尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的手術(shù)治療.ppt

益都中心醫(yī)院麻醉科 邱鳳玉,關(guān)注透析慢性并發(fā)癥 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)定義,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperpara-thyroidism，SHPT)是指各種原因所致的低血鈣或高血磷刺激甲狀旁腺過(guò)度分泌甲狀旁腺素(parathygland，PTH)引發(fā)的綜合征， SHPT主要見(jiàn)于慢性腎功能衰竭(CRF)患者，是影響CRF或尿毒癥患者預(yù)后的重要并發(fā)癥之一。因此，加強(qiáng)對(duì)尿毒癥SHPT的治療尤為重要。,癥狀,SHPT表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害的臨床癥狀 骨骼系統(tǒng)、骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病變、關(guān)節(jié)周圍鈣化等 循環(huán)系統(tǒng)、心力衰竭、心律失常、高血壓心臟瓣膜的鈣化、狹窄及關(guān)閉不全等 血液系統(tǒng)：腎性貧血進(jìn)行性加重、白細(xì)胞減少、血小板功能不全，使用促紅細(xì)胞生成素治療療效減低； 皮膚瘙癢、皮膚鈣化、軟組織腫瘤樣鈣化等鈣化防御 神經(jīng)毒性和神經(jīng)肌肉癥狀 PTH的神經(jīng)毒性作用，可引起精神失常、腦電圖紊亂和周圍神經(jīng)病變，也可出現(xiàn)近端肌力減退和肌萎縮。四肢近端肌力進(jìn)行性下降，影響上肢抬舉和走路。,發(fā)病機(jī)制,PTH分泌的調(diào)節(jié),低血鈣時(shí)在轉(zhuǎn)錄和翻譯水平促進(jìn)PTH合成分 泌，抑制PTH降解 高血鈣時(shí)抑制腺苷酸環(huán)化酶，使cAMP降低， 抑制PTH分泌 高血磷直接或通過(guò)降低血鈣間接刺激PTH分泌 鈣三醇可直接或間接抑制PTH分泌,發(fā)病機(jī)制,(1) 低鈣血癥及鈣受體的下調(diào) (2) 磷潴留 (3) 維生素D 及其受體減少 (4) 靶器官對(duì)PTH反應(yīng)下降 (5) 甲狀旁腺自主性增生 (6) PTH 降解改變 (7) 酸中毒 (8) 尿毒癥毒素等,高PTH血癥對(duì)機(jī)體的影響,PTH對(duì)腎臟的作用,促進(jìn)腎近曲小管遠(yuǎn)端和遠(yuǎn)曲小管重吸收鈣 降低腎臟對(duì)磷的排泄閾值 ，抑制腎小管對(duì)磷的重吸收 活化腎細(xì)胞的1羥化酶，促進(jìn)1,25(OH)2D3的合成,PTH對(duì)骨、腸的作用,促進(jìn)破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞的溶骨作用,使血鈣及磷增高 增加破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)量,加快骨更新和骨 重建 抑制成骨細(xì)胞的骨膠原的合成,促進(jìn)骨基質(zhì)分解 通過(guò)刺激1,25(OH)2D3的產(chǎn)生間接促進(jìn)小腸對(duì)鈣 磷的吸收,腎性骨病,是尿毒癥時(shí)的骨骼改變 原因 1 鈣磷代謝 異常、 2 繼發(fā)性 甲旁 亢、 3 1, 25（OH）2D3缺乏 表現(xiàn)為： 纖維性骨炎 腎性 軟化癥 小兒為腎性佝僂病 骨質(zhì)疏松癥 腎性骨硬化癥,腎性骨病的主要病理改變,骨吸收增強(qiáng) 纖維性骨炎 骨樣組織增多 骨改建活躍 鋁的沉著 骨硬化 骨質(zhì)疏松 2MG引起的淀粉樣變,PTH對(duì)心血管的影響 導(dǎo)致心肌肥大,PTHrP 能促進(jìn)心肌間質(zhì)細(xì)胞的有絲分裂，增加肌酸激酶活性促進(jìn)心肌肥大，誘導(dǎo)PKC依賴的途經(jīng)，促使心肌肥大； 