腎炎與腎病綜合征.ppt

2019/9/25,1,腎炎與腎病綜合征,教學(xué)課件,2019/9/25,2,2019/9/25,3,原發(fā)性腎小球疾病,急性腎炎綜合征 急進(jìn)性腎炎綜合征 遷延性腎炎 慢性腎炎綜合征 腎病綜合征 孤立性血尿和蛋白,2019/9/25,4,繼發(fā)性腎小球疾病,紫癜性腎炎 乙型或丙型肝炎相關(guān)性腎炎 狼瘡性腎炎 藥物中毒性腎病 糖尿病腎病,2019/9/25,5,遺傳性腎小球疾病,先天性腎病綜合征 薄基底膜病 遺傳性腎炎,2019/9/25,6,病理分類 參照WHO標(biāo)準(zhǔn)分類,微小病變 局灶節(jié)段硬化 彌漫性病變 增生性、非增生性和硬化性 IgA腎病 未分類的其他腎小球腎炎,2019/9/25,7,臨床分類與病理類型,臨床表現(xiàn) 病理類型 急性腎炎綜合征 內(nèi)皮系膜增生性腎炎 新月體腎炎（50%） 急進(jìn)性腎炎綜合征 新月體腎炎 壞死性腎炎 膜增生性腎炎 栓塞性微血管病,2019/9/25,8,臨床分類與病理類型,腎病綜合征 微小病變 系膜增生性腎炎 局灶性腎小球硬化 膜性腎病 HBV相關(guān)腎炎 SLE腎炎 單純性血尿 輕微病變 局灶或彌漫增生性腎炎 IgA腎病 薄基底膜病變 Alport綜合征,2019/9/25,9,病理類型與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系,病理類型 臨床表現(xiàn)和病因 IgA腎病 原發(fā)性IgA腎病 紫癜性腎炎 狼瘡性腎炎 膜增生性腎炎 急性腎炎 急性性腎炎 慢性腎炎 腎病綜合征,2019/9/25,10,病理類型與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系,膜性腎病 特發(fā)性膜性腎病 EBV相關(guān)腎炎 狼瘡性腎炎 局灶節(jié)段腎小球硬化 單純性血尿 單純性蛋白尿 腎病綜合征 慢性腎炎,2019/9/25,11,急性腎小球腎炎 （Acute glomerulonephritis）,2019/9/25,12,概 念,一組不同病因所至的感染后免疫反應(yīng)引起的急性彌漫性腎小球炎性病變，臨床以血尿、少尿、浮腫和高血壓為主要表現(xiàn)。 絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致，稱之為急性鏈球菌感染后腎炎。,2019/9/25,13,急性鏈球菌感染后腎小球腎炎,Acute post- streptococcal glomerulonephritis (APSGN),2019/9/25,14,一、流行病學(xué),發(fā)病日益減少 1982年:6947例住院泌尿系統(tǒng)疾病中本病占53.7% 1992年：11531例住院泌尿系統(tǒng)疾病中本病占37% 春秋季常見，以1、2和9、10月份多見 5-10歲多見，2歲以下少見 男：女=2：1,2019/9/25,15,二、病因?qū)W,A組溶血性鏈球菌 特定的“致腎炎菌株” 繼發(fā)于咽喉炎(12型)或皮膚感染(49型),2019/9/25,16,三、病理生理,循環(huán)免疫復(fù)合物 原位免疫復(fù)合物 鏈球菌神經(jīng)氨酸酶,2019/9/25,17,三、病理生理,2019/9/25,18,四、病理,特點(diǎn)：彌漫性 滲出性 腎小球腎炎 大紅腎 增生性,2019/9/25,19,左側(cè)：正常 右側(cè)：內(nèi)皮（E）和系膜（M）細(xì)胞增生，上皮下駝峰狀電子致密物（D）沉積,病理,2019/9/25,20,病理,PASM-HE染色 400 正常,PASM染色 100 ECPGN,2019/9/25,21,病理,HE1000 毛細(xì)血管內(nèi)皮增生性腎小球腎炎 在油鏡下觀察可見滲出的中性粒細(xì)胞,2019/9/25,22,病理,Masson1,000 毛細(xì)血管內(nèi)皮增生性腎小球腎炎 