A-C-L導(dǎo)管維護(hù)的金標(biāo)準(zhǔn)2014-4-4.ppt

ACL導(dǎo)管維護(hù)金標(biāo)準(zhǔn),2,A- Assess 導(dǎo)管功能評(píng)估 C- Clear 沖管 L- Lock 封管,3,應(yīng)用A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)是減少輸液相關(guān)并發(fā)癥的解決方案,4,常見(jiàn)并發(fā)癥 感染性（CRBSI） 非感染性（靜脈炎， 滲出/組織壞死，堵管）,靜脈輸液常見(jiàn)并發(fā)癥,5,感染性-輸液并發(fā)癥,6,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的現(xiàn)狀（USA）,美國(guó)疾病控制中心報(bào)告- 近300家醫(yī)院提供的危重患者數(shù)據(jù)顯示： 在ICU每1000個(gè)導(dǎo)管日中平均出現(xiàn)5.3個(gè)CRBSI病例，一年為80,000患者。 死亡率從0到35%, 取決于疾病的嚴(yán)重程度 評(píng)估所有的醫(yī)院 每年250,000個(gè)CRBSI患者 評(píng)估全部衛(wèi)生保健體系 每年500,000個(gè)CRBSI患者 其中，死亡率為12-25%,7,CRBSI帶來(lái)的嚴(yán)重后果,在美國(guó)，每年80,000例 歸因死亡率10%-25% 每年由CRBSI引起的病人死亡在8,000-20,000例 每例感染花費(fèi)$3,700-29,000 在美國(guó)每年花費(fèi)$2.9-32億,8,造成CRBSI的污染源,8,病人皮膚 醫(yī)務(wù)人員的手 導(dǎo)管輸液接口污染（長(zhǎng)期留置導(dǎo)管） 穿刺部位污染（短期留置導(dǎo)管） 其他位置的感染：泌尿道感染 輸注液體污染,9,非感染性-輸液并發(fā)癥,10,原因：藥物及溶液的刺激 相關(guān)因素： 1.PH值 2.滲透壓 3.血液稀釋不充足 *與輸液速度有關(guān) *小靜脈，粗導(dǎo)管 4.留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 5.消毒劑未干 6.刺激性藥物輸注后沒(méi)有進(jìn)行充分沖管,一、化學(xué)性靜脈炎,11,原因：藥物進(jìn)入血管外所致 相關(guān)因素： 1.鋼質(zhì)穿刺針/導(dǎo)管材料過(guò)硬-刺破血管 2.固定不良-導(dǎo)管滑脫 3.關(guān)節(jié)部位穿刺-過(guò)度活動(dòng) 4.穿刺技術(shù)-未退針尖送管 5.藥物刺激性-通透性,二、滲出/ 壞死,12,相關(guān)因素： 6.栓塞形成，導(dǎo)致液體從穿刺點(diǎn)溢出 7.老齡患者 *皮膚失去彈性，皮下組織松馳，致使固定不良,導(dǎo)管反復(fù)移動(dòng)，穿刺點(diǎn)變大。 *靜脈失去彈性，不能使穿刺點(diǎn)處于密閉狀態(tài) 8.穿刺點(diǎn)上段原有穿刺點(diǎn) 9.穿刺靜脈在深層并且皮膚、皮下脂肪松馳，無(wú)法及早判斷滲出的出現(xiàn),二、滲出 / 壞死,13,三、堵管-導(dǎo)管腔內(nèi)堵塞,原因 血栓性 藥物沉淀 機(jī)械性 2011版CDC（疾控中心）指南：關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)性感染的指南指出，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)的血栓是減少CRBSI的另一個(gè)有效途徑。,14,穿刺時(shí)皮膚組織會(huì)粘附在導(dǎo)管表面 數(shù)秒鐘導(dǎo)管壁會(huì)出現(xiàn)蛋白帶 5分鐘內(nèi)導(dǎo)管表面的蛋白濃度與循環(huán)蛋白濃度平衡,導(dǎo)管表面纖維蛋白鞘形成條件,15,血小板與血細(xì)胞附在蛋白上 纖維網(wǎng)狀形成 4小時(shí)內(nèi)形成約1mm 導(dǎo)管內(nèi)壁及外壁都有 纖維蛋白鞘可能為血栓的形成提供基礎(chǔ),WBC,Platelets,纖維形成,16,藥物沉淀因素,兩種或多種不相容藥物/液體 藥物PH值變化 脂肪乳沉積 管壁內(nèi)蠟狀沉淀,17,機(jī)械性因素,外周/中長(zhǎng)導(dǎo)管 導(dǎo)管打折 靜脈瓣 靜脈痙攣 輸入較冷液體(輸血) 輸液袋滴空后出現(xiàn)壓力的變化 中心靜脈導(dǎo)管 導(dǎo)管移位 導(dǎo)管異位,18,A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn),A- Assess the function of the catheter 導(dǎo)管功能評(píng)估（抽回血） 導(dǎo)管穿刺期間 導(dǎo)管留置期間 C- Clear 沖管 L Lock 封管,19,抽回血-每劑輸液治療前應(yīng)檢測(cè)導(dǎo)管的回血情況 穿刺期間-評(píng)估短外周導(dǎo)管是否已被恰當(dāng)放置 留置期間-評(píng)估留置導(dǎo)管的開(kāi)放情況 無(wú)回血?jiǎng)t說(shuō)明導(dǎo)管功能喪失 觀察輸液速度 沖、封管是否困難,Assess導(dǎo)管功能的評(píng)估,20,A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn),A- Assess導(dǎo)管功能評(píng)估 