尿毒癥患者血中PTH，AgII也 PTH對(duì)AgII有直接刺激作用 離體心肌細(xì)胞培養(yǎng)液中加入AgII后，c-myc、c-fos表達(dá)上調(diào)，同時(shí)心肌蛋白合成增加，心肌細(xì)胞增大,PTH致心血管異位鈣化,心肌內(nèi)Ca+沉著,血管內(nèi)Ca+沉著,PTH 導(dǎo)致心肌缺血,心肌肥厚，使心肌相對(duì)血管密度 心肌纖維化 血管平滑肌細(xì)胞功能異常 腎素-血管緊張素分泌，使血管收縮 PTH 使血管異位鈣化,PTH與血壓,PTH分泌增加、高鈣血癥 控制腎衰患者PTH的合成分泌可降低血壓，透析病人行PTX可使血壓保持低水平 可能機(jī)制 升高細(xì)胞內(nèi)Ca+ PTH 影響血管內(nèi)皮功能和其生長(zhǎng)，增加血管僵硬度 抑制Na+-H+交換,PTH促進(jìn)貧血發(fā)展,PTH抑制內(nèi)源性EPO的產(chǎn)生 PTH直接抑制骨髓紅系干細(xì)胞增殖 PTH直接損傷紅細(xì)胞 縮短其壽命,PTH 致脂質(zhì)代謝異常,膽固醇 ，甘油三脂 ，脂肪分解 PTX后這些現(xiàn)象逆轉(zhuǎn)。,PTH 致糖耐量異常,CRF時(shí)SHPT患者血中胰島素水平，靶器官 對(duì)胰島素敏感性 ，PTX后可改善 補(bǔ)鈣三醇后，能糾正糖耐量的異常,糖耐量異常,皮膚：瘙癢 1.皮膚鈣沉積 2.高PTH血癥,肌肉：肌肉軟弱、無(wú)力、肌病、斷裂。,關(guān)節(jié)：急性關(guān)節(jié)炎和假性痛風(fēng)，如肩周炎， 影響上肢抬舉。,高PTH血癥致免疫能力下降,臨床 甲旁亢患者具有較高的惡性腫瘤、白血病 和單克隆性丙種球蛋白的發(fā)病率 原因 PTH全段及氨基端能抑制B細(xì)胞的增殖 PTH抑制B細(xì)胞系產(chǎn)生免疫球蛋白IgG、IgM、IgA等。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血鈣磷測(cè)定：血鈣濃度降低或正常,血磷濃度升高或正常。持續(xù)性高血鈣提示甲狀旁腺自主分泌性增生結(jié)節(jié)或腺瘤； 高PTH血癥 血清堿性磷酸酶(ALP) 升高：反映骨高轉(zhuǎn)化狀態(tài) X線：骨質(zhì)普遍脫鈣、病理性骨折、骨畸形、骨質(zhì)纖維化、硬化等表現(xiàn) 甲狀旁腺彩超、CT 、磁共振成像(MR I)以及發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描(ECT)檢查可以發(fā)現(xiàn)彌漫性或結(jié)節(jié)樣增生的甲狀旁腺或甲狀旁腺腺瘤。,26 +.,甲狀旁腺切除術(shù)（PTX）,甲狀旁腺的術(shù)前影像定位,1、術(shù)前B超定位 術(shù)前B超定位與術(shù)中切除甲狀旁腺結(jié)節(jié)與完全一致，符合率為833。 2、檢查符合率為。 3 、ECT同位素掃描甲狀旁腺符合率為。 4、頸部增強(qiáng)CT檢查符合率為95。,甲狀旁腺CT定位,甲狀旁腺增強(qiáng)CT定位,手術(shù)指征（一）,iPTH500pg/ml（美國(guó)800），頑固高鈣校正鈣）或/和高磷血癥，ALP持續(xù)性增高 血鈣正常但伴有明顯的臨床癥狀，如骨痛、骨折、畸形、囊狀骨纖維性骨炎等，或軟組織、血管等異常鈣化，瘙癢癥、心衰、高血壓等。,手術(shù)指征(二）,對(duì)活性VitD沖擊抵抗 2個(gè)甲狀旁腺體積0.5cm3或直徑1 cm，存在腺瘤或結(jié)節(jié)（日） 腎移植后SHPT出現(xiàn)持續(xù)性高血鈣3mmol/L,或有骨骼系統(tǒng)癥狀或尿路結(jié)石者,術(shù)前處理,術(shù)前常規(guī)以比色法檢驗(yàn)血鈣(2.12.54 mmol/L)及血清磷(1.131.78 mmol/L)；酶法檢驗(yàn)血清堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP, 40150 IU/L)。 