代謝系統(tǒng)急癥.ppt

糖尿病昏迷,糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝疾病群。高血糖是由于胰島素分泌缺陷和胰島素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常。嚴重時可導致急性代謝紊亂，常表現(xiàn)為糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷。,糖尿病酮癥酸中毒,糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）是糖尿病的急性嚴重并發(fā)癥中最常見的一種，以高血糖、高血酮、代謝性酸中毒、脫水和電解質(zhì)紊亂等為主要生化改變的臨床綜合征，多見于型糖尿病病人（T1DM）。,糖尿病酮癥酸中毒,【誘因和發(fā)病機理】 1誘因 （1）感染：是最常見最主要的誘因，特別是型糖尿病病人，常伴有嚴重的全身感染，如皮膚、氣道、泌尿道等的急性化膿性感染。 （2）各種應激因素：急性心肌梗死、急性腦血管意外、創(chuàng)傷、手術、麻醉、妊娠、分娩、嚴重的精神刺激等。,糖尿病酮癥酸中毒,1誘因 （3）飲食不當、胃腸疾患：尤其伴有嚴重嘔吐、腹瀉、高熱時，常導致嚴重失水和進食不足而DKA。 （4）胰島素治療中斷或劑量不足或發(fā)生胰島素抗藥性。 （5）拮抗胰島素的激素分泌過多：如大量使用糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、皮質(zhì)醇增多癥。,糖尿病酮癥酸中毒,2發(fā)病機理 （1）糖代謝障礙：由于各種因素造成胰島素相對或絕對不足的加重，周圍組織不能正常利用葡萄糖，使血糖增高，細胞外液呈高滲狀態(tài)，造成機體失水、電解質(zhì)丟失和細胞內(nèi)脫水，循環(huán)血容量減少。,糖尿病酮癥酸中毒,胰島素的嚴重不足，使蛋白質(zhì)合成減少，分解代謝增加，氨基酸糖異生增多，葡萄糖不能進入三羧酸循環(huán)，加之胰島素反調(diào)節(jié)激素的增加，使肝臟糖原輸出增多，周圍組織對糖的利用減少，從而導致高血糖與高尿糖。,糖尿病酮癥酸中毒,一般來說，血糖每升高56mmolL，血漿滲透壓增加5.5mOsmL（摩斯摩爾），血鈉下降27mmolL。,糖尿病酮癥酸中毒,此時，增高的血糖由腎小球濾過時，可比正常的濾過率高出510倍，極大地超過了近端腎小管回吸收糖的能力，多余的糖便由腎臟排出，帶走大量的水分和電解質(zhì)，這種滲透性利尿作用必然使有效血容量下降，機體處于脫水狀態(tài)。,糖尿病酮癥酸中毒,（2）脂肪和蛋白代謝紊亂、大量酮體生成：胰島素缺乏嚴重時，不僅影響糖代謝，還可抑制肌肉蛋白質(zhì)和脂肪的合成。由于胰島素缺乏，抑制脂肪酶的活動作用減低，脂肪分解加速，游離脂肪酸迅速增加，酸性代謝產(chǎn)物和酮體生成加強加速，首先出現(xiàn)酮體體內(nèi)堆積導致酮癥，進而酸堿平衡嚴重失調(diào)造成酮癥酸中毒，最終因中樞神經(jīng)受損而引起昏迷。,糖尿病酮癥酸中毒,病情進一步惡化將引起：組織分解加速；毛細血管擴張和通透性增加，影響循環(huán)的正常灌注；抑制組織的氧利用；先出現(xiàn)代償性換氣過度，繼后pH值下降，當pH7.2時，刺激呼吸中樞引起深快呼吸(Kussmaul呼吸/庫氏呼吸)；pH7.0時，可導致呼吸中樞麻痹。