知情談話制度.doc

。病情告知、談話、簽字制度診療知情同意是患者行使有關(guān)知情權(quán)、選擇權(quán)的具體體現(xiàn)，也是 醫(yī)務(wù)人員依法告知的責任和義務(wù)。為切實貫徹和落實此項制度，規(guī)定 如下： 一、72小時談話制度 1、主要指非手術(shù)病人自入院當天后72小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進行一次病情、診療措施的告知同意談話，并以書面的形式記錄在病程錄中。 2、記錄內(nèi)容包括：患者入院后的主要病情、重要的體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、診斷、已采取的醫(yī)療措施、進一步的診療措施、醫(yī)療風險、重要或主要藥物的嚴重不良反應、并發(fā)癥及預后、患者本人或家屬應注意的事項，讓患方閱后簽名，醫(yī)師簽名，談話日期等。 二、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制度1、手術(shù)前由主刀醫(yī)師同患者或授權(quán)委托人進行術(shù)前談話，應詳細交待術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方案、危險性、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、預后以及術(shù)前準備、防范措施等進行說明和解釋，尤其對重 大、疑難手術(shù)應預警告知可能造成的醫(yī)療技術(shù)損害。在患者或其授權(quán)委托人充分了解病情、風險和預后以及醫(yī)師所采取的防范措施后，由患者或其授權(quán)委托人和主刀醫(yī)師共同簽署手術(shù)知情同意書。 外院專家 來院主刀手術(shù)，原則上應由外院專家同患方進行術(shù)前談話，特殊情況下可由第一助手（本院醫(yī)師）進行術(shù)前談話。 2、手術(shù)進行過程中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問題或需改變手術(shù)方案，必須及時與患者家屬解釋說明，征求其意見；談話內(nèi)容必須在病歷上有記載，并有患方代表簽字，并應及時向科主任和上級醫(yī)師匯報。 3、為搶救病人生命而緊急施行手術(shù)治療時，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，由醫(yī)務(wù)科或總值班簽字后施行手術(shù)。 4、手術(shù)記錄應在手術(shù)后24小時內(nèi)完成，必須有主刀醫(yī)師簽名；術(shù)后首次病程記錄必須在術(shù)后即時完成。手術(shù)后經(jīng)治醫(yī)師就手術(shù)經(jīng)過、術(shù) 中所見、術(shù)中診斷、術(shù)后處理措施、術(shù)后可能的并發(fā)癥及防范措施、注意事項等向患者或其家屬交代清楚，談話內(nèi)容在術(shù)后首次病程錄中記錄，并讓患方閱后簽字。三、麻醉術(shù)前談話制度需麻醉的手術(shù)病人，在術(shù)前應由施麻醉者進行麻醉前談話。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、擬施麻醉名稱及方式、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、麻醉風險及防范措施等，讓患方閱后在麻醉知情同意書上簽字。 四、特殊檢查（治療）知情同意制度 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者或其授權(quán)委托人告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者或其授權(quán)委托人簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、注意事項及防范措施、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療是指 具有下列情形之一的診斷、治療活動： 1、有一定損傷或危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療（如組織活檢、 各種穿刺、 各種內(nèi)窺鏡等檢查和腫瘤化療、放療、介入治療等） 。 2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果的危險的檢查和治療。 3、臨床試驗性檢查和治療。 4、費用對患者造成較大的經(jīng)濟負擔的檢查和治療。 五、輸血談話制度1輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生必須與患者或家屬談話。告知：（1）患者病況需要輸血治療；（2）輸血可能發(fā)生不良反應；（3）存在經(jīng)血液傳播疾病的可能性。 2為避免發(fā)生上述情況，經(jīng)治醫(yī)生應動員患者在可能情況下自身輸血或家屬、親友獻血互助。 3凡異體血液輸注需征得患者及其家屬同意，并簽訂輸血同意書后方能實施輸血。 4輸血治療同意書必須與病歷同時存檔。六、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預警告知制度1、凡需施行手術(shù)的病員，術(shù)前要完成必要地檢查，盡可能明確診斷，嚴格掌握手術(shù)指征。 2、凡施行重大手術(shù)、復雜疑難手術(shù)、危險性較大手術(shù)，診斷未明確的探查手術(shù)(急癥例外)以及新開展的手術(shù)，均需進行術(shù)前討論，由科主任或病區(qū)主任主持，經(jīng)管醫(yī)師書寫術(shù)前討論記錄，并且主治醫(yī)師簽字。術(shù)前討論以進一步明確診斷、手術(shù)適應癥、手術(shù)方式、步驟、麻醉及術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的問題及其對策，確定術(shù)者和助手。