影像診斷學教學縱隔腫瘤、囊腫及腫瘤樣病變影像診斷.ppt

,縱隔腫瘤、囊腫及腫瘤樣病變影像診斷,廣醫(yī)大附二院放射科 唐志偉,縱膈分區(qū)法,縱膈前界為胸骨、后界為胸椎、上界為胸廓入口、下界為膈肌。 縱膈九分區(qū)法： 將胸骨角與第4胸椎下緣連一直線，再于下肺門水平連一直線，把縱膈分為上、中、下部 前縱隔 氣管、心包前方至胸骨的間隙 后縱膈 氣管、心包后方部分（包括食管及脊柱旁） 中縱隔 前后縱膈之間含有多種重要器官的間隙為，又稱 “內(nèi)臟器官縱膈”。,縱膈分區(qū)法,影像診斷路徑,縱隔腫塊性病變影像診斷思路： 定位診斷？ 定性診斷？,定位診斷？ 縱隔腫瘤和肺內(nèi)腫瘤區(qū)別,透視轉(zhuǎn)動、深呼吸 、吞鋇 攝片-選擇腫塊凸入肺野最顯著的位置 位于胸腔最高或最低處的縱隔腫瘤腫塊與縱隔胸膜之夾角一般均為銳角 腫瘤切線位照片 CT 平掃/增強 后處理 重建 MRI,定位診斷？ 縱隔腫瘤與肺部腫瘤的鑒別,邊緣 毛糙 光滑 呼吸動度 + 腫塊與縱隔間 有透亮帶 無 腫塊最大徑 在肺內(nèi) 在縱隔內(nèi) 與縱隔間夾角 銳角 鈍角 食管移位 不明顯 明顯,肺內(nèi)腫瘤,縱隔腫瘤,縱隔腫瘤的定性診斷,（1）腫 瘤 部 位 ： 前縱隔 胸骨后甲狀腺腫、 胸腺瘤、畸胎瘤 中縱隔 淋巴瘤、支氣管囊腫、 心包囊腫、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。 后縱隔 神經(jīng)源性腫瘤、食管囊腫,縱隔腫瘤的定性診斷,縱隔腫瘤的定性診斷,（2）腫瘤周圍結(jié)構(gòu)改變： 良性：推、壓。 惡性：侵襲（血栓、癌栓），聲帶麻痹 膈肌麻痹，心包轉(zhuǎn)移，胸膜轉(zhuǎn)移 遠處轉(zhuǎn)移。,縱隔腫瘤的定性診斷,壓迫癥狀的出現(xiàn)對腫瘤的定位及定性亦有幫助： （1）、上腔靜脈受壓； （2）、肺靜脈受壓； （3）、心臟受壓； （4）、動脈受壓； （5）、氣管受壓； （6）、食管受壓； （7）、神經(jīng)受壓。,縱隔腫瘤的定性診斷,（3）腫瘤組織特性 性質(zhì) CT MRT1 MRT2 實性 3050 中等/稍高 偏高 囊性 020 低 高 脂肪 80 100 高 高,縱隔腫瘤的定性診斷,（4）腫瘤形態(tài)和密度： 分葉狀、分界模糊惡性 類圓形、分界清良性 脂肪、鈣化畸胎瘤、脂肪瘤,各論,（一） 胸內(nèi)甲狀腺腫,包括兩類： 胸骨后甲狀腺腫（多見） 胸骨后甲狀腺腫：頸部腫大甲狀腺 向下通過胸廓入口進入上縱隔。 先天性迷走甲狀腺腫,胸內(nèi)甲狀腺腫,病因： （1） 原發(fā)性：先天性迷走甲狀腺 （ 1%） （2） 繼發(fā)性：甲狀腺腫，甲狀腺囊腫 甲狀腺瘤，甲狀腺癌 （99%） 病理： 多數(shù)是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，其次為腺瘤，少數(shù)為腺癌。,胸內(nèi)甲狀腺腫,臨床表現(xiàn)： （1）胸內(nèi)甲狀腺以40歲以上多見，女性多于男性。 （2）胸骨后甲狀腺有頸部甲狀腺腫大伴有甲狀腺機能亢進等表現(xiàn) 。 （3）胸內(nèi)迷走甲狀腺多無癥狀，也可有甲亢等表現(xiàn)。,胸內(nèi)甲狀腺腫,X線表現(xiàn)： 1、上縱隔增寬閉致密 多向一側(cè) ，右側(cè)多見； 2、氣管受壓、移位和變形（與腫塊推壓氣管一致）； 3、食道吞鋇常示與氣管一致的移位； 4、主動脈弓可向左下方移位； 5、透視可見腫塊隨吞咽動作輕度上下移位；,胸內(nèi)甲狀腺腫,6、側(cè)位上胸骨后方透亮影減低 胸內(nèi)甲狀腺腫多位于前上縱隔氣管前方，少位于氣管后方； 7、腫塊內(nèi)鈣化； 8、鄰近骨質(zhì)破壞提示為惡性； 9、頸部甲狀腺腫沿前胸壁下移并向上縱隔延伸，側(cè)位照片有鑒別意義。,胸內(nèi)甲狀腺腫,10、頸縱隔連續(xù)征： 腫塊上端寬大，上緣輪廓消失; 外側(cè)緣達鎖骨水平輪廓消失； 氣管受壓自頸根部開始，向下延續(xù)至上縱隔。,胸內(nèi)甲狀腺腫,正位,側(cè)位,胸內(nèi)甲狀腺腫,胸內(nèi)甲狀腺腫,胸內(nèi)甲狀腺腫,CT表現(xiàn)： 1、高密度腫塊-前上縱隔（主動脈弓上區(qū)） 。 2、邊界：清楚。 3、鈣化：點狀或不規(guī)則，良惡性有差別。 4、囊變：局限性低密度，強化后易顯示。 5、強化特點：CT值明顯升高，持續(xù)時間長 （1） 甲狀腺血管豐富 （2） 甲狀腺活力強，有吸碘功能。 6、相鄰管道移位： 血管、氣管、食管受壓移位。,胸內(nèi)甲狀腺腫,7、胸骨后甲狀腺：與頸部甲狀腺腫相連，且密度及強化程度一致。 8、原發(fā)性迷走甲狀腺： 胸廓入口以下； 未見頸部甲狀腺； 無固定發(fā)生部位。 9、CT掃描范圍與增強技巧、造影劑量。,胸內(nèi)甲狀腺腫,良惡性鑒別： 邊界、鈣化、周圍組織侵犯（氣管及脂肪間隙）、縱隔淋巴結(jié)腫大,胸內(nèi)甲狀腺腫,胸內(nèi)甲狀腺腫,胸內(nèi)甲狀腺腫,胸內(nèi)甲狀腺腫,胸內(nèi)甲狀腺腫,胸內(nèi)甲狀腺腫,胸內(nèi)甲狀腺腫,MRI表現(xiàn) 1、前上縱隔胸骨后腫塊，呈T1WI等信號（肌肉信號），T2WI高信號，較均勻。 2、冠狀面及矢狀面成像易于顯示胸骨后腫塊與頸部甲狀腺的連續(xù)性。 3、行 Gd-DATP增強檢查，胸骨后腫塊明顯強化。 4、病變?nèi)缬锈}化，顯示不及CT明確，表現(xiàn)為無信號區(qū)。,T1WI 等信號,T2WI 高信號,胸內(nèi)甲狀腺腫,胸內(nèi)甲狀腺腫,鑒別診斷 胸腺瘤、畸胎類腫瘤 前上縱隔偶為后上縱隔腫塊與頸部甲狀腺腫相連 可與吞咽上下移動 CT和MRI檢查顯示兩者密度與信號一致，可有鈣化且有明顯造影強化是確診胸內(nèi)甲狀腺腫的依據(jù)。,（二）胸腺瘤,病理 病理上可分為上皮樣細胞型、淋巴細胞型、混合型和梭形細胞型。 胸腺瘤有明顯的惡性變傾向。 臨床分型與表現(xiàn) 侵襲性與非侵襲性 前縱隔最常見的腫瘤，臨床上多見于40歲以上，可無癥狀，約15%的胸腺瘤患者伴有重癥肌無力癥狀。 