腫瘤學(xué)胸部腫瘤學(xué).ppt

胸部腫瘤學(xué),肺癌 食管癌 乳腺癌 縱隔腫瘤,肺 癌,解剖基礎(chǔ),氣管 左右支氣管 葉支氣管 段支氣管 細(xì)終末支氣管 肺泡,病理學(xué),分類(lèi)： 根據(jù)發(fā)生部位： 中央型：段支氣管開(kāi)口以上 周?chē)停憾沃夤荛_(kāi)口以下 根據(jù)組織學(xué)分類(lèi)： 鱗癌 腺癌 大細(xì)胞癌 腺鱗癌 小細(xì)胞癌 20%-25% 轉(zhuǎn)移方式： 直接浸潤(rùn)，淋巴道，血道，種植,非小細(xì)胞肺癌（75%-80%）,鱗狀細(xì)胞癌,30%-35% 多為中心型 血行轉(zhuǎn)移發(fā)生晚 癌組織中角化，間橋或兩者均有,腺 癌,35%-40% 多為周?chē)?多見(jiàn)女性,非吸煙者 早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移,大細(xì)胞癌,10%左右 少見(jiàn) 預(yù)后很差,小細(xì)胞癌,20%-25% 多為中心型 惡性程度高 預(yù)后最差,惡性：中央型肺癌,惡性：周?chē)头伟?臨床表現(xiàn)（1）,高發(fā)于45-65歲 周?chē)?，多無(wú)癥狀 中心型，刺激性咳嗽，咯痰帶血 胸悶胸痛 腫瘤累及胸膜或侵犯胸壁 氣促 腫瘤阻塞支氣管引起阻塞性肺炎或肺不張，惡性胸腔積液 發(fā)熱 阻塞性肺炎,臨床表現(xiàn)（2）,外侵或轉(zhuǎn)移癥狀 上腔靜脈阻塞綜合癥：由肺癌直接侵犯或右上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫上腔靜脈所致，表現(xiàn)為頭頸部或上肢浮腫，頸部和上胸部靜脈怒張，毛細(xì)血管擴(kuò)張。 Horners綜合征: 由肺癌或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)累及第7頸椎至第一胸椎外側(cè)旁交感神經(jīng)，表現(xiàn)為患側(cè)眼球凹陷，上眼瞼下垂，眼裂變小，瞳孔縮小，患側(cè)無(wú)汗 Pancoasts綜合征：在前者基礎(chǔ)上，腫瘤進(jìn)一步破壞了第1,2肋骨及臂叢，引起上肢疼痛。,上腔靜脈綜合癥和Pancoast腫瘤,臨床表現(xiàn)（3）,轉(zhuǎn)移性及非轉(zhuǎn)移性全身癥狀 骨痛，惡心嘔吐 肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病 類(lèi)癌綜合征,診斷及鑒別診斷,影像學(xué) 胸透、胸片、胸CT、MRI 細(xì)胞學(xué)檢查 痰檢，胸水細(xì)胞學(xué)，經(jīng)皮肺穿刺細(xì)胞學(xué) 內(nèi)鏡檢查 纖支鏡，縱隔鏡，縱隔鏡，胸腔鏡 鑒別診斷： 肺結(jié)核，肺炎，良性腫瘤，縱隔腫瘤,肺癌的分期,Tx 原發(fā)腫瘤大小無(wú)法測(cè)量；或痰脫落細(xì)胞、或支氣管沖洗液中找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤 T0 沒(méi)有原發(fā)腫瘤的證據(jù) Tis 原位癌 T1a 原發(fā)腫瘤最大徑2cm，局限于肺和臟層胸膜內(nèi)，未累及主支氣管；或局限于氣管壁的腫瘤，不論大小，不論是否累及主支氣管，一律分為T(mén)1a T1b 原發(fā)腫瘤最大徑2cm, 3cm T2a 腫瘤有以下任何情況者：最大直徑3cm, 5cm；累及主支氣管，但腫瘤距離隆突2cm；累及臟層胸膜；產(chǎn)生肺段或肺葉不張或阻塞性肺炎 T2b 最大直徑5cm, 7cm T3 任何大小腫瘤有以下情況之一者：原發(fā)腫瘤最大徑7cm,累及胸壁或橫膈或縱隔胸膜，或支氣管（距隆突2cm，但未及隆突），或心包；產(chǎn)生全肺不張或阻塞性肺炎;原發(fā)腫瘤同一肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)。 T4 任何大小的腫瘤，侵及以下之一者：心臟，氣管，食管，大血管，縱隔，喉返神經(jīng)，隆突，或椎體；原發(fā)腫瘤同側(cè)不同肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié) Nx 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無(wú)法評(píng)估。 N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N1 同側(cè)支氣管或肺門(mén)或肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括直接浸潤(rùn)的淋巴結(jié)。 