重癥患者管理新理念降鈣素原檢測(cè).ppt

內(nèi)容,膿毒癥 白介素6（IL-6）/降鈣素原（PCT） 羅氏重癥患者管理新理念 羅氏產(chǎn)品性能特點(diǎn),膿毒癥 發(fā)病率逐年升高的疾病,美國(guó) 380萬(wàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征 2000年：750,000 新發(fā)重癥膿 毒癥 (死亡率為20-50%) 1997 ：153,400 膿毒性休克， (死亡率為40- 60%) 1979-2000年美國(guó)的膿毒癥的發(fā)病率上升 191% (見(jiàn)圖1),膿毒癥的死亡率最高 死亡病例明顯高于心血管疾病和常見(jiàn)腫瘤,數(shù)據(jù)來(lái)源：禮來(lái)網(wǎng)站 DATAMANAGER,膿毒癥的發(fā)展 定義*,全身炎癥反應(yīng)綜合征 (SIRS) 重度的外傷、燒傷、出血性休克或感染 膿毒癥（sepsis） SIRS + 感染 重度膿毒癥（severe sepsis） Sepsis + 器官功能不全 膿毒性休克（sepsis shock） Sepsis or severe sepsis + 低血壓 多器官功能障礙綜合征 (MODS),* Consensus Conference: Am. College of Chest Physicians/ Soc. Of Crit. Care Medicine (ACCP/SCCM),SIRS/膿毒癥/重度膿毒癥/膿毒性休克 時(shí)間相關(guān)性疾病,感染/外傷 SIRS 膿毒癥 重度膿毒癥/ 膿毒性休克,28 天死亡率 10% 20% 40% 高達(dá) 80%,全身炎癥反應(yīng)綜合征,SIRS + 感染,膿毒癥 + 器官功能不全,局部炎癥,膿毒癥 正確診斷和治療推遲1小時(shí)，死亡率增加7.6%,Kumar A., et al.Crit Care Med.2019,膿毒癥 由感染或高度疑似感染引起的SIRS,膿毒癥患者主要分布在急診科和ICU 膿毒癥的發(fā)病率急劇上升，28天死亡率高達(dá)80% 膿毒癥的死亡率與及時(shí)診斷正確治療的時(shí)間密切相關(guān) 目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)臨床癥狀和體征，缺少一定的特異性 血細(xì)菌培養(yǎng)至少需要48-72小時(shí)，超過(guò)40%的假陰性 IL-6和PCT的出現(xiàn)為膿毒癥更早更準(zhǔn)確的診斷提供依據(jù),內(nèi)容,膿毒癥 白介素6（IL-6）/降鈣素原（PCT） 羅氏膿毒癥患者管理流程新理念 羅氏產(chǎn)品性能特點(diǎn),IL-6分子結(jié)構(gòu) 184個(gè)氨基酸的小分子多肽,IL-6: 多來(lái)源 多作用,IL-6,PC12 細(xì)胞,CRP Fibrinogen SAA etc.,骨髓瘤細(xì)胞,系膜細(xì)胞,肝細(xì)胞,神經(jīng)細(xì)胞分化,角化細(xì)胞,B 細(xì)胞,Ig 產(chǎn)生,T 細(xì)胞,分化,B 細(xì)胞,T細(xì)胞,表皮角化細(xì)胞,系膜細(xì)胞,單核細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞,成纖維母細(xì)胞,巨噬細(xì)胞,合胞體滋養(yǎng)層細(xì)胞,巨核細(xì)胞,血小板產(chǎn)生,破骨細(xì)胞,激活,造血肝細(xì)胞,多向細(xì)胞集落 形成細(xì)胞,Naka T, et al. Arthritis Res 2019; 4(Suppl 3):S233S242.,增殖,IL-6的臨床意義 急性炎癥的早期標(biāo)志物,外傷、創(chuàng)傷、應(yīng)激、感染、腦死亡和腫瘤等導(dǎo)致的急性炎癥時(shí)，IL-6迅速升高 血液培養(yǎng)報(bào)告之前即可判斷發(fā)熱患者是否存在感染2,1. Song M, et al. 2019 2.Groeneveld AB, et al. 2019 3. M. Meisner: Prpcalcitonin (PCT) Thieme (Stuttgart, New York), 2000,腹膜炎術(shù)后患者3 術(shù)后第七天再次發(fā)生膿毒癥 IL-6迅速升高 術(shù)后第九天PCT升高 患者最終死亡,IL-6的臨床意義 急性炎癥的早期標(biāo)志物,預(yù)測(cè)多發(fā)創(chuàng)傷患者是否仍有未被發(fā)現(xiàn)的創(chuàng)傷或發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥1-2,1. Giannoudis PV, et al. 2019 2. Tschoeke SK, et al. 2019 3. M. Meisner: Prpcalcitonin (PCT) Thieme (Stuttgart, New York), 2000,多發(fā)創(chuàng)傷繼發(fā)軟組織感染，存活病例3 第8天發(fā)生膿毒癥 第9天IL-6達(dá)峰值 第12天PCT達(dá)峰值 第13天進(jìn)行截肢手術(shù)，患者存活,IL-6的臨床意義 慢性炎癥的量化標(biāo)志物,慢性炎癥1-2 