形術(shù) 4 腰椎椎板撐開(kāi)成形術(shù) 5 棘突間撐開(kāi)裝置,內(nèi)固定指征 1 矯正柔韌性/進(jìn)行性腰椎彎曲 2 兩個(gè)以上的運(yùn)動(dòng)節(jié)段融合 3 伴有腰椎滑脫的復(fù)發(fā)性椎管狹窄 4 與相鄰階段比較，滑移4mm/成角10,減壓與融合,生物力學(xué)研究顯示椎問(wèn)小關(guān)節(jié)、椎間盤(pán)、棘上韌帶和棘間韌帶、黃韌帶各提供39 、29、19和13的穩(wěn)定作用。 減壓術(shù)破壞了脊柱后方的結(jié)構(gòu)，可引起脊柱不穩(wěn)定， 因此對(duì)單純腰椎管狹窄癥患者施行融合術(shù)是非常必要的 Bassewitz H et al. Clin Orthop 2001，384：54,減壓與融合,Herkowitz & Kurz, 1991 關(guān)注融合作用的前瞻性隨機(jī)研究 Herkowitz HN et al,JBJS Am 1991,73:802 50病人行融合 36的假關(guān)節(jié)形成 所有病人都獲得優(yōu)良效果 該結(jié)果得到許多后來(lái)研究的支持 Katz et al, Spine 1996,21:92 Caputy et al, J Neurosurg 1992,77:669 Postacchini et al, JBJS Br 1996,78:154,長(zhǎng)節(jié)段減壓與融合,Panagiotis 2006 前瞻性臨床研究 41例長(zhǎng)節(jié)段腰椎管狹窄癥 減壓范圍行全融合內(nèi)固定 隨訪3.6年 獲得持久的滿意效果 正確選擇病人 準(zhǔn)確判斷減壓節(jié)段 Panagiotis ZE et al.Acta Orthopaedica 2006 77: 670,長(zhǎng)節(jié)段減壓與選擇性融合,Grob 1993 前瞻性隨機(jī)研究 Grob D et al, Orthopade 1993,22:243 45例病人（椎管狹窄，無(wú)失穩(wěn)） 三組 單純減壓，減壓選擇性融合，減壓全節(jié)段融合 結(jié)果無(wú)差別,長(zhǎng)節(jié)段減壓與選擇性融合,68歲男性 多節(jié)段中央椎管及側(cè)隱窩狹窄 L4-L5退行性滑脫 行 L2S1水平減壓， 術(shù)中L3-L4切除大部分小關(guān)節(jié) L3L5選擇性融合內(nèi)固定,Sengupta DK et al. Orthop Clin N Am 2003,34,281,長(zhǎng)節(jié)段減壓與選擇性融合,隨著融合節(jié)段的增加，其遠(yuǎn)端未融合節(jié)段的運(yùn)動(dòng)增加 Shone Y et al, Spine 1998,23:1550 長(zhǎng)節(jié)段脊柱融合可以導(dǎo)致遠(yuǎn)端未融合節(jié)段的應(yīng)力和活動(dòng)增加，提高再手術(shù)率 Schlegel JD et al, Spine 1996,21:970 Lee C et al, Spine 1984,9:574 Quinnell RC et al, Spine 1981,6:263 Nagets H et al,spine 1993,18:2471,長(zhǎng)節(jié)段減壓與選擇性融合,Lettice 2005 回顧性研究 融合節(jié)段數(shù)量對(duì)融合效果的影響 盤(pán)源性下腰痛 環(huán)形融合重建 短節(jié)段：長(zhǎng)節(jié)段 142：82 重建手術(shù)的融合節(jié)段對(duì)臨床療效沒(méi)有影響 Lettice JJ et al. Spine. 2005 30:675,長(zhǎng)節(jié)段減壓與選擇性融合,長(zhǎng)節(jié)段椎管狹窄融合指征 與單節(jié)段或短節(jié)段相同，取決于節(jié)段穩(wěn)定性 Irwin ZN et al. Spine 2005, 30:2208,老年性腰椎管狹窄癥,老年性腰椎管狹窄是否需要融合？ 意見(jiàn)不一致,老年性腰椎管狹窄癥,主張有限手術(shù) 病情復(fù)雜化，并發(fā)癥多，影響預(yù)后 Carreon Ly et al. JBJS Am 2003 85:2089 老年患者應(yīng)遵循最小手術(shù)侵襲原則，椎板切除并不一定預(yù)示術(shù)后腰椎不穩(wěn)定。 