原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤.ppt

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 診治進(jìn)展,福建省立醫(yī)院神經(jīng)外科 陳明武,Company Logo,原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL）定義,是一種侵襲性非霍奇金淋巴瘤（NHL） 起源并局限于腦、脊髓、軟腦膜、視網(wǎng)膜、玻璃體液、偶爾發(fā)生于視神經(jīng) 患者無(wú)全身受累表現(xiàn)，為結(jié)外淋巴瘤 PCNSL在眼內(nèi)的表現(xiàn)稱為原發(fā)性眼內(nèi)淋巴瘤（PIOL） 兩者可先后或同時(shí)發(fā)生,Company Logo,病因,Bailey于1929年首次報(bào)告“血管周圍肉瘤”，20世紀(jì)70年代Yulie確認(rèn)惡性淋巴瘤。 發(fā)病機(jī)制尚不清楚，CNS無(wú)淋巴循環(huán)和淋巴組織聚集。 免疫功能正常和免疫功能缺陷患者均可出現(xiàn)，兩者可能的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)有所不同。,Company Logo,病因,免疫功能缺陷或免疫抑制劑（器官移植、自身免疫性疾?。篍B病毒感染、皰疹病毒 顱腦外傷及炎癥：淋巴細(xì)胞在CNS聚集惡化 原位淋巴細(xì)胞惡性克隆增生、外周某些淋巴細(xì)胞嗜中樞性 血腦屏障：“庇護(hù)所” IgH和Bcl-6基因突變 CNS中可有T淋巴細(xì)胞，但少有B淋巴細(xì)胞，炎癥刺激多激活T淋巴細(xì)胞。,Company Logo,流行病學(xué),近年來(lái)發(fā)生率逐漸升高 美國(guó)年發(fā)病率4.8/百萬(wàn)，占原發(fā)腦腫瘤2%左右 男性略高于女性，年齡多在60歲以上 正常人群45-70歲（平均55歲），免疫功能缺陷人群發(fā)病較年輕，如AIDS為31歲。 在HIV陽(yáng)性人群中，NHL處于常見(jiàn)惡性腫瘤的第二位，而PCNSL占20%,Company Logo,診斷,無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn) 年齡50-70歲 以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)表現(xiàn) 影像學(xué)支持 無(wú)淋巴造血系統(tǒng)疾病 病理診斷 術(shù)后（放化療后）3個(gè)月以上未發(fā)現(xiàn)顱外有淋巴瘤發(fā)生,Company Logo,臨床表現(xiàn),侵襲性高度惡性淋巴瘤，數(shù)周內(nèi)進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 表現(xiàn)：局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害、顱內(nèi)壓升高、癲癇、眼部癥狀。 認(rèn)知和行為改變是最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀。 10-20%患者眼部受累，表現(xiàn)類似激素抵抗型葡萄膜炎，病變通常為雙側(cè)，表現(xiàn)為無(wú)痛性視覺(jué)喪失或玻璃體漂浮物。,Company Logo,常規(guī)檢查,血常規(guī)：外周血淋巴細(xì)胞比例可升高。 其他常規(guī)檢查無(wú)明顯異常。,Company Logo,影像學(xué)（CT和MRI）診斷,腫瘤的密度和信號(hào)與腦灰質(zhì)相似。 幾乎所有MRI及80%-90%CT有對(duì)比增強(qiáng) 受累：幕上腦白質(zhì)近中線部位多見(jiàn)，額葉、胼胝體、丘腦基底節(jié)、深部腦室周圍結(jié)構(gòu)。也有彌漫性腦部異常而無(wú)腫塊性損害。幕下小腦半球多見(jiàn)。 常與其他CNS腫瘤難以鑒別。