顯示腎小球毛細(xì)血管上皮下免疫復(fù)合物沉積，即駝峰（Hump）,2019/9/25,23,病理,PAMMasson1000毛細(xì)血管內(nèi)皮增生性腎小球腎炎 在毛細(xì)血管基底膜外側(cè)可見駝峰,2019/9/25,24,上皮側(cè)可見“駝峰狀沉積，右4000， 左8000,病理,2019/9/25,25,五、臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)）,典型病例、嚴(yán)重病例、不典型病例 80%表現(xiàn)為亞臨床型，呈一過(guò)性鏡下血尿；重者呈少尿性腎功能衰竭,2019/9/25,26,臨床表現(xiàn),表現(xiàn) 血尿 蛋白尿 大量蛋白尿 水腫 高血壓 少尿 嚴(yán)重循環(huán)充血 氮質(zhì)血癥,% 100 80 5 90 60 10-50 5 25-40,2019/9/25,27,（一）潛伏期,呼吸道感染：6-12天 皮膚感染：14-28天,2019/9/25,28,（二）典型病例,水腫 Edema 血尿 Hematuria 高血壓 Hypertension 少尿 Oliguria,2019/9/25,29,水腫,占70 輕者在清晨起床時(shí)眼瞼水腫 重者可有漿膜腔積液 持續(xù)約1-2周即開始消退, 長(zhǎng)者可達(dá)3-4周,2019/9/25,30,血 尿,占50%-70% 呈茶褐色或煙蒂水樣、洗肉水樣 1-2周轉(zhuǎn)為鏡下血尿,2019/9/25,31,高血壓,30%一80% 多為輕-中度升高 少數(shù)高血壓腦病 與水腫持續(xù)時(shí)間不完全一致,高血壓（mmHg） 學(xué)齡前 120/80 學(xué)齡兒 130/90,2019/9/25,32,年齡 正常尿量 少尿 無(wú)尿 嬰兒 400500 200 幼兒 500600 200 3050 學(xué)齡前 600800 300 學(xué)齡期 8001400 400 單位：ml,少 尿,2019/9/25,33,（三）嚴(yán)重病例,嚴(yán)重循環(huán)充血、心力衰竭和肺水腫 高血壓腦病 急性腎功能衰竭,2019/9/25,34,（四）非典型病例,亞臨床病例 腎外癥狀性腎炎 腎病綜合征,2019/9/25,35,六、實(shí)驗(yàn)室檢查,尿液分析 血液檢查：稀釋性貧血，血沉 腎功能 鏈球菌感染證據(jù)：ASO 血清補(bǔ)體：C3,6-8周以后隨病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù),2019/9/25,36,七、診斷與鑒別診斷,診斷要點(diǎn) 1.急性腎炎綜合征 2.新近鏈球菌感染的證據(jù) 3.血清補(bǔ)體C3水降低,2019/9/25,37,鑒別診斷,其他病原感染后急性腎炎 以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病 原發(fā)性腎小球腎炎 （IgA腎病、系膜增生性腎炎） 急進(jìn)性腎炎 慢性腎炎急性發(fā)作 系統(tǒng)性疾?。ㄗ像靶阅I炎、狼瘡性腎炎） 腎病綜合征 其他：尿路感染、非腎小球疾病 、發(fā)熱,2019/9/25,38,不典型表現(xiàn)：顯著持續(xù)氮質(zhì)血癥、大量蛋白尿、無(wú)鏈球菌感染證據(jù)或補(bǔ)體正常 顯著血壓升高和肉眼血尿持續(xù)2-3周以上，或持續(xù)蛋白尿伴/不伴血尿持續(xù)6月 持續(xù)性C3降低4-6周以上,腎活檢指征,2019/9/25,39,八、治療,自限性疾病，無(wú)特效治療 主要是對(duì)癥治療，糾正其病理生理過(guò)程 水腫、高血壓和少尿 防治急性致死性并發(fā)癥 嚴(yán)重循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎功能不全 保護(hù)腎功能 防止各種加重腎臟病變因素，促進(jìn)自然恢復(fù),2019/9/25,40,（一）休息,完全臥床2-3周 下床作輕微活動(dòng) 肉眼血尿消失，水腫減退，血壓正常 可上學(xué) 