軸線翻身技術(shù).ppt

軸線翻身技術(shù),概念,軸線翻身是指將頭與脊柱成一直線，以這條線為軸線所進(jìn)行的體位變換。主要適用于顱骨牽引、脊柱損傷、脊柱術(shù)后、髖關(guān)節(jié)術(shù)后的患者翻身，起到預(yù)防壓瘡、保持患者舒適，預(yù)防脊椎損傷及髖關(guān)節(jié)脫位的作用。軸線翻身可能發(fā)生的并發(fā)癥有墜床、繼發(fā)性脊髓神經(jīng)損傷、植骨塊脫落、椎體關(guān)節(jié)突骨折、管道脫落、壓瘡等。,2019/10/5,2,培訓(xùn)目的,2019/10/5,3,工作目標(biāo),2019/10/5,4,軸線翻身技術(shù)分類(lèi),2019/10/5,5,軸線翻身法的目的,1.協(xié)助顱骨牽引、脊椎損傷、脊椎手術(shù)、髖關(guān)節(jié) 術(shù)后的患者在床上翻身。 2.預(yù)防脊椎再損傷及關(guān)節(jié)脫位。 3.預(yù)防壓瘡，增加患者舒適感。,2019/10/5,6,評(píng)估患者,（1）了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)及配合能力。 （2）觀察患者損傷部位、傷口情況和管路情況。 （3）告知患者翻身的目的和方法，以取得患者的 配合,2019/10/5,7,01,無(wú)頸椎損傷患者軸線翻身法,病情介紹,x床，xx，男，45歲，顯微內(nèi)鏡下椎間盤(pán)切除術(shù) 后6小時(shí)，現(xiàn)在協(xié)助患者軸線翻身。傷口敷料包 扎完好，無(wú)滲血。無(wú)引流管；正在靜脈輸液。,2019/10/5,9,01-操作要點(diǎn),核對(duì)患者身份 A、B站于患者同側(cè),A：“請(qǐng)問(wèn)您叫什么名字，請(qǐng)給我看一下您的腕 帶，xx，我是您的管床護(hù)士xx，您現(xiàn)在已經(jīng) 術(shù)后6小時(shí)，生命體征都在正常范圍，傷口無(wú) 滲血，液體輸入順利，滴速正常，局部無(wú)滲 出及紅腫。您現(xiàn)在傷口疼痛厲害嗎？ 不是 很疼痛是吧？那就可以翻身了，早翻身可以 讓您更舒適，而且不會(huì)發(fā)生褥瘡，您不用緊 張，我和B一起來(lái)幫您，您只要按我們的要 求配 合就可以，沒(méi)什么痛苦?！?B：“是的，我是護(hù)士xx，那我們開(kāi)始吧！”,2019/10/5,10,01-操作要點(diǎn),A移去枕頭 B松開(kāi)被尾 向近側(cè)平移, A：將雙手分別插至患者的肩部、腰部下方。 B：將雙手分別插于患者腰部、大腿下方。 A、B：依靠肘部及腰部力量同時(shí)托起患者，平移至近側(cè)， 托起時(shí)保持患者的肩、腰、髖在同一水平。,B：“來(lái)，把雙腿屈起來(lái)?！?A：“好，再把您的兩只手交叉在胸前，注意輸液針。就這樣，您 做的非常正確！我們先把您平移到我們這一側(cè)，這樣翻身后就 不至于睡于床的邊緣增加墜床的危險(xiǎn)?！?2019/10/5,11,01-操作要點(diǎn),翻身 調(diào)整體位,A：“好了，沒(méi)有增加您的疼痛吧？翻個(gè)身是不是舒服多了？你的雙手可以 隨意擺放，不要壓迫輸液管。我再在您的背部放一個(gè)枕頭，這樣您就 舒服了！你的背部皮膚完好，沒(méi)有壓紅。” B：“ 好，您的雙腿怎么舒適就怎么擺放，如果您雙腿自然彎曲起來(lái)，我 再幫您在兩腿之間放一個(gè)枕頭就更舒適了！”, A：將一軟枕置于患者背部支持身體。注意檢查背部皮膚有無(wú)壓瘡。 B：將一軟枕放于兩膝之間使雙膝呈自然彎曲。,A：“好，現(xiàn)在我們幫您翻身。1、2、3，起?！? A：將雙手分別置于患者的肩部、腰部。 B：將雙手置于患者腰部、臀部 AB：同時(shí)翻轉(zhuǎn)患者面向?qū)?cè)側(cè)臥位，始終保持患者的肩、腰、髖在同一水平。 注意： 1.翻身角度應(yīng)60。 2.注意為患者保暖并防止墜床。,2019/10/5,12,01-操作要點(diǎn),整理床單位 規(guī)范洗手、記錄,A：“我們已經(jīng)幫您翻好身了，有幾點(diǎn)需要給您交代：由于您才術(shù)后6小 時(shí)，所以仍以平臥位為主，以壓迫傷口防止出血，一般1-2小時(shí)翻身 一次，每次側(cè)臥位15分鐘左右，最好不過(guò)半小時(shí)?！?B：“是的，另外在以后的康復(fù)階段，無(wú)論您自己翻身還是您家人協(xié)助翻 身，一定要保持肩部、腰部、髖部在同一水平上，避免脊柱扭曲?！?A：“xx，您安心休息，我們會(huì)常來(lái)看您的。” B： “呼叫器我已放在你的枕邊，有需求按中間的按鈕，我會(huì)及時(shí)過(guò)來(lái)”,準(zhǔn)確記錄翻身時(shí)間及病情,2019/10/5,13,02,有頸椎損傷患者軸線翻身法,病情介紹,x床，xx，男，46歲，頸椎及盆腔術(shù)后6小時(shí)，現(xiàn)在協(xié)助患者軸線翻身。