一般手術(shù)由經(jīng)管醫(yī)師書寫術(shù)前小結(jié)。 3、手術(shù)批準權(quán)限：原則上是逐級審批。 (1)、住院醫(yī)師主持手術(shù)，由主治醫(yī)師審批。 (2)、主治醫(yī)師主持手術(shù)，由副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任審批。 (3)、重大手術(shù)、復雜疑難手術(shù)、新開展的大手術(shù)；由主治醫(yī)師提出報告，經(jīng)科主任審定，報醫(yī)務(wù)科請求院長審批。 (4)、一般急癥，需進行手術(shù)者，由當班二線醫(yī)師批準。疑難重癥，須報告主任批準。 (5)、審批者，應按手術(shù)分級標準進行審批，如遇特殊情況需超過標準者，應請示科主任同意后方可執(zhí)行。否則發(fā)生問題由審批者負責。未經(jīng)審批自行決定者，由本人承擔責任。 4、手術(shù)分級規(guī)定：一般分為三種。 (1)、一般手術(shù)，如闌尾摘除、疝修補、簡單乳房切除、急性膿胸引流、膀胱結(jié)石、鞘膜積液、一般四肢手術(shù)、體表腫瘤、胎頭吸引器助產(chǎn)等手術(shù)由主治醫(yī)師或科主任批準，由住院醫(yī)師擔任手術(shù)者(實習醫(yī)師擔任術(shù)者，必須在主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師帶領(lǐng)和指導下進行)。 (2)、重大手術(shù)，如內(nèi)臟手術(shù)、食道手術(shù)、甲狀腺、血管瘤、內(nèi)耳、各種復雜的矯形術(shù)及移植術(shù)、脊髓神經(jīng)手術(shù)和手術(shù)后可能導致病員殘廢、影響生育者，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準，由主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔任術(shù)者或負責指導手術(shù)。 (3)、凡施行危險性較大手術(shù)、新開展的大手術(shù)、診斷未明確的探查手術(shù)，或病情危重又必須進行手術(shù)時，除術(shù)前仔細討論外，應由高年主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師擔任術(shù)者。同時應報院長批準，必要時請上級批準。 5、施行各種手術(shù)都應與患者家屬進行談話，說明手術(shù)目的、術(shù)中可能發(fā)生意外及預后情況，并做好談話錄記，必須由病員家屬或單位簽字同意。對于無主病人須緊急手術(shù)或緊急手術(shù)來不及征求家屬或單位同意時，應報醫(yī)務(wù)科并經(jīng)院辦公會議決定后進行手術(shù) ，上報衛(wèi)生局備案。 6、術(shù)前的各種準備工作，必須及時完成，如有脫水、休克、貧血等不利于手術(shù)的現(xiàn)象應先行治療，待情況好轉(zhuǎn)后方可考慮手術(shù)，同時做好病員和家屬思想工作，以減少或消除不必要的顧慮。 7、術(shù)者或第一助手應在術(shù)前一日開好醫(yī)囑，并檢查手術(shù)前護理工作的實施情況，必要時協(xié)助手術(shù)室護士準備好特殊器械，應根據(jù)病情，手術(shù)需要配好備用血。 8、病員去手術(shù)前應排尿，摘下假牙、貴重物品交護士長或家屬代管。手術(shù)室工作人員應熱情接待病員，核對病員姓名、床號、診斷、手術(shù)、部位，爾后進行麻醉，然后再施行手術(shù)。 9、手術(shù)人員必須嚴格遵守無菌原則，如穿戴鞋帽、衣褲、口罩、隔離衣和洗手及整個手術(shù)操作過程要保持無菌。 10、一般情況下術(shù)者在手術(shù)過程中對病員負完全責任，助手應按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)，發(fā)現(xiàn)不利于病員情況時，助手可提醒術(shù)者注意，但必須互相商討，必要時應請上級醫(yī)師決定。當手術(shù)是在上級醫(yī)師指導下，由低年資醫(yī)師或進修學習醫(yī)師擔任術(shù)者時，仍由上級醫(yī)師對病員完全負責任，術(shù)者必須服從指導。 11、手術(shù)操作過程中，原則上按手術(shù)前討論方案進行，如術(shù)中病情變化需改手術(shù)方式，要經(jīng)上級醫(yī)師同意，術(shù)者和助手的安排無特殊情況不準變化。 12、在手術(shù)進行的全過程中應愛護機體組織，按解剖層次分離，分離時要區(qū)別正常組織與病變組織，不應損傷手術(shù)毗鄰部位的器官和組織，止血應徹底，操作應穩(wěn)、準、輕、快。 13、手術(shù)中有異常發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計不符，發(fā)生意外的重要組織或器官損傷和術(shù)者難以控制的大出血，出現(xiàn)術(shù)者不易辯認的解剖關(guān)系或腫瘤侵犯鄰近器官使用手術(shù)進行有困難，在手術(shù)進行的全過程中病情急劇惡化，或發(fā)生術(shù)者無把握處理的情況時，均應及時請示上級醫(yī)師到場指導或參加手術(shù)進行處理，以免發(fā)生嚴重后果。 14、手術(shù)過程中出現(xiàn)特別嚴重情況，有可能危及病員生命安全時，應立即向科主任、醫(yī)務(wù)科、院長匯報，以便及時組織搶救處理。 15、手術(shù)完畢縫合切口前(特別是體腔和深部組織手術(shù))，要認真檢查手術(shù)用藥和敷料器械(特別是針線、刀剪、線軸及紗布等)是否齊全，嚴防遺留體內(nèi)。全麻術(shù)后病人，要嚴格掌握拔管指征，確認病情許可后才能拔管。 16、術(shù)后24小時內(nèi)作好手術(shù)記錄，密切觀察患者的病情變化，注意術(shù)后并發(fā)癥的預防，絕不能因為手術(shù)結(jié)束而萬事大吉。七、在實際工作中，發(fā)生下列等情況（如