血沉正常，但應(yīng)避免重體力活動(dòng) 恢復(fù)體力活動(dòng) 尿沉渣細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)正常,2019/9/25,41,（二）飲食,富含維生素的低鹽飲食 優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白0.5g/kg.d 液量:400 ml/m2.d+前1日丟失量,2019/9/25,42,(三）感染灶治療,避免對(duì)腎臟有損害的抗生素 有感染灶時(shí)用青霉素10-14天 可限制致腎炎微生物播散 不影響腎炎病程,2019/9/25,43,（四）對(duì)癥治療-利尿,利尿 休息 適當(dāng)限液量,控制水鈉攝入 氫氯噻嗪1-2mg/kg.d或速尿1-2mg/kg.次,2019/9/25,44,（四）對(duì)癥治療-控制血壓,控制血壓 休息 控制水鈉攝入 適當(dāng)利尿 藥物：硝苯地平0.25-0.5mg/kg.d或ACEI(卡托普利0. 5-3mg/kg.d、依那普利和苯那普利），利血平0.07mg/kg.次,2019/9/25,45,（五）重型病例-高血壓腦病,高血壓腦病 酚妥拉明或硝普鈉(1-8g/kg.min)降壓 20%甘露醇降顱內(nèi)壓 速尿利尿 安定鎮(zhèn)靜控制抽搐、吸氧，注意呼吸抑制,2019/9/25,46,（五）重型病例-嚴(yán)重循環(huán)充血,嚴(yán)重循環(huán)充血 速尿配合酚妥拉明或硝普鈉 不用洋地黃類強(qiáng)心劑 透析或血液超濾脫水,2019/9/25,47,（五）重型病例-急性腎衰竭,強(qiáng)調(diào)高鉀血癥治療 合并新月體形成的可給予糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒類藥物或血漿置換 透析或血液超濾,2019/9/25,48,九、預(yù) 后,95%預(yù)后良好 肉眼血尿在數(shù)日到2周內(nèi)消失 2-4周多自發(fā)利尿消腫、血壓正常、腎功能恢復(fù) 鏡下血尿和少量蛋白尿可持續(xù)半年或更長(zhǎng) 少數(shù)預(yù)后差 嚴(yán)重持續(xù)高血壓、腎病綜合征和腎功能損害 廣泛新月體、不典型駝峰和花環(huán)狀熒光,2019/9/25,49,腎病綜合征,（Nephrotic syndrome，NS）,2019/9/25,50,概 念,由于腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性增加，導(dǎo)致大量血漿白蛋白自尿中丟失而引起的一種臨床癥候群，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度水腫為特征 一組具有異質(zhì)性的臨床綜合征,2019/9/25,51,發(fā) 病 情 況,占住院泌尿系統(tǒng)疾病21%，居第二位 易發(fā)生于HLAB8、B12、B13、B18 及 DRWT 男女 年齡：各年齡組,2019/9/25,52,一、病因和分型,原發(fā)性NS 繼發(fā)性NS 感染（細(xì)菌、病毒、寄生蟲） 系統(tǒng)性疾病 藥物、毒素、過(guò)敏原和免疫接種 腫瘤 代謝性疾病 先天性NS,原發(fā)性NS臨床分型,2019/9/25,54,原發(fā)性NS 病理分型,微小病變型（MCNS）(最多見，63.2%-84.5%) 非微小病變型： 系膜增殖性腎炎 局灶節(jié)段性腎小球硬化 膜性腎病 膜增殖性腎炎,2019/9/25,56,正常,NS患兒,病理（光鏡）,PASM-HE400 正常腎小球,PAS400 腎小球結(jié)構(gòu)基本正常,2019/9/25,57,病理（電鏡）,EM13000 腎小球上皮細(xì)胞足突廣泛融合變平，這是該病的特征性病變,EM8400 正常腎小球 顯示正常的腎小球基底膜(BM)，內(nèi)皮細(xì)胞(En)，足細(xì)胞(P)及足突(FP),2019/9/25,58,不同年齡患者腎病綜合征病理差別,2019/9/25,59,二、發(fā)病機(jī)制,細(xì)胞免疫紊亂：靜電屏障作用受損，主要見于MCNS 免疫復(fù)合物致?。