參與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA)發(fā)生發(fā)展的重要的炎癥介質(zhì) 量化的反應(yīng)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)程度和關(guān)節(jié)損害 可與RA早期診斷的特異性指標(biāo)Anti-CCP聯(lián)合使用,Park JY., et al. 2019 Gabay C., et al. 2019,IL-6的臨床意義 膿毒癥的早期預(yù)警指標(biāo),IL-6在膿毒癥的早期階段快速升高 IL-6 水平的升高提示患者有發(fā)生膿毒癥的高危風(fēng)險(xiǎn),膿毒癥患者各種生物標(biāo)志物的水平變化,IL-6的臨床意義 膿毒癥的監(jiān)測(cè),SIRS/膿毒癥/重度膿毒癥/膿毒性休克患者的監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估（聯(lián)合CRP和PCT）,n= 281,Oberholzer A., et al. Shock. 2019;23(6):488-93,降鈣素原（Procalcitonin, PCT) 降鈣素的前體,Weglhner et al. 2019,降鈣素原 感染（細(xì)菌）機(jī)體多個(gè)組織均可產(chǎn)生,健康人的降鈣素原,細(xì)菌感染患者降鈣素原,Calcitonin,PCT,Mller B. et al., JCEM 2019,降鈣素原（Procalcitonin, PCT),PCT是什么？ 降鈣素的前體生理情況下主要由甲狀腺合成 與分泌，感染時(shí)多種組織均可產(chǎn)生 PCT的穩(wěn)定性高，檢測(cè)不受激素治療的影響 檢測(cè)不受采血后細(xì)菌污染的影響 PCT臨床意義 PCT檢測(cè)全身感染（細(xì)菌）的有效標(biāo)志物 PCT用于膿毒癥的診斷和治療的監(jiān)測(cè) PCT指導(dǎo)臨床抗生素的合理應(yīng)用,Severe sepsis,Septic shock,BRAHMS. Guide for the clinical use of procalcitonin(PCT) in diagnosis and monitoring of sepsis. 2019,PCT 增加膿毒癥診斷的準(zhǔn)確性,Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med 2019,AUC=0.94,AUC=0.77,!,PCT 臨床意義 指導(dǎo)膿毒癥診斷的流程圖,Jerome Pugin, et al. 2019,PCT輔助膿毒癥診斷 持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),Aug 28 Aug 29 (8:00) Aug 29(12:00) Aug 29 (19:00) Aug 30,肺部感染的患者 PCT 持續(xù)升高 一天后臨床 (8月30) 診斷為膿毒性休克,PCT 與感染和膿毒癥的嚴(yán)重程度正相關(guān),膿毒癥 器官功能障礙,肺炎,Harbarth S et al. Am J Respir Crit Care Med 2019, 164: 396-402 Meisner M et al., Critical Care 2019, 3(1): 45-50,Krger S. et al., Eur Respir J 2019; 31: 349355,PCT Cut-off值及臨床意義,0.05,0.5,2,10,PCT（ng/mL),臨床條件,健康,局部 感染,全身性感染 （膿毒癥）,嚴(yán)重感染 膿毒癥,膿毒癥 休克,PCT 臨床意義 指導(dǎo)膿毒癥病程的監(jiān)測(cè)流程圖,Jerome Pugin, et al. 2019,PCT反映膿毒癥患者的預(yù)后 治療后PCT不能降至1ng/mL，預(yù)后較差,存活病例,死亡病例,Harbarth S et al. Am J Respir Crit Care Med 2019, 164: 396-402,PCT反映膿毒癥患者的預(yù)后 采用PCT監(jiān)測(cè)改善患者生存,The Procalcitonin and Survival Study (PASS) ,PCT與膿毒癥生存率相關(guān)性研究,PCT指導(dǎo)抗生素的合理使用 降低膿毒癥ICU的住院時(shí)間,Nobre V. et al, Am J Respir Crit Care Med 2019, 177: 498505,ICU住院時(shí)間從9天降低至4天,PCT指導(dǎo)抗生素的合理使用 降低膿毒癥總的住院時(shí)間,Nobre V. et al, Am J Respir Crit Care Med 2019, 177: 498505,總住院時(shí)間從25天降低至19天,PCT反映抗生素治療療效 治療有效患者的PCT水平下降,Christ-Crain M et al. Chest 2019, 126(4) :708s,第8天更換有效抗生素后PCT水平下降,PCT指導(dǎo)抗生素的合理使用 減少非必須抗生素的使用，縮短使用時(shí)間,Christ-Crain et al., Lancet 2019, 363(9409) : 600-607 Christ-Crain M et al. