氣管插管技術(shù).ppt

氣管插管及困難氣道,北京順義區(qū)醫(yī)院 麻醉科 張益國(guó),氣管內(nèi)插管,-目的和意義 建立通暢穩(wěn)定的氣道以便通氣。 而建立和確保通暢的氣道是所有急救措施的首要步驟。 氣管插管技術(shù)被廣泛地應(yīng)用在急診科、各種I、麻醉科、各種病房以及院外的各種急救現(xiàn)場(chǎng)。 因此每位臨床醫(yī)師都應(yīng)當(dāng)掌握這項(xiàng)技術(shù)。,建立氣道的方法,穩(wěn)定性氣道: 1、清醒自主呼吸（自然氣道）；2、氣管內(nèi)插管； 3、氣管切開(kāi)。 過(guò)度性氣道: 托下頜、口咽通氣道、喉罩、食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管、 環(huán)甲膜穿刺等。,氣管插管涉及的內(nèi)容,插管前估計(jì) 設(shè)備條件 麻醉用藥方法 插管技術(shù) 并發(fā)癥的預(yù)防 困難氣道的處理,Anatomy of Airway,解剖,識(shí)別喉部開(kāi)口的后壁即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是最重要的解剖標(biāo)記。,正確的插管體位,在頸部屈曲和寰椎關(guān)節(jié)伸展的體位下最易實(shí)施喉鏡檢查。,氣管導(dǎo)管的深度,導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。 男性：門(mén)齒不超過(guò)22cm； 女性：21cm。 兒童：雙唇12cm + (年齡/2)。,插 管 前 估 計(jì),所有病人都必須在開(kāi)始實(shí)施麻醉之前對(duì)是否存在困難氣道作出估計(jì)。 臨床最常用的檢查方法有： 1、口腔：牙齒、張口度 2、改良的Mallampati分級(jí)： 3、甲頦距離： 4、下顎前伸的能力： 5、顱頸運(yùn)動(dòng)寰椎關(guān)節(jié)的伸展：,改良的Mallampati分級(jí),甲頦距離 (Thyromental distance),頭在伸展位時(shí)，測(cè)量自甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。 該距離受許多解剖因素包括喉的位置的影響。 正常值在6.5 cm以上。,下顎前伸的能力,下顎前伸的幅度是下顎骨活動(dòng)性的指標(biāo)。 如果病人的下齒前伸能超出上門(mén)齒，通常氣管插管是簡(jiǎn)單的。 如果病人前伸下顎時(shí)不能使上下門(mén)齒對(duì)齊，插管可能是困難的。,寰椎關(guān)節(jié)的伸展,讓病人頭部向前向下使頸部彎曲并保持此體位不動(dòng)； 然后請(qǐng)病人試著向上揚(yáng)起臉來(lái)以測(cè)試寰椎關(guān)節(jié)的伸展運(yùn)動(dòng)。 寰椎關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)的減少與困難插管有關(guān)。,寰椎關(guān)節(jié)的伸展,Cormack &Lehane的喉鏡分級(jí),氣管插管需要的條件,給氧和通氣的設(shè)備或裝置 簡(jiǎn)易的，流動(dòng)的呼吸皮囊和面罩 完備的，固定的麻醉機(jī)（呼吸機(jī)）和高壓氧源 監(jiān)測(cè)通氣和氧合的設(shè)備 脈氧儀，呼末二氧化碳 氣管插管的設(shè)備,氣管插管的設(shè)備,喉鏡和多種鏡片 （充足的電源） 各種氣管內(nèi)導(dǎo)管 氣管內(nèi)導(dǎo)管的引導(dǎo)器（管芯或彈性探條） 口咽或鼻咽通氣道，開(kāi)口器及插管鉗 可靠的吸引裝置 訓(xùn)練有素的助手,Oropharyngeal Airway,Oral Bite-Block Berman Oral Airway Guedel Oral Airway Cuffed OroPharyngeal Airway - COPA,Berman Oral Airway,Guedel Oral Airway,COPA,Oral Bite-Block,Nasopharyngeal Airway,Nasal O2 Cannula Nasopharyngeal Airway Tube,Nasopharyngeal Airway,Nasal O2 Cannula,病人的準(zhǔn)備預(yù)充氧,在誘導(dǎo)和插管之前給病人預(yù)充氧能提高喉鏡操作時(shí)的安全性。 麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)確保在任何時(shí)候都給病人吸氧。,Bag-Valve-Mask Ventilation (BVM),Pocket Mask,通氣和氧合,通氣和氧合是目的 氣管插管是達(dá)到目的的手段 通氣比插管更重要,監(jiān) 測(cè),呼吸：頻率、幅度、方式 口唇、甲床、皮膚粘膜的色澤 血壓、脈搏 氧飽和度：SaPO2 呼末二氧化碳：ETCO2,麻醉誘導(dǎo)與氣管插管,咽喉和氣管粘膜分布有豐富的植物神經(jīng) 易產(chǎn)生不良反射：高血壓、心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩甚至心跳驟停。 病人因缺氧、插管刺激而產(chǎn)生痛苦和掙扎，牙關(guān)緊閉，給插管帶來(lái)了困難。 強(qiáng)行插管對(duì)呼吸道的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。 麻醉誘導(dǎo)是氣管插管的必須步驟。,麻醉誘導(dǎo)的方法,表面麻醉及清醒插管 充分的解釋、得到病人的合作。 適度地鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。 口、咽、喉、氣管的表面麻醉。 全麻誘導(dǎo)（在術(shù)前用藥的基礎(chǔ)上） 快速誘導(dǎo)：全麻藥、肌松藥。 慢速誘導(dǎo)：鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛藥、表面麻醉。,三種誘導(dǎo)方法的特點(diǎn),表面麻醉 神志清醒，保持了呼吸道的張力（通暢），維持了自主呼吸。 安全，有回旋余地。 病人痛苦，不易合作，插管較困難。 快速誘導(dǎo) 神志消失，呼吸停止，失去了維持氣道的張力。 有發(fā)生誤吸的可能。 病人無(wú)痛苦，插管較容易。 慢速誘導(dǎo) 介于兩者之間：神志不清但有自主呼吸。,誘導(dǎo)方法的選擇,正常的氣道 全麻誘導(dǎo) 有誤吸可能的病人 快速誘導(dǎo)，選擇短效的全麻藥和肌松藥；或表面麻醉和清醒插管 困難氣管插管 表面麻醉和清醒插管,經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟,先將病人頭向后仰，若其口未張開(kāi)，可雙手將下頜向前、向上托起，必要時(shí)可以右手自右口角處將口腔打開(kāi)，其法是右手拇指對(duì)著下齒列，以一旋轉(zhuǎn)力量啟開(kāi)口腔。,經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟,左手持喉鏡自右口角放入口腔，將舌推向左方，然后徐徐向前推進(jìn)，顯露懸雍垂，這時(shí)，以右手提起下頜，并將喉鏡繼續(xù)向前推進(jìn)，直至看見(jiàn)會(huì)厭為止。,經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟,經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟,經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟,左手稍用力將喉鏡略向前推進(jìn)，使窺視片前端進(jìn)入舌根與會(huì)厭角內(nèi)，然后將喉鏡向上、向前提起，即可顯露聲門(mén)。,經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟,右手執(zhí)氣管導(dǎo)管后端，使其前端自口右角進(jìn)入口腔，對(duì)著聲門(mén)，以一旋轉(zhuǎn)的力量輕輕經(jīng)聲門(mén)插入氣管。導(dǎo)管的彎度不佳，致前端難以接近聲門(mén)時(shí)，則可借助管芯；于導(dǎo)管進(jìn)入聲門(mén)后再將管芯退出。,經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟,導(dǎo)管插入氣管間接征象,-雙肺呼吸音 -胃內(nèi)無(wú)呼吸音 -胃無(wú)充氣膨脹 -胸廓起伏 -吸氣時(shí)肋間隙飽滿 -自主呼出較多氣體 -呼氣時(shí)導(dǎo)管管壁出現(xiàn)霧氣，吸氣時(shí)霧氣消失 -按壓胸廓時(shí)能從氣管導(dǎo)管聽(tīng)到氣流排出 -自主呼吸時(shí)呼吸囊有相應(yīng)的起伏 -脈搏氧飽和度良好,-明視導(dǎo)管在聲帶之間 -纖維氣管鏡可見(jiàn)氣管環(huán)和隆突 -二氧化碳呼吸波,導(dǎo)管插入氣管直接征象,經(jīng)鼻腔盲探插管術(shù),應(yīng)事先檢查鼻腔是否通暢，鼻中隔是否偏斜以及有無(wú)息肉及咽后壁纖維瘤等情況。 