胸腺囊腫與胸腺脂肪瘤,胸腺瘤,X線表現(xiàn)： 1、縱隔向一側(cè)增寬，形成圓形或橢圓形縱隔腫塊，邊緣清楚。 2、縱隔腫塊密度均勻，多位于前縱隔的中部，少數(shù)可達隔肌之上。 3、側(cè)位片示腫塊主要位于胸骨角之后。,胸腺瘤,胸腺瘤,胸腺瘤,CT表現(xiàn) （1） 部位：胸骨后大血管前區(qū)（前中縱隔） （2） 密度： 良性：多均勻，部分可囊變，少數(shù)可鈣化 惡性：可見壞死低密度區(qū)，少數(shù)可鈣化 （3） 邊界： 良性：多清晰，光滑，周圍脂肪間隙存在 惡性：多不規(guī)則，模糊，周圍脂肪間隙多消失 （4） 轉(zhuǎn)移：胸骨，心包、胸膜、肺 （5） 強化：輕中度不均勻強化,胸腺瘤,惡性胸腺瘤,惡性胸腺瘤,胸腺瘤,MRI表現(xiàn)： 前縱隔升主動脈前方圓形或卵圓形腫塊, T1WI呈中等或略低信號，T2WI多為中等或略高信號; 腫塊內(nèi)可有囊變，鈣化灶則呈無信號; Gd-DTPA增強檢查，腫瘤明顯強化; 惡性胸腺瘤MRI表現(xiàn)與CT相似，縱隔脂肪和鄰近結(jié)構(gòu)廣泛浸潤。,良 性 胸 腺 瘤,胸腺瘤,鑒別診斷 胸骨后甲狀腺腫：位于前上縱隔，與甲狀腺有密切關(guān)系，多有鈣化。 畸胎瘤：腫塊密度及信號不均勻，牙齒、骨骼、脂質(zhì)成分并存，具有特殊的影像表現(xiàn)。 胸腺脂肪瘤：密度不均勻，腫塊中含有脂肪密度，CT值很低。磁共振呈高信號，作脂肪抑制掃描局部信號降低。,胸腺囊腫,2 CT表現(xiàn) （1） 部位：同胸腺瘤 （2） 邊界光滑、銳利、體積較 大，均勻水樣密度，囊壁較簿,胸腺囊腫,（三） 畸胎類腫瘤,臨床與病理 1 原發(fā)性縱隔腫瘤第3 位，發(fā)生與發(fā)展過程 2 分類與病理： 囊性（皮樣囊腫）：兩胚層結(jié)構(gòu)、單房、 多房； 實性（畸胎瘤）：三胚層結(jié)構(gòu)、有惡性變傾向。 3、腫塊體積短期增大的提示。,畸胎類腫瘤,3 臨床特點： （1） 多見于30歲以下。 （2） 胸背痛。 （3） 咳毛發(fā)樣痰或豆腐渣樣痰。,畸胎類腫瘤,X線表現(xiàn)： 位置：前中縱隔（主動脈弓與心臟交接處水 平上下），向一側(cè)縱隔突出，個別可向兩側(cè) 突出。 形態(tài)：呈圓形或類圓形。 輪廓：清楚、光滑。 密度：均勻或不均勻，囊性者密度低而均勻。 鈣化：斑點、弧形或不規(guī)則。,畸胎類腫瘤,瘤中骨骼、牙齒或鈣化為特異性X線征； 腫瘤較大可明顯向肺內(nèi)突出，且可與支氣管相通，易致誤診。,畸胎瘤,畸胎瘤,畸胎類腫瘤,CT表現(xiàn) 1 部位：胸骨后大血管間區(qū)偏下（前中下縱隔） 2 厚壁囊性腫塊：邊界光滑（與胸腺囊腫、心包囊腫、淋巴管囊腫區(qū)別） 3 病灶內(nèi)含脂肪及鈣化，牙齒樣密影 （1） 含脂肪成份是囊性畸胎瘤CT特點， 少數(shù)可見脂肪-液體平面 （2） 鈣化：斑塊（片）狀或弧線形 （3） 病灶內(nèi)有骨或牙齒樣密度對診斷有 決定性意義。