心臟驟停的處理剖析.ppt

,心臟驟停的處理,心臟驟停的定義,心臟驟停(cardiac arrest)是指心泵功能突然停止，在立即干預(yù)下或可逆轉(zhuǎn)，否則引起死亡。 導(dǎo)致心臟驟停的病理生理機(jī)制最常見為室性快速性心律失常(室顫和室速)，其次為緩慢性心律失常或心室停頓，較少見的為無脈性電活動(dòng)(pulseless electrical activity，PEA)。,心臟性猝死的定義,心臟性猝死(sudden cardiac death)是指由各種心臟原因引起的，以急性癥狀發(fā)作后l小時(shí)內(nèi)意識(shí)驟然喪失為前驅(qū)的自然死亡。無論是否知道患者有無心臟病，死亡的時(shí)間和形式未能預(yù)料。,治療途徑：正確的前提,在心臟驟停時(shí)，基本CPR 和早期除顫是頭等重要的，藥物治療是次等重要的。 在心臟驟停治療中使用的藥物很少有強(qiáng)有力的證據(jù)支持。 在開始CPR 和嘗試除顫后，存活者可以建立靜脈(IV)途徑，考慮藥物治療，并插入高級(jí)氣道。,中心 vs 周圍注入,在大多數(shù)復(fù)蘇過程中不需要中心靜脈導(dǎo)管。周圍通道不會(huì)干擾打斷CPR過程 。 如果復(fù)蘇藥物通過周圍靜脈途徑注入，彈丸式注入藥物，并緊接者給予20mL IV 液體彈丸式注入。抬高肢體10至20秒以加速藥物進(jìn)入中央循環(huán)。,骨內(nèi)（IO）插管,可購買的成套設(shè)備可以方便在成人建立IO途徑。,氣管內(nèi)給藥,表明利多卡因，腎上腺素，阿托品，納洛酮，以及血管加壓素可以由氣管吸收。 大多數(shù)藥物的最佳氣管內(nèi)給藥劑量仍不確定，但通常氣管內(nèi)給藥途徑的劑量是推薦的IV劑量的2至2.5倍。 對(duì)腎上腺素和利多卡因的實(shí)驗(yàn)表明用水稀釋較0.9鹽水稀釋可獲得更好的藥物吸收。,無脈性心搏驟停 ACLS流程圖,無脈性心搏驟停 BLS步驟：呼救，進(jìn)行CPR 給氧(條件許可) 連接監(jiān)測/除顫(條件許可),檢查節(jié)律，可除顫節(jié)律？,VF/VT,停搏/無脈性活動(dòng)(PEA),給予1次電除顫：AED或手動(dòng) 雙向波200J，單向波360J 立即恢復(fù)CPR,除顫器充電時(shí)繼續(xù)CPR，給予1次電除顫 除顫后立即恢復(fù)CPR，當(dāng)建立IV/IO時(shí)， 給予腎上腺素1mgIV/IO，每3-5m重復(fù),檢查節(jié)律，可除顫節(jié)律？,檢查節(jié)律，可除顫節(jié)律？,檢查節(jié)律，可除顫節(jié)律？,立即恢復(fù)CPR，5個(gè)循環(huán)，當(dāng)建立IV/IO時(shí)， 給予腎上腺素1mgIV/IO，每3-5m重復(fù) 考慮阿托品1mgIV/IO(針對(duì)停搏和PEA)，每 3-5m重復(fù)1次，直至3次,停搏和PEA轉(zhuǎn)10 脈搏存在，開始 復(fù)蘇后治療,除顫器充電時(shí)繼續(xù)CPR，給予1次電除顫 除顫后立即恢復(fù)CPR，考慮AAD治療， 胺碘酮300mg/次IV/IO，而后150mg/次或 利多卡因首劑1-1.5mg/kg，然后半量 IV/IO，最大3次或3mg/kg， 鎂劑負(fù)荷劑量1-2g/kg IV/IO(尖端扭轉(zhuǎn)VT) 5個(gè)CPR周期后轉(zhuǎn)5,CPR期間 按壓有力、迅速、復(fù)位、連續(xù) 1個(gè)CPR循環(huán)=30：2；5個(gè)循環(huán)=2min 避免過度通氣，確保氣道通暢并確認(rèn)氣管位置 高級(jí)氣道建后，救助者不需CPR循環(huán)，應(yīng)不間斷 胸外按壓，人工呼吸頻率8-10次/m，每2m查心律 根據(jù)心律每2m輪換按壓者 尋找并治療可能病因：低血容量，中毒，低氧血癥，低溫，張力性氣胸，高/低鉀血癥，栓塞(冠脈或肺)，酸中毒，心包填塞，創(chuàng)傷，低血糖,給予5個(gè)CPR周期,轉(zhuǎn)4,給予5個(gè)CPR周期,給予5個(gè)CPR周期,Y,Y,Y,Y,N,N,N,N,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,2005 AHA,2005年 AHA CPR&ECC指南 心動(dòng)過速診治流程圖,心動(dòng)過速有脈搏,-評(píng)估ABCs，必要時(shí)予以支持 -吸氧 -檢測ECG、BP、SPO2 -確定并治療可逆性病因,建立靜脈通道 記錄ECG分析節(jié)律 窄QRS波(0.12),患者是否穩(wěn)定？ 