傷口敷料包扎完好，稍有滲血。引流管通暢，引流出少量血性液體；無(wú)靜脈輸液。,2019/10/5,15,02-操作要點(diǎn),核對(duì)患者身份 環(huán)境準(zhǔn)備,核對(duì)床頭卡及腕帶信息,A：您好，請(qǐng)問(wèn)您叫什么名字？X床，XX，您好，我是您的責(zé)任護(hù)士XX,請(qǐng)讓我先核對(duì)一下您的床頭卡及腕帶，核對(duì)無(wú)誤。 您已經(jīng)平臥6小時(shí)了，我將幫助您更換一下臥位，這樣可以減少局部皮膚組織的受壓，預(yù)防壓瘡的形成，您也會(huì)感覺(jué)舒服一些，因?yàn)槟穷i椎及盆腔術(shù)后，待會(huì)兒我們會(huì)有專人固定您的頭部，您別緊張，不要用力，只需要放松就可以了，您現(xiàn)在剛好沒(méi)有輸液，頸部有一引流管，有少量引流液；無(wú)約束帶使用，傷口敷料稍有滲血，不用換藥，在翻身之前，您還有其他什么需要嗎？你稍等，我們做準(zhǔn)備,A 撤去床頭，協(xié)助患者移去枕頭 B 松開(kāi)床尾蓋被，被子三折于對(duì)側(cè)；移開(kāi)床旁桌椅 C 拉起對(duì)側(cè)床護(hù)欄,2019/10/5,16,02-操作要點(diǎn),向近側(cè)平移。A立于頭側(cè)，B、C立于患者同側(cè),A 固定患者頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一起緩慢移動(dòng) ，注意引流袋放置合適位置 B 將雙手分別置于肩部、腰部 C 將雙手分別置于臀部、膝部 ABC 使頭、頸、肩、腰、髖保持在同一水平線上，依靠肘部及腰部力量同時(shí)托起患者，平移至操作者近側(cè)床旁,c：“來(lái)，把雙腿屈起來(lái)?！?B：“好，再把您的兩只手交叉在胸前，就這樣，您做的非常正確！ 我們先把您平移到我們這一側(cè)，這樣翻身后就不至于睡于床 的邊緣增加墜床的危險(xiǎn)。” A：“頭頸部不要?jiǎng)?，自然放松。好?.2.3起”,2019/10/5,17,02-操作要點(diǎn),翻身 調(diào)整 體位,ABC：保持剛才平移患者姿勢(shì)不變，同時(shí)翻轉(zhuǎn)患者面向?qū)?cè)側(cè)臥位，繼續(xù)保持頭、頸、肩、腰、髖在同一水平線上，頭部置枕與肩平齊。 注意： 1.翻身角度應(yīng)60。 2.注意為患者保暖并防止墜床。,A：“好，現(xiàn)在我們幫您翻身。不要緊張，您有什么不舒服，請(qǐng)您及時(shí)告訴我們”,B 觀察枕后、肩胛、骶尾部皮膚情況,將一軟枕放于患者背部支持身 C 觀察足跟皮膚情況，另一軟枕放于兩膝之間并使雙膝呈自然彎曲狀,B：“好了，沒(méi)有增加您的疼痛吧？翻個(gè)身是不是舒服多了？你的雙手可以 隨意擺放，我再在您的背部放一個(gè)枕頭，這樣您就舒服了！你的背部皮 膚完好，沒(méi)有壓紅?！?C：“ 好，您的雙腿怎么舒適就怎么擺放，如果您雙腿自然彎曲起來(lái)，我 再幫您在兩腿之間放一個(gè)枕頭就更舒適了！你的足跟皮膚完好?！?A： “頭部枕頭高低可以吧，頭部不可隨意活動(dòng)，避免引流管打折或脫落?！?2019/10/5,18,02-操作要點(diǎn),整理床單位 規(guī)范洗手、記錄,A：“我們已經(jīng)幫您翻好身了，有幾點(diǎn)需要給您交代：由于您才術(shù)后6小 時(shí)，一般2小時(shí)翻身一次，仰臥位時(shí)不要壓迫頸后部，頸部不墊枕頭、 毛巾等。以避免頸后傷口以及內(nèi)部結(jié)構(gòu)因壓迫出現(xiàn)問(wèn)題，還可以避 免切口引流管被壓住，導(dǎo)致積血在傷口內(nèi)積存而出現(xiàn)意外情況。側(cè) 臥位時(shí)應(yīng)當(dāng)保持枕頭與肩同高，枕頭過(guò)高或者過(guò)低都可以因?yàn)轭i部 扭曲引發(fā)強(qiáng)烈不適感甚至疼痛?！?B：“是的，另外在以后的康復(fù)階段，無(wú)論您自己翻身還是您家人協(xié)助翻 身，一定要保持頸、肩、腰、髖部在同一水平上，避免脊柱扭曲?！?C：“xx，您安心休息，我們會(huì)常來(lái)看您的。