,畸胎類腫瘤,4腫塊與心臟大血管接觸面（MCI）的形態(tài)： 凸出型（胸腺瘤灌鑄型或平坦型） 5生長類型：橫向生長較明顯； 6腫塊周圍肺部改變：肺膨脹不全的條索狀影或繼發(fā)感染； 7強化 （1）囊性呈環(huán)形強化，囊內(nèi)無強化； （2）實性畸胎瘤不規(guī)則不均勻強化。 8. 畸胎瘤破裂可出現(xiàn)肺實變、肺不張、胸腔積液和心包積液,畸胎瘤,畸胎瘤,畸胎類腫瘤,MRI表現(xiàn)： 1、易發(fā)生在前縱隔，偶見于縱隔其他部位，由于內(nèi)含脂肪、鈣化、囊性等多種成分而呈混雜信號。 2、MRI對腫塊內(nèi)鈣化顯示不及CT，但易于顯示腫塊與相鄰低信號血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系。,畸胎瘤,畸胎類腫瘤,鑒別診斷 需與其他前縱隔腫瘤如胸腺瘤、淋巴瘤鑒別。 前縱隔囊性腫塊并含有鈣化或牙齒，高度提示囊性畸胎瘤； CT和MRI檢查能確定腫瘤大小、位置及其與鄰近血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系 ；,（四） 淋巴瘤,臨床與病理： 病理分類 （1） 霍奇金淋巴瘤（占90%） （2） 非霍奇金淋巴瘤 臨床表現(xiàn)： （1）發(fā)熱和淺表淋巴結(jié)腫大； （2）縱隔臟器受壓癥狀如呼吸困難； （3）臨床上表現(xiàn)有病程短、發(fā)展快和癥狀重。,淋巴瘤,X線表現(xiàn)： 1、縱隔向兩側(cè)增寬。 2、腫瘤邊緣清楚、呈波浪狀或呈分葉狀。 3、腫瘤常致氣管受壓、變窄。 4、側(cè)位上，氣管透過度下降。 5、通常無鈣化，但霍奇金淋巴瘤放射治療后可出現(xiàn)鈣化。,淋巴瘤,惡性淋巴瘤,淋巴瘤,CT表現(xiàn) 1部位：下段氣管支氣管周圍區(qū)及胸骨后大血管間區(qū)（血管前間隙最常見）； 2縱隔及肺門廣泛淋巴結(jié)腫大，且融合成塊； 3腫大淋巴結(jié)可液化、壞死，呈低密度、CT 值815Hu； 4壓迫上腔靜脈或支氣管、膈神經(jīng)。,淋巴瘤,5 侵犯肺組織： （1） 直接侵犯：肺內(nèi)腫塊或片狀密度增高影 （2） 通過支氣管、血管、淋巴管：網(wǎng)條狀改變 （3） 血行：肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié) 6 侵犯胸膜：胸腔積液； 7 強化： （1） 均勻一致強化（無液化壞死）； （2） 環(huán)狀強化或間隔狀強化（多個液化壞死淋巴結(jié)融合）。,淋巴瘤,淋巴瘤,中縱隔惡性淋巴瘤,淋巴瘤,MRI表現(xiàn)： 1、縱隔內(nèi)多組淋巴結(jié)增大，以中縱隔淋巴結(jié)受累明顯。 2、增大的淋巴結(jié)常融合成較大腫塊，邊緣呈分葉狀。 3、呈T1WI低信號，T2WI高信號。 4、 Gd-DTPA增強檢查，腫瘤明顯強化。