臨床肝切除的主要并發(fā)癥及防治.ppt

,臨床肝切除的主要并發(fā)癥及防治,principle complications and management of clinical hepatic resection,同濟(jì)醫(yī)院肝臟外科中心,一、肝臟外科解剖,肝臟分段,肝臟分段,肝臟大體觀,肝臟大體觀,肝臟大體觀,第一肝門,第二肝門,第三肝門,肝內(nèi)管道系統(tǒng),肝靜脈與門靜脈的關(guān)系,肝內(nèi)管道系統(tǒng),肝靜脈系統(tǒng),二、肝臟生理,分泌膽汁 代謝功能 凝血功能 解毒功能 免疫功能 造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán),三、臨床肝切除的適應(yīng)癥,原發(fā)性肝癌 轉(zhuǎn)移性肝癌 膽囊癌 肝海綿狀血管瘤 肝腺瘤 肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生 非寄生蟲性肝囊腫 肝損傷 肝膽管結(jié)石 膽道出血 肝膿腫,四、臨床肝切除技術(shù)要點(diǎn),（一）常用肝血流控制方法 常溫下暫時(shí)性全肝入肝血流阻斷法 Pringle法-阻斷肝十二指腸韌帶 常溫下暫時(shí)性全肝血流完全阻斷法 阻斷腹主動(dòng)脈、肝十二指腸韌帶、 肝下下腔靜脈、肝上下腔靜脈 預(yù)處理病側(cè)入、出肝血流阻斷法 解剖肝門 不解剖肝門 其他 肝止血帶、肝鉗、肝梳、低溫血流阻斷,肝切除術(shù)中控制出血的技術(shù) 常溫下阻斷第一肝門 1. 完全阻斷 2. 病側(cè)肝血流阻斷 常溫下全肝血流阻斷 肝臟隔離低溫灌注技術(shù) 沿切除線預(yù)先縫合 肝鉗,直接結(jié)扎病側(cè)肝入肝血管膽管蒂和出肝血管的肝切除技術(shù),（二）斷離肝實(shí)質(zhì)的方法,手捏法 刀柄分離法 鉗夾法 切割器斷肝法 電刀 激光刀 超聲刀 微波刀 水刀 等離子刀 電工作站 Tissuelink,（三）肝斷面的處理,開放的肝斷面愈合良好，并不增加手術(shù)后并發(fā)癥！,斷面出血 細(xì)絲線“U”型或“8”字縫合 電灼、氬氣刀噴射 生物膠、可吸收紗布 斷面處和/或膈下置管引流,五、臨床肝切除的主要并發(fā)癥及防治,（一）術(shù)中大出血,不同時(shí)期肝切除術(shù)中大出血資料(n=4368),() 大出血病例的死亡率,肝切除術(shù)中大出血的原因(n=286),肝切除術(shù)中血管損傷導(dǎo)致大出血的處理,預(yù)防及處理,第一肝門部曲張血管破裂（n=28）,肝硬化門靜脈高壓癥肝門部血管曲張 原因：膽囊結(jié)石膽囊切除（14） 解剖肝門區(qū) （ 12 ） 曲張血管破裂 探查肝門區(qū) （ 2 ),死亡：（4/28） 14.3% 預(yù)防：操作仔細(xì)、輕柔、不切膽囊 處理：阻斷肝門 縫合結(jié)扎止血 徹底離斷破裂的血管,肝斷面出血（n=29),原因：未完全結(jié)扎斷面處的小血管（25） 凝血?。?） 腫瘤包膜內(nèi)切除（1） 死亡：（3/29） 10.3% 預(yù)防及處理：徹底結(jié)扎肝斷面血管 術(shù)前改善凝血功能 包膜外切除腫瘤 縫合肝斷面,膈肌創(chuàng)面出血（n=36),原因：肝裸區(qū)側(cè)支血管斷裂 腫瘤與膈肌之間有廣泛的側(cè)支建立 死亡：（2/36） 5.5% 預(yù)防及處理： 仔細(xì)解剖、分離 縫扎出血點(diǎn) 紗布填塞壓迫止血（6例再次手術(shù)）,腫瘤與周圍器官廣泛粘連(n=126),原因：與胃、十二粘腸、結(jié)腸、大網(wǎng)膜、 腎或腎上腺粘連 死亡： （5/126） 3.9% 預(yù)防及處理：仔細(xì)分離 認(rèn)真止血 原位切肝,（二）術(shù)后并發(fā)癥的處理,手術(shù)后出血,手術(shù)中止血不徹底 游離的肝周韌帶斷端 膈肌創(chuàng)面 肝斷面,血管結(jié)扎線脫落 腸線結(jié)扎或縫扎肝斷面血管 粗線結(jié)扎細(xì)小血管 滑結(jié)結(jié)扎,1. 不規(guī)則肝切除時(shí)，肝斷面遺留過多無血供的肝組織 2. 采用交鎖褥式縫合法控制出血的肝切除，縫線外側(cè) 保留過多無血供肝組織 3. 采用大塊肝組織束扎法離斷肝實(shí)質(zhì)，肝斷面處殘留大 塊壞死的肝組織 4. 肝切除后肝斷面滲血不止，用紗布填塞止血，術(shù)后因 肝組織受壓發(fā)生局部肝壞死。 