酶聯(lián)免疫吸附法檢驗(yàn)全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH,1662 pg/ml 患者術(shù)前1天以鈣離子濃度為1.5 mmol/L的透析液進(jìn)行血液透析或腹膜透析務(wù)必達(dá)到干體重 術(shù)前 1 周開(kāi)始口服元素鈣 1.8 g/d 及骨化三醇 0.5 g/d,術(shù)前準(zhǔn)備多科協(xié)助,統(tǒng)一內(nèi)外科SHPT的診治流程 多學(xué)科會(huì)診（麻醉科、外科、耳鼻喉科、心內(nèi)科、呼吸科、超聲、影像科、病理科、實(shí)驗(yàn)室） 術(shù)前醫(yī)患詳細(xì)的病情溝通、術(shù)式的介紹、并發(fā)癥 內(nèi)外科溝通手術(shù)事宜,44,術(shù)前準(zhǔn)備輔助檢查,心電圖 心臟超聲 胸片 肺功能 喉鏡檢查 雙手、頭顱、腹部X線,評(píng)價(jià)麻醉方式及能否安全拔管,評(píng)判喉返神經(jīng)損傷情況 若已有單側(cè)喉返神經(jīng)損傷手術(shù)需慎重 因雙側(cè)損傷時(shí)可能出現(xiàn)呼吸困難,評(píng)價(jià)心功能情況能否耐受手術(shù),45,甲狀旁腺全切除術(shù),右下極增生甲狀旁腺,右葉甲狀腺,右上極增生甲狀旁腺,右葉甲狀腺,術(shù)中,右葉甲狀腺,右下極增生甲狀旁腺,右葉甲狀腺,術(shù)中注意事項(xiàng),術(shù)者查看甲狀旁腺影像學(xué)定位，做到胸有成竹 避免術(shù)中遺留甲狀旁腺 自體前臂移植避免術(shù)后SHPT的復(fù)發(fā)和低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病的發(fā)生（移植于皮下，若移植在肌肉易擴(kuò)散在切除困難） 注意血壓不要太低，防止內(nèi)瘺堵塞 注意不要在內(nèi)瘺側(cè)手臂,49,術(shù)中注意事項(xiàng),術(shù)中甲狀旁腺應(yīng)有病理證實(shí)，特別是移植甲狀旁腺 移植選擇無(wú)彌漫增生或最小的移植 安放引流管基礎(chǔ)疾病多、多合并凝血異常 喉返神經(jīng)保護(hù),50,手術(shù)治療成功的關(guān)鍵,SHPT手術(shù)的總體原則為： 確認(rèn)所有甲狀旁腺，包括異位的和額外的較低的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、可接受的復(fù)發(fā)率 手術(shù)治療成功的關(guān)鍵是要保證沒(méi)有殘留結(jié)節(jié)狀增生的甲狀旁腺組織，同時(shí)確定需要被移植的組織為非結(jié)節(jié)狀增生的甲狀旁腺,51,甲狀旁腺切除術(shù)對(duì)慢性腎臟病SHPT的治療效果,可以奇跡般的制止骨痛，增加肌力，改善生活 質(zhì)量，免去家人照顧； 長(zhǎng)期低水平的血鈣和血磷，有助于改善營(yíng)養(yǎng)不 良； 可以明顯改善失眠、躁熱、不安腿，抑郁等神 經(jīng)-精神異常； 有助于改善心血管病變； 使貧血更好糾正,S-PTX術(shù)后iPTH變化,TPTX+AT術(shù)后iPTH變化,T-PTX術(shù)后iPTH變化,術(shù)后管理術(shù)后觀察,通常為一過(guò)性聲音嘶啞，仔細(xì)觀察病情變化，無(wú)需特別處理,喉返神經(jīng)損傷,術(shù)后出血,床頭備氣管切開(kāi)包，定期觀察引流情況及呼吸情況,56,術(shù)后管理鈣劑補(bǔ)充,充足補(bǔ)鈣，防止“骨饑餓”,臨床上低鈣血癥的發(fā)生率可以達(dá)到97%，但有癥狀的低鈣血癥發(fā)病率并不高，約占 1/31/2 有癥狀的低鈣血癥主要表現(xiàn)為煩躁，口唇或四肢末梢發(fā)麻；少數(shù)患者表現(xiàn)為心悸、多汗、肌肉痙攣 