,淋巴瘤,淋巴瘤,鑒別診斷 與縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和結(jié)節(jié)病鑒別； 融合成團塊的淋巴瘤需與其他縱隔惡性腫瘤如惡性畸胎瘤、惡性胸腺瘤等鑒別。,（五） 神經(jīng)源性腫瘤,臨床與病理 1 縱隔內(nèi)常見腫瘤； 2 包括：神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)母細胞瘤、神經(jīng)節(jié)細胞瘤及神經(jīng)節(jié)母細胞瘤； 3 神經(jīng)節(jié)細胞瘤多見于青少年，神經(jīng)母細胞瘤及神經(jīng)節(jié)母細胞瘤多見于嬰幼兒及兒童。,神經(jīng)源性腫瘤,X線表現(xiàn)： 1、腫瘤呈圓形或橢圓形，邊緣多光滑、整齊，有時可呈分葉狀，常向一側(cè)突出。多位于脊柱旁。 2、側(cè)位上，腫瘤位于后縱隔，常與脊柱發(fā)生重疊。 3、腫瘤附近的骨改變。,神經(jīng)源性腫瘤,神經(jīng)源性腫瘤,神經(jīng)源性腫瘤,CT表現(xiàn)： 1、腫瘤位于后縱隔椎旁。 2、腫塊多呈均一軟組織密度腫塊，邊緣光滑。 3、腫瘤內(nèi)鈣化少見，發(fā)生于成神經(jīng)細胞瘤、神 經(jīng)節(jié)細胞瘤及成神經(jīng)節(jié)細胞瘤。 4、腫塊內(nèi)可發(fā)生囊變或脂類較豐富而密度減低。,神經(jīng)源性腫瘤,5、神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)鞘瘤多為圓形，神經(jīng)節(jié) 性腫瘤呈縱行生長，而分葉者多見于惡性 腫瘤。 6、相鄰椎間孔擴大、相鄰骨質(zhì)壓迫性改變。 7、胸膜下結(jié)節(jié)和胸腔積液是惡性腫瘤另一 表現(xiàn)。,神經(jīng)源性腫瘤,神經(jīng)源性腫瘤,神經(jīng)源性腫瘤,神經(jīng)源性腫瘤,MRI表現(xiàn)： 1、后縱隔椎旁腫塊，類圓、卵圓或分葉狀，部分腫瘤可突入椎管內(nèi)而呈啞鈴狀表現(xiàn)。相鄰椎體可有壓迫性改變，椎間孔可擴大。 2、腫塊呈T1WI低信號和T2WI高信號。 3、腫瘤內(nèi)也可見無信號鈣化灶，但顯示效果不 及CT。 4、 注射Gd-DTPA后，腫瘤實體部分明顯強化。,神經(jīng)源性腫瘤,神經(jīng)源性腫瘤,鑒別診斷: 需與發(fā)生在后縱隔的食管腫物和裂孔疝、主動脈瘤、胸椎腫瘤和膿腫、胸腔異位腎等鑒別。,（六）支氣管囊腫,臨床與病理 病理特點：類圓形囊腫，囊壁厚薄不一，含正常支氣管壁的各種組織成份。 臨床表現(xiàn) （1） 多數(shù)無癥狀； （2） 囊壁較大時，可壓迫氣管食管，出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、咳嗽等。,支氣管囊腫,X線表現(xiàn)： 1、囊腫呈圓形或卵圓形腫塊，多位于中縱隔的上、中部，好發(fā)于氣管兩旁或氣管分叉處。 