N2 同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N3 對(duì)側(cè)縱隔和/或?qū)?cè)肺門(mén)，和/或同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 Mx 無(wú)法評(píng)價(jià)有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M1a 原發(fā)腫瘤對(duì)側(cè)肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)及胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)） M1b 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺/胸膜除外）,肺癌的分期,治療,非小細(xì)胞肺癌：手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療 小細(xì)胞肺癌：化放療為主的綜合治療,手術(shù)治療,適應(yīng)證：臨床I, II期和部分IIIa期（非N2), N2患者可經(jīng)新輔助治療后行肺葉切除術(shù)。 術(shù)式：肺葉切除加縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)。 原則：最大限度切除腫瘤，最大限度保留肺組織。 禁忌：嚴(yán)重心，肺，肝腎功能損害，嚴(yán)重糖尿病，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,放射治療,根治性放療 達(dá)到消除原發(fā)性肺癌病灶及區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，使患者恢復(fù)健康目的的放療 姑息性放療 抑制腫瘤生長(zhǎng)，減輕痛苦，改善生活質(zhì)量為目的的放療。 綜合性放療 術(shù)前，術(shù)中或術(shù)后,化學(xué)治療,非小細(xì)胞肺癌： 三代新化療藥物聯(lián)合鉑類(lèi)的兩藥聯(lián)合方案 輔助化療 新輔助化療 姑息化療 小細(xì)胞肺癌 EP,IP等方案,分子靶向治療,TKI 單克隆抗體 抗EGFR 抗VEGFR,NSCLC的多學(xué)科綜合治療,I期NSCLC, 手術(shù)首選，術(shù)后可不行輔助治療，若不能手術(shù)，則選擇原發(fā)腫瘤根治性放療 II-部分IIIA：手術(shù)首選，術(shù)后輔助化療4周期 IIIA(單組N2)-IIIB（N0N1), 新輔助化療后手術(shù)或放療 IIIA(融合N2)-IIIB(N2),聯(lián)合放化療 IV期， 含鉑兩藥化療，若有EGFR外顯子敏感突變，可一線選擇EGFR TKI治療,食管癌及賁門(mén)癌,食管的大體解剖及分段標(biāo)記,食管分段,頸段：自食管入口或環(huán)狀軟骨下緣至胸骨柄上緣 胸段： 上胸段：自胸骨柄至氣管分叉平面 胸中段：氣管分叉至食管胃交接部 （賁門(mén)口）全長(zhǎng)的上半 胸下段：氣管分叉至食管胃交接部 （包括腹段）（賁門(mén)口）全長(zhǎng)的下半,病 理,組織學(xué)分型: 鱗癌 (普通鱗癌, 疣狀癌, 基底細(xì)胞癌, 梭狀細(xì)胞癌) 腺癌 (普通腺癌, 源于食管深部腺體癌, 腺樣囊性癌, 腺鱗癌, 腺棘癌, 邂逅癌) 未分化癌 (小細(xì)胞型, 非小細(xì)胞型) 類(lèi)癌 其他 (絨毛膜上皮癌),擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移,食管壁內(nèi)擴(kuò)散：通過(guò)食管粘膜及粘膜下層的淋巴管形成廣泛地粘膜及粘膜下癌細(xì)胞浸潤(rùn)，多發(fā)癌結(jié)節(jié)，故切緣5-6cm 直接浸潤(rùn)?quán)徑鼩夤埽汉聿浚瑲夤?