中樞、呼吸猝死醫(yī)學(xué)PPT課件.ppt

猝 死,1,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病猝死,2,2018,一、蛛網(wǎng)膜下腔出血,原發(fā)性：由于軟腦膜或蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。 繼發(fā)性：由于腦實(shí)質(zhì)出血穿破腦皮質(zhì)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或穿入腦室，由腦脊液帶入蛛網(wǎng)膜下腔。,3,2018,案例,某男，55歲。在檢察院拘押訊問(wèn)期間，其在大便后突然出現(xiàn)呼吸急促、伴呼吸困難、口角白沫，意識(shí)障礙，120送入醫(yī)院后心跳驟停被復(fù)蘇，但無(wú)自主呼吸，于四日后搶救無(wú)效死亡。,4,2018,原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血,1.出血原因： （1）腦表淺動(dòng)脈瘤破裂出血。（先天性、動(dòng)脈硬化性、炎性） （2）腦血管畸形破裂出血。 （3）腦內(nèi)異常血管網(wǎng)癥（煙霧?。?（4）腦腫瘤（腦淺部血管性或血管豐富的腫瘤） （5）其他（血液病、腦血管栓塞、顱內(nèi)靜脈血栓形成、顱內(nèi)動(dòng)脈炎）,5,2018,2.病理改變,(1) 好發(fā)部位：基底動(dòng)脈環(huán)上依次為 前交通動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈 頸內(nèi)動(dòng)脈 基底動(dòng)脈 椎動(dòng)脈,6,2018,其中，75在基底動(dòng)脈環(huán)前部，25在基底動(dòng)脈環(huán)后部。 先天性動(dòng)脈瘤系因動(dòng)脈壁中層發(fā)育不全，彈力肌纖維薄弱或缺失，加上血流經(jīng)常沖擊而形成，常發(fā)生在基底動(dòng)脈環(huán)前半部，數(shù)目多少不定。,7,2018,橋腦、腦干、小腦蛛網(wǎng)膜下腔出血,8,2018,彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血 （甲醛固定2天）,9,2018,(2)動(dòng)脈瘤的形態(tài)：多呈囊狀，向外膨出，有一狹小囊口與動(dòng)脈相通，有的呈管狀、梭形，多為單發(fā)，也有多發(fā)，動(dòng)脈瘤直徑0.52cm，偶見(jiàn)34cm，直徑小于0.2cm微小動(dòng)脈瘤稱為粟粒樣動(dòng)脈瘤更需仔細(xì)檢查。 (3)局部或整個(gè)腦表面呈紅色或紫紅色，蛛網(wǎng)膜下腔大量新鮮血液或凝血塊，以出血灶附近，視交叉、小腦延髓池及橋腦角最明顯。 (4）彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血，血液流入腦脊液，腦脊液紅染，隨腦脊液流入蛛網(wǎng)膜下腔而引起。 （5）并發(fā)硬腦膜下出血，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。 （6）血源性腦膜炎。,10,2018,3.猝死機(jī)理：,蛛網(wǎng)膜下腔出血，導(dǎo)致腦血管痙攣使腦缺血而繼發(fā)腦水腫 ，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)呼吸、循環(huán)中樞抑制和衰竭。 大量出血、腦脊液回流與分泌、血管調(diào)節(jié)失調(diào)、導(dǎo)致腦缺血、腦水腫，腦疝形成。,11,2018,4.鑒定要點(diǎn),(1)排除外傷性及其他暴力性損傷所致蛛網(wǎng)膜下腔出血。 (2) 找出原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血破口、形態(tài)學(xué)和組織學(xué)的病理改變。,12,2018,案例法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與討論,1、死者左、右顳頂部均可見(jiàn)數(shù)個(gè)小的痂皮形成，未見(jiàn)皮膚和皮下組織出血；鏡下見(jiàn)真皮淺層血管及毛囊周圍少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，真皮毛細(xì)血管擴(kuò)張淤血；鏡下未見(jiàn)電流斑樣改變。結(jié)合尸表和法醫(yī)病理解剖、病理組織切片檢查，排除機(jī)械性暴力損傷致死。 