2、密度均勻一致，邊緣光滑、整齊。 3、囊腫張力低，貼附于氣管部分可變扁。張力高時，氣管可受壓。偶爾與氣管相通，出現(xiàn)氣液平面。 4、透視下，隨胸腔壓力變化可變形。,支氣管囊腫,支氣管囊腫,CT表現(xiàn) 1部位：多位于下段氣管支氣管周圍區(qū)（氣管右側(cè)旁） 2形態(tài)：多類圓形，常與氣管或大支氣管相連 3密度： （1）單純槳液囊腫：均勻水樣低密度，CT值020Hu （2）粘液性、含鈣乳或出血：軟組織密度，CT值30 （3）含大量鈣或草酸鹽結(jié)晶：致密影，CT值達100Hu,支氣管囊腫,4 囊壁：多較薄、均勻且光滑 5 穿破氣管、支氣管壁時：含氣囊腫（氣液平面） 6合并感染時：囊壁不規(guī)則增厚，邊界不清 7 強化：囊壁輕度強化、囊內(nèi)容物無強化,支氣管囊腫,支氣管囊腫,（七） 脂肪瘤,臨床與病理 1、包括脂肪瘤和脂肪肉瘤 2、多見于前縱隔下部和心隔角區(qū)，多見于老年人，多無臨床癥狀。,脂肪瘤,X線表現(xiàn) 位置：多位于前、中縱隔的下部，即心隔角區(qū)，常向下貼于橫隔上。 形態(tài)：不規(guī)則，較少呈圓形或橢圓形。 密度：與同等大小的其他腫瘤比較，相對較低。,脂肪瘤,脂肪瘤,脂肪瘤,CT表現(xiàn) 1、 部位：多見于前縱隔心包脂肪墊區(qū)。 2、 脂肪瘤：邊界較清，呈均勻脂肪樣 低密度，CT值-40Hu-100Hu。 3、 脂肪肉瘤：邊緣不規(guī)則，密度不均勻， 脂肪組織內(nèi)可見軟組織影，可侵犯周圍結(jié)構(gòu)。,脂肪瘤,（八） 主動脈瘤,臨床及病理 1 原因： 主動脈瘤：主動脈血管壁病變，動脈中層破壞， 血壓及血流沖擊下局部血管壁持續(xù)擴張、膨大 。 2 多見于老年人，臨床多無癥狀。,主動脈瘤,CT表現(xiàn) 1 部位：胸主動脈行程區(qū)。 2 形態(tài)：囊性、梭形或混合型。 3 胸主動脈局部膨大，直徑4.0cm。 4 瘤腔：對稱性擴大，無變形，內(nèi)可見半月形或環(huán)形血栓。 5 瘤壁：稍增厚，常有弧形或斑點狀鈣化，瘤壁完整。 6 強化：瘤腔呈均勻一致性強化。,主動脈瘤,主動脈瘤,主動脈瘤,（九）主動脈夾層,病因及病理 主動脈夾層動脈瘤又稱剝離血腫。 由于各種原因引起的主動脈壁內(nèi)膜破裂、并在內(nèi)膜與主動脈壁中外層之間形成壁間血腫。 主動脈夾層動脈瘤的主要病因有動脈硬化，馬凡綜合征等。,主動脈夾層,根據(jù)其內(nèi)膜破裂口的部位及剝離血腫的范圍分為三類型： 型:內(nèi)膜破裂口位于主動脈升部，剝離血腫擴至主動脈弓降部或可達髂總動脈。 型:內(nèi)膜破裂口同1型，而剝離血腫僅限于升部。 型:內(nèi)膜破裂口位于主動脈弓降段交界處，可向遠側(cè)及近側(cè)發(fā)展。,主動脈夾層,CT表現(xiàn) 真腔:密度較高，部分真腔較假腔小且明顯受壓變窄。 假腔:強化后密度等或低于真腔。假腔周圍可見低密度血栓。假腔表面欠規(guī)則光滑。 剝離內(nèi)膜:真假腔之間可見“線狀”、“弧形”或“