，主?dòng)脈 淋巴道轉(zhuǎn)移 血道轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn),早期：進(jìn)食胸骨后不適，異物停留感 中晚期：進(jìn)行性吞咽困難 嘔吐粘液 胸背部隱痛 營(yíng)養(yǎng)不良，惡液質(zhì) 局部侵犯癥狀 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀,診斷,年齡40歲，有吞咽不適 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查： X線 細(xì)胞學(xué) 胃鏡,分期,原發(fā)灶 Tx： 原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià) T0 無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù) Tis：高度不典型增生 T1： 腫瘤浸潤(rùn)固有層、黏膜肌層、或黏膜下層 T1a：腫瘤浸潤(rùn)固有層或黏膜肌層 T1b：腫瘤浸潤(rùn)黏膜下層 T2： 腫瘤浸潤(rùn)固有肌層 T3: 腫瘤浸潤(rùn)纖維膜 T4： 腫瘤浸潤(rùn)?quán)徑Y(jié)構(gòu) T4a：可切除的腫瘤浸潤(rùn)胸膜、心包、或膈肌 T4b：不可切除的腫瘤浸潤(rùn)?quán)徑Y(jié)構(gòu)，如主動(dòng)脈、椎體、氣管等 區(qū)域淋巴結(jié) Nx： 區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià) N0： 無(wú)區(qū)域LN轉(zhuǎn)移 N1： 1-2個(gè)區(qū)域LN轉(zhuǎn)移 N2： 3-6個(gè)區(qū)域LN轉(zhuǎn)移 N3： 等于或多于7個(gè)區(qū)域LN轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0： 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1： 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,治療,外科治療是食管癌主要治療手段 術(shù)前或術(shù)后放化療，可減少腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移 同步放化療是不可手術(shù)的局部晚期食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式 姑息化療是晚期食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療,乳腺癌,概況,乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤 全世界每年有120萬(wàn)婦女發(fā)生乳腺癌，50萬(wàn)死于乳腺癌。 北美、北歐高發(fā) 我國(guó)上海發(fā)病率最高,流行病學(xué),乳腺癌多發(fā)女性，男性少見(jiàn)。 20歲以前少見(jiàn)、20歲以后發(fā)病率迅速上升，多發(fā)4060歲，尤其以更年期和絕經(jīng)期前后的婦女多見(jiàn)。,解剖及生理,上下界第2-6或第3-7肋間，內(nèi)界為胸骨旁線，外界為腋前線 乳腺小葉組成，每個(gè)小葉為一個(gè)乳管系統(tǒng)，從乳頭放射狀排列，乳腺小管發(fā)育及增生依賴(lài)促性激素及雌激素。 相關(guān)淋巴系統(tǒng)包括：腋窩淋巴結(jié)，胸肌間淋巴結(jié)，胸骨旁淋巴結(jié)，鎖骨上淋巴結(jié),病 理,目前多采用的病理分型 1、非浸潤(rùn)性癌 也叫原位癌(導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌）。指癌細(xì)胞局限在基底膜以上。轉(zhuǎn)移很少，預(yù)后很好。 2、早期浸潤(rùn)性癌 早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、早期浸潤(rùn)性原位癌。癌細(xì)胞侵及基底膜向間質(zhì)浸潤(rùn)，仍是早期,浸潤(rùn)性特殊癌 包括乳頭樣癌、髓樣癌（有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌、乳頭濕疹樣癌。分化高，預(yù)后較好 浸潤(rùn)性非特殊癌 包括浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、硬癌、單純癌、髓樣癌（無(wú)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、腺癌。此性分化低，預(yù)后差。其中硬癌最多見(jiàn)，占60%。 ER,PR,HER-2,轉(zhuǎn)移途徑,1、局部浸潤(rùn)：可浸潤(rùn)皮膚、胸大肌。