,Company Logo,影像學(xué)診斷,PCNSL一般密度及信號(hào)較均勻，很少囊變及壞死，較大病灶周邊均有不同程度的水腫及占位效應(yīng)，而彌漫型小病變無(wú)瘤周水腫及占位效應(yīng)。 免疫功能正常單發(fā)多見(jiàn)，28%-40%可見(jiàn)多發(fā)病灶，而AIDS則以多發(fā)病灶為主。,Company Logo,影像學(xué)診斷的基礎(chǔ),淋巴瘤內(nèi)有豐富的網(wǎng)狀纖維分布，主要成分為膠原蛋白，水分很少。 腫瘤細(xì)胞成分多，間質(zhì)少，含水量相對(duì)較少。 腫瘤細(xì)胞圓形，胞質(zhì)少，細(xì)胞核大，常染色質(zhì)多，核糖體豐富，細(xì)胞質(zhì)缺乏，故細(xì)胞含水量較少。,Company Logo,影像學(xué)診斷的基礎(chǔ),PCNSL強(qiáng)化機(jī)制是腫瘤細(xì)胞圍繞正常血管周圍呈袖套樣浸潤(rùn)，致血腦屏障破壞，其腫瘤本身無(wú)明顯血供，腫瘤新生血管較少，故MR灌注成像（PWI）呈低灌注，與膠質(zhì)瘤高灌注明顯不同。,Company Logo,CT表現(xiàn),病灶單發(fā)或多發(fā)，多呈類圓形，不規(guī)則團(tuán)塊狀或點(diǎn)狀，顯示為等或稍高密度，增強(qiáng)掃描呈輕中度強(qiáng)化，少數(shù)免疫正?；?0%免疫缺陷環(huán)形強(qiáng)化，延遲后強(qiáng)化更明顯，部分病灶內(nèi)可見(jiàn)血管影。 瘤周水腫程度不一。 鈣化、出血、壞死、囊變少見(jiàn) MSCT灌注成像,Company Logo,CT,延遲1分鐘增強(qiáng),可見(jiàn)血管穿行其內(nèi),Company Logo,MRI表現(xiàn),MRI檢查，T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)，彌散加權(quán)像（DWI）呈高信號(hào)； 彌漫型小病灶呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)； 注射造影劑后，T1像顯示比CT范圍更大的病變。 血管周圍間隙Virchow-Robin腔內(nèi)如果出現(xiàn)強(qiáng)化，則較具有特異性。,Company Logo,MRI表現(xiàn),部分腫瘤可見(jiàn)“尖角征”，“臍凹征（缺口征）”：腫瘤內(nèi)新生血管少。 累及胼胝體者則可呈蝶翼形，稱為“蝶翼征”( butterfly sign ) ，表現(xiàn)具一定特征性。 若有囊變，可見(jiàn)“硬化環(huán)”表現(xiàn)。,Company Logo,MRI,腫瘤的大小與瘤周水腫和占位效應(yīng)不成比例可能是此類腫瘤最具特征性的影像學(xué)改變，即腫瘤體積較大而占位效應(yīng)和瘤周水腫均較輕，尤其是位于中線以及深部靠近腦室周圍病例。 水腫兩極化，無(wú)明顯水腫或顯著水腫。 不是所有腫瘤都有以上表現(xiàn)。 接受過(guò)激素治療病人MRI可不強(qiáng)化。,Company Logo,MRI,腦室型病灶幾乎全為實(shí)性，并可見(jiàn)鄰近結(jié)構(gòu)指狀、尖角形浸潤(rùn)，此時(shí)增強(qiáng)掃描顯示較佳。 腦室旁病灶容易侵犯腦室，引起室管膜下播散，而腦膜轉(zhuǎn)移極少。 室管膜下播散多表現(xiàn)為實(shí)性、明顯均勻強(qiáng)化結(jié)節(jié)，此時(shí)更加有利于淋巴瘤的診斷。 MRI表現(xiàn)與高細(xì)胞密度腫瘤如腦膜瘤相似。 部分血管內(nèi)生長(zhǎng)的淋巴瘤和淋巴瘤病沒(méi)有增強(qiáng)，與局部血管阻塞有關(guān)。,Company Logo,MRS：magnetic resonance spectroscopy,檢測(cè)腫瘤組織中N-乙酰天門(mén)冬氨酸（NAA）、膽堿（ Cho ）、肌酸（Cr）等化合物含量（波峰）的變化。 最大信號(hào)來(lái)源于NAA，存在神經(jīng)元中，不存在膠質(zhì)細(xì)胞中。