,糖尿病酮癥酸中毒,水、電解質(zhì)代謝紊亂、高糖血癥與高酮血癥均有明顯的利尿作用，酸中毒則引起惡心、嘔吐、腹瀉以及深大呼吸，導致脫水和血容量不足，嚴重者出現(xiàn)末梢循環(huán)衰竭，進而引起腎功能不全。另一方面，酮體結合鉀、鈉等離子，促進它們從尿中排泄。而且，代謝性酸中毒導致細胞內(nèi)外鉀、氫離子交換增加，使血鉀呈現(xiàn)假性增高。當酸中毒糾正后，細胞外鉀又重新返回細胞內(nèi)，造成低鉀血癥。,糖尿病酮癥酸中毒,【臨床表現(xiàn)】 早期酮癥處于代償性酸中毒階段，僅有厭食、惡心、嘔吐、乏力、煩躁、多飲、多尿等糖尿病癥狀加重或首次出現(xiàn)癥狀。隨著病情發(fā)展，上述癥狀加重，出現(xiàn)頭痛、心悸、嗜睡、精神萎靡、煩躁不安、呼吸深速、呼氣有酮味（爛蘋果味），部分病人可有腹痛等類急腹癥表現(xiàn)。所有病人均有不同程度的脫水，皮膚干燥、彈性差、舌質(zhì)干紅、尿量減少、眼球下陷、聲音嘶啞、脈搏細速、血壓下降、四肢厥冷，嚴重時反射遲鈍或消失。重度病人出現(xiàn)意識障礙，甚至昏迷，病人呼吸深大，脈搏細弱，血壓明顯下降，周圍循環(huán)衰竭。,糖尿病酮癥酸中毒,【實驗室檢查】 1尿糖、尿酮強陽性 可有蛋白尿和管型尿，尿中鈉、鉀、鈣、鎂、氯、磷及HCO3- 均升高。 2高血糖、高血酮 血糖多數(shù)在16.828.0 mmol/L（300500mg/dl）。血酮體增高，嚴重時可超過4.8 mmol/L（50mg/dl）。,高血糖,診斷標準 空腹血糖6.0mmol/L。 餐后血糖7.8mmol/L。 正常值 一般空腹全血血糖為3.96.1毫摩爾/升(70110毫克/分升)，血漿血糖為3.96.9毫摩爾/升(70125毫克/分升)。,糖尿病酮癥酸中毒,【實驗室檢查】 3血pH 7.25，二氧化碳結合力（CO2CP） 13.47 mmol/L。 4血白細胞計數(shù)增高，且以中性粒細胞增高為主，是由于脫水酸中毒或伴有感染所致。 5血漿電解質(zhì)鉀、鈉、氯、鎂可低下、正?；蛟龈撸c脫水、血液濃縮及腎功能有關。血鉀初期低，脫水、酸中毒嚴重時可增高，治療后補鉀不足又可下降。 6血尿素氮與肌酐輕、中度升高，多隨病情好轉而恢復，但嚴重升高者預后不佳。 7血脂可明顯升高，補液后可恢復,糖尿病酮癥酸中毒,【急救處理原則】 1補液 糾正失水，改善體液循環(huán)和機體的應激狀態(tài)，是治療糖尿病酮癥酸中毒的首要措施。 2胰島素治療。 3糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 補鉀、補鈉、補堿。,糖尿病酮癥酸中毒,【急救處理原則】 4去除誘因、防止并發(fā)癥 （1）防治感染。 （2）注意腦水腫。 （3）預防心力衰竭。 （4）防治急性腎功能衰竭。,糖尿病酮癥酸中毒,【急救護理措施】 1保持氣道通暢 如有需要進行呼吸支持。 2建立靜脈通道 如有條件應建立中心靜脈通道，進行中心靜脈壓監(jiān)測。,糖尿病酮癥酸中毒,【急救護理措施】 3迅速補液 補液速度一般應先快后慢，以盡快補充血容量，改善循環(huán)和腎功能。要根據(jù)血壓、心率、末梢循環(huán)狀態(tài)，決定補液量及速度，對老年病人和心功能不全者輸液速度不宜過快，宜在中心靜脈壓監(jiān)測下調(diào)節(jié)輸液速度，防止出現(xiàn)心力衰竭。