呼叫器我已放在你的枕邊， 有需求按中間的按鈕，我會(huì)及時(shí)過(guò)來(lái)”,準(zhǔn)確記錄翻身時(shí)間及病情,2019/10/5,19,軸線翻身技術(shù)的注意事項(xiàng),1. 翻轉(zhuǎn)患者時(shí)，應(yīng)注意保持脊椎平直，以維持脊柱的正確生理彎度，避免由于軀干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓損傷和關(guān)節(jié)脫位。翻身角度不可超過(guò)60度，避免由于脊柱負(fù)重增大而引起關(guān)節(jié)突骨折。 2. 患者有頸椎損傷時(shí)，勿扭曲或者旋轉(zhuǎn)患者的頭部，以免加重神經(jīng)損傷引起呼吸機(jī)麻痹而死亡。 3. 翻身時(shí)注意為患者保暖并防止墜床。 4. 準(zhǔn)確記錄翻身時(shí)間。 5. 操作者注意節(jié)力原則,2019/10/5,20,效果評(píng)價(jià) 臥位穩(wěn)定 患者安全 注意保暖 溝通合理有效 操作中體現(xiàn)出對(duì)患者的人文關(guān)懷 病人及家屬對(duì)操作滿意,2019/10/5,21,軸線翻身技術(shù)操作 并發(fā)癥的預(yù)防和處理,一、墜床,（一）臨床表現(xiàn)：患肢身體部分或全部跌落至床下 （二）預(yù)防措施： 1、操作前告知患者，向患者說(shuō)明軸線翻身的目的、可能出現(xiàn)的并 發(fā)癥及注意事項(xiàng)，取得患者的配合。 2、拉起床擋。,2019/10/5,23,一、墜床,（三）處理措施： 1、護(hù)士立即到患者身旁，評(píng)估生命體征及病情，迅速通知醫(yī)生。 2、配合醫(yī)生進(jìn)行檢查，正確搬運(yùn)患者至床上，采取必要的基本措 施。 3、嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。 4、及時(shí)記錄墜床的時(shí)間、原因、病情及處理措施和效果，認(rèn)真做 好交接班。,2019/10/5,24,二、繼發(fā)性脊髓神經(jīng)損傷,（一）臨床表現(xiàn)：原有神經(jīng)壓迫癥狀加重或出現(xiàn)呼吸機(jī)麻痹、感覺(jué) 運(yùn)動(dòng)及大小便功能障礙。 （二）預(yù)防措施： 1、患者有頸椎損傷時(shí)，翻身必須有三人操作，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者 頭部，固定頭部的操作者，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨 軀干一起緩慢移動(dòng)。 2、翻身過(guò)程中及翻身后詢問(wèn)患者感受，如有不適需立停轉(zhuǎn)動(dòng)，通 知醫(yī)生。,2019/10/5,25,二、繼發(fā)性脊髓神經(jīng)損傷,（三）處理措施： 1、立即評(píng)估患者的意識(shí)、生命體征，詢問(wèn)有無(wú)手足麻木，感覺(jué)運(yùn) 動(dòng)減慢或喪失等不適，及時(shí)通知醫(yī)生。 2、醫(yī)生進(jìn)行檢查，根據(jù)病情予以吸氧、心電監(jiān)測(cè)，必要時(shí)采取急 救措施。做好患者心理護(hù)理。,2019/10/5,26,三、植骨塊脫落,（一）臨床表現(xiàn)： 1、頸椎植骨塊向前脫落可壓迫食管、氣管，患者表現(xiàn)為吞咽困難 或進(jìn)食有阻擋感，呼吸困難，甚至窒息；刺激血管，引起頸部 血腫時(shí)，患者頸部有緊實(shí)感，心急氣躁，呼吸費(fèi)力，心率加快， 口唇發(fā)紺。 2、向后脫落壓迫脊髓或神經(jīng)，患者表現(xiàn)為原神經(jīng)壓迫癥狀加重， 甚至出現(xiàn)癱瘓。,2019/10/5,27,三、植骨塊脫落,（二）預(yù)防措施： 1、 術(shù)后頸部制動(dòng)，可將沙袋置于頸部?jī)蓚?cè)。 2、 翻身時(shí)頭頸軀干保持在同一水平，側(cè)臥時(shí)枕高應(yīng)為肩的寬度， 頭頸位于中立位，不可傾斜過(guò)伸或過(guò)屈。 3、 術(shù)前備氧氣、吸引裝置、呼吸氣囊、氣管切開(kāi)包等于床旁。,2019/10/5,28,三、植骨塊脫落,（三）處理措施： 1、立即通知醫(yī)生。 