當(dāng)導(dǎo)管前端出鼻后孔后，在管端接近喉部時(shí)，麻醉者以耳接近導(dǎo)管外端，隨時(shí)探測(cè)最大通氣強(qiáng)度。此時(shí)可根據(jù)通氣聲音大小，適當(dāng)?shù)馗淖儾∪祟^部位置，探尋最大通氣聲，并將導(dǎo)管插入氣管。,必要時(shí)可借助喉鏡在直視下看準(zhǔn)聲門(mén)，用插管鉗夾住導(dǎo)管前端送進(jìn)氣管。,纖維鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻插管,困難氣道的定義,困難氣道： 經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師在行面罩通氣和/或氣道插管時(shí)遇到了困難。 困難氣管內(nèi)插管： 經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師使用常規(guī)喉鏡正確地進(jìn)行氣管插管時(shí)，經(jīng)三次嘗試仍不能完成。 面罩通氣困難： 麻醉醫(yī)師在無(wú)他人幫助的情況下不能維持正常的氧合和/或合適的通氣。,困難氣道的分類,通氣困難 插管困難 急癥氣道 非急癥氣道 確定的或預(yù)料的困難氣道 未能預(yù)料的困難氣道,處理困難氣道的方法,ASA推薦： 樹(shù)膠彈性導(dǎo)管探針（gum elastic bougie,GEB）或管芯（Stylet）輔助的氣管插管法 喉罩的應(yīng)用 纖維光鏡引導(dǎo)插管 逆行插管 食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管 環(huán)甲膜穿刺和經(jīng)氣管噴射通氣（喉下途徑）,正常 前位喉,GEB 或 管芯,樹(shù)膠彈性導(dǎo)管探針（gum elastic bougie GEB插管探條）或管芯（Stylet）輔助的氣管插管法,Trachlight -Wand,McCoy 喉鏡,McCoy喉鏡的尖端設(shè)計(jì)成可活動(dòng)型，更容易挑起會(huì)厭和方便插管。,喉罩的應(yīng)用,Laryngeal Mask Airway - LMA,LMA-Classic,ILMA-Fastrach,LMA-Flexible,LMA-Proseal,纖維光鏡引導(dǎo)插管,對(duì)張口度、頸部活動(dòng)度要求甚低。 損傷小、并發(fā)癥少。 需要病人的合作清醒插管。 用于非急癥氣道。,Fiberscope Flexible Bronchoscope,Retrograde Intubation set,逆行插管,食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管 （Esophageal-Tracheal Combitube ETC）,Insertion,Ventilation,環(huán)甲膜穿刺 經(jīng)氣管噴射通氣,Percutaneous Dilatational Tracheostomy - PTD,Compare Percutaneous with Surgical Tracheostomy Wound,Cricothyrotomy Catheter (1),Cricothyrotomy Catheter (2),Trantracheal Catheter,ASA困難氣道處理規(guī)則,ASA為困難插管制定了完整的、實(shí)用的流程圖,小 結(jié),1、術(shù)前估計(jì)應(yīng)當(dāng)從多個(gè)指標(biāo)綜合判斷；既應(yīng)估計(jì)解剖異常也要估計(jì)病理生理改變。 2、術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括：齊全的插管通氣設(shè)備；按照ASA“規(guī)則”預(yù)定的困難氣道方案；病人的準(zhǔn)備（預(yù)充氧）以及訓(xùn)練有素的麻醉醫(yī)師和助手。,小 結(jié),3、準(zhǔn)確、輕柔和有技巧的操作能減少并發(fā)