一般失水?？蛇_到體重的10%，24 h補液量應在46L，前4h是治療的關鍵，常補液12L，以后每56h約補液1L。,糖尿病酮癥酸中毒,【急救護理措施】 3迅速補液 當尿量40ml/h時，提示嚴重失水已改善。當血糖降到13.9mmol/L(250mg/dl)時，可給予5%葡萄糖溶液，防止低血糖反應。補液中密切觀察心率、血壓、尿量和意識情況的變化，治療后出現(xiàn)煩躁不安、意識變化，可能為腦水腫的前兆。,糖尿病酮癥酸中毒,【急救護理措施】 4胰島素應用的注意事項 胰島素是治療本病的關鍵措施。正確使用胰島素，注意胰島素的劑型、用量、速度等，一般酮癥酸中毒時只能用短效胰島素，不可使用中效或長效胰島素；主張采用小劑量胰島素療法，46/h，一般不需給予胰島素沖擊量，但有人認為若血糖很高33.3mmol/L，可給予首次沖擊量。控制降血糖速度，不宜過快，治療中應每2h 測血糖1次，根據(jù)血糖、尿糖檢測結果調(diào)節(jié)胰島素用量，了解降血糖的效果，防止血糖反彈；,糖尿病酮癥酸中毒,4胰島素應用的注意事項 血糖13.9mmol/L，可將胰島素減為24/h，并改為5%葡萄糖輸入，胰島素與葡萄糖之比為1：24；如果病情穩(wěn)定，液體量已經(jīng)補足，血壓正常，也可轉為皮下注射胰島素，在停止靜脈滴注胰島素前1h，皮下注射短效胰島素一次，使靜脈用胰島素與皮下注射胰島素有重疊過程，防止血糖反彈；,糖尿病酮癥酸中毒,4胰島素應用的注意事項 當血酮體正常而pH值仍低于正常，尿酮體仍陽性時，應繼續(xù)使用胰島素，同時輸入葡萄糖或進食，使代謝逐漸恢復正常。,糖尿病酮癥酸中毒,5補鉀注意事項 DKA病人常在治療14h后發(fā)生低血鉀，血鉀可迅速下降。因此，DKA治療時，除病人有腎功能不全、無尿或高血鉀等暫緩補鉀外，一般在開始靜脈滴注胰島素和病人排尿后即可補鉀。若有高血鉀、尿閉則應嚴密觀察，一旦血鉀降低仍需補鉀，血鉀正常和飲食恢復后仍需口服補鉀34天。,糖尿病酮癥酸中毒,5補鉀注意事項 補鉀時應進行心臟監(jiān)護，根據(jù)治療前血鉀水平及尿量決定補鉀時機、補鉀量，監(jiān)測血鉀濃度并及時觀察尿量變化；嚴格控制補鉀速度，一般靜脈補鉀速度小于1.5g/h，24h補鉀618g。監(jiān)測心率，嚴密觀察有無心律失常、腸麻痹和肌無力等癥狀。,糖尿病酮癥酸中毒,6補堿注意事項 一般輕、中度酸中毒通過上述補液和胰島素治療可糾正，不必補堿。過早過多補堿，可誘發(fā)和加重腦水腫，并可引起低血鉀、高血鈉等，故補堿應慎重，應嚴格掌握指征。,糖尿病酮癥酸中毒,6補堿注意事項 補堿過程中應嚴格控制補堿量以及補堿速度，5%碳酸氫鈉100 200ml稀釋成等滲溶液（1.4%）后在30 45min內(nèi)靜脈滴入，30min后再測血pH、CO2Cp決定是否再補堿。如pH7.1 、CO2Cp 11.2 mmol/L（25Vol%（體積百分比），無明顯酸中毒大呼吸，可暫不補堿。,糖尿病酮癥酸中毒,7病情觀察 （1）嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化：嚴重酸中毒可使外周血管擴張，導致低體溫和低血壓，并降低機體對胰島素的敏感性，故應監(jiān)測病人體溫和血壓的變化，及時采取措施。