嚴(yán)重感染和感染性休克診療指南.ppt

,證據(jù)評(píng)估/建議分級(jí),2004指南 2008指南 2012年指南 證 、 A、B、C A RCT 據(jù) 、 D B 降級(jí)RCT，加級(jí)的觀察性研究 質(zhì) C 完成良好的觀察性研究 量 D病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?建 A、B、C 1（strong） 兩級(jí)建議： Strong(Grade1),Recommend, 議 D、E 2（weak） 表示選擇是肯定的，盡管價(jià)值不同多數(shù)患者應(yīng)采 力 Weak(Grade2):Suggest,表示選擇不甚肯定， 度 采用與否取決于各患者狀況和價(jià)值。,敗血癥的診斷,證明或懷疑感染，并有以下幾方面改變： 一般情況 炎癥反應(yīng) 血流動(dòng)力學(xué) 器官功能障礙 組織灌注,膿毒血癥的篩查及性能改進(jìn),推薦：器官功能障礙而無明顯非感染病因的患者，常規(guī)進(jìn)行感染篩查，提高早期識(shí)別，早期循證支持的治療 1C 努力改進(jìn)療效，改善患者預(yù)后 1C,復(fù)蘇初期：,推薦：對(duì)sepsis誘導(dǎo)的休克進(jìn)行程序化復(fù)蘇（即開始EGDT），Sepsis誘導(dǎo)的休克定義為組織低灌注（即經(jīng)初始液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，或乳酸濃度4mmol/L）。一旦發(fā)現(xiàn)存在低灌注，應(yīng)盡快啟動(dòng)初始復(fù)蘇流程，不應(yīng)延遲到入住ICU才啟動(dòng),復(fù)蘇初期：,對(duì)于感染誘發(fā)的低灌注，作為標(biāo)準(zhǔn)治療流程的一部分，在6小時(shí)的復(fù)蘇過程中，復(fù)蘇目標(biāo)應(yīng)包括以下內(nèi)容：,復(fù)蘇初期：,-中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg -平均動(dòng)脈壓（MAP）: 65mmHg -尿排出量0.5ml/kg.h -中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈氧飽和度70%，或分別65%,復(fù)蘇初期：,建議：對(duì)于乳酸水平升高為組織低灌注標(biāo)志者，復(fù)蘇目標(biāo)為盡快達(dá)到乳酸正常（Grade 2C）,復(fù)蘇初期：,建議：6h復(fù)蘇時(shí)，若ScvO2 70%(或ScvO2 65%)，分別持續(xù)液體復(fù)蘇達(dá)到CVP目標(biāo)，并輸注濃縮紅細(xì)胞達(dá)到Hct30%，和/或輸注多巴酚丁胺（最大劑量20ug/kg.min）（Grade 1C）,診斷：,推薦：在使用抗微生物藥物前，獲得合適的培養(yǎng)標(biāo)本，只要不因此而顯著延遲抗微生物藥物使用（45min）；為更好地識(shí)別病原微生物，至少獲得兩份血培養(yǎng)標(biāo)本，其中一份經(jīng)體表穿刺抽取，另一份經(jīng)各血管通路（除非為48h的近期放置） （Grade 1C）,診斷：,推薦：其他部位的標(biāo)本（最好定量）也應(yīng)該在使用抗微生物藥物前獲得，如尿，腦脊液，傷口，呼吸道分泌物或其他可能是感染部位的體液，如果不因此而顯著延遲抗微生物藥物使用（Grade 1C）,診斷：,建議：侵襲性念珠菌感染的早期診斷采用時(shí)采用G實(shí)驗(yàn)監(jiān)測（2B）；GM實(shí)驗(yàn)和甘露聚糖抗體檢測 （Grade 2C）,診斷：,推薦：及時(shí)行影像學(xué)檢查以確認(rèn)潛在的感染源，潛在感染源應(yīng)留取標(biāo)本；一些患者可能太不穩(wěn)定，不能保證侵入性操作或外出的安全，這種情況下可采用床邊檢查如超聲檢查（Grade 