胸筋膜等組織 2、區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移途徑：腋窩淋巴結(jié)是最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位。其次是內(nèi)乳淋巴結(jié)。 3、血道轉(zhuǎn)移：可經(jīng)淋巴途徑進(jìn)入血液循環(huán)，也可直接侵入血管。最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位在肺、骨、肝，胸膜。,臨床表現(xiàn),腫塊 無(wú)痛性腫塊是最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀 常位于外上象限，其次在乳頭、乳暈和內(nèi)上象限。多單發(fā)、硬、不光滑、活動(dòng)欠佳、分界不清，無(wú)壓痛，有逐漸增大傾向。,臨床表現(xiàn),皮膚改變 1 酒窩征：腫瘤侵及COOPER韌帶，使其收縮而失去彈性，牽拉皮膚所致。 2 桔皮癥:腫瘤細(xì)胞堵塞皮膚和皮下淋巴管致使皮膚水腫，毛囊處出現(xiàn)點(diǎn)狀凹陷，形似桔皮樣. 3 皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié) 4 皮膚受侵 5 炎癥性改變，癌細(xì)胞播散到皮下淋巴管網(wǎng)時(shí)，導(dǎo)致癌性淋巴管炎,臨床表現(xiàn),乳頭改變 乳頭回縮 乳頭溢液，多為血性，腫瘤侵犯大導(dǎo)管所致 濕疹樣變：表現(xiàn)為濕疹樣癌,臨床表現(xiàn),區(qū)域淋巴結(jié)腫大 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大單個(gè)或多個(gè)，部分伴同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 骨痛,乳腺癌術(shù)后雙肺轉(zhuǎn)移,診斷與鑒別診斷,診斷 1、根據(jù)臨床體檢： 無(wú)痛性孤立的腫塊，硬、不光正、邊界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窩征”。晚期可有破潰、衛(wèi)星結(jié)節(jié)。 2、乳腺透照、鉬靶拍片、B超、核磁共振等有利于診斷。 3、病理學(xué)證實(shí)。,鑒別診斷,早期或臨床表現(xiàn)不典型的病例應(yīng)和以下病與以鑒別 1、乳腺囊性增生病 好發(fā)于35-45歲左右的中年婦女，病變雙側(cè)，病程長(zhǎng)，多表現(xiàn)為經(jīng)前期疼痛，經(jīng)后消失或減輕。雙乳可觸及腫塊或結(jié)節(jié)，多在外上象限。腫塊邊界不清，成片狀增厚，有觸及表面顆粒感?？捎袎和匆父C淋巴結(jié)不腫大。少數(shù)病人可有漿液性或血性溢液。,鑒別診斷,2、乳腺纖維腺瘤 多見(jiàn)于20-25歲的青年女性，與雌激素刺激有關(guān)。腫快多位于乳腺外上象限，多單發(fā)。呈圓形或橢圓形，表面光整、活動(dòng)極好、邊界清晰。易于診斷。,AJCC分期,Tx 原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估 T0 無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis 原位癌 Tis（DcIS）導(dǎo)管內(nèi)原位癌 Tis（LcIS）小葉原位癌 Tis（Pagets）乳頭pagets病與浸潤(rùn)癌或乳腺實(shí)質(zhì)的原位癌不同 T1 最大徑小于或等于20mm T2 最大徑大于20mm，且小于或等于50mm T3 最大徑大于50mm T4 不論大小，侵及胸壁和/或皮膚（潰瘍或結(jié)節(jié)） T4a 侵及胸壁，單純的胸肌受浸潤(rùn)不在此列 T4b 沒(méi)有達(dá)到炎性乳癌診斷標(biāo)準(zhǔn)的皮膚的潰瘍和/或衛(wèi)星結(jié)節(jié)和/或水腫（包括橘皮樣變） T4c 同時(shí)有T4a和T4b T4d 炎性乳癌,AJCC分期,Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估 pNx 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估（先前已切除或未切除） N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié) pN0 