迅速大量補液不當時，還可發(fā)生肺水腫等并發(fā)癥，如發(fā)現(xiàn)病人咳嗽、呼吸困難、煩躁不安、脈搏加快、特別是在昏迷好轉過程中出現(xiàn)上述表現(xiàn)，提示輸液過量的可能，應立即減慢輸液速度并及時報告醫(yī)生，必要時可進行中心靜脈壓監(jiān)測。,糖尿病酮癥酸中毒,7病情觀察 （2）嚴密觀察病人意識狀態(tài)、瞳孔大小以及對光反射的動態(tài)變化：補充大量低滲溶液、補堿不當，都有發(fā)生腦水腫的可能。如病人經(jīng)治療后神志轉清，而后又轉為昏迷，要警惕腦水腫。,糖尿病酮癥酸中毒,8監(jiān)測尿量：尿量是衡量病人失水狀態(tài)和腎功能的簡明指標，當尿量40ml/h時，提示嚴重失水已改善。 9觀察皮膚彈性，估計失水情況，正確記錄出入水量。,糖尿病酮癥酸中毒,10監(jiān)測血糖、血酮、電解質(zhì)、血氣分析、血 pH，了解酸中毒情況。 11注意并發(fā)癥護理 昏迷病人頭側向一邊，防止嘔吐物誤吸發(fā)生吸入性肺炎。按時翻身，防止壓瘡。,高滲性非酮癥糖尿病昏迷,高滲性非酮癥糖尿病昏迷簡稱糖尿病高滲性昏迷（HHS），是糖尿病最嚴重的急性并發(fā)癥。多見于老年非胰島素依賴型糖尿病病人，好發(fā)年齡為5070歲，男女發(fā)病率大致相同，常以嚴重的高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓升高、脫水、意識障礙為本病特征。本病起病隱匿，常被誘發(fā)疾病或伴隨癥狀所掩蓋，病情兇險多變，死亡率高（40%60%），約2/3病例為發(fā)病前無糖尿病病史或僅有輕微癥狀。,高滲性非酮癥糖尿病昏迷,【誘因和發(fā)病機理】 1誘因 （1）各種感染、高熱、胃腸疾患。 （2）手術應激、心肌梗死、腦血管意外等。 （3）甲亢、腹膜透析、血液透析，失水過多或伴有尿崩癥。,高滲性非酮癥糖尿病昏迷,【誘因和發(fā)病機理】 1誘因 （4）應用噻嗪類利尿劑和升血糖藥物，如苯妥英鈉、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑以及輸入高濃度葡萄糖液等，易誘發(fā)本病 。,高滲性非酮癥糖尿病昏迷,2發(fā)病機制 因胰島素相對或絕對不足的加重，促進代謝紊亂，血糖利用減少，血糖增高，導致滲透性利尿，同時因常伴有腎臟病變，尿糖排出減少，進一步增高血糖，導致滲透性利尿，大量失水，血液滲透壓升高，血容量減少，以至細胞內(nèi)脫水，其結果是腦細胞功能減退，引起意識障礙甚至昏迷。,高滲性非酮癥糖尿病昏迷,2發(fā)病機制 滲透性利尿使失水多于失鈉，低血容量又引起醛固酮增多，進一步減少排鈉，使血鈉增高。因病人血漿胰島素水平低下不如酮癥酸中毒明顯，尚能抑制脂肪的動員、分解和酮體的生成，故不出現(xiàn)或僅有輕度酮癥。,高滲性非酮癥糖尿病昏迷,【臨床表現(xiàn)】 多見于50歲以上的中老年人，半數(shù)以上發(fā)病前無糖尿病或屬輕癥。 起病隱匿、緩慢，可從數(shù)日到數(shù)周。初期可有煩渴、多飲、多尿、惡心、厭食、乏力等糖尿病癥狀的出現(xiàn)或加重，多食常不明顯，甚至有食欲減退。,高滲性非酮癥糖尿病昏迷,【臨床表現(xiàn)】 明顯失水是本病的特征，表現(xiàn)為皮膚彈性差，眼窩凹陷，口唇干裂，血壓下降。