研究腎損傷的診斷和治療

1 / 5 研究腎損傷的診斷和治療 摘要： 本文主要介紹了目前腎損傷診斷和治療中的爭(zhēng)議、共識(shí)和值得注意的一些問(wèn)題，如腎損傷分級(jí)系統(tǒng)，腎臟影像學(xué)檢查指征，腎臟探查術(shù)的指征，腎血管損傷的處理，腎臟切除術(shù)的指征和腎動(dòng)脈栓塞指征。 關(guān)鍵詞： 腎損傷 ;影像學(xué) ;手術(shù) 腎損傷約占全部泌尿系損傷的 1% 5%，男女比例約為3:1。近年來(lái)，由于中國(guó)基礎(chǔ)建設(shè)的蓬勃發(fā)展，其發(fā)病率居高不下。根據(jù)美國(guó)報(bào)道的數(shù)據(jù)，全球每年腎損傷發(fā)生數(shù)量大約為 245000 例 1。影像學(xué)診斷的進(jìn)步和腎損傷治療技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)顯著降低了腎損傷的手術(shù)率， 提高了腎臟的保留率，可達(dá) 85% 90%2。 腎損傷最常見(jiàn)的類(lèi)型仍然為閉合性腎損傷。一項(xiàng)對(duì) 20年墜落傷的研究表明，腎損傷達(dá) 16.4%3。腎裂傷和腎血管損傷約占腎臟閉合性損傷的 10% 15%。閉合性腎損傷中，單純血管損傷罕見(jiàn)， 20%;(2)巨大后腹膜血腫 ;(3)同時(shí)存在腸管或胰腺損傷。槍擊傷由于損傷廣泛，其晚期并發(fā)癥較多，相對(duì)于鈍器傷及刀刺傷，有較少量尿外滲就應(yīng)行手術(shù)探查。 6 開(kāi)放性腎損傷是否需要手術(shù)探查 2 / 5 過(guò)去一致認(rèn)為腎臟穿透?jìng)麜r(shí)應(yīng)該立即探查。近年來(lái)一些研究表明，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的腎穿 透?jìng)颊呖梢员Ｊ刂委?。由于影像學(xué)檢查的進(jìn)步，大多數(shù)腎臟穿透?jìng)梢悦鞔_其損傷程度，根據(jù)其分類(lèi)分級(jí)選擇治療方案。只有在如下情況時(shí)才考慮行手術(shù)治療： (1)嚴(yán)重失血 (心率快、低血壓、血細(xì)胞比容下降、腹部包塊 );(2)伴發(fā)腹部?jī)?nèi)臟器官損傷 (壓痛、反跳痛及肌緊張、腸鳴音消失，膈下游離氣體 );(3)影像學(xué)提示重度腎損傷。 7 腎血管損傷的處理 腎損傷患者腎血管損傷的比例為 2.5% 4%8。腎血管損傷需要探查，結(jié)扎血管以控制出血，同時(shí)可以切除或不切除腎臟，或進(jìn)行血管修復(fù)術(shù)。腎切除是腎血管損傷時(shí)最快速的 治療方法，而腎動(dòng)脈修復(fù)適應(yīng)證較嚴(yán)格且成功率很低。對(duì)腎血管栓塞的治療尚有爭(zhēng)論。腎段血管損傷的治療方案有：觀(guān)察，經(jīng)動(dòng)脈處理，探查，部分或全部腎切除。大部分專(zhuān)家傾向于觀(guān)察。 對(duì)側(cè)腎臟正常時(shí)不宜進(jìn)行血管重建，孤立腎、雙側(cè)腎損傷或可行動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)時(shí)才考慮血管重建手術(shù)。 腎臟靜脈損傷很罕見(jiàn)，大多由穿透?jìng)?，多?shù)可以修補(bǔ)。閉合性損傷可引起下腔靜脈水平腎靜脈撕裂，引起廣泛出血，有 25% 50%的患者需要立即切除腎臟。近下腔靜脈處左腎靜脈損傷可以結(jié)扎，腎臟血液回流可以經(jīng)性腺及腎上3 / 5 腺靜脈。右腎靜脈損傷，必須修補(bǔ)。 8 腎臟切除術(shù)的指征 嚴(yán)重腎裂傷的急診探查腎切除率變化很大，這主要取決于創(chuàng)傷的分型及程度。腎切除適應(yīng)于： (1)無(wú)法控制的大出血 ;(2)廣泛的腎裂傷，尤其是戰(zhàn)時(shí)的開(kāi)放傷 ;(3)無(wú)法修復(fù)的腎蒂?lài)?yán)重?fù)p傷 ;(4)病理性腎破裂且無(wú)法修復(fù)者，如腎腫瘤、腎膿腫、巨大結(jié)石和腎積水。腎錯(cuò)構(gòu)瘤易發(fā)生破裂出血，但屬良性，常為多發(fā)并可能侵犯雙腎，故應(yīng)盡量爭(zhēng)取作部分腎切除。 9 腎動(dòng)脈栓塞指征 腎臟閉合性損傷和穿透?jìng)?，血流?dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者可成功通過(guò)選擇性腎動(dòng)脈栓塞來(lái)控制出血。腎動(dòng)脈栓塞腎臟完全損失風(fēng)險(xiǎn)低于腎臟探 查術(shù)。提倡對(duì)刀刺傷患者主要采取動(dòng)脈栓塞治療血管損傷，失敗后才考慮手術(shù)探查。 近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展和治療技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的新技術(shù)在臨床得以廣泛應(yīng)用，例如 CT 血管造影，3D CT 重建， CT 尿路造影等影像技術(shù)，提高了臨床疾病的診斷率，將來(lái)有必要將其引入腎損傷的評(píng)價(jià)系統(tǒng)中，其在診斷和治療中的作用需要進(jìn)一步評(píng)估。例如 3D CT 重建能否提供腎損傷分級(jí)更精確信息， CT 尿路造影能否取代靜脈腎盂造影或者提供腎臟集合系統(tǒng)完整性更精確解剖學(xué)上的信息。腎臟損傷能否用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行處理還有待于探索研究。 4 / 5 【參考文獻(xiàn)】 1Santucci RA,Wessells H,Bartsch G,et al.Evaluation and management of renal injuries: consensus statement of the renal trauma subcommitteeJ.BJU Int,XX,93(7):937-954. 2Smith JR,Schauberger JS,Kenney P,et al.Kidney Trauma./article/379085-overview(Updated:Dec 10,2016). 3Brandes SB,McAninch JW.Urban free falls and patterns of renal injury: a 20 year experience with 396 casesJ.J Trauma， 1999， 47(4):643-649. 4Bruce LM,Croce MA,Santaniello JM,et al.Blunt renal artery injury: incidence,diagnosis,and managementJ.Am Surg,2001,67(6):550-554. 5Santucci RA,McAninch JW,Safir M,et al.Validation of the American Association for the Surgery of Trauma organ injury severity scale for the kidneyJ.J Trauma,2001,50(2):195-200. 6Qin R,Wang P,Qin W,et al.Diagnosis and treatment of renal trauma in 298 patientsJ.Chin J 5 / 5 Traumatol,2002,5(1):21-23. 7Heyns CF,Van Vollenhoven P.Selective surgical management of renal stab woundsJ.Br J Urol,1992,69(4):351-357. 8Wessells H,Suh D,Porter J