,Company Logo,MRS表現(xiàn),在MRI波譜中，Cho峰升高（高聳的脂質(zhì)峰），NAA峰中度降低，Cr輕度降低。 出現(xiàn)巨大的Lac/Lip復(fù)合峰 脂質(zhì)峰在無(wú)壞死的膠質(zhì)瘤中很少出現(xiàn)。 轉(zhuǎn)移瘤：Lip升高，但NAA明顯降低，Cr也明顯降低。,Company Logo,MRS,Cho升高與腫瘤細(xì)胞增殖時(shí)細(xì)胞膜上的磷酸膽堿酯酶升高密切相關(guān)。 NAA中度降低，與腫瘤細(xì)胞沿組織間隙浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，單位體積內(nèi)神經(jīng)元細(xì)胞減少密切相關(guān)。 Lac升高與腫瘤組織的無(wú)氧代謝有關(guān)。腫瘤局部低灌注以及局部微循環(huán)障礙也是造成Lac升高的原因。 Lip升高可能與PCNSL富含脂質(zhì)及局部有小的壞死有關(guān)。,Company Logo,MRS,Company Logo,MR-DWI,磁共振彌散加權(quán)成像： magnetic resonance diffusion weighted imaging） DWI：反映組織中（細(xì)胞內(nèi)）水分子運(yùn)動(dòng)。 PCNSL腫瘤實(shí)質(zhì)DWI高信號(hào)，主要是由于淋巴瘤具有較高的細(xì)胞密度，腫瘤組織細(xì)胞外間隙明顯減少。,Company Logo,MR-DWI,細(xì)胞毒性水腫時(shí)，NA+-K+泵失調(diào)，細(xì)胞內(nèi)水腫，細(xì)胞外間隙減少，則DWI高信號(hào)，ADC低信號(hào)。因此DWI高多提示細(xì)胞毒性水腫。 隨著血腦屏障的破壞，水分子細(xì)胞外間隙形成血管源性水腫，DWI低信號(hào)，ADC高信號(hào)，提示細(xì)胞外（血管源性）水腫。,Company Logo,MRI：ADC,表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）： apparent diffusion coefficient。 ADC：反映水分子在組織中擴(kuò)散能力，擴(kuò)散的主要貢獻(xiàn)在于細(xì)胞外的水分子。 ADC值與組織中細(xì)胞核/細(xì)胞漿比呈負(fù)相關(guān)。,Company Logo,MRI：DWI 、 ADC,Company Logo,MRI：與灰質(zhì)信號(hào)相似,Company Logo,MRI：尖角征、臍凹征、硬環(huán)征,Company Logo,MRI：腫瘤累及胼胝體形成蝴蝶征,Company Logo,腦膜強(qiáng)化,Company Logo,多發(fā)結(jié)節(jié)、大腦鐮、軟腦膜強(qiáng)化,Company Logo,病灶沿腦脊液播散,Company Logo,T淋巴細(xì)胞性淋巴瘤,Company Logo,MRI：,Company Logo,MRI：環(huán)形強(qiáng)化,Company Logo,MRI,Company Logo,MRI:多發(fā)病灶1,Company Logo,MRI：多發(fā)病灶2,Company Logo,MRI,Company Logo,MRI,Company Logo,MRI：鑒別診斷,神經(jīng)膠質(zhì)瘤多為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，表現(xiàn)為囊變壞死或出血，病灶多見(jiàn)不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化，環(huán)壁厚薄不均。 顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤多位于大腦灰白質(zhì)交界處，病灶周圍占位效應(yīng)明顯（小病灶、大水腫），壞死出血多見(jiàn)，DWI呈等或稍低信號(hào)。