面肌痙攣微血管減壓術(shù)中電生理技術(shù)的應(yīng)用.doc

面肌痙攣微血管減壓術(shù)中電生理技術(shù)的應(yīng)用 賈力，傅先明 （安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽合肥230001） 摘要：微血管減壓術(shù)已經(jīng)成為目前治療面肌痙攣?zhàn)钪饕姆椒?，但治療效果差異性明顯且術(shù)后存在各項(xiàng)并發(fā)癥.不同的神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)指標(biāo)被應(yīng)用于該項(xiàng)治療中來提高手術(shù)效果.本文對(duì)國(guó)內(nèi)外在面肌痙攣微血管減壓術(shù)應(yīng)用的神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及實(shí)際應(yīng)用效果作一綜述. 關(guān)鍵詞：面肌痙攣；微血管減壓術(shù)；電生理監(jiān)測(cè) ：R475.152：A：1673-260X（xx）05-0206-03 面肌痙攣是一種顱神經(jīng)疾病，主要為單側(cè)發(fā)病.微血管減壓術(shù)是目前治療藥物治療無效面肌痙攣患者的有效方法，文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)有效率差異性大.術(shù)后存在面神經(jīng)功能受損、聽力下降、顱內(nèi)感染等相關(guān)并發(fā)癥.為了提高手術(shù)的治療效果，降低疾病復(fù)發(fā)率及減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，不同的神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)被應(yīng)用于微血管減壓術(shù)中，對(duì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的研究取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，本文就相關(guān)的幾種監(jiān)測(cè)指標(biāo)做一綜述. 1F波 1.1F波的研究進(jìn)展 20世紀(jì)50年代初，Mayladery和Mcdougal在進(jìn)行足部肌肉電生理研究時(shí)發(fā)現(xiàn)了一種給予周圍神經(jīng)電刺激后產(chǎn)生的晚期肌肉反應(yīng)，他們將之命名為F波.70年代，Kimura、Panayiotopoulo及Scarpalezcs等眾多科學(xué)家對(duì)F波在臨床方面的研究做出了巨大貢獻(xiàn)，使得F波在周圍神經(jīng)疾病中逐漸成為重要的檢查技術(shù)1，2.在對(duì)各種面神經(jīng)疾病的診斷及療效評(píng)估中的作用研究也一度成為研究的熱點(diǎn). 1.2面神經(jīng)F波的產(chǎn)生機(jī)制 面神經(jīng)的顱外段是運(yùn)動(dòng)纖維，給予其閾上刺激后，產(chǎn)生的興奮會(huì)因?yàn)樯窠?jīng)傳導(dǎo)的雙向性向神經(jīng)的近端（中樞）逆向及遠(yuǎn)端（肌肉）順向同時(shí)傳導(dǎo).向肌肉的興奮會(huì)支配其收縮，形成一個(gè)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（poundmuscleactionpotentialCMAP）即M波，而逆向傳導(dǎo)的興奮經(jīng)過神經(jīng)軸索傳導(dǎo)至面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核，引起其中部分運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮，新的興奮再順向傳導(dǎo)至肌肉，引起其收縮，此時(shí)可以記錄到一個(gè)動(dòng)作電位，稱之為F波，由此可見神經(jīng)傳導(dǎo)通路結(jié)構(gòu)及功能的完整性是F產(chǎn)生的基礎(chǔ).F波是逆向興奮傳導(dǎo)至脊髓前角的?琢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，再經(jīng)過相同的神經(jīng)軸索順向傳導(dǎo)至效應(yīng)器而形成的后發(fā)電位，常被用于評(píng)價(jià)低位運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性，面部肌肉的F波則是來在于面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核中的?琢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的逆向沖動(dòng)回激3. 1.3F波在面肌痙攣微血管減壓術(shù)中的應(yīng)用 臨床應(yīng)用中F波的監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要為：平均出現(xiàn)頻率、潛伏期、F比值、持續(xù)時(shí)間及振幅.大量研究表明，F(xiàn)波目前已經(jīng)成為評(píng)價(jià)神經(jīng)結(jié)構(gòu)及功能完整性的有效方法4.