無(wú)組織學(xué)證實(shí)的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 可活動(dòng)的同側(cè)I、II組腋淋巴結(jié) N2 融合或固定的同側(cè)I、II組腋淋巴結(jié)；或臨床發(fā)現(xiàn)的內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而沒(méi)有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù) N3 同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)（III組）轉(zhuǎn)移，伴或不伴I、II組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床發(fā)現(xiàn)的內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴臨床發(fā)現(xiàn)的I、II組腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴或不伴腋淋巴結(jié)或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床或影像學(xué)證據(jù) M1 經(jīng)典的臨床或影像學(xué)方法能發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶和/或組織學(xué)證實(shí)的大于0.2mm的病灶,AJCC分期,治療,手術(shù)治療 放射治療 化學(xué)治療 內(nèi)分泌治療 生物治療,治療原則,盡早實(shí)施手術(shù)，輔以化療、放療、激素、免疫等措施的綜合治療,手術(shù)治療,經(jīng)典根治術(shù)：整塊切除患側(cè)乳腺組織連同癌腫周?chē)?cm寬的皮膚、乳腺周?chē)M織、胸大小肌以及腋窩、鎖骨下所有脂肪及淋巴結(jié)等軟組織 擴(kuò)大根治術(shù)：在經(jīng)典根治術(shù)的基礎(chǔ)上同時(shí)切除2、3、4肋軟骨和相應(yīng)的肋間肌，包括胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈以及周?chē)牧馨徒Y(jié)。適用于、期乳腺癌，尤其是乳腺內(nèi)側(cè)癌腫 改良根治術(shù)：?jiǎn)渭內(nèi)橄偾谐?，同時(shí)作淋巴結(jié)清除，術(shù)中保留胸肌。適用于腋窩無(wú)或少有可推 動(dòng)淋巴結(jié)者。適用于、期乳腺癌，目前常用 保乳手術(shù)：做象限切除或局部擴(kuò)大切除加腋窩清掃 術(shù)。術(shù)后必須輔助放、化療 全乳腺切除術(shù)：僅作全乳切除。適用于高齡、姑息性治 療的病人。容易復(fù)發(fā)。 前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)：前哨淋巴結(jié)是乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站 乳房切除后的重建,手術(shù)原則： 1 無(wú)一種手術(shù)適合各種乳腺癌 2 生存率第一，其次是外觀和功能 3 手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病理分型、疾病分 期、輔助治療條件而定,放射治療,新輔助放療 局部晚期患者，不可手術(shù)變?yōu)榭墒中g(shù) 輔助放療 根除局部或區(qū)域可能存在的病變，預(yù)防降低復(fù)發(fā) 保乳術(shù)后放療，可降低保乳術(shù)后的局部復(fù)發(fā) 姑息性放療 緩解疼痛，卵巢去勢(shì)放療,術(shù)后放療指征,腋中或腋上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性淋巴結(jié)占淋巴結(jié)總數(shù)的 1/2以上或4個(gè)以上淋巴結(jié)陽(yáng)性 病理證實(shí)胸骨旁淋巴結(jié)陽(yáng)性 原發(fā)腫塊5cm或侵犯皮膚 保乳術(shù)后 放療范圍：胸壁和鎖骨上下區(qū),化學(xué)治療,新輔助化療 降低原發(fā)腫瘤的分期，不可保乳變?yōu)榭杀Ｈ?