,Company Logo,MRI:鑒別診斷,腦膜瘤：密度和信號(hào)特點(diǎn)與PCNSL相似，而靠近腦膜的PCNSL因腫瘤浸潤(rùn)也可以形成腦膜尾征。腦膜瘤屬于腦外腫瘤，有白質(zhì)擠壓征。 多發(fā)性硬化好發(fā)成年女性，癥狀常緩解、復(fù)發(fā)交替出現(xiàn)?；颊叽竽X內(nèi)病灶長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2 ，急性期病灶可強(qiáng)化，病灶周圍水腫和占位效應(yīng)不明顯等，矢狀面病灶垂直側(cè)腦室，即”直角脫髓鞘征“。,Company Logo,水腫的初步判定,輕度水腫：小于腫瘤直徑1/2 中度水腫：大于腫瘤直徑1/2但小于腫瘤直徑 重度水腫：大于腫瘤直徑,Company Logo,PET/CT,正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像 由于淋巴瘤組織的代謝高，無(wú)氧酵解增強(qiáng)，PET/CT常表現(xiàn)為18F-氟脫氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose , 18F-FDG ）高攝取。 SUVmax（最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值）達(dá)到15即可確診為淋巴瘤。 PET/CT診斷淋巴瘤的靈敏度大于90%。,Company Logo,彌漫性病變,Company Logo,確診：病理診斷,立體定向組織活檢 單純眼內(nèi)：玻璃體活檢、最好聯(lián)合視網(wǎng)膜下或脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜活檢 立即固定送檢 活檢前盡可能避免使用激素，或停用激素治療至少1周后再活檢 立體活檢優(yōu)于外科手術(shù),Company Logo,病理診斷,形態(tài)學(xué)、免疫組化、PCR WHO分型：90%為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL），其余包括伯基特（Burkitt）淋巴瘤、富T細(xì)胞B細(xì)胞淋巴瘤、T細(xì)胞淋巴瘤，偶見(jiàn)低度惡性B細(xì)胞淋巴瘤。 白細(xì)胞共同抗原CD45：區(qū)分PCNSL、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移癌,Company Logo,病理,大體標(biāo)本多為邊界不清腫塊，彌漫浸潤(rùn)生長(zhǎng)，無(wú)包膜，魚(yú)肉狀，偶爾可見(jiàn)壞死出血，囊變少見(jiàn)。 鏡下表現(xiàn)與節(jié)內(nèi)淋巴結(jié)相似，見(jiàn)腫瘤細(xì)胞大小、形態(tài)基本一致，圓形或軟圓形，與腦組織相互交錯(cuò)，核染色質(zhì)粗，核膜清楚，核分裂多見(jiàn)。 腫瘤呈片狀排列，無(wú)淋巴濾泡形成，周圍腦組織有不同程度變性 瘤細(xì)胞圍繞血管呈袖套狀排列為本病組織學(xué)特征（即腫瘤細(xì)胞血管現(xiàn)象）,Company Logo,病理,腫瘤細(xì)胞間可見(jiàn)散在的吞噬細(xì)胞呈“滿天星”現(xiàn)象。 腫瘤邊緣和中心均有增生反應(yīng)的膠質(zhì)細(xì)胞。 以銀鹽染色時(shí)形成明顯的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，故有成為“網(wǎng)狀肉瘤”,Company Logo,病理,Company Logo,彌漫性大B細(xì)胞性淋巴瘤，HE400，同,Company Logo,病理切片：免疫組化,LCA：白細(xì)胞共同抗原陽(yáng)性 GFAP：神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋自(glial fibrillary acidic protein)均陰性，與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤可以鑒別 