2、密切觀察患者的生命體征，尤其是呼吸情況、吞咽情況，肢體 的感覺(jué)及反應(yīng)情況。 3、配合醫(yī)生做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。 4、安撫患者情緒。,2019/10/5,29,四、椎體關(guān)節(jié)突骨折,（一）臨床表現(xiàn)：局部肌肉痙攣、疼痛、活動(dòng)受限，尤其旋轉(zhuǎn)活動(dòng) 嚴(yán)重受限。還可有神經(jīng)根刺激癥狀，表現(xiàn)為相鄰部位的放射 性疼痛和感覺(jué)異常。 （二）預(yù)防措施： 1、翻身角度不可超過(guò)60。 2、翻身過(guò)程中患者突然訴不適時(shí)，須予以重視，不可強(qiáng)行翻身。 （三）處理措施： 1、立即緩慢降低翻身角度，置患者于舒適臥位。 2、通知醫(yī)生查看，必要時(shí)行X線檢查。,2019/10/5,30,五、管道脫落,（一）臨床表現(xiàn)：管道脫出至體外。 （二）預(yù)防措施： 1、妥善固定各管道，保證各管道有足夠長(zhǎng)度。 2、做好健康宣教，嚴(yán)防患者自然翻轉(zhuǎn)。 3、翻身時(shí)宜緩慢，將后路引流管置于患者背側(cè)；前路引流管及導(dǎo) 管置于患者腹側(cè)。,2019/10/5,31,五、管道脫落,（三）處理措施： 1、普通引流管脫落后，護(hù)士應(yīng)立即檢查管道斷端的完整性，通知 醫(yī)生換藥，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生做好重新置管的準(zhǔn)備。 2、胸腔閉式引流管脫落后，立即用凡士林紗布捂住引流口，用膠 布牢固封閉，復(fù)查胸部X線，若結(jié)果報(bào)告正常，4-5日后去除凡 士林紗布即可；如果胸腔積血積氣無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重，即沒(méi)達(dá)到 拔除引流管的指征，則先用凡士林紗布封堵引流口，再重新選 擇原引流口鄰近的肋間隙做胸腔閉式引流術(shù)。 3、觀察傷口滲血、滲液情況及患者的生命體征變化。 4、記錄導(dǎo)管脫落的時(shí)間、原因及處理經(jīng)過(guò)，做好交接班。,2019/10/5,32,六、壓瘡,（一）臨床表現(xiàn)： 1、淤血紅潤(rùn)期 為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時(shí)血液循環(huán)障礙，表現(xiàn) 為紅、腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無(wú)損破情況，為可逆改變。 2、炎性寖潤(rùn)期 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻， 受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬結(jié)和/或有水皰形成。水皰破潰后， 可見(jiàn)潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，患者有疼痛感。 3、潰瘍期 靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。 輕者表皮水皰破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組 織壞死，潰瘍形成；重 者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴(kuò)散，甚至到達(dá)骨 骼，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒血癥。,2019/10/5,33,六、壓瘡,（二）預(yù)防措施 1、進(jìn)行性壓瘡的危險(xiǎn)性評(píng)估，密切觀察皮膚變化，對(duì)于壓瘡的高危患者適 當(dāng)縮短翻身間隔時(shí)間。 2、可使用氣墊床、骨突處噴涂賽膚潤(rùn)、貼減壓貼等預(yù)防壓瘡的發(fā)生。 3、翻身時(shí)應(yīng)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。 4、大小便失禁、嘔吐及出汗多的患者，應(yīng)及時(shí)擦洗干凈，做好皮膚護(hù)理， 更換衣褲，保持床褥軟、干燥、平整無(wú)褶皺