2、法醫(yī)病理解剖發(fā)現(xiàn)死者右側(cè)口角下方有一痂皮形成，上、下唇粘膜淤血和出血；左胸骨旁線、左鎖骨中線第5、6肋間肌出血；右胸骨旁線第3、4肋間肌出血；左鎖骨中線第5、6肋骨骨折。上述損傷考慮為醫(yī)源性搶救過(guò)程中所致，與死亡原因無(wú)關(guān)。,13,2018,3、死者生前患有腎炎，脂肪肝，慢性淺表性胃炎，腸粘膜慢性炎，但上述疾病程度均不足以導(dǎo)致個(gè)體急性死亡，與死亡原因無(wú)關(guān)。 4、死者心臟存在右冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，管腔狹窄度級(jí)，左冠狀動(dòng)脈旋支粥樣硬化，管腔狹窄度級(jí)，局部心肌點(diǎn)灶狀肌細(xì)胞溶解、液化，灶片狀肌間血管周圍出血，肌纖維壞死，核溶解消失或濃縮，肌漿嗜酸性增強(qiáng)；局部心肌區(qū)域性點(diǎn)灶狀肉芽組織形成；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病可以促進(jìn)個(gè)體的死亡進(jìn)程，為輔助死因。,14,2018,5、死者蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦干出血，大腦表面血液浸染。大腦中央后回有灶片狀出血，左枕葉有灶片狀出血，小腦和腦干均可見(jiàn)灶片狀出血，垂體窩血液浸染。蛛網(wǎng)膜下腔部分血管擴(kuò)張充血，有的血管床微小動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，呈囊狀，管壁極薄，管壁破裂，彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血，部分紅細(xì)胞呈影子狀，局部腦皮質(zhì)點(diǎn)灶狀出血，部分腦組織灶片狀溶解、軟化。死者因彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦干灶片狀出血出現(xiàn)中樞性呼吸循環(huán)衰竭導(dǎo)致個(gè)體急性死亡。 另外，當(dāng)個(gè)體死亡在涉及司法等國(guó)家機(jī)關(guān)時(shí)，問(wèn)題往往變得更加敏感，極易引起群眾的關(guān)注與猜疑，成為社會(huì)不穩(wěn)定的隱患。更應(yīng)該注意科學(xué)、公正與工作的細(xì)致相結(jié)合。,15,2018,蛛網(wǎng)膜下腔出血 HE 10,16,2018,二、非外傷性腦出血,1.出血原因： (1)高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化占腦出血總數(shù)的2/3以上。 (2)腦血管畸形，腦動(dòng)脈瘤破裂。 (3)腦動(dòng)脈壁較薄弱，血流沖擊力較大。,17,2018,2.出血部位：,（1）大腦出血：常見(jiàn)于基底節(jié)、內(nèi)囊（內(nèi)側(cè)、外側(cè)、混合型三型）。 （2）腦橋出血：多因動(dòng)脈粥樣硬化、惡性高血壓。 （3）小腦出血：常見(jiàn)于高血壓、動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈瘤、血管畸形、 （4）腦室出血：原發(fā)性多見(jiàn)，多有室周腦組織出血引起。,18,2018,四種急性腦血管疾病的鑒別,19,2018,三、暴發(fā)型腦膜炎,暴發(fā)型腦膜炎以小兒與青年常見(jiàn)。起病兇險(xiǎn)，進(jìn)展急劇，很快發(fā)生休克樣虛脫癥狀，表現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、四肢厥冷，面色蒼白，皮膚粘膜有廣泛出血點(diǎn)，可在24小時(shí)內(nèi)死亡。 尸體解剖除見(jiàn)皮膚粘膜出血外，多數(shù)內(nèi)臟，特別是雙側(cè)腎上腺?gòu)V泛出血壞死。本病的猝死機(jī)理為敗血癥(又稱華佛氏綜合征)和全身中毒性休克。,20,2018,案例,某男，3歲。因發(fā)熱、嘔吐到到某醫(yī)院門診部治療，診斷為上呼吸道感染，給予復(fù)方氨基比林、地塞米松、青霉素等輸液及口服藥物治療，回家后2小時(shí)監(jiān)護(hù)人發(fā)現(xiàn)患兒身上黑紫色斑點(diǎn)不斷增多，仍發(fā)熱、嘔吐。隨到縣醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效次日凌晨死亡。,21,2018,法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn) 腦淤血、水腫，局灶性蛛網(wǎng)膜下腔出血，局部可見(jiàn)淋巴細(xì)胞套形成。 