PCNSL多為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)，表達(dá)多發(fā)性骨髓瘤致癌蛋自-1 ( multiple myeloma oncogene protein 1，MUM-1)和Bcl-6,Company Logo,病理切片：免疫組化,Vimentin：波形蛋白陽(yáng)性 CD34：內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物陰性 EMA：上皮細(xì)胞膜抗原陰性 CD20：成熟B淋巴細(xì)胞標(biāo)志物 CD45：成熟T淋巴細(xì)胞標(biāo)志物,Company Logo,同，CD20陽(yáng)性，HE200，可見(jiàn)圍管現(xiàn)象,Company Logo,診斷（分期）,12.5%表現(xiàn)為局限于CNS病變的患者被發(fā)現(xiàn)有CNS外的損害 必要時(shí)需全身CT掃描（胸、腹、盆腔）、骨髓穿刺及活檢 老年男性患者需行雙側(cè)睪丸超聲檢查，因?yàn)椴G丸淋巴瘤很容易侵犯CNS 眼前房、玻璃體、眼底檢查 所有患者均應(yīng)行HIV血清學(xué)檢查 腰穿,Company Logo,腦脊液檢查,除非有腦疝風(fēng)險(xiǎn)禁忌，都應(yīng)行腰穿，應(yīng)PCNSL有侵犯軟腦膜傾向 送細(xì)胞學(xué)、生化（蛋白、葡萄糖濃度測(cè)定）、流式細(xì)胞表型分析、IgH-PCR檢測(cè) 表現(xiàn)為蛋白濃度升高、葡萄糖濃度降低、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高 細(xì)胞學(xué)異?？梢?jiàn)多型淋巴細(xì)胞（15%-31%） 克隆性B淋巴細(xì)胞增多結(jié)合影像學(xué)強(qiáng)烈提示PCNSL,Company Logo,治療,包括甾體類激素治療、放療、化療,Company Logo,激素,PCNSL對(duì)激素高度敏感，激素有抗淋巴毒性作用。 48小時(shí)內(nèi)可檢測(cè)到病變縮小，撤去激素后疾病迅速?gòu)?fù)發(fā)。有“幽靈瘤”之稱。 對(duì)激素治療快速反應(yīng)不具備PCNSL的診斷意義，神經(jīng)類肉瘤或多發(fā)性硬化患者也可以出現(xiàn) 姑息性治療措施 活檢前盡量避免使用激素,Company Logo,放療,因病變多灶性，通常全腦放療（WBRT） 90%有反應(yīng) 50%患者可完全緩解（CR）或接近完全緩解（uCR） 61%在放療范圍內(nèi)復(fù)發(fā) 中位生存12個(gè)月 副作用：神經(jīng)毒性（神經(jīng)認(rèn)知障礙），表現(xiàn)為癡呆、共濟(jì)失調(diào)、尿失禁 WBRT是有效的姑息性治療手段，對(duì)于足夠適合化療患者而言，不做一線治療方案。（B級(jí)、III）,Company Logo,CHOP樣的化療,CHOP（環(huán)磷酰胺、柔紅霉素、長(zhǎng)春新堿、潑尼松） 對(duì)CNS外系統(tǒng)NHL有效，對(duì)PCNSL無(wú)效（A級(jí)，Ib） 因環(huán)磷酰胺和柔紅霉素不能透過(guò)完整血腦屏障 前期病變病變破壞血腦屏障，可能有效，后期血腦屏障修復(fù)，腫瘤消退不完全。,Company Logo,MTX,HD-MTX治療PCNSL療效確切 是一種二氫葉酸還原酶抑制劑，通過(guò)抑制DNA和RNA合成而抑制腫瘤細(xì)胞增殖 一種周期特異性藥物，對(duì)S期有較強(qiáng)作用，不影響休止期細(xì)胞，呈時(shí)間依賴性，選擇性較差 副作用影響細(xì)胞生長(zhǎng)活躍的口腔及胃腸粘膜 主要副作用：骨髓抑制、粘膜潰瘍、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能受損,Company Logo,大劑量系統(tǒng)性MTX化療（HD-MTX）,靜脈MTX（氨甲喋呤methotrexate）可透過(guò)血腦屏障 為保證治療濃度，劑量要大 穩(wěn)態(tài)時(shí)，血/腦脊液濃度達(dá)30:1 3小時(shí)輸注可達(dá)更高的腦脊液濃度 如果足夠適合，所有患者都應(yīng)以化療作為一線治療手段 MTX：大于3-8g/m2，在2-3個(gè)小時(shí)內(nèi)輸完，共3-5次，每次間隔不超過(guò)2-3周。