，不可手術(shù)變?yōu)榭墒中g(shù) 原則：最大程度追求緩解率 輔助化療 降低復(fù)發(fā)及死亡率，提高總生存 循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的規(guī)范治療 姑息化療 緩解癥狀，延長(zhǎng)生命，根據(jù)既往治療制定個(gè)體化治療原則,輔助化療指征,腋淋巴結(jié)陽(yáng)性 具有高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移因素的淋巴結(jié)陰性患者術(shù)后 輔助化療指征 乳腺腫塊直徑大于1.0cm ER陰性 組織學(xué)分級(jí)為級(jí) Her-2neu陽(yáng)性 脈管瘤栓 年齡35歲,輔助化療方案,AC*4/6 AC-T FEC-T 聯(lián)合或不聯(lián)合曲妥珠單抗,姑息化療的適用藥物,蒽環(huán)類(lèi) 阿霉素，表阿霉素，脂質(zhì)體阿霉素 紫杉類(lèi) 紫衫醇，多西他賽，白蛋白結(jié)合紫衫醇 雜類(lèi) 吉西他濱，卡培他濱，長(zhǎng)春瑞濱，鉑類(lèi)，伊沙匹隆,內(nèi)分泌治療,通過(guò)降低體內(nèi)雌激素水平或抑制雌激素作用達(dá)到抑制生長(zhǎng)的作用 外科去勢(shì)：切除卵巢 藥物去勢(shì): LHRH類(lèi)似物（戈舍瑞林） 抗雌激素藥物：三苯氧胺 芳香化酶抑制劑：來(lái)曲唑，阿那曲唑 孕酮類(lèi),Premenopausal oestrogen production,LHRH (hypothalamus),Gonadotrophins (FSH + LH),ACTH,Adrenal glands,Pituitary gland,estrogens,Androgens estrogens,Peripheral conversion (aromatase enzyme),Ovary,ACTH, adrenocorticotrophic hormone; FSH, follicle stimulating hormone; LH, luteinising hormone; LHRH, LH-releasing hormone,ZOLADEX ZOLADEX + NOLVADEX,Postmenopausal oestrogen production,GnRH (hypothalamus),ACTH,Adrenal glands,Pituitary gland,Androgens Oestrogens,Peripheral conversion (aromatase enzyme),Anastrozole,ACTH, adrenocorticotrophic hormone; LHRH, luteinising hormone-releasing hormone,激素受體與腫瘤,人體的許多器官如生殖道、泌尿道心血管、骨組織、大腦、乳腺等都存在著雌激素受體(ER)，雌激素作用最重要的兩個(gè)靶器官是子宮和乳腺。 約有50-60乳腺癌為雌激素受體陽(yáng)性(ER十)，約40-50為孕酮受體陽(yáng)性(PR十)，ER-而PR+的腫瘤很少 ， 總的乳腺癌中約72為激素受體陽(yáng)性。 ER狀態(tài)因年齡而異，絕經(jīng)后乳腺癌患者，ER+的可能性大。 ER十或PR十狀態(tài)已經(jīng)成為選擇內(nèi)分泌治療最重要的根據(jù)，是常規(guī)臨床檢查手段，腫瘤中ER十細(xì)胞數(shù)越多，內(nèi)分泌療法 越有效。,ER的發(fā)現(xiàn)于70年代，根據(jù)ER狀態(tài)確定內(nèi)分泌治療的與否和方案是內(nèi)分泌治療史上最重要的事件。,內(nèi)分泌治療,輔助內(nèi)分泌治療 姑息內(nèi)分泌治療,輔助內(nèi)分泌治療指征,ER或PR陽(yáng)性的浸潤(rùn)性乳腺癌，無(wú)論年齡，淋巴結(jié)狀況或是否應(yīng)用輔助化療，都應(yīng)該考慮輔助內(nèi)分泌治療 例外情形：對(duì)于淋巴結(jié)陰性，直徑0.5cm，或直徑在0.6-1.0cm但有較好預(yù)后因素的患者，可能預(yù)后很好，從內(nèi)分泌治療中的獲益有限,晚期乳腺癌內(nèi)分泌治療適應(yīng)證,患者年齡35歲 無(wú)病生存期（DFS) 2年 骨和軟組織轉(zhuǎn)移；無(wú)癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 ER和或PR陽(yáng)性,生物治療,抗HER-2單抗 赫賽汀 抗VEGFR單抗 安維汀 抗HER-1,2 拉帕替尼,HER2陽(yáng)性定義,IHC 3+,CISH +,FISH +,或,或,免疫組織化學(xué)法(IHC) 色素原位雜交法(CISH) 熒光原位雜交法(FISH),生物治療,HER-2(neu) 