肺泡壁增厚，圓形細(xì)胞增多，淤血，血管內(nèi)炎細(xì)胞增多。 腎上腺淤血、出血。,22,2018,討論,死者死因符合暴發(fā)型休克型流腦合并間質(zhì)性肺炎。暴發(fā)型休克型流行性腦脊髓膜炎屬流腦的一種類型，起病急，臨床表現(xiàn)為高熱寒戰(zhàn)，伴頭痛、嘔吐及全身嚴(yán)重中毒癥狀，全身皮膚粘膜廣泛瘀點(diǎn)、瘀斑，可迅速融合成大片伴中央壞死。 該類型病死率較高，但如能早期診斷，及時(shí)予以綜合治療，病死率可顯著下降。 首診醫(yī)生在診療過(guò)程中，對(duì)流腦相關(guān)早期癥狀及發(fā)病季節(jié)和發(fā)病人群的特點(diǎn)未能明確認(rèn)識(shí)，未能對(duì)該例患兒所患疾病給予明確診斷與治療。,23,2018,四、腦腫瘤,顱內(nèi)腫瘤有原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤。 1、原發(fā)性腫瘤中較常見(jiàn)的有星形細(xì)胞瘤、多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、室管膜瘤，髓母細(xì)胞瘤及腦膜瘤等。 2、好發(fā)部位以大腦半球?yàn)樽疃啵浯螢樾∧X、蝶鞍、腦室、腦橋、丘腦和腦干。 成人以大腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤、腦膜瘤和神經(jīng)鞘瘤(聽(tīng)神經(jīng)瘤)為多見(jiàn)，多位于幕上；小兒則以小腦星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤及第四腦室的室管膜瘤為多見(jiàn)，故多位于幕下。,24,2018,混合型腦膜瘤,25,2018,轉(zhuǎn)移瘤中以肺癌為最多見(jiàn)，其次是胃腸癌。絨毛膜上皮癌，鼻咽癌轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)者也不少見(jiàn)。 顱內(nèi)腫瘤發(fā)生猝死的機(jī)理多由于腫瘤并發(fā)出血、囊性變，以至突然產(chǎn)生腦疝而死亡。,26,2018,案例,某女，50歲。因發(fā)燒、咽喉疼痛到某縣醫(yī)院就診。隨后幾天在家輸液治療并用一種藥酒漱口，幾天后因發(fā)熱、出血、貧血、舌咽潰瘍等被縣醫(yī)院收住內(nèi)二科；入院三日后轉(zhuǎn)入感染科，兩天后因病情惡化，搶救無(wú)效死亡。,27,2018,法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn),腦出血，腦室積血，蛛網(wǎng)膜下腔出血并左側(cè)海馬溝回疝形成；左側(cè)小腦扁桃體疝形成； 右額極大腦實(shí)質(zhì)片狀出血，出血區(qū)有彌漫性瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，出血區(qū)有腦組織破壞，出血、溶血，瘤細(xì)胞以血管周圍較多，軟腦膜也有局部浸襲，腦實(shí)質(zhì)深部瘤細(xì)胞成灶狀、團(tuán)塊狀，浸潤(rùn)破壞腦組織，周圍伴有出血。 瘤細(xì)胞部分是白細(xì)胞，部分較為幼稚原始，核大、深染，染色質(zhì)分布不均勻，但顆粒較細(xì)，可見(jiàn)核分裂象，瘤細(xì)胞彌漫散在無(wú)明顯間質(zhì)，部分腦血管內(nèi)也充滿了類似的白細(xì)胞，肝、腎、肺等內(nèi)臟器官區(qū)域性白血病細(xì)胞浸潤(rùn)，局部實(shí)質(zhì)破壞。,28,2018,討論,死者直接死因?yàn)榘籽∧X轉(zhuǎn)移腦疝形成。根據(jù)各器官系統(tǒng)白血病細(xì)胞浸潤(rùn)破壞的組織病理學(xué)改變結(jié)合臨床出現(xiàn)的突然發(fā)熱、出血、貧血、舌咽潰瘍、繼發(fā)腫痛等表現(xiàn)，與急性粒細(xì)胞性白血病相似。,29,2018,第四節(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病猝死,一、急性喉阻塞 二、支氣管哮喘 三、肺炎 四、肺氣腫和氣胸,30,2018,一、急性喉阻塞,咽喉炎癥：1.急性扁桃體炎（閉塞氣道、急性窒息、感染性休克死亡）。2.咽后壁膿腫（壓迫阻塞喉腔、膿液入氣道急性窒息死亡）。3.急性喉炎伴聲門水腫（喉阻塞、窒息死亡）。 變態(tài)反應(yīng)性疾?。哼^(guò)敏反應(yīng)、血管神經(jīng)性水腫。 吸入性損傷（熱氣、熱液、有毒或刺激性氣體吸入）。 咽喉腫瘤（息肉、乳頭狀瘤、纖維瘤、癌腫等阻塞痙攣窒息）。,31,2018,某男，24歲。