不穩(wěn)定征象：神志改變、進(jìn)行性 胸痛、低血壓或其他休克征象； 注意：HR150bpm時(shí)心率相關(guān) 癥狀并不明顯,立即進(jìn)行同步電復(fù)律 建立靜脈通道；如神志清、給 予鎮(zhèn)靜劑；不得延誤電復(fù)律。 咨詢專家意見 如發(fā)展為無脈性心搏驟停，參見,窄QRS波節(jié)律是否規(guī)則？,寬QRS波節(jié)律是否規(guī)則？,嘗試刺激迷走神經(jīng) 腺苷6mg iv。如無 效可再12mg iv。,心律是否轉(zhuǎn)復(fù)？ 征詢專家意見,如果心律轉(zhuǎn)復(fù)，可能為折返性 SVT 注意再次發(fā)作 使用腺苷或長效房室結(jié)阻滯藥 物(BBs，CCBs)治療復(fù)發(fā),如果心律未轉(zhuǎn)復(fù)，可能為房撲、異位興奮性房速或交界性心動(dòng)過速 控制心率(BBs，CCBs) 征詢專家意見 病因治療,不規(guī)則的窄QRS心動(dòng)過速可能是房顫、房撲或MAT 咨詢專家意見 控制心率(BBs，CCBs；后者在有肺部疾病或HF時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎),在評(píng)估期間 治療以下可能原因 保證氣道通暢 -低血容量 -中毒 征詢專家意見 -低氧血癥 -心包填塞 準(zhǔn)備電復(fù)律 -酸中毒 -張力性氣胸 -高/低鉀血癥 -血栓(冠脈或肺) -體溫過低 -創(chuàng)傷(低血容量),如果是VT或不能肯定 胺碘酮150mg10m iv 最大劑量2.2g/24h 準(zhǔn)備行同步電復(fù)律 如果是SVT伴差傳 給予腺苷(Box7),如果是房顫伴差傳 參見Box11 如果為預(yù)激性房顫 征詢專家意見 避免阻滯房室結(jié)的藥 物(如腺苷、地高辛、 CCBs等) 使用AAD(胺碘酮150mg10m iv) 如為多型性VT，征詢專家意見 如為尖端扭轉(zhuǎn)性VT，予鎂劑(負(fù)荷量iv1-2g/5-60m,然后輸注),注意：如果患者循環(huán)不穩(wěn)定，回到Box4,1,2,3,4,5,癥狀持續(xù),窄,寬(0.12),6,7,規(guī)則,不規(guī)則,規(guī)則,不規(guī)則,未復(fù)律,復(fù)律,8,9,10,11,何時(shí)停止復(fù)蘇？,最后決定停止復(fù)蘇絕不能簡單地以搶救時(shí)間而定 現(xiàn)在對(duì)于停止復(fù)蘇決定方面的資料很少。,停搏心律的用藥,到目前為止，沒有安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示，在無脈性VT、VF、PEA或心臟停搏者復(fù)蘇的任何時(shí)間，使用任何一種血管加壓藥，能增加無神經(jīng)功能障礙存活出院率。但有證據(jù)表明，使用血管加壓藥有助于初次ROSC的恢復(fù)。,腎上腺素和血管加壓素,VF和無脈性VT 心臟停搏和無脈性電活動(dòng) 目前所有的研究，不管血管加壓素或腎上腺素的應(yīng)用次序如何，未顯示對(duì)患者治療哪種藥物更佳 復(fù)蘇時(shí)腎上腺素每3-5分鐘一次，血管加壓素可以替代第一或第二次腎上腺素使用。,阿托品,沒有前瞻性對(duì)照研究支持阿托品用于心臟停搏或慢PEA心臟驟停。 一項(xiàng)針對(duì)已插管患者難治性停搏的回顧性研究表明，阿托品改善存活出院率，這項(xiàng)研究支持在停搏患者應(yīng)用阿托品。 心臟驟停時(shí)推薦阿托品用量為1mg IV，如果停搏持續(xù)，可每3-5分鐘重復(fù)使用（最大總量為3次或3mg） 用于心臟停搏或PEA。