MSOF：主要是指患者在嚴重創(chuàng)傷、感染、休克或復蘇.ppt

1,多系統(tǒng)器官衰竭（multiplesystenorganfailure,MSOF）： 主要是指患者在嚴重創(chuàng)傷、感染、休克或復蘇后，短時間 內(nèi)出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)，器官衰竭。 MSOF又稱多器官衰竭（multiple organ failure，MOF）,第十七章 多器官功能障礙和衰竭,多器官功能障礙綜合癥（multiple organ dysfunciOn syndrome,MODS）：主要是指在各種危重疾病時某些器 官不能維持其自身功能，從而出現(xiàn)器官功能障礙，此時機 體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定必須靠臨床干預才能維持。,2,第一節(jié) 病因和發(fā)病經(jīng)過,非菌血癥臨床敗血癥（nonbacteremic clinicalsepsis）：在某些病人中MODS發(fā)生后，找不到感染病灶或血細菌培養(yǎng)陰性，有些MODS甚至出現(xiàn)在感染病原菌消滅以后，因此，有人稱它為非菌血癥性臨床敗血癥。,一、病因 1、感染性病因：如敗血癥和嚴重感染。腹腔內(nèi)感染是引起MODS的主要原因。敗血癥的細菌主要為大腸桿菌和綠膿桿菌。,2、非感染性病因：如大手術(shù)，嚴重創(chuàng)傷與休克。急性壞死性胰腺炎等。,3,3、誘因：治療措施不當，如輸液過多，吸氧濃度過高，機體抵抗力明顯低下，MPS功能明顯降低均可誘發(fā)或促進MODS的發(fā)生。,二 、發(fā)病經(jīng)過 1、單相速發(fā)型（原發(fā)型）：此種類型的患者常在休克和創(chuàng)傷后迅速發(fā)生，病人常在休克復蘇后1236h發(fā)生呼吸衰竭，繼之發(fā)生其他器官系統(tǒng)的功能障礙和衰竭，病變的進程只有一個時相即只有一個高峰。固又稱為原發(fā)型。,4,一、肺的功能代謝變化 肺衰竭：呼吸功能障礙在MODS和MSOF中發(fā)生率較高，其出現(xiàn)也較早，一般在發(fā)病早期2472h內(nèi)即可出現(xiàn)肺水腫、肺出血、肺不張和肺泡透明膜形成的急性肺損傷的變化。,2、雙相遲發(fā)型（繼發(fā)型）：此種類型的患者常出現(xiàn) 在創(chuàng)傷，失血、休克后12d內(nèi)，病人經(jīng)處理后發(fā)病過程 中有一個穩(wěn)定的緩解期，但以后很快被迅速發(fā)生的敗血 癥所打斷。敗血癥發(fā)生后才相繼發(fā)生MSOF。因此病情 發(fā)展呈雙相，即病程中有兩個高峰出現(xiàn)。故又稱為繼發(fā)型。,第二節(jié) 各系統(tǒng)器官的功能代謝變化,5,內(nèi)毒素通過激活補體，使白細胞在肺血管內(nèi)聚集活化，造成損傷和水腫，肺防御功能明顯削弱，因而更有利于細菌從氣道入侵并進行繁殖。,臨床表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS），出現(xiàn)紫紺，進行性低氧血癥和呼吸窘迫。,肺易受損傷的原因： 肺是全身靜脈血液回流的主要過濾器，又是一個重要的代謝器官，全身組織中引流出的代謝產(chǎn)物在這里被吞噬、滅活和轉(zhuǎn)換，因此極易受累。,白細胞激活后釋放白三烯是引起肺微血管通透性升高、中性粒細胞粘附，肺循環(huán)內(nèi)大量白細胞滯留的重要物質(zhì)。,6,腎衰竭：腎的功能障礙時主要表現(xiàn)為急性腎功能衰竭，病理上出現(xiàn)急性腎小管壞死，臨床表現(xiàn)為少尿或無尿，氮質(zhì)血癥，伴有水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。,腎功能障礙在決定MODS的轉(zhuǎn)歸中起關鍵作用，MSOF病人如有急性腎功能衰竭，預后較差。