對(duì)面神經(jīng)疾病需行手術(shù)治療的一般患者，F(xiàn)波的監(jiān)測(cè)可以提示面神經(jīng)傳導(dǎo)通路及功能是否收到破壞，指導(dǎo)術(shù)中對(duì)面神經(jīng)的保護(hù)，減少術(shù)后面癱的發(fā)生率.對(duì)面肌痙攣患者的F波監(jiān)測(cè)研究顯示患側(cè)面肌的F波平均出現(xiàn)頻率增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，振幅增高，這些異常F波表現(xiàn)支持了面肌痙攣核團(tuán)興奮學(xué)說.接受MVD術(shù)后痙攣消失的患者，大部分患側(cè)F波均恢復(fù)正常，少量患者患側(cè)F波比健側(cè)稍有增強(qiáng)；部分痙攣未消失患者仍可誘發(fā)監(jiān)測(cè)出異常F波，這一研究結(jié)果也支持了面肌痙攣的神經(jīng)核團(tuán)興奮學(xué)說.因此它可作為診斷及評(píng)估面肌痙攣血管減壓術(shù)術(shù)后預(yù)后的指標(biāo).在臨床實(shí)際操作中F波的監(jiān)測(cè)仍未被廣泛應(yīng)用，首先F波的監(jiān)測(cè)對(duì)電極擺放位置及識(shí)別認(rèn)定的經(jīng)驗(yàn)均有較高要求；其次F波是一組小而多變的波形，連續(xù)刺激同一受試者監(jiān)測(cè)到的出現(xiàn)頻率、潛伏期、持續(xù)時(shí)間及振幅等也有著相對(duì)變化，很難確定同一的基線標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其在面肌痙攣術(shù)中的應(yīng)用還需要進(jìn)一步的臨床研究. 2AMR 2.1AMR的研究進(jìn)展 二十世紀(jì)五十至六十年代，Magun及Esslen發(fā)現(xiàn)給予面肌痙攣患者患側(cè)面肌刺激時(shí)，在同側(cè)面肌會(huì)形成反復(fù)的肌電反應(yīng).他們認(rèn)為這一異常的電生理表現(xiàn)和面神經(jīng)部分受損部位的神經(jīng)纖維異常傳導(dǎo)密切相關(guān).八十年代，側(cè)方擴(kuò)散反應(yīng)（Lateralspreadresponse，LSR）被Hopf等在研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)HFS患者面神經(jīng)的一個(gè)分支受到電刺激時(shí)，除了該分支支配的肌肉發(fā)生收縮，面神經(jīng)其他分支支配的肌肉也會(huì)發(fā)生收縮.這種異常肌肉反應(yīng)可通過電刺激面神經(jīng)的一個(gè)分支，同時(shí)在面神經(jīng)的其他分支支配的肌肉上記錄EMG獲得.這種表現(xiàn)也被稱為異常肌肉反應(yīng)或延遲肌肉反應(yīng).當(dāng)時(shí)對(duì)于AMR出現(xiàn)的原因及發(fā)生機(jī)制并不清楚，但在AMR特異性的出現(xiàn)在面肌痙攣患者中，且只在發(fā)生痙攣的一側(cè)面部可以誘發(fā)，所以AMR被認(rèn)為是面肌痙攣患者特有的電生理表現(xiàn)，引起的廣泛的關(guān)注及研究. 2.2AMR的發(fā)生機(jī)制 雖然神經(jīng)電生理的研究不斷深入，但AMR形成的原因及具體機(jī)制仍未被發(fā)現(xiàn).朱宏偉等報(bào)道，165例面肌痙攣微血管減壓術(shù)后AMR消失的患者，144例近期痙攣消失；國(guó)際上Moller、Yamashita等人報(bào)道的面肌痙攣患術(shù)后AMR消失的患者，痙攣消失及有效緩解的比例為87.5%91.7%.相反的是術(shù)后AMR波未消失的患者中僅有15.7%28.6%的患者癥狀消失或得到有效緩解.這說明了AMR與面肌痙攣之間的密切聯(lián)系，兩者的形成機(jī)制可能是相同的.目前主要有兩種有關(guān)形成機(jī)制的假說：一種是外周學(xué)說：面神經(jīng)出腦干出（rootcxitzone，REZ）區(qū)髓鞘受到血管的壓迫后發(fā)生脫髓鞘改變，軸突在髓鞘受損的部位相互接觸，發(fā)生類似“短路”的現(xiàn)象，異常電信號(hào)在神經(jīng)纖維之間傳導(dǎo)；一種是核團(tuán)興奮學(xué)說：血管壓迫可以產(chǎn)生的搏動(dòng)性刺激，面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核團(tuán)在刺激的作用下的興奮性增高，互相無聯(lián)系的神經(jīng)核團(tuán)經(jīng)過增多的突觸形成異常連接，電刺激信號(hào)由這些異常連接傳導(dǎo)至面神經(jīng)的其他分支上.這兩種學(xué)說同時(shí)可以解釋部分患者出現(xiàn)的術(shù)后延遲治愈現(xiàn)象獲得了學(xué)者的廣泛支持，但隨著對(duì)患者術(shù)后隨訪的統(tǒng)計(jì)及電生理研究的深入，這兩種學(xué)說也受到了許多質(zhì)疑及補(bǔ)充.對(duì)于接受面肌痙攣微血管減壓術(shù)的患者，部分術(shù)中監(jiān)測(cè)AMR立即消失，這兩種學(xué)說均不能很好的解釋這種現(xiàn)象；因?yàn)樯窠?jīng)纖維異常短路及核團(tuán)興奮異常突觸的形成及消失均需要相應(yīng)的時(shí)間，所以李世亭5提出異常電刺激的傳導(dǎo)通路是由壓迫血管及異常神經(jīng)纖維共同構(gòu)成的，手術(shù)接觸血管壓迫后異常電刺激無法傳導(dǎo)使得AMR立即消失. 2.3AMR在面肌痙攣治療中的應(yīng)用 雖然面肌痙攣及AMR波的產(chǎn)生機(jī)制均未闡明.