5. 術(shù)后引流不暢，肝斷面處積液、繼發(fā)感染。,繼發(fā)感染引起的出血,術(shù)前肝功能存在損害，手術(shù)及麻醉使原有 損害加重。 切肝量過大，殘肝不能維持正常凝血功能 術(shù)中出血量過大及大量輸入庫血,血不凝-凝血病,肝功能衰竭,原因 肝細(xì)胞實(shí)質(zhì)病變廣而程度重 廣泛肝切除 長時(shí)間的深度麻醉 大量失血 大量輸入庫存血,預(yù)防,術(shù)前正確評估肝臟儲(chǔ)備功能 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和切肝范圍,治療,每日靜脈補(bǔ)給大量葡萄糖（400500g） 每日靜脈給予精氨酸2550g，或乙酰谷氨酰胺7501000mg 每日靜脈給予支鏈氨基酸或含高支鏈氨基酸、低芳香族氨基酸 的復(fù)方氨基酸20100g 每日靜脈注射地塞米松2060mg，連用24天，酌情減量、停藥 溫鹽水高位灌腸，清除結(jié)腸內(nèi)容物 應(yīng)用廣譜抗生素，抑制腸道細(xì)菌生長，減少氨產(chǎn)生 維護(hù)肝、腎功能，糾正電解質(zhì)紊亂 禁用嗎啡、巴比妥類及氯丙嗪等藥物 發(fā)生腦水腫，給予甘露醇等脫水劑 糾正低蛋白血癥 每日補(bǔ)充大量的維生素B、C、K,膽汁瘺,原因 肝斷面未予對邊縫合 膽管漏扎或結(jié)扎線脫落 局部肝組織壞死、脫落發(fā)生新的膽汁外漏 膽道梗阻 解剖第一肝門時(shí)誤扎肝管 同時(shí)切除膽囊時(shí)過度牽拉膽囊管使之與 膽總管成角 凝血塊或殘留結(jié)石阻塞肝總管或膽總管 第一肝門腫瘤轉(zhuǎn)移壓迫肝外膽管 處理：解除梗阻、修復(fù)膽漏、膽總管T管引流,充分引流,膈下膿腫,原因 肝癌合并明顯的肝硬變時(shí)機(jī)體免疫功能降低 手術(shù)時(shí)間長，術(shù)野暴露過多；或同時(shí)做膽道手術(shù)，增加感染機(jī)會(huì) 肝切除范圍大，創(chuàng)傷大，增加感染可能性 術(shù)中出血超過3000ml,或因出血再次手術(shù) 手術(shù)操作粗暴、組織破壞嚴(yán)重，或斷面殘留過多的壞死肝組織 術(shù)后未能充分引流，或采用開放引流、引流管拔除過早 處理 大劑量應(yīng)用有效的抗生素 支持治療和對癥處理 外科處理-B超引導(dǎo)下穿刺置管引流,胸腔積液,原因 腹腔液體經(jīng)膈肌微孔進(jìn)入胸腔 肝斷面滲出液經(jīng)微孔流入胸腔 炎性反應(yīng) 處理 少量積液不予處理 積液較多引起臨床癥狀-B超引導(dǎo)下穿刺抽液,胃腸道出血,原因 肝切除后殘肝體積變小，門脈血流改變，門脈壓力增高 應(yīng)激性潰瘍 處理 預(yù)防性應(yīng)用制酸劑； 預(yù)防性斷流 食管胃底靜脈破裂出血的相應(yīng)處理,其他并發(fā)癥,傷口感染 肺炎 敗血癥 傷口裂開 腎功能衰竭 腸梗阻 心血管病變,臨床肝切除的圍手術(shù)期處理,肝切除的術(shù)前綜合評估,病情的嚴(yán)重性 肝功能分級(jí) ICGR15,反映病情嚴(yán)重性的指標(biāo),Child分級(jí) 門靜脈高壓的表現(xiàn) CT圖象上肝臟的體積和要切除肝臟的體積 腎、心血管、肺、免疫系統(tǒng)功能狀態(tài) 有無肝膽道感染,肝硬化病人的Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),項(xiàng)目,Child-Pugh肝功能分級(jí),1分 2分 3分,白蛋白（g/L） 35 2835 28 總膽紅素(umol/L) 34 3451 51 腹水 無 輕 重 肝性腦病 無 12級(jí) 34級(jí) 凝血酶原活動(dòng)度 50% 30%50% 30%,注:各項(xiàng)總分5分為A級(jí), 69分為B級(jí), 10分為C級(jí),Child分級(jí)與切肝量的關(guān)系,Child A級(jí) 可耐受50%的肝切除 Child B級(jí) 最大切肝量不可25% Child C級(jí) 不能耐受肝切除,ICGR15與肝切除量的關(guān)系,ICGR15 010% 能耐受2肝段切除（30%肝臟） 11%20% 只能切除1肝段（15%肝臟） 20% 不能承受1肝段切除 30% 不能承受亞肝段切除,肝切除手術(shù)前處理,注意休息 加強(qiáng)營養(yǎng) 糾正出血傾向 預(yù)防性應(yīng)用抗生素