,腎功能障礙是全身血流動力學紊亂的結(jié)果，由于血流在體內(nèi)重分布，循環(huán)中的一些色素物質(zhì)，如肌紅蛋白等可損傷已經(jīng)缺血的腎小管，此時如有細菌毒素侵入，則造成腎臟器質(zhì)性損害。,二、腎的功能代謝變化,7,肝損害導致黃疸，某些膽鹽中和內(nèi)毒素的作用受到影響，會使靜脈血中內(nèi)毒素水平升高，毒性增強。,三、肝的功能代謝變化,肝衰竭：主要表現(xiàn)為黃疸和肝功能不全。肝功能代謝變化為：,肝線粒體功能障礙，導致氧化磷酸化障礙和能量產(chǎn)生 減少。,各種損傷因素促發(fā)內(nèi)源性細菌與毒素的吸收、遷移、進入血循環(huán)，一方面直接損傷肝實質(zhì)細胞或通過枯否細胞介導造成對肝細損害；另一方面，直接或間接通過單核巨噬細胞釋放如TNF，IL-1等炎癥介質(zhì)造成組織損傷或灌流障礙，影響蛋白質(zhì)的合成與能量代謝。,創(chuàng)傷和感染均使肝功能發(fā)生障礙，肝對毒素的清除能力下降。,8,休克或嚴重感染時全身微循環(huán)血液灌注量下降，腸粘膜下微循環(huán)血流銳減，造成腸粘膜的變性、壞死或通透性升高。導致細菌經(jīng)腸道進入門脈系統(tǒng)，引起枯否細胞分泌細胞因子增加。因此，腸的缺血可以引起細菌的轉(zhuǎn)移或毒素入血。,長期靜脈高營養(yǎng)，沒有食物經(jīng)消化道進入體內(nèi)，引起胃粘膜萎縮，屏障功能減弱，細菌或內(nèi)毒素易入血。,三、胃腸道的功能代謝變化,胃腸道衰竭：主要表現(xiàn)在胃粘膜損害，應激性潰瘍和腸出血。胃腸粘膜損傷的因素及其影響是：,9,免疫系統(tǒng)功能衰竭：主要表現(xiàn)為菌血癥或敗血癥。 MSOF的病人除有明顯的補體改變外，體內(nèi)中性粒細胞的吞噬和殺菌功能低下，血漿纖維連接蛋白減少，單核吞噬細胞的功能受抑制，外周血淋巴細胞數(shù)減少，TH/TS比例降低，B細胞分泌抗體的能力減弱。整個免疫系統(tǒng)處于全面抑制狀態(tài)，炎癥反應失控，無法局限化，因此感染容易擴散，十分難治，甚至死亡。,五、免疫系統(tǒng)的變化,10,高動力循環(huán)主要表現(xiàn)為高輸出量和低外周 阻力。高代謝伴有高動力循環(huán)，可以加重心肺負 擔，能量消耗加重，促進MODS的發(fā)生發(fā)展。,六、新陳代謝的改變,高分解代謝和高動力循環(huán),高分解代謝主要表現(xiàn)為靜息時全身耗氧量 和能量消耗增高，糖、脂肪，氨基酸利用增加， 肌肉蛋白質(zhì)分解加強，體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝出現(xiàn)負平 衡，組織缺氧。,11,第三節(jié) 發(fā)病機制 一、失控的全身炎癥反應,1、全身炎癥反應綜合癥（systemic intlammatory response syndrome，SIRS）： 是因感染或非感染病因作用于機體而引起的一種 全身性反應臨床綜合癥。SIRS時體內(nèi)的主要病理生 理變化：是全身高代謝狀態(tài)和多種炎癥介質(zhì)的失控性 釋放。,12,SIRS時，機體在有關病因的作用下，單核吞噬細胞系統(tǒng)激活，促炎介質(zhì)如TNFa，IL-1，IL-6，IL-8，C5a，PAF等大量釋放，并進入循環(huán)，直接損傷血管內(nèi)皮細胞，導致血管通透性升高和血栓形成，并且還可引起遠隔器官的損傷。,促炎因子又促進白細胞與內(nèi)皮細胞的激活，引起白細胞與血管內(nèi)皮細胞間的相互作用。中性粒細胞激活粘附于血管壁時，它可釋放氧自由基、溶酶體酶、血栓素和白三烯等體液性物質(zhì)，進一步損害血管壁，并于上述變化間形成惡性循環(huán)，最后對組織器官造成嚴重損傷，發(fā)展為MSOF。,促炎因子又促使血管內(nèi)皮細胞和白細胞激活，它們也可產(chǎn)生TNFa等多種細胞因子，加重組織器官的損傷。