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Apr 7,超過(guò) 50% 患者減少了抗生素的使用 同樣的臨床效果,縮短抗生素使用周期從13至6天 同樣的臨床效果,是否進(jìn)行抗生素治療,抗生素治療的時(shí)間,PCT 臨床意義 指導(dǎo)下呼吸道感染臨床抗生素的應(yīng)用(cut off=0.25 ng/ml),PCT的水平,是否使用抗生素,6-12小時(shí)后檢測(cè)PCT,PCT0.5,0.25PCT0.5,0.1PCT0.25,PCT0.1,是！,是,否,否！,再次進(jìn)行臨床評(píng)估 依據(jù)PCT的水平 綜合判斷,Christ-Crain M et al. Lancent 2019,363(9409) :600 Christ-Crain M et al. Chest 2019, 126(4) :708s,PCT臨床應(yīng)用 指導(dǎo)下呼吸道感染抗生素使用的臨界值,Christ-Crain M, et al. Lancent. 2019,363:600-7,F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 2019 Crit Care Med. 2019 Jan;36(1):296-327,2019, 瑞典膿毒癥指南,Surviving Sepsis Campaign guideline Update 2019: PCT .often useful“,German sepsis guidelines, update 2019:,PCT進(jìn)入膿毒癥診療的多個(gè)指南,American College of Critical Care Medicine update 2019,. PCT用于發(fā)熱患者膿毒癥的鑒別診斷 (推薦級(jí)別2級(jí)),膿毒癥診斷的生物標(biāo)志物 PCT和IL-6推薦級(jí)別最高,Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.,非細(xì)菌性 PCT 升高的情況: 生理性一過(guò)性峰值 創(chuàng)傷后炎癥綜合癥: 多發(fā)性創(chuàng)傷, 大面積燒傷, 大手術(shù)后 (心臟, 移植, 腹部) 使用致炎細(xì)胞因子治療后 (OKT3, 注射 TNF, IL-2, 抗淋巴細(xì)胞球蛋白) 某些腫瘤 (甲狀腺髓樣細(xì)胞癌, 肺小細(xì)胞癌和支氣管癌) 長(zhǎng)時(shí)間循環(huán)衰竭 (心源性休克, 出血性休克, 熱休克),IL-6&PCT聯(lián)合應(yīng)用 避免PCT假陽(yáng)性升高,解決方案： 與IL-6、CRP聯(lián)合檢測(cè) 動(dòng)態(tài)連續(xù)檢測(cè),感染早期 (- 6-12 小時(shí)后重復(fù)檢測(cè)!) 亞急性心內(nèi)膜炎 局部感染,細(xì)菌感染而PCT不升高的情況：,IL-6&PCT聯(lián)合應(yīng)用 避免PCT假陰性,解決方案： 與IL-6聯(lián)合檢測(cè)！,內(nèi)容,膿毒癥 白介素6（IL-6）/降鈣素原（PCT） 羅氏膿毒癥患者流程理念和檢測(cè)菜單組合 羅氏產(chǎn)品性能特點(diǎn),炎癥/感染/膿毒癥 IL-6與PCT聯(lián)合檢測(cè)為判斷疾病的狀態(tài)提供更全面的信息,感染/外傷 高危人群的篩查 IL-6 PCT,SIRS 診斷 鑒別診斷 IL-6 PCT,膿毒癥 診斷 鑒別診斷 監(jiān)測(cè) 指導(dǎo)抗生素治療 IL-6 PCT,重度膿毒癥/膿毒性休克 診斷 監(jiān)測(cè) 預(yù)后 指導(dǎo)抗生素治療 IL-6 PCT,IL-6&PCT臨床應(yīng)用科室,內(nèi)容,膿毒癥 白介素6（IL-6）/降鈣素原（PCT） 羅氏膿毒癥患者流程理念和檢測(cè)菜單組合 羅氏產(chǎn)品性能特點(diǎn),Elecsys IL-6 產(chǎn)品性能參數(shù),Elecsys BRAHMS PCT 產(chǎn)品性能優(yōu)異,所需樣本量少 寬廣的檢測(cè)范圍 檢測(cè)時(shí)間短 極佳的批內(nèi)和批間的精密度 適用于所有羅氏免疫分析平臺(tái)，且結(jié)果一致性高,Elecsys IL-6& Elecsys BRAHMS PCT 產(chǎn)品特性卓越,IL-6&PCT具有重要的臨床價(jià)值 全身感染/膿毒癥的早期診斷和病程的監(jiān)測(cè) 指導(dǎo)臨床抗生素的合理應(yīng)用 IL-6和PCT聯(lián)合應(yīng)用能更好的反應(yīng)疾病病程 IL-6&PCT產(chǎn)品性能優(yōu)勢(shì) 低值檢測(cè)的靈敏度高 檢測(cè)結(jié)果的重復(fù)性好（批內(nèi)和批間的離散系數(shù)小） 檢測(cè)結(jié)果的通用性高（室間的離散系數(shù)?。?所需的樣本量小 檢測(cè)速度快 羅氏免疫平臺(tái)和菜單優(yōu)勢(shì) 羅氏免疫平臺(tái)廣 重癥項(xiàng)目菜單全面,Thank you for your attention,