隨著失水逐漸加重，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為遲鈍、表情淡漠、嗜睡、定向障礙、幻覺、偏盲、局限性或全身性癲癇、偏癱、失語，最后昏迷。 體溫可升高達40，多為中樞性高熱，脈搏細速，呼吸表淺，下肢常出現(xiàn)病理性反射等。,高滲性非酮癥糖尿病昏迷,【實驗室檢查】 1尿酮體（-）（+），尿糖強陽性，可有蛋白尿和管型。 2血糖出現(xiàn)明顯升高，33.6mmol/L(600mg/dl)，有的甚至高達66.6 mmol/L (1200mg/dl)。 3血漿滲透壓顯著增高350 mmol/L，或有效滲透壓320 mmol/L。,高滲性非酮癥糖尿病昏迷,【實驗室檢查】 4血鈉升高155 mmol/L，也可正?；蚱停浾；蚱汀?5血尿素氮可輕度增高，血肌酐也升高，與失水、休克程度成正比。 6血白細胞明顯升高，紅細胞壓積增高。 7血pH 、CO2CP正?；蚱?。,糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷的鑒別診斷,高滲性非酮癥糖尿病昏迷,【急救處理原則】 去除誘因、迅速糾正失水和電解質(zhì)紊亂，恢復正常代謝狀態(tài)，防治并發(fā)癥和減少死亡率。,高滲性非酮癥糖尿病昏迷,1補液 病人都有嚴重脫水，可達體重的12%，造成腦細胞失水，威脅病人生命。應迅速補足液量，糾正失水，并糾正血漿高滲狀態(tài)，改善體液循環(huán)和機體應激狀態(tài)。失水量的計算按病人原體重的10%15%估計，分批或逐步補足。第1日可補估計失水量的70%80%，剩余的第2日補足。一般24h補液58L，第1h11.5L，最初4h14L，速度先快后慢。,高滲性非酮癥糖尿病昏迷,2胰島素的使用 由于本癥絕大多數(shù)為非胰島素治療的糖尿病病人，對胰島素的敏感性比酮癥酸中毒病人高，但嚴重的高血糖脫水癥時仍存在胰島素抵抗或不足，宜采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，每小時4 6 個單位，這個劑量可使機體緩慢胰島素化而又不會很快地引起低血糖。視血糖、尿糖調(diào)節(jié)使用劑量，當血糖下降至13.9 mmol / L時，胰島素可改為皮下注射。,高滲性非酮癥糖尿病昏迷,3補鉀 因極度高血糖，滲透性利尿，可導致鉀大量丟失，但因血液濃縮血鉀可以正常。由于體內(nèi)總鉀含量減少，經(jīng)補液及胰島素治療后，血鉀將下降，因此補液開始時即應補鉀，補鉀量也較大。,高滲性非酮癥糖尿病昏迷,4控制誘因、防止并發(fā)癥 選用適當?shù)目股仡A防和治療感染；治療過程中注意腦水腫的發(fā)生，病人可一直處于昏迷狀態(tài)，或一度好轉后又昏迷，應及時發(fā)現(xiàn)，停止輸入低滲溶液，及時采用腦細胞脫水劑；還應注意心力衰竭、腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。,高滲性非酮癥糖尿病昏迷,【急救護理措施】 1補液 一般先用等滲的0.9%氯化鈉注射液，因低滲鹽水可使血漿滲透壓下降過快而引發(fā)腦水腫，并可引起溶血反應，而且0.9%氯化鈉注射液對于高滲狀態(tài)的病人來說已經(jīng)是相對低滲。老年病人和冠心病病人補液不宜過快過多，要控制0.9%氯化鈉注射液入量，以免引起肺水腫和腦水腫。