,抗心律失常藥物,沒有證據(jù)證明人類心臟驟停常規(guī)使用任何抗心律失常藥能增加存活出院率。但是，胺碘酮與安慰劑或利多卡因相比，能增加短期存活出院率。,已有證據(jù)不支持的措施,心臟驟停后起搏 普魯卡因胺治療VF和無脈性VT 去甲腎上腺素 VF或無脈性VT心前區(qū)錘擊 心前區(qū)錘擊對(duì)BLS搶救者不推薦使用。根據(jù)其有限的有效證據(jù)，和已報(bào)道的潛在危害，在ACLS時(shí)不推薦也不反對(duì)使用該法,謝 謝,無脈性心搏驟停 ACLS流程圖,無脈性心搏驟停 BLS步驟：呼救，進(jìn)行CPR 給氧(條件許可) 連接監(jiān)測/除顫(條件許可),檢查節(jié)律，可除顫節(jié)律？,VF/VT,停搏/無脈性活動(dòng)(PEA),給予1次電除顫：AED或手動(dòng) 雙向波200J，單向波360J 立即恢復(fù)CPR,除顫器充電時(shí)繼續(xù)CPR，給予1次電除顫 除顫后立即恢復(fù)CPR，當(dāng)建立IV/IO時(shí)， 給予腎上腺素1mgIV/IO，每3-5m重復(fù),檢查節(jié)律，可除顫節(jié)律？,檢查節(jié)律，可除顫節(jié)律？,檢查節(jié)律，可除顫節(jié)律？,立即恢復(fù)CPR，5個(gè)循環(huán)，當(dāng)建立IV/IO時(shí)， 給予腎上腺素1mgIV/IO，每3-5m重復(fù) 考慮阿托品1mgIV/IO(針對(duì)停搏和PEA)，每 3-5m重復(fù)1次，直至3次,停搏和PEA轉(zhuǎn)10 脈搏存在，開始 復(fù)蘇后治療,除顫器充電時(shí)繼續(xù)CPR，給予1次電除顫 除顫后立即恢復(fù)CPR，考慮AAD治療， 胺碘酮300mg/次IV/IO，而后150mg/次或 利多卡因首劑1-1.5mg/kg，然后半量 IV/IO，最大3次或3mg/kg， 鎂劑負(fù)荷劑量1-2g/kg IV/IO(尖端扭轉(zhuǎn)VT) 5個(gè)CPR周期后轉(zhuǎn)5,CPR期間 按壓有力、迅速、復(fù)位、連續(xù) 1個(gè)CPR循環(huán)=30：2；5個(gè)循環(huán)=2min 避免過度通氣，確保氣道通暢并確認(rèn)氣管位置 高級(jí)氣道建后，救助者不需CPR循環(huán)，應(yīng)不間斷 胸外按壓，人工呼吸頻率8-10次/m，每2m查心律 根據(jù)心律每2m輪換按壓者 尋找并治療可能病因：低血容量，中毒，低氧血癥，低溫，張力性氣胸，高/低鉀血癥，栓塞(冠脈或肺)，酸中毒，心包填塞，創(chuàng)傷，低血糖,給予5個(gè)CPR周期,轉(zhuǎn)4,給予5個(gè)CPR周期,給予5個(gè)CPR周期,Y,Y,Y,Y,N,N,N,N,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,2005 AHA,心臟性猝死(sudden cardiac death)是指由各 種心臟原因引起的，以急性癥狀發(fā)作后l 小時(shí)內(nèi)意識(shí)驟然喪失為前驅(qū)的自然死亡。 無論是否知道患者有無心臟病，死亡的 時(shí)間和形式未能預(yù)料。隨著社區(qū)醫(yī)療的發(fā) 展及生命支持系統(tǒng)的應(yīng)用，從意識(shí)喪失到死 亡可持續(xù)長達(dá)數(shù)周，所以心臟性猝死有必要 加以準(zhǔn)確理解 。,一、心臟性猝死的概念,二、心臟性猝死高危病人的識(shí)別,每年多少病人死于心臟性猝死的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)非常困難。在美國大約每年有40-45萬心臟驟停病人，約5-15%能到醫(yī)院, 1-20%幸存，平均存活率僅為5。,二、心臟性猝死高危病人的識(shí)別,SCD的高危患者目前主要從一下幾方面加以考慮。 既往有無發(fā)生過心臟驟停事件； 有無發(fā)生過室性心動(dòng)過速； 心肌梗塞后的患者； 冠狀動(dòng)脈疾病患者； 心衰患者；肥厚性心肌病；長QT綜合癥；Brugada Syndrome等。,醫(yī) 療 水 平,1998年以來陸