護(hù)理質(zhì)量評估工具十二月.ppt

護(hù)理質(zhì)量評估工具,荊州市第一人民醫(yī)院 甲腹小兒男科 梁爽,一、壓瘡風(fēng)險評估工具,壓瘡風(fēng)險評估制度 1、對壓瘡發(fā)生的高危人群必須進(jìn)行評估，發(fā)生壓瘡的高危人群包括： （1）急危重癥病人、生命體征不穩(wěn)定者、心肺復(fù)蘇后的患者； （2）強迫體位、活動不便、感覺減低的病人（如截肢、偏癱等），或需嚴(yán)格控制翻身的患者； （3）昏迷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者； （4）盆骨骨折或脊髓損傷的患者； （5）嚴(yán)重營養(yǎng)失調(diào)、中度以上貧血、極度瘦弱的患者； （6）嚴(yán)重脫水以及嚴(yán)重水腫的患者； （7）大面積創(chuàng)傷、燒傷、燙傷等患者； （8）疼痛及其他原因所致的固定：如盆骨骨折、股骨骨折、上支架、石膏固定等；,一、壓瘡風(fēng)險評估工具,（9）嚴(yán)重的慢性或終末期疾病病人：心率衰竭、腎功能衰竭、呼吸衰竭或其他重要臟器衰竭等； （10）大小便失禁；嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙的患者 （11）呼吸及輔助通氣的患者； （12）手術(shù)時間超過4h的患者 （13）使用特殊藥物如鎮(zhèn)靜劑、類固醇等患者； （14）高齡或75歲的患者； （15）其他特殊情況：如床旁血濾等。,一、壓瘡風(fēng)險評估工具,2、應(yīng)用壓瘡危險因素評估量表（Braden量表）進(jìn)行評分。,一、壓瘡風(fēng)險評估工具,3、壓瘡風(fēng)險評估判定標(biāo)準(zhǔn)及評估頻次 （1）評估內(nèi)容包括：Barden評分及其他高危因素評估。 基本條件：病情需要嚴(yán)格限制翻身 強迫體位 骨盆骨折 嚴(yán)重心力衰竭高度水腫 大小便失禁 惡病質(zhì) 帶有多根管道 麻醉未清醒或使用鎮(zhèn)靜劑 （2）評分標(biāo)準(zhǔn)：評分在15-18分提示輕度危險；評分在13-14分提示中度危險； 評分在10-12分提示高度危險；評分在9分以下提示極度危險。18分作為預(yù)測有壓瘡發(fā)生危險的診斷界值，評分18分應(yīng)系統(tǒng)落實預(yù)防壓瘡的措施，密切觀察皮膚變化，及時準(zhǔn)確記錄。 （3）評估頻次：入院時責(zé)任護(hù)士（或值班護(hù)士）必須對每位病人進(jìn)行全面的皮膚評估，對有壓瘡風(fēng)險的病人還應(yīng)根據(jù)風(fēng)險程度進(jìn)行動態(tài)評估：輕度危險且病情穩(wěn)定每周評估一次；中度危險因素且病情穩(wěn)定每三天評估一次；高度危險每天評估一次；極高度危險每班評估一次。病情不穩(wěn)定或病情、環(huán)境發(fā)生變化隨時進(jìn)行評估；將以上評估結(jié)果記錄在護(hù)理記錄單上。特、一級護(hù)理和危重病人皮膚狀況隨患者書面交班頻率而記錄，如有換藥及其他處理則隨時記錄。 （4）記錄內(nèi)容：Braden評分值、皮膚狀況，如有壓瘡傷口需在壓瘡（傷口）護(hù)理單上記錄皮損部位、范圍、程度、深度及處理方法等內(nèi)容。,二、疼痛評估工具,疼痛的評估工具 數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）,二、疼痛評估工具,疼痛的評估工具 文字描述評定法(verbal descriptor scale，VDS） 視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS） Prince-Henry評分法 主要適用于胸腹部大手術(shù)后或氣管切開插管不能說話的患者，需要在術(shù)前訓(xùn)練患者用手勢來表達(dá)疼痛程度 可分為5個等級，04分，其評分方法為： 0分：咳嗽時無疼痛。 1分：咳嗽時才有疼痛發(fā)生。 2分：安靜時無疼痛，但深呼吸時有疼痛發(fā)生。 3分：靜息狀態(tài)時即有疼痛，但較輕微，可忍受。 4分：靜息狀態(tài)時即有劇烈疼痛，并難以忍受。,二、疼痛評估工具,疼痛的評估工具 面部表情圖（face expressional，F(xiàn)ES）,二、疼痛評估工具,疼痛的評估工具 按WHO的疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估 0級：指無痛。 1級（輕度疼痛）：平臥時無疼痛，翻身咳嗽時有輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響。 2級（中度疼痛）：靜臥時痛，翻身咳嗽時加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。 3級（重度疼痛）：靜臥時疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)痛藥。,三、Barthel指數(shù)評定量表,四、住院病人跌倒/