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MDRAB病例分享,北侖人民醫(yī)院ICU 黃志平,女，88歲，因“突發(fā)神志不清、呼吸急促5小時”于2014年08月18日12：10入院。 有“高血壓”病史8年，平素口服藥物治療，近兩個月出現(xiàn)記憶力下降，胡言亂語，近2天病情加重，生活不能自理。,患者2014年08月18日7時許臥床家屬予喂食物時突出現(xiàn)意識不清，呼之不應，伴呼吸急促、全身發(fā)紺，無嘔吐、抽搐發(fā)作，無大小便失禁現(xiàn)象，家屬急呼叫120后送來本院急診； 查體神志昏迷，口唇發(fā)紺，呼吸急促，氧飽和度50%左右，立即氣管插管呼吸氣囊輔助通氣，并開通靜脈通路輸液等治療，患者氧合漸上升。經(jīng)治療后意識障礙有改善，急查頭顱+胸部CT，血氣分析提示“代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒”，急診考慮病情危重，擬“昏迷待查”收住入ICU。,查體：T：37.6，P：106次/分，R：30次/分，BP：121/90mmHg，嗜睡狀態(tài)，GCS評分12分，雙側瞳孔2.5mm，對光反射靈敏，口鼻腔無流血，口角無歪斜，頸軟，無抵抗，經(jīng)口氣管插管呼吸機通氣中，兩肺呼吸音對稱，可及干濕啰音，心率106次/分，心律齊，未聞及并理性雜音。腹平坦，壓痛及反跳痛檢查不合作，脊柱無畸形，四肢肌力檢查不合作，肌張力、肌力 對等，雙側巴氏征陰性。,輔助檢查：頭顱+胸部CT：兩側側腦室旁及半卵圓中心缺血性改變。老年性腦改變。副鼻竇炎癥。兩肺感染性病變，右肺中葉支氣管管腔狹窄、管壁鈣化，伴中葉不張，肺動脈增寬。 急診血氣分析：血液酸堿度 7.24，動脈二氧化碳分壓 65mmHg，動脈血氧分壓 35.0mmHg，實際剩余堿 -0.8mmol/L，乳酸 4.3mmol/L。,8月18日急診CT,入院診斷： 1.窒息 2.吸入性肺炎 3.急性II型呼吸衰竭 4.高血壓病。,入院后予ICU特級護理，告病危，呼吸機通氣支持。經(jīng)驗性選擇哌拉西林他唑巴坦針(邦達)4.5靜滴q12h控制肺部感染，同時予制酸護胃、化痰、解痙平喘、促醒、甲強龍抗炎及對癥支持等治療，并完善痰培養(yǎng)等檢查，,經(jīng)治療后患者炎性指標有一過性下降，但CRP出現(xiàn)反彈，8月24號更改抗生素為泰能針0.5 ivgtt q6h加強抗感染治療 患者炎性指標有下降，但體溫仍高，痰中培養(yǎng)到MDRAB,故于更換抗生素為頭胞哌酮舒巴坦針1.5 ivgtt q8h聯(lián)合復方磺胺甲噁唑片2# bs q8h抗感染治療。,治療10天患者病情改善，呼吸機參數(shù)已達撤機條件，但考慮到患者為老年癡呆癥，存在祛痰能力差，可能撤機失敗可能，但家屬堅決要求撤機，簽字后試撤機拔管。,2014-08-30嘗試脫機失敗，因患者無法脫機2014-09-04行氣管切開。,增加痰培養(yǎng)結果,9月15日于停用頭胞哌酮舒巴坦針，痰中反復培養(yǎng)到銅綠假單胞菌，根據(jù)藥敏結果選擇哌拉西林他唑巴坦針4.5 ivgtt q12h抗感染。,鮑曼氏不動桿菌,鮑曼不動桿菌廣泛分布于自然界的水和土壤及醫(yī)院環(huán)境中，40%的健康人皮膚定植，醫(yī)護人員和患者的攜帶率更高，已成為院內(nèi)感染的重要病原菌,非發(fā)酵革蘭陰性球桿菌 至少分為16個基因種： 鮑曼不動桿菌（A baumanii） 醋酸鈣不動桿菌（A calcoacelicus） 溶血性不動桿菌（A haemolyticus） 約翰遜不動桿菌（A johnonii） 洛菲不動桿菌（A lwoffii） 瓊氏不動桿菌（A junii） 耐放射性不動桿菌（A radioresistens）,鮑曼不動桿菌全球流行,廣泛分布水、土壤、醫(yī)院環(huán)境和人體皮膚表面 強大的環(huán)境生存能力和廣泛的耐藥性使其成為越來越重要的院感病原菌 近年，多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）已經(jīng)在全球各地出現(xiàn)甚至造成了爆發(fā)性流行，并且伴隨著耐藥性的不斷增強,生存能力強: 不需特殊營養(yǎng)條件培養(yǎng)，在20 30就能夠生長良好 抵抗能力強: 可以存活于干燥機體表面25 d 定植發(fā)生率高: 住院患者中占75% 可發(fā)生定植，也是醫(yī)護人員皮膚最常見的革蘭陰性桿菌 細菌的耐藥性高,Contaminated surfaces increase cross-transmission,X represents multi-drugs resistant pathogens culture positive sites,無處不在！,耐藥機制,基因組較大，可容納多種耐藥基因移動元件 青霉素結合蛋白改變 產(chǎn)生多種藥物的滅活酶或修飾酶，如 - 內(nèi)酰胺酶、氨基糖 苷類修飾酶等 藥物作用靶位的改變及細胞膜通透性改變 特異性外膜蛋白的缺失 外排泵的過度表達,怎么辦？,How to treat infections caused by MDR AB,Sulbactam combinations Colistin tigecycline,抗菌治療原則,1. 鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療原則：應綜合考慮感染病原菌的敏感性、感染部位及嚴重程度、患者病理生理狀況和抗菌藥物的作用特點。主要原則有：（1）根據(jù)藥敏試驗結果選用抗菌藥物：鮑曼不動桿菌對多數(shù)抗菌藥物耐藥率達50或以上，經(jīng)驗選用抗菌藥物困難，故應盡量根據(jù)藥敏結果選用敏感藥物；（2）聯(lián)合用藥，特別是對于XDRAB或PDRAB 感染常需聯(lián)合用藥；（3）通常需用較大劑最；（4）療程常需較長；（5）根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)PK PD 理論制定合適的給藥方案；（6）肝、腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應根據(jù)血清肌酐清除率及肝功能情況作適當調(diào)整；（7）混合感染比例高，常需結合臨床覆蓋其他感染菌；（8）常需結合臨床給予支持治療和良好的護理。