NCCN_非小細胞肺癌臨.ppt

nccn 非小細胞肺癌臨床實踐指南2012更新解讀,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科 楊鯤鵬,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科,2,nccn 2012 nsclc 指南更新,1.肺癌篩查 2.胸腔鏡肺葉切除 3.早期nsclc的治療模式 4.局部晚期nsclc的治療 5.晚期nsclc的治療 6.分子標(biāo)志物及分子分型,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科,3,1.肺癌篩查,篩查對象的選擇 篩查頻率的確定 如何處理尚不明確的篩查結(jié)果 如何減少對非肺癌患者的干預(yù)措施,“現(xiàn)階段 不推薦臨床上 常規(guī)應(yīng)用ldct 進行肺癌篩查”,ldct篩查可以降低特定高危人群死亡率 （吸煙量 30 包/年的55 歲以上煙民）”，,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科,4,nccn 2012 nsclc 指南更新,1.肺癌篩查 2.胸腔鏡肺葉切除 3.早期nsclc的治療模式 4.局部晚期nsclc的治療 5.晚期nsclc的治療 6.分子標(biāo)志物及分子分型,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科,5,2.早期nsclc 治療：推薦胸腔鏡肺葉切除術(shù),新版指南指出， 手術(shù)前評價應(yīng)根據(jù)醫(yī)療環(huán)境、經(jīng)濟條件和醫(yī)療資源等因素靈活掌握。在規(guī)模較大且胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)學(xué)中心，經(jīng)選擇的早期nsclc 患者可行胸腔鏡肺葉切除術(shù)（vast）。尤其對于高危患者，vast 可改善患者的近期轉(zhuǎn)歸，包括疼痛、住院時間和康復(fù)時間。,兩個個體化,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科,6,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科,7,nccn 2012 nsclc 指南更新,1.肺癌篩查 2.胸腔鏡肺葉切除 3.早期nsclc的治療模式 4.局部晚期nsclc的治療 5.晚期nsclc的治療 6.分子標(biāo)志物及分子分型,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科,8,3.早期（ 、 期）nsclc,標(biāo)準(zhǔn)的治療模式：根治性手術(shù) 輔助化療 主要更新點有以下幾方面： 3.1 根治術(shù)淋巴結(jié)切除范圍 3.2 b 期高危人群治療策略 3.3 亞肺葉切除,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科,9,3.1 根治術(shù)淋巴結(jié)切除范圍 根據(jù)acosog z0030 研究結(jié)果： 縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù) 系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù),預(yù)后相當(dāng),鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科,10,規(guī)范的系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)：每站均須切除至少1 個淋巴結(jié),鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科,11,3.2 b 期高危人群應(yīng)輔助化療 分化差（包括神經(jīng)內(nèi)分泌癌） 血管受侵 楔形切除 腫瘤直徑 4cm 臟層胸膜受累 淋巴結(jié)受累,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科,12,3.3亞肺葉切除 對于i 期患者，亞肺葉切除生存率低于肺葉切除，盡管解剖性段切可以達到肺葉切除相近的治療效果；對ia期（2 cm 或大于結(jié)節(jié)直徑 應(yīng)常規(guī)對肺門和縱隔淋巴結(jié)進行采樣,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科,13,肺功能低或嚴(yán)重合并癥不能接受肺葉切除 直徑50% 影像學(xué)隨診明確倍增時間400 d。,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科,14,小病灶周圍性nsclc計劃性肺段切除的合理淋巴結(jié)清掃范圍：原發(fā)肺段、肺門、縱膈。不需對ilsns檢測,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科,15,nccn 2012 nsclc 指南更新,1.肺癌篩查 2.胸腔鏡肺葉切除 3.早期nsclc的治療模式 4.局部晚期nsclc的治療 5.晚期nsclc的治療 6.分子標(biāo)志物及分子分型,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科,16,4.局部晚期nsclc 治療,不可手術(shù)者,可手術(shù)者,手術(shù) 輔助化療,新輔助化療 手術(shù),新輔助化放療 手術(shù),同步放化療后，鞏固化療,新輔助同步放化療首選,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科,17,t3 和t4 病變整塊切除切緣陰性,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科,18,n2病例,術(shù)前n2病理陽性,術(shù)前n2陰性,新輔助化療或新輔助放化療,手術(shù)+術(shù)后輔助治療,手術(shù)在n2 陽性患者中的作用存在爭議 目前的研究并未充分考慮到n2 陽性 患者的異質(zhì)性以及可能的手術(shù)獲益,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科,19,指南推薦模式：術(shù)前新輔助放化療或化療 專家組認為： 新輔助放化療+ 手術(shù) 新輔助化療+ 手術(shù)+ 術(shù)后放療 新輔助放化療有效率高，但不良反應(yīng)也較大。,總生存期類似,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科,20,初始治療前n2 評估 影像學(xué) 病理學(xué) ebus-tbna 縱隔鏡,新輔助治療,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科,21,n2 陽性病例治療策略的問卷調(diào)查,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科,22,nccn 2012 nsclc 指南更新,1.肺癌篩查 2.胸腔鏡肺葉切除 3.早期nsclc的治療模式 4.局部晚期nsclc的治療 5.晚期nsclc的治療 6.分子標(biāo)志物及分子分型,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科,23,5.晚期nsclc 治療：非鱗癌患者推薦常規(guī)egfr 突變檢測,鱗癌,egfr檢測,egfr突變率3.6%,含鉑兩藥化療 貝伐珠單抗 或西妥昔單抗,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科,24,非鱗癌,egfr,一線egfr-tki,egfr-tki,(+),(+),ps 34,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科,25,新版指南對局部治療的推薦更積極 孤立腦轉(zhuǎn)移患者的局部治療模式： （1）手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶序貫全腦放療 （2）立體定向放射手術(shù) 孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移患者 局部干預(yù)由3 類推薦改為2b 類 但對是否能手術(shù)切除原發(fā)灶并未嚴(yán)格要求。,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科,26,nccn 2012 nsclc 指南更新,1.肺癌篩查 2.胸腔鏡肺葉切除 3.早期nsclc的治療模式 4.局部晚期nsclc的治療 5.晚期nsclc的治療 6.分子標(biāo)志物及分子分型,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科,27,分子分型和靶向治療飛速進展,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科,28,6.預(yù)測和預(yù)后分子標(biāo)志物納入eml4-alk： crizotinib 為靶向新藥選擇,繼表皮生長因子受體（egfr） rna 核苷酸還原酶1（rrm1） 切除修復(fù)交叉互補組1 （ ercc1）及kras eml4-alk 作為新的分子生物標(biāo)志物越來越受到關(guān)注，新版指南也將其納入。 在美國人群中，eml4-alk 融合基因的發(fā)生率為2%7%，而在中國約為16%。,棘皮動物微管相關(guān)蛋白4/間變型淋巴瘤激酶融合基因,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科,29,eml4-alk 對egfr- tki耐藥 高發(fā)人群均為腺癌、不吸煙或輕度吸煙者 兩種基因突變相互排斥 因此，在上述高發(fā)人群中進行eml4-alk 突變的檢測尤為重要。但新版指南并未推薦標(biāo)準(zhǔn)的eml4-alk 突變檢測方法。,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科,30,疾病控制率可達90%,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科,31,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)