因咽疼、咽干不適到市級(jí)醫(yī)院就診，然后到某個(gè)體診所輸液，輸液過(guò)程中出現(xiàn)呼吸困難，轉(zhuǎn)院途中搶救無(wú)效死亡。法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)咽喉部紅腫、淤血，扁桃體腫大。組織學(xué)急性咽炎，局部膿腫形成。,32,2018,急性咽喉炎 根本死因：急性會(huì)厭炎,扁桃體,會(huì)厭舌面膿腫,會(huì)厭喉面水腫,33,2018,急性咽喉炎 根本死因：急性會(huì)厭炎,會(huì)厭喉面,34,2018,討論,1、咽喉部炎癥、水腫等因素是引起喉阻塞的常見(jiàn)原因之一。喉阻塞亦稱喉梗阻，是咽部或其臨近組織的病變，使喉部通道發(fā)生阻塞，如不速治，可引起嚴(yán)重后果。對(duì)炎癥引起者，應(yīng)使用足量類固醇激素和抗生素。必要時(shí)可行緊急氣管切開(kāi)，保證呼吸道通暢。 2、該案例個(gè)體接診醫(yī)生在診療過(guò)程中，未能對(duì)病人病情的進(jìn)展及可能發(fā)生的后果給予足夠的重視，未能采取必要的、有效的針對(duì)可能發(fā)生窒息的預(yù)防及搶救措施。死者病后未能在正規(guī)醫(yī)院治療，對(duì)死亡的后果其自身也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。,35,2018,鑒定要點(diǎn),1生前有無(wú)炎癥，有害氣體接觸，藥物過(guò) 敏，損傷，腫瘤等病史。 2法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)咽喉部炎癥表現(xiàn)、喉頭水腫或皺縮、喉腔異物、胸壁凹陷等。 3. 組織學(xué)證據(jù)：炎癥反應(yīng)，喉頭水腫、過(guò)敏反應(yīng)等。,36,2018,二、支氣管哮喘,肺部變態(tài)反應(yīng)性疾病，以支氣管痙攣為特征，視為慢性阻塞性支氣管炎的一種特殊類型。 病理改變： 支氣管壁及肺泡壁充血水腫，腔內(nèi)有粘液及分泌物。 粘膜基底膜增厚、玻璃樣變、粘液腺和管壁平滑肌細(xì)胞增生肥大，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。 管壁和粘液栓中可見(jiàn)Charcotleyden結(jié)晶（嗜酸性粒細(xì)胞的崩解產(chǎn)物）,37,2018,猝死機(jī)理： 窒息（阻塞，痙攣，自發(fā)性氣胸，呼吸衰竭） 右心衰竭（嚴(yán)重通氣障礙，心肌缺氧，肺循環(huán)阻力增加） 鑒定要點(diǎn)： 有哮喘病史，多在發(fā)作中死亡。 有異丙腎上腺素類藥物使用（肺、血化驗(yàn)）。 呼吸系統(tǒng)病理改變是鑒定的重要依據(jù)。,38,2018,支氣管哮喘 支氣管腔內(nèi)大量粘液樣物 HE 100,39,2018,三、肺炎,肺炎為呼吸系統(tǒng)的多發(fā)病、常見(jiàn)病。某些類型的肺炎或發(fā)生在體弱者則可發(fā)生猝死。 肺炎的類型 (1)大葉性肺炎 (2)小葉性肺炎 (3)間質(zhì)性肺炎,40,2018,大葉性肺炎、小葉性肺炎及間質(zhì)性肺炎的鑒別,41,2018,案例,某女，33歲，已婚。因感“下肢酸痛、麻木、站不起來(lái)”到附近某診所就診，予以青霉素等靜滴，3小時(shí)后輸完液體回家。六小時(shí)后感覺(jué)癥狀加重，隨后出現(xiàn)意識(shí)障礙，小便失禁，送醫(yī)院后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。,42,2018,法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn),雙肺下葉呈暗紅色改變，肺間質(zhì)、肺泡壁血管擴(kuò)張淤血，大片肺泡腔內(nèi)充滿水腫液、紅細(xì)胞，部分可見(jiàn)少量白細(xì)胞、單核細(xì)胞，部分肺泡代償性擴(kuò)張。多數(shù)肺泡內(nèi)紅細(xì)胞呈一定程度溶解。肺門淋巴結(jié)急性炎性改變。 部分甲狀腺濾泡腫大，充滿了淡紅色膠質(zhì)。雙側(cè)甲狀腺對(duì)稱性彌漫性腫大，甲狀腺間有灶狀淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，濾泡形成，其間甲狀腺濾泡萎縮變小消失，間質(zhì)內(nèi)血管擴(kuò)張淤血，部分濾泡縮小，膠質(zhì)減少。 肝右葉膈面破裂口，伴肝腎隱窩內(nèi)少量積血。,43,2018,討論,死者肝右葉膈面破裂口，伴肝腎隱窩內(nèi)少量積血，考慮為醫(yī)源性搶救時(shí)所致，不足以導(dǎo)致個(gè)體急性死亡。 死者雙肺下葉呈暗紅色改變，累