,常用抗菌藥物,1. 舒巴坦及含舒巴坦的內(nèi)酰胺酶抑制劑與內(nèi)酰胺類抗生素的復合制劑：因內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦對不動桿菌屬細菌具抗菌作用，故含舒巴坦的復合制劑對不動桿菌具良好的抗菌活性，國際上常使用氨芐西林/舒巴坦，國內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦治療鮑曼不動桿菌感染。對于一般感染，舒巴坦的常用劑量不超過4.0g/天，對MDRAB、XDRAB、PDRAB感染國外推薦可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次給藥。腎功能減退患者，需調(diào)整給藥劑量。,常用抗菌藥物,碳青霉烯類抗生素：臨床應用的品種有：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致感染，或與其他藥物聯(lián)合治療XDRAB或PDRAB感染。亞胺培南和美羅培南的劑量常需1.0g q8h或1.0g q6h，靜脈滴注。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療時，美羅培南劑量可增至2.0 q8h。PK/PD研究顯示，對于一些敏感性下降的菌株（MIC 416mg/L），通過增加給藥次數(shù)、加大給藥劑量、延長碳青霉烯類抗生素的靜脈滴注時間如每次靜滴時間延長至23h，可使血藥濃度高于MIC的時間（TMIC）延長，部分感染病例有效，但目前尚缺乏大規(guī)模臨床研究,常用抗菌藥物,多粘菌素類抗生素：分為多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，黏菌素），臨床應用的多為多粘菌素E?？捎糜赬DRAB、PDRAB感染的治療。國際上推薦的多粘菌素E的劑量為每天2.5mg/kg5mg/kg或每天200萬U400萬U（100萬U相當于多粘菌素E甲磺酸鹽80mg），分24次靜滴 21, 22。該類藥物的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應發(fā)生率高，對于老年人、腎功能下降等患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測。另外，多粘菌素E存在明顯的異質(zhì)性耐藥，常需聯(lián)合應用其他抗菌藥物 23。國內(nèi)該類藥物的臨床應用經(jīng)驗少。,常用抗菌藥物,替加環(huán)素（tigecycline）：為甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物的第一個品種，甘氨酰環(huán)素類為四環(huán)素類抗菌藥物米諾環(huán)素的衍生物。對MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性，早期研究發(fā)現(xiàn)其對全球分離的碳青霉烯類抗生素耐藥鮑曼不動桿菌的MIC90為2mg/L 。近期各地報告的敏感性差異大，耐藥菌株呈增加趨勢，常需根據(jù)藥敏結果選用 25。由于其組織分布廣泛，血藥濃度、腦脊液濃度低，常需與其他抗菌藥物聯(lián)合應用。美國FDA批準該藥的適應證為復雜性腔及皮膚軟組織感染、社區(qū)獲得性肺炎。常用給藥方案為首劑100mg，之后50mg q12h靜脈滴注。主要不良反應為胃腸道反應。,常用抗菌藥物,四環(huán)素類抗菌藥物：美國FDA批準米諾環(huán)素針劑用于敏感鮑曼不動桿菌感染的治療，給藥方案為米諾環(huán)素100mg q12h靜脈滴注，但臨床資料不多。國內(nèi)目前無米諾環(huán)素針劑，可使用口服片劑或多西環(huán)素針劑（100mg q12h）與其他抗菌藥物聯(lián)合治療鮑曼不動桿菌感染。,常用抗菌藥物,氨基糖苷類抗生素：這類藥物多與其他抗菌藥物聯(lián)合治療敏感鮑曼不動桿菌感染。國外推薦劑量阿米卡星或異帕米星每天1520mg/kg，國內(nèi)常用0.6g每天一次靜脈滴注給藥，對于嚴重感染且腎功能正常者，可加量至0.8g 每天一次給藥 。用藥期間應監(jiān)測腎功能及尿常規(guī)，有條件的最好監(jiān)測血藥濃度。,抗菌藥物選擇,1. 非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染:可根據(jù)藥敏結果選用內(nèi)酰胺類抗生素等抗菌藥物； 2MDRAB感染：根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯(lián)用應用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等；,抗菌藥物選擇,XDRAB感染：常采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。兩藥聯(lián)合用藥方案有：以舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑為基礎的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等；以多粘菌素E為基礎的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素；以替加環(huán)素為基礎的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多粘菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。三藥聯(lián)合方案有：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）多西環(huán)素碳青霉烯類抗生素、亞胺培南利福平