C- Clear 沖管：將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液和血液沖入血管 L Lock 封管,21,沖管的目的,美國(guó)INS指南 維持通暢 避免藥物間反應(yīng) 很多藥物間都有配伍禁忌 藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)形成堵塞,22,湍流,層流,推一下停一下,在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦,加強(qiáng)沖管效果,沖管方法,23,A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn),A- Assess導(dǎo)管功能評(píng)估 C- Clear 沖管 L- Lock 封管：輸液完畢或在兩次間斷的輸液之間，需用封管液封管，維持導(dǎo)管通暢。,24,通過(guò)相應(yīng)的手法，給予導(dǎo)管正壓，確保留置導(dǎo)管內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液,封管方法正壓封管,25,有小夾子： 推封管液至剩余0.5ml，靠近針座處夾緊小夾子；一手持小夾子，一手快速將延長(zhǎng)管（拿捏輸液接頭一端）推至輸液夾底部；移除注射器或者沖洗器。,正壓封管有小夾子,26,沒(méi)有小夾子： 將針尖斜面留在肝素帽內(nèi)，當(dāng)推注封管液剩余0.5ml時(shí)，邊推液邊拔針頭，推液速度大于拔針?biāo)俣?正壓封管沒(méi)有小夾子,27,沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn),首選單劑量小瓶&預(yù)充式?jīng)_洗器 最小劑量要求：管腔內(nèi)容積的2倍； PICC（4Fr）+延長(zhǎng)裝置 容積*2=2.66ml 外周留置針容積（20G）*2=2.20ml 對(duì)于采血或者輸血而言，可能需要更大容量的沖洗液。,28,沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn),注射器選擇標(biāo)準(zhǔn)： 注射器的大小應(yīng)該遵照廠家要求； 沖洗注射器應(yīng)選擇對(duì)導(dǎo)管產(chǎn)生較小壓強(qiáng)型號(hào)； 標(biāo)準(zhǔn)的3ml注射器產(chǎn)生的壓強(qiáng)=55 p.s.l 標(biāo)準(zhǔn)的10ml注射器產(chǎn)生的壓強(qiáng)=19.75 p.s.l 建議使用10ml管徑的注射器用于沖封管。,29,沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于新生兒患者，由于其藥物代謝和排泄的生理成熟度存在差異，所以沖洗液和/或封管液均不應(yīng)含有防腐劑 成人和兒童患者使用每一次外周靜脈短導(dǎo)管之后，都應(yīng)使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（美國(guó)藥典）封管,30,沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn),2011INS： 對(duì)于術(shù)后患者需要使用肝素鹽水封管液應(yīng)謹(jǐn)慎。 倘若使用，建議從術(shù)后第4天到第14天，或直到停止使用肝素鹽水這一段時(shí)間內(nèi)，每2-3天監(jiān)測(cè)一次血小板計(jì)數(shù)，監(jiān)測(cè)是否發(fā)生肝素導(dǎo)致的血小板減少癥。,31,中國(guó)目前的沖封管現(xiàn)狀,手工配制,手工配制,手工配制,32,目前手工配制沖洗液！高風(fēng)險(xiǎn)！,缺乏無(wú)菌條件 缺少導(dǎo)管維護(hù) 污染 導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管移位 超過(guò)留置時(shí)間,銳器物 針刺傷 (NSI) 處理文件時(shí)間 測(cè)試和治療 賠償 醫(yī)護(hù)人員受傷,沒(méi)有時(shí)間 缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 用藥量誤差 錯(cuò)誤的治療 患者危險(xiǎn) 額外的治療或護(hù)理,增加治療成本,33,污染的沖洗液可引起膿血癥,多項(xiàng)研究證明由醫(yī)護(hù)人員手動(dòng)配制生理鹽水沖洗液的注射器的污染比率： Calop and colleagues 8%受到微生物污染。 Trautmann and colleagues 7.8% 受到微生物污染。 Worthington1 and colleagues - 8%受到微生物污染。 在一個(gè)跟進(jìn)的研究中顯示，2%的鹽水包含了凝固酶-陰性的葡萄球菌，而預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器則為零。,34,手工配制導(dǎo)管沖洗液造成的污染 可引起導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥,近期一項(xiàng)由100名護(hù)士使用單次劑量用安瓿瓶和一次性注射器及針頭制備沖洗液的研究表明8%的沖洗液被污染。 隨后對(duì)各100名護(hù)士分別使用三種預(yù)填充沖洗器與手工配液沖洗器相比較的研究顯示預(yù)充式?jīng)_