1C）,抗生素治療,推薦：盡早開始靜脈使用抗生素，感染性休克確診后1h之內(nèi)（1B），嚴(yán)重Sepsis無休克者確認(rèn)后1h內(nèi)（1C）,抗生素治療,推薦：初始經(jīng)驗(yàn)治療包括一種或多種對(duì)可能病原菌有活性的藥物（細(xì)菌和/或真菌或病毒），并且滲透到可能導(dǎo)致膿毒癥的組織，達(dá)到適當(dāng)?shù)乃帩舛龋?B）,抗生素治療,推薦：應(yīng)每天評(píng)估抗菌治療方案，以求優(yōu)化抗菌活性，防止耐藥，減輕毒性，減少費(fèi)用（1C）,抗生素治療,建議：未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)時(shí)，PCT低水平可用于輔助停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（2C）,抗生素治療,建議：對(duì)于中性粒細(xì)胞減少和難治性，多重耐藥病原菌如鮑曼和銅綠（2B）的嚴(yán)重膿毒癥患者，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議聯(lián)合用藥（2B） 推薦：對(duì)一些嚴(yán)重感染并呼吸衰竭和感染性休克的患者，推薦廣譜內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類治療銅綠假單胞血癥（1B）。對(duì)于肺炎鏈球菌菌血癥的感染性休克患者，推薦內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（1B）,抗生素治療,建議：療程7-10天；對(duì)于臨床反應(yīng)慢，存在未能引流的感染灶，某些真菌感染和病毒感染或免疫缺陷包括中性粒細(xì)胞減少的患者療程長一些更合適（2C）,抗生素治療,建議：對(duì)于病毒，引起的嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克患者，盡早開始抗病毒治療，如嚴(yán)重流感病毒感染（2C）。應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)牟《九囵B(yǎng)和實(shí)時(shí)PCR（更敏感更特異），但不應(yīng)因此延誤及時(shí)的抗病毒治療（2C）,預(yù)防感染,建議：在已證明這個(gè)方法有效的健康護(hù)理機(jī)構(gòu)，采用SDD或SOD以減少VAP發(fā)生率（2B）,感染源控制,建議對(duì)需采取緊急感染源控制的措施（如壞死性軟組織感染、腹膜腔感染并腹膜炎、膽管炎、腸道梗死等）的感染，要做出特定解剖診斷，盡快明確或排除；必要時(shí)應(yīng)在診斷后12小時(shí)內(nèi)行外科引流以便控制感染源（1C）,液體復(fù)蘇治療,推薦：初始復(fù)蘇用晶體液（1A）； 建議：在嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克初始液體復(fù)蘇組合中加入白蛋白，如果已知或預(yù)計(jì)血白蛋白低（2B）； 建議：不用MW140和/或取代基0.4的羥乙基淀粉酶（1B）,液體復(fù)蘇治療,推薦：建議對(duì)Sepsis誘導(dǎo)組織低灌注懷疑低血容量患者，初始液體挑戰(zhàn)時(shí)以輸注晶體液1000ml開始（最初4-6小時(shí)至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的輸液（Grade 1B）,液體復(fù)蘇治療,推薦：建議只要血流動(dòng)力學(xué)改善，就繼續(xù)采用分次遞增方法進(jìn)行液體沖擊。血流動(dòng)力學(xué)改善的依據(jù)，動(dòng)態(tài)（PP、SVV）、或靜態(tài)（動(dòng)脈血壓、心率）指標(biāo)（Grade 1C）,血管加壓素,推薦：血管加壓素的初期治療目標(biāo)是MAP65mmHg（1C） 去甲腎上腺素作為首選的縮血管藥物 （1B）,血管加壓素,推薦：建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時(shí)，用腎上腺素（加用或替代）（2B） 建議：可增加血管加壓素0.03U/min，與NE同時(shí)或后續(xù)替代（2A）,血管加壓素,建議：提議在高度選擇的病例，（心律失常風(fēng)險(xiǎn)極小，存在低心輸出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）,血管加壓素,推薦：低劑量多巴胺不用于腎臟保護(hù)（1A） 