17號(hào)染色體 編碼蛋白 EGFR 突變形式：擴(kuò)增 乳腺癌：免疫組化 + FISH + 胃癌：陽(yáng)性者預(yù)后不良 乳腺癌中30%陽(yáng)性，與易擴(kuò)散，預(yù)后差有關(guān) 單抗：赫賽汀,生物治療,曲妥珠單抗 人源化單克隆抗體 針對(duì)HER-2過(guò)表達(dá)乳腺癌有明顯治療作用 輔助治療可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)36%-52%，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低33%,縱隔腫瘤,上縱隔：胸腺瘤，胸內(nèi)甲狀腺腫 前縱隔：畸胎瘤 中縱隔：淋巴系統(tǒng)腫瘤 后縱隔：神經(jīng)源性腫瘤（神經(jīng)鞘瘤）,乳腺癌病例,既往病史,患者，女性，52歲 2004年 左乳癌改良根治術(shù) 病理：IDC, ALN 2/10+, ER+, PR+, HER+ 輔助化療：紫杉醇+蒽環(huán)類(lèi)6周期 輔助內(nèi)分泌 TAM 4.5年 2009年4月 L4椎體骨轉(zhuǎn)移，腰椎放療 2009年5月份開(kāi)始口服希羅達(dá)治療，后自行停藥 2010年12月 CT示雙側(cè)胸腔積液，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，胸水細(xì)胞學(xué)：見(jiàn)腺癌細(xì)胞，外院予胸腔內(nèi)恩度治療,診療經(jīng)過(guò),2011年1月 因“雙下肢水腫一周”入院 腎功能：肌酐:938mol/L、尿素:30.3mmol/L; 腫瘤標(biāo)志物： CEA:18.38ng/mL、CA-199:38.08U/mL、CA153:126.40U/mL 2011年2-21 CT: 1.左乳癌術(shù)后多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，右側(cè)乳腺多發(fā)強(qiáng)化結(jié)節(jié)灶，右腋窩、縱隔、腹腔及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)增大 2. 兩側(cè)大量胸腔積液伴肺不張 3 膀胱壁增厚 2011.03 膀胱鏡：粘膜間質(zhì)中見(jiàn)異型細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮腺癌。 診斷：急性腎功能不全(尿毒癥），左乳癌術(shù)后多發(fā)轉(zhuǎn)移,CT (2011-2-21),治療經(jīng)過(guò),入院后即予以臨時(shí)血透治療，予以利尿、對(duì)癥治療 復(fù)核 ER（+ ，80%）、PR（+，40%) FISH： HER 擴(kuò)增陽(yáng)性 心超：EF 53.9% 血透后患者肌酐逐漸下降，腎功能恢復(fù)正常。,診療經(jīng)過(guò),2011年3月2011年7月 赫賽汀 440mg （首劑負(fù)荷） 330mg）d1， 諾維本 40mg d2，d9 每3周一療程6療程 每月予以天晴依泰治療骨轉(zhuǎn)移,診療經(jīng)過(guò),療效評(píng)價(jià) 2011年8月25日 腫瘤標(biāo)志物：CEA:0.70ng/mL、CA199:21.58U/mL、CA153:10.26U/mL 復(fù)查CT 療效評(píng)價(jià)PR,CT（2011-08-25）,何時(shí)停藥？治療越長(zhǎng)越好？,效不更方 至病情進(jìn)展或不可耐受的毒性 選擇其中一個(gè)藥物 用至進(jìn)展或不可耐受的毒性 更換其他一種化療藥 希羅達(dá) 更換成內(nèi)分泌治療 耐受性好，作用機(jī)制不同，減少耐藥 停止用藥（6-8周期后），觀察 定期復(fù)查，進(jìn)展再給予處理 HER2陽(yáng)性乳腺癌患者，持續(xù)應(yīng)用曲妥珠單抗直至疾病進(jìn)展已被證實(shí)可以帶來(lái)臨床獲益,TAnDEM 研究設(shè)計(jì),Crossover to receive trastuzumab was actively offered to all patients who progressed on anastrozole alone,HER2-positive, HR-positive MBC (n=208),R,Anastrozole 1 mg daily + Trastuzumab 4 mg/kg loading dose 2 mg/kg qw unt