,SIRS形成MSOF的機制：,13,2、代償性抗炎反應綜合癥（compensatory anti-inflammatory respanse syndrome，CARS）：是指感染或創(chuàng)傷時機體產(chǎn)生可引起免疫功能降低和對感 染易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應。,14,在SIRS發(fā)展過程中隨促炎介質(zhì)的增多，體內(nèi)開始產(chǎn)生內(nèi)源性抗炎介質(zhì)，適量的抗炎介質(zhì)有助于控制炎癥，恢復內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，但抗炎介質(zhì)過量，即可產(chǎn)生免疫功能抑制及對感染的易感性，所以內(nèi)源性抗炎介質(zhì)的失控性釋放可能是導致機體在感染或創(chuàng)傷早期出現(xiàn)免疫功能損害的主要原因。,3、混合性拮抗反應綜合癥（mixed antagonists response syndrome，MARS）：當CARS時與SIRS并存，如彼此間的作用相互加強，則最終形成對機體損傷更強的免疫失衡，這種變化稱為MARS。,15,機體的促炎反應（SIRS）和抗炎反應（CARS）作為對立的雙方，正常時兩者保持平衡，內(nèi)環(huán)境維持恒定。當促炎反應大于抗炎反應，即促炎反應占優(yōu)勢時，表現(xiàn)為SIRS；反之，當抗炎反應大于促炎反應時，即抗炎反應占優(yōu)勢時表現(xiàn)為CARS。但是無論是SIRS，還是CARS均反映了體內(nèi)炎癥反應的失控。,SIRS，CARS和MARS均是引起MODS和MSOF的發(fā)病基礎。,16,胃腸道是細菌和內(nèi)毒素的儲存庫。正常腸粘膜具有屏障功能，因此一般情況下腸腔細菌和內(nèi)毒素不會進入血液循環(huán)。,臨床研究證實，嚴重創(chuàng)傷、休克等病人?？梢蚰c道功能屏障受阻，細菌移位，產(chǎn)生敗血癥或內(nèi)毒素血癥，最后 導致MODS發(fā)生。,細菌移位（bacterial translocation）：腸道細菌透過腸粘膜入血，經(jīng)血液循環(huán)抵達遠離器官的過程稱細菌移位,二、腸屏障功能損傷及腸道細菌移位,當CARS與SIRS并存，如彼此間的作用相互加強，則最終 形成對機體損傷更強的免疫失衡（MARS）。所以SIRS、 CARS、和MARS均是引起MODS和MSOF的發(fā)病基礎。,17,腸道屏障功能損傷，腸道細菌移位或內(nèi)毒素血癥導致MODS發(fā)生的機制：,4、內(nèi)毒素作用于巨噬細胞，使其激活后釋放一系列體液因子，這是導致MODS形成的重要介質(zhì)。,3、由于肝對內(nèi)毒素的濾過滅活功能下降，內(nèi)毒素大量進入體循環(huán)，枯否細胞解毒功能下降，進一步損傷肝細胞。,2、大量抗生素的應用使腸腔中正常腸道菌群失調(diào)，革蘭氏陰性桿菌過度生長，再加上機體免疫防御功能受損，使腸道細菌可通過腸粘膜的機械屏障進入體循環(huán)的血液中，引起全身感染和內(nèi)毒素血癥。,1、MODS時多種病因均可造成腸粘膜的機械屏障結(jié)構(gòu)或功能受損，使大量細菌和內(nèi)毒素吸收、遷移至血液循環(huán)和淋巴系統(tǒng)，導致全身多器官功能損害。,18,MODS和MSOF時重要器官微循環(huán)血液灌注減少，引起缺血缺氧。使微血管內(nèi)皮細胞腫脹，微血管壁通透性升高，如同時伴有輸液過多，則組織間水分潴留，使毛細血管到實質(zhì)器官細胞內(nèi)線粒體距離增加，氧彌散障礙，造成氧分壓下降。當線粒體內(nèi)PO2降低，線粒體氧化磷酸化功能障礙，ATP減少，cAMP酶受抑制，又影響了cAMP的生成，從而造成細胞功能障礙。,器官微循環(huán)障礙與部分MODS患者中的高代謝狀態(tài)相關。,三 器官微循環(huán)障礙,19,第十七章 測 試 題 一、概念、名詞解釋 1、多器官功能障礙綜合癥 2、多系統(tǒng)器官衰竭 3、非菌血癥性臨床敗血癥