Pulido-Rivas P et,al Rev Neurol 2004 39：501 高齡腰椎管狹窄癥患者其骨質(zhì)增生和椎體問(wèn)骨橋形成其穩(wěn)定性較好則應(yīng)在減壓的過(guò)程中盡量減少骨質(zhì)的破壞，不需行融合內(nèi)固定 曾 巖 等，中圍脊柱脊髓雜志 2005 l5： 479,老年性腰椎管狹窄癥,建議融合固定 手術(shù)失敗病例中，56%是減壓不充分造成的 Waguespack A et al. Pain Med 2002 3:18 全椎板切除可引起一些不利影響，廣泛的椎板、棘間韌帶和小關(guān)節(jié)突等的切除可引起或加重腰椎不穩(wěn)，造成術(shù)后頑固性腰痛 Schofferman J et al. Spine J 2003,3:400 對(duì)老年人行后路減壓融合安全、低并發(fā)癥，內(nèi)固定不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。 Cassinelli EH et al. Spine 2007 32:230,椎間盤(pán)影像學(xué)變化與 融合范圍的選擇,不穩(wěn)節(jié)段鄰近椎間盤(pán)在MR T2像顯示為黑色時(shí)，是否需要包括在融合范圍之內(nèi)？ 目前仍然有爭(zhēng)論,椎間盤(pán)影像學(xué)變化與 融合范圍的選擇,主張融合 緩解腰痛 盤(pán)源性疼痛 預(yù)防癥狀性鄰近節(jié)段退變的發(fā)生 降低翻修機(jī)會(huì) Albert TJ Spine 1999, 24:1268 Ray CD Spine 1997, 22:667 Vaccaro AR Spine 1997, 22:2030 Kuslich SC Spine 1998, 23:1267,椎間盤(pán)影像學(xué)變化與 融合范圍的選擇,不主張融合 不明確的疾病自然史 鄰近節(jié)段不穩(wěn)(543)/退變相關(guān)翻修率低(215%) 多節(jié)段融合后假關(guān)節(jié)的發(fā)生率高于單節(jié)段 影像學(xué)的臨床意義不確定 正常的生理性退變？ 病理性改變 Herkowitz HN Spine 1999,24:1268 Axelsson P Spine 1997,22:414 Johnsson KE Clin Orthop 1992,279:82 Amundsen T Spine 2000 25:1424 Atlas SJ Spine 2000 25:556,椎間盤(pán)影像學(xué)變化與 融合范圍的選擇,主張根據(jù)激惹性椎間盤(pán)造影來(lái)決定 Albert TJ, Spine 1999, 24:1268 通過(guò)激惹性椎間盤(pán)造影判斷的術(shù)前椎間盤(pán)狀態(tài)與腰椎融合后的治療效果沒(méi)有關(guān)聯(lián) Willems PC et al, Spine 2007, 32:1094,腰椎管狹窄癥合并腰椎間盤(pán)突出,發(fā)生率不一 527 在椎板減壓側(cè)后方融合的同時(shí)行椎間盤(pán)切除術(shù) 從一側(cè)完成，保護(hù)前縱韌帶的完整性 Panagiotis ZE et al,Acta Orthopaedica 2006 77:670 Garfin SR et al, Instr Course Lect 2000 49:361 Postacchini F Spine 1999 24:1043,內(nèi)固定,內(nèi)固定能否提高融合率 內(nèi)固定能否提高手術(shù)效果 目前意見(jiàn)不統(tǒng)一,？