使用血管加壓素的患者需要盡快放置動(dòng)脈導(dǎo)管（1B）,強(qiáng)心治療,推薦：下列情況時(shí)輸注多巴酚丁胺，或已使用縮血管藥物時(shí)加用多巴酚丁胺：心臟充盈壓高并低心輸出量提示心功能障礙，或已達(dá)到充分血容量和足夠MAP時(shí)仍有低灌注征象（Grade 1C）,強(qiáng)心治療,推薦：不使用多巴酚丁胺增加心指數(shù)到超正常水平（Grade 1B）,激素,建議：最小療程5天的持續(xù)靜脈滴注氫化可的松（每天最大劑量200-300mg）僅適用于成人感染性休克，已經(jīng)充分液體復(fù)蘇，仍需要持續(xù)高劑量加壓素維持血壓的患者（Grade 2C）,激素,建議：不采用ACTH刺激試驗(yàn)來確定哪些亞組患者應(yīng)接受皮質(zhì)醇激素（Grade 2B） ；感染性休克患者用HC而不是用其他皮質(zhì)醇激素 （2B）；建議單獨(dú)用HC，而不是用HC+氟氫松（Grade 1B）,激素,建議：患者不需要加壓素時(shí)停用皮質(zhì)醇激素（Grade 2D） 推薦：皮質(zhì)醇激素 不用于治療嚴(yán)重膿毒癥而無休克的患者（Grade 1C）,血液制品的使用,推薦：一旦消除組織低灌注，且無削弱組織灌注的狀況，如心肌缺血（或其他相關(guān)心臟病）、嚴(yán)重缺氧、急性出血或嚴(yán)重乳酸酸中毒，建議有必要輸注紅細(xì)胞HB 7.0g/L（1B）,血液制品的使用,建議：在無出血或者計(jì)劃侵入性操作的情況下，新鮮冰凍血漿不用于糾正實(shí)驗(yàn)室的凝血異常（2D） 推薦：抗凝血酶不用于治療嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克（1B）,免疫球蛋白,推薦：不用靜脈注射免疫球蛋白治療嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克（1B）,敗血癥誘發(fā)ARDS的機(jī)械通氣治療,We recommend that clinicians target a tidal volume of 6 ml/kg versus 12 ml/kg (predicted) body weight in patients with ARDS (some exceptions are accepted based on patient respiratory drive and demand) (Grade 1A). We recommend that plateau pressuresbe measured in patient with ARDS and that the upper limit goal for plateau pressures in a passively inflated patient be 30 cm H2O (in pqtients with normal extrapulmonary compliance) (Grade 1B).,推薦：潮氣量6ml/kg（預(yù)測體重） 1A,推薦：監(jiān)測平臺(tái)壓，平臺(tái)壓 30 cm H2O 1B,敗血癥誘發(fā)ARDS的機(jī)械通氣治療,推薦：允許高碳酸血癥 1C 推薦：給予最低PEEP避免肺泡塌陷潮氣量 1B 建議：給予一定吸氧濃度的嚴(yán)重ARDS患者更高PEEP 2C,敗血癥誘發(fā)ARDS的機(jī)械通氣治療,建議：給予頑固的嚴(yán)重低氧血癥患者肺復(fù)張治療 2C 建議：給予PaO2/FiO2 100的嚴(yán)重ARDS患者俯臥位通氣 2C 建議：床頭抬高約30-45 2C,敗血癥誘發(fā)ARDS的機(jī)械通氣治療,建議：NIV僅用于少數(shù)膿毒癥引起的輕度低氧血癥、有望很快恢復(fù)的患者 2B 建議：NIV僅用于少數(shù)膿毒癥引起的輕度低氧血癥、有望很快恢復(fù)的患者 2B,敗血癥誘發(fā)ARDS的機(jī)械通氣治療,推薦：不推薦ALI/ARDS患者常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管 1A 推薦：ALI患者無組織低灌注證據(jù)時(shí)，采取限制液體策略 1C,鎮(zhèn)靜、止痛及神經(jīng)肌肉阻滯治療,推薦：不機(jī)械通氣的膿毒癥患者無論連續(xù)或者間斷鎮(zhèn)靜都要最化，依不同的終點(diǎn)而定（1B）,鎮(zhèn)靜、止痛及神經(jīng)肌肉阻滯治療,推薦：建議對(duì)Sepsi而無ARDS者，避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，因有停藥后長期神經(jīng)肌肉阻滯風(fēng)險(xiǎn)。