嚎乖?抗體復(fù)合物，致腎小球基底膜分子屏障受損或基底膜斷裂,2019/9/25,60,三、病理生理與臨床表現(xiàn),2019/9/25,61,（一）大量蛋白尿,尿蛋白+-+，1周內(nèi)3次 24 h尿蛋白定量50 mg/kg 隨機(jī)或晨尿尿蛋白/肌酐（mg/mg) 2.0 尿蛋白40mg/m2.h,2019/9/25,62,遺傳基礎(chǔ)（HLA-DR7 、HLA-DR9）、細(xì)胞免疫和體液免疫參與 腎小球?yàn)V過(guò)屏障破壞 GBM電荷屏障和分子屏障破壞 足細(xì)胞和裂孔隔膜異常（nephrin 、CD2-AP、podocin、-actinin-4 ）,大量蛋白尿產(chǎn)生原因,2019/9/25,63,（二）血漿蛋白濃度改變,低白蛋白血癥：血漿白蛋白低于30 g/L 其他蛋白變化： 各種球蛋白和補(bǔ)體成分 凝血和纖溶有關(guān)蛋白質(zhì) 結(jié)合蛋白,2019/9/25,64,低白蛋白血癥,2019/9/25,65,（三）高脂血癥,2019/9/25,66,（四）水腫,多為凹陷性水腫 充盈不足學(xué)說(shuō) 過(guò)度充盈學(xué)說(shuō),腎小球基底膜通透性,漏出蛋白,脂尿,高膽固醇血癥,蛋白尿,低蛋白血癥,脂蛋白合成,肝臟合成蛋白質(zhì),血漿膠體滲透壓,有效血循環(huán)量,水分潴留在 組織間隙內(nèi),醛固酮,抗利尿激素,腎小球?yàn)V過(guò)率,腎小管對(duì)水、鈉回吸收 （水、鈉潴留）,原尿生成,少尿,水腫,病理生理,2019/9/25,68,三、并發(fā)癥,感染 電解質(zhì)紊亂和低血容量 高凝狀態(tài)和血栓形成 腎損傷 急性腎損傷和腎小管功能損害 營(yíng)養(yǎng)不良,2019/9/25,69,（一）感染,2019/9/25,70,（二）電解質(zhì)紊亂和低血容量,2019/9/25,71,（三）高凝狀態(tài)和血栓形成,2019/9/25,72,（四）腎損傷,2019/9/25,73,四、診斷,臨床診斷 確診是否為腎病綜合征 區(qū)別原發(fā)性、繼發(fā)性還是先天性NS 鑒別單純型NS或腎炎型NS 有無(wú)并發(fā)癥 病理診斷 腎功能診斷,2019/9/25,74,腎活檢指征,難治性NS：激素耐藥、頻繁復(fù)發(fā)、頻繁反復(fù) NS伴隨有血尿、高血壓和腎功能損害 不排除繼發(fā)性NS 出現(xiàn)急性腎功能衰竭,2019/9/25,75,五、治療,病因治療 糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒類（CTX）、免疫抑制劑（CSA、FK506） 對(duì)癥治療 休息、飲食、水腫、降壓、抗凝 防治并發(fā)癥 保護(hù)腎功能,2019/9/25,76,（一）針對(duì)病理生理的對(duì)癥治療,休息：不強(qiáng)調(diào)臥床休息 飲食：不主張高蛋白飲食 水腫：強(qiáng)調(diào)緩慢減輕水腫，切忌急驟利尿 降壓：ACEI、ARB 抗凝：肝素、潘生丁,2019/9/25,77,（二）糖皮質(zhì)激素,初治患者 復(fù)發(fā)患者 頻繁復(fù)發(fā)和激素依賴患者 激素耐藥患者,2019/9/25,78,1、治療目的和原則,治療目的 盡快誘導(dǎo)緩解 盡量減少?gòu)?fù)發(fā) 盡量減少不良反應(yīng),治療原則 早期 足量 適當(dāng)療程 個(gè)體化治療,2019/9/25,79,2.治療階段,誘導(dǎo)緩解階段 足量潑尼松2mg/kg.d（按身高的標(biāo)準(zhǔn)體重），最大劑量80mg/d，分次口服 尿蛋白陰轉(zhuǎn)后改為每日晨頓服，療程6周,鞏固維持階段 隔日晨起頓服1.5mg/kg，然后逐漸減量 總療程9-12個(gè)月,2019/9/25,80,激素敏感：以潑尼松足量治療4