（B級(jí)，IIa） 可聯(lián)用其他能夠進(jìn)入CNS的藥物，如阿糖胞苷,Company Logo,HD-MTX的解毒,使用前水化和堿化尿液 使尿液PH大于7.0，防止腎功能損傷 亞葉酸鈣：進(jìn)入人體后變?yōu)閬喖谆臍淙~酸和N-甲酰四氫葉酸，可從旁路越過(guò)MTX阻斷的代謝途徑而解毒。 用量為MTX的4%，12-15mg，每6小時(shí)一次，用至72小時(shí)。 到MTX血藥濃度小于0.05umol/l才可停止，否則需延長(zhǎng),Company Logo,HD-MTX的解毒,亞葉酸鈣+NS（0.3mg/ml），漱口，BID 一般在MTX用后20-24小時(shí)后開(kāi)始使用 監(jiān)測(cè)MTX血藥濃度（大于0.1umol/l，持續(xù)超過(guò)48小時(shí)，副作用開(kāi)始出現(xiàn)）,Company Logo,放-化療,MTX為基礎(chǔ)化療聯(lián)合MBRT 有效，伴隨著年齡相關(guān)的神經(jīng)毒性 特別是老年患者的遲發(fā)性神經(jīng)毒性 通過(guò)以MTX為基礎(chǔ)化療獲得完全緩解的患者應(yīng)考慮WBRT鞏固治療，對(duì)于60歲以下患者也應(yīng)提供WBRT，除非存在化療后神經(jīng)認(rèn)知障礙。對(duì)于60歲或60歲以上患者，神經(jīng)認(rèn)知障礙的副作用更有可能超過(guò)獲得的好處。（B級(jí)，IIa）,Company Logo,自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）,化療后完全緩解患者，聯(lián)合ASCT，仍在試驗(yàn)中,Company Logo,鞘內(nèi)化療,足量系統(tǒng)使用MTX的情況下，鞘內(nèi)注射化療藥無(wú)益處（B級(jí)，III）,Company Logo,利妥昔單抗,人源化的抗CD20單克隆抗體 不能透過(guò)完整血腦屏障 除臨床試驗(yàn)外，通過(guò)鞘內(nèi)或腦室內(nèi)使用利妥昔單抗不應(yīng)作為治療PCNSL的常規(guī)手段（B，III級(jí)）,Company Logo,破壞血腦屏障治療,動(dòng)脈給甘露醇+化療 除臨床試驗(yàn)外，藥物破壞血腦屏障不應(yīng)作為治療PCNSL的常規(guī)手段（B，IIb級(jí)）,Company Logo,復(fù)發(fā)和拯救治療,MTX為基礎(chǔ)的治療失敗，而且之前沒(méi)有接受過(guò)MBRT的患者可以用WBRT作為拯救治療（B級(jí)，III） 地塞米松可以作為短期姑息性治療 其他化療如替莫唑胺,Company Logo,手術(shù)切除,單純手術(shù)切除治療沒(méi)有意義 部分切除腫瘤是預(yù)后的不利因素之一 以安全獲取診斷所需的組織為目的 頑固性腦水腫的姑息性治療，如果診斷明確后僅需行去骨瓣減壓。 激進(jìn)的全切可能增加術(shù)后神經(jīng)功能障礙,Company Logo,延遲神經(jīng)毒性,放化療后出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)惡化，為治療相關(guān)的毒性作用。 神經(jīng)毒性的5年累計(jì)發(fā)生率為24%，并隨時(shí)間的延長(zhǎng)而升高。 快速進(jìn)行性皮質(zhì)下癡呆：精神運(yùn)動(dòng)遲緩，執(zhí)行及記憶功能障礙，行為改變，步態(tài)共濟(jì)失調(diào)，大小便失禁等 影像學(xué)表現(xiàn)為彌漫性白質(zhì)病變，皮質(zhì)-皮質(zhì)下萎縮 放療、高齡是主要原因，其他：診斷時(shí)的精神狀態(tài)、女性。,Company Log