若必須持續(xù)使用，或按需間斷給藥，或在四個(gè)成串監(jiān)測阻滯深度下連續(xù)輸注（1C）,鎮(zhèn)靜、止痛及神經(jīng)肌肉阻滯治療,建議：對(duì)嚴(yán)重sepsis誘導(dǎo)ARDS的早期短療程使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，不超過48小時(shí)（2C）,血糖控制,推薦：對(duì)嚴(yán)重sepsis的ICU患者進(jìn)行程序化的血糖管理，當(dāng)連續(xù)監(jiān)測血糖水平180mg/L開始使用胰島素。上限目標(biāo)是血糖180mg/L，而非110mg/L(1A),血糖控制,推薦：所有接受靜脈胰島素治療患者需接受葡萄糖為能源，每1-2小時(shí)監(jiān)測直至血糖和胰島素輸注速度穩(wěn)定之后，監(jiān)測改為4小時(shí)一次 (1C),血糖控制,推薦：毛細(xì)血管血測發(fā)現(xiàn)低血糖要謹(jǐn)慎，因?yàn)檫@種測量方法可能高估了血糖水平,腎臟替代治療,建議：連續(xù)血液凈化或間斷透析用于嚴(yán)重膿毒癥和AKI患者（2B）,腎臟替代治療,建議：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，有AKI（表現(xiàn)為無尿或少尿）的sepsis患者，采用連續(xù)腎臟替代、而非間斷血液透析，以便優(yōu)化液體平衡的管理（2D）,預(yù)防深靜脈血栓,推薦：患者嚴(yán)重膿毒癥患者每天皮下注射低分子肝素而不是低劑量普通肝素（UFH）預(yù)防深靜脈血栓形成（DVT）；（1B級(jí)）。 如果肌酐清除率30毫升/分鐘，推薦使用不經(jīng)腎臟代謝的低分子量肝素（1A）,預(yù)防深靜脈血栓,推薦：如果沒有低分子肝素，用低劑量普通肝素（1B）每天三次（1C）。 建議：如果可能，嚴(yán)重膿毒癥患者要聯(lián)合藥物和間歇充氣加壓裝置）2C）,深靜脈血栓形成,推薦：有肝素使用禁忌癥的患者（血小板減少癥，嚴(yán)重凝血障礙疾病，活動(dòng)性出血，近期腦出血），需使用機(jī)械預(yù)防性設(shè)備，如逐段加壓彈力襪或間斷加壓設(shè)備（推薦級(jí)別：1C）。,應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防：,推薦：對(duì)于嚴(yán)重感染或感染性休克且有出血傾向的患者使用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（推薦級(jí)別：1B）。在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時(shí)，我們更推薦使用質(zhì)子泵抑制劑（推薦級(jí)別 2C）。,營養(yǎng),推薦：嚴(yán)重感染或感染性休克診斷成立48小時(shí)內(nèi)可以經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)（必要時(shí)），而不是完全禁食或僅經(jīng)靜脈給予葡萄糖（推薦級(jí)別：2C）。 推薦：營養(yǎng)時(shí)無需使用特殊增強(qiáng)免疫力的物質(zhì)（推薦級(jí)別2B）。,設(shè)定治療目標(biāo),應(yīng)當(dāng)與患者及其家屬討論和交流可能的治療結(jié)果以及理想治療目標(biāo),以患者的最佳利益為原則來決定治療的強(qiáng)度(推薦級(jí)別:E級(jí))。 推薦：治療目標(biāo)需并入到綜合姑息原則的治療方案中，就像適時(shí)的臨終關(guān)懷方案（推薦級(jí)別 1B）。,設(shè)定治療目標(biāo),基于人文考慮，建議治療目標(biāo)盡早確立，最晚不超過72小時(shí)，。,敗血癥復(fù)蘇方案,立即啟動(dòng)，3小時(shí)內(nèi)完成： -血乳酸在3小時(shí)內(nèi)測定。 -使用抗生素前行血培養(yǎng)檢查。 -1小時(shí)內(nèi)管理使用廣譜抗生素。 -如發(fā)生低血壓和或血乳酸4.0 mmol/L，在1小時(shí)內(nèi)給予小劑量30ml/kg晶體液。,敗