值得注意的是，個(gè)別患者表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，還有表現(xiàn)為心力衰竭癥候群喘憋、大汗淋漓、心率增快、雙肺水泡音 警惕低鈣血癥以及其帶來(lái)的低血壓導(dǎo)致患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的堵塞,57,術(shù)后管理鈣劑補(bǔ)充,補(bǔ)鈣原則： 術(shù)后每隔4-6 h監(jiān)測(cè)血鈣，保持血清總鈣在1.8mmolL以上 常用的校正方法為：血白蛋白每下降1g/dl，血總鈣下降0.2mmol/L 術(shù)后1周內(nèi)每日監(jiān)測(cè)血鈣 術(shù)后1周每周監(jiān)測(cè)血鈣至1個(gè)月 術(shù)后1個(gè)月后每個(gè)月監(jiān)測(cè)血鈣,監(jiān)測(cè)很重要,58,術(shù)后管理鈣劑補(bǔ)充,根據(jù)血鈣水平調(diào)整滴速（速度以每小時(shí)不超過(guò)元素鈣4mg/kg體重為宜） 術(shù)后第3天開(kāi)始口服補(bǔ)鈣12 gd，逐漸減少靜脈補(bǔ)鈣，至停用 補(bǔ)鈣期間，可加用骨化三醇0.25-0.5ugd，至最大量4 u gd 如血清鈣大于2.8mmolL，減半量或停用鈣制劑及骨化三醇,1.82.2 mmolL,59,術(shù)后管理鈣劑補(bǔ)充,監(jiān)測(cè)血鎂、血磷變化 注意高鈣高磷飲食 注意詢問(wèn)患者是否使用洋地黃制劑(若使用，勿靜推） 血鈣低于0.87mmol/l時(shí)為低鈣危象 盡可能選擇大血管或深靜脈泵入鈣劑，防止鈣劑外滲損傷 一般不常規(guī)使用高鈣透析液進(jìn)行透析,60,SHPT手術(shù)之麻醉方案,術(shù)前訪視 1、了解既往史、現(xiàn)病史、合并癥以及透析治療情況，包括血壓控制、電解質(zhì)（血鈣、血鉀、血鎂）、肌酐、尿素氮、白蛋白，術(shù)前三天的液體出入量及尿量水平 2、評(píng)估插管條件。包括張口度、甲頦距離以及M氏分級(jí)，明確腫塊的大小及位置，有無(wú)氣管壓迫移位。 3、病房應(yīng)在術(shù)前完善頸部正側(cè)位片、電子喉鏡、PTH及VitD測(cè)定，并在術(shù)前一天進(jìn)行透析，透析后及時(shí)復(fù)查肝腎功能電解質(zhì)水平。,麻醉準(zhǔn)備： 開(kāi)放上肢兩只靜脈通道（一只用于容量填充，一只用于血管活性藥物泵注），有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、BIS或者Nacrotrend監(jiān)測(cè)、心排量監(jiān)測(cè)，酌情體溫及尿量監(jiān)測(cè)（合并自主神經(jīng)功能紊亂，體溫升高的患者）。,麻醉誘導(dǎo) 1、麻醉方案全身麻醉。如合并腎性骨病導(dǎo)致骨質(zhì)疏松或自發(fā)性骨折的病人，應(yīng)備好可視喉鏡或者纖支鏡，建議采取嗅花位插管，防止頭過(guò)度后仰，以免發(fā)生病理性骨折 2、術(shù)前靜脈給予地塞米松10mg以及長(zhǎng)托寧0.02mg/kg。,麻醉維持 1、全麻維持推薦靜吸復(fù)合麻醉 2、甲狀旁腺切除前，因尿毒癥患者常合并高鈣血癥以及高鉀血癥，易誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，應(yīng)隨時(shí)根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整電解質(zhì)水平，并酌情使用血管活性藥物。 3、甲狀旁腺切除后，血中PTH水平驟降，血鈣水平降低，須積極防治低鈣血癥的發(fā)生。若血鈣低于1.8mmol/L，使用1g葡萄糖酸鈣（即10%葡萄糖酸鈣10ml，含元素鈣90mg）靜脈泵注或溶于500ml平衡鹽中滴注。 4、因腎衰本身存在的高容狀態(tài)，術(shù)中容量補(bǔ)充秉持謹(jǐn)慎的原則，防治容量超負(fù)荷造成肺水腫乃至心衰等。 5、