,內(nèi)固定,可以明顯的提高融合率 Mardjetko SM Spine 1994,19:2256s Yuan HA Spine 1994,19:2279s 堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定會(huì)產(chǎn)生應(yīng)力遮擋作用，使植骨塊吸收，影響融合 Nork SE et alSpine 1999，24：561 融合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的不可靠性,內(nèi)固定,對(duì)臨床效果的影響 Konno 2000 對(duì)于腰椎管狹窄伴有不穩(wěn)定的患者減壓加內(nèi)固定融合組和單純減壓組 在3年隨訪時(shí)兩組的癥狀和體征改善無(wú)明顯差異 但內(nèi)固定組的下腰痛的發(fā)生率明顯減少 Konno S，Spine，2000，25：l533,內(nèi)固定,對(duì)臨床效果的影響 Fischgrund 1996 前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究 內(nèi)固定可以顯著的提高融合率但是不改變臨床效果 Fischgrund et al, Spine 1997, 22:2807 1997 Volvo Award Kornblum ，F(xiàn)ischgrund 2004 評(píng)價(jià)融合對(duì)療效的遠(yuǎn)期作用 融合可以改善腰以及下肢癥狀 Kornblum MB, Fischgrund JS, Spine. 2004 29:726,內(nèi)固定,Fritzell 20012002 前瞻性多中心隨機(jī)研究 隨著內(nèi)固定技術(shù)改進(jìn)，融合率隨之提高，但在疼痛、功能障礙、抑郁癥狀、2年后整體滿意率等臨床預(yù)后方面沒(méi)有改變 Fritzell P et al, Spine, 2001,26:2521 2001 Volvo Award Fritzell P et al, Spine, 2002 27:1131,內(nèi)固定,Bono 2005 對(duì)20年間(19792000)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)了內(nèi)固定的作用 腰椎間盤(pán)突出癥，內(nèi)固定不能提高融合率和臨床效果 退行性腰椎滑脫，內(nèi)固定可以提高融合率和臨床效果 退行性腰椎疾患，不管穩(wěn)定抑或不穩(wěn)定，內(nèi)固定僅有助于獲得高融合率， Bono CM et al. Spine 2005,30:227,內(nèi)固定,內(nèi)固定的最佳構(gòu)成模式 目前有爭(zhēng)議 Pfeiffer M et al, Eur Spine J 1997,6:249 Johnston CE II et al, Spine 1990,15:908 單側(cè)椎弓根固定 可以獲得與雙側(cè)相同的效果 Suk KS et al, Spine. 2000 25:1843 Kabins MB et al, J Spinal Disord. 1992 5:39 Fernandez-Fairen M et al, Spine 2007 32:395,醫(yī)生因素,Irwin 2005 Irvin ZN et al, Spine 2005 30:2208 30位骨科(22)與神經(jīng)外科醫(yī)師(8)對(duì)不同退行性腰椎疾病治療方案的選擇 88%的手術(shù)對(duì)象是脊柱外科疾患 無(wú)畸形與不穩(wěn)的多節(jié)段椎管狹窄癥 伴有椎體滑脫的腰椎管狹窄癥 伴有神經(jīng)根管狹窄的峽部裂性腰椎滑脫 伴有退行性側(cè)凸的腰椎管狹窄癥 椎板減壓術(shù)后再次腰椎管狹窄癥 結(jié)果只對(duì)峽部裂性腰椎滑脫治療意見(jiàn)一致,醫(yī)生因素,年輕醫(yī)生傾向于推薦融合內(nèi)固定 骨科醫(yī)生傾向于使用融合內(nèi)固定 影響因素 年齡 接受專業(yè)訓(xùn)練 個(gè)人經(jīng)驗(yàn) Irvin ZN et al, Spine 2005 30:2208,退行性腰椎疾患的融合指征 融合對(duì)再手術(shù)率的影響 回顧性隊(duì)列研究 19901993 N=24882 椎間盤(pán)退變、椎間盤(pán)突出、椎管狹窄、椎體滑脫 減壓、融合 初次手術(shù)1年后的再手術(shù)發(fā)生率/11年的總發(fā)生率 對(duì)年齡、性別、診斷、合并疾病、工傷賠償保險(xiǎn)等影響因素做了統(tǒng)計(jì)學(xué)修正 Martin BI et al. Spine, 2007,