但AMR作為面肌痙攣患者的一種較易控制獲得及監(jiān)測(cè)的特征性電生理表現(xiàn)，被普遍應(yīng)用于面肌痙攣的臨床治療及研究中. 2.3.1AMR在面肌痙攣術(shù)中的應(yīng)用：多中心的研究表明術(shù)中監(jiān)測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)緊密接觸面神經(jīng)并引起相應(yīng)癥狀的血管移離面神經(jīng)是，AMR通常立即消失，但如果血管被再次放置回原位置，則AMR會(huì)重新出現(xiàn).而術(shù)后AMR消失的患者大多面肌痙攣消失，而AMR未消失的患者面肌痙攣多數(shù)仍未明顯緩解.所以AMR被認(rèn)為術(shù)中判斷責(zé)任血管是否減壓充分的指標(biāo).首先可以用于指導(dǎo)手術(shù)者辨認(rèn)責(zé)任血管，在電生理技術(shù)尚被應(yīng)用與面肌痙攣手術(shù)時(shí)，術(shù)中責(zé)任血管的辨認(rèn)主要是依靠手術(shù)者自己的經(jīng)驗(yàn)判斷，往往選擇直視下疑似與面神經(jīng)接觸緊密的血管予以減壓，或者將與面神經(jīng)接觸的血管均予以減壓，這些處理理念會(huì)造成真正的責(zé)任血管未被減壓及增加術(shù)后面癱等并發(fā)癥的產(chǎn)生；其次AMR可以用于判斷責(zé)任血管是否被充分減壓，有時(shí)術(shù)者雖然對(duì)責(zé)任血管的判斷正確，但由于血管走行及交叉的原因使得減壓操作并不充分，在術(shù)中AMR監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)下，手術(shù)者可以有效判斷減壓效果，發(fā)展并改良了單純的置入墊棉法，提出了面神經(jīng)懸吊法、墊棉粘膠法等術(shù)式. 2.3.2AMR在面肌痙攣術(shù)后患者預(yù)后預(yù)測(cè)中的作用：許多學(xué)者認(rèn)為術(shù)前結(jié)合患者AMR檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)可以明確診斷，術(shù)中在AMR監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下可以快速確認(rèn)責(zé)任血管及減壓效果，但術(shù)中異常肌反應(yīng)的變化與面肌痙攣的預(yù)后的相關(guān)性仍有較多爭(zhēng)議.Kim等6通過對(duì)照研究術(shù)中監(jiān)測(cè)AMR與未監(jiān)測(cè)的患者術(shù)后恢復(fù)情況后，得出術(shù)中AMR監(jiān)測(cè)組預(yù)后優(yōu)于未檢測(cè)組的結(jié)論.Ishikawa等7研究統(tǒng)計(jì)表明有13%60.7%的患者術(shù)后面肌抽搐癥狀仍持續(xù)存在，需要經(jīng)過數(shù)日至半年不才能完全消失或明顯緩解.Hatem等8報(bào)道的病歷中，10例AMR未消失的病人全部獲得緩解，導(dǎo)致其十分質(zhì)疑AMR監(jiān)測(cè)在MVD術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值.綜上所述主要可以歸納為三種情況：AMR消失預(yù)后良好，AMR消失預(yù)后不佳，AMR不消失預(yù)后良好.總結(jié)多中心的研究結(jié)果，Sekula等9進(jìn)行的一項(xiàng)病例總數(shù)為978例的Mata分析指出術(shù)后AMR消失組病人的術(shù)后緩解率是未消失組病人的4.2倍，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.這顯示了AMR消失是提示面肌痙攣患者預(yù)后良好的可靠指標(biāo). 2.4小結(jié) AMR監(jiān)測(cè)可以指導(dǎo)手術(shù)者快速正確判斷責(zé)任血管及防止遺漏，減少手術(shù)時(shí)間，評(píng)估即刻減壓是否充分，降低術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率等.其作為一項(xiàng)面神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床治療中；但由于不同機(jī)構(gòu)的監(jiān)測(cè)技術(shù)，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧以及患者的個(gè)體差異性等導(dǎo)致其應(yīng)用價(jià)值受限，仍需要進(jìn)一步研究及改進(jìn)，盡早制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn). 3TES-MEP 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motorevokedpotential，MEP）被應(yīng)用于臨床已有近三十年的歷史，其中經(jīng)顱電刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（transcranialelectricalstimulationmotorevokedpotential,TES-MEP）的監(jiān)測(cè)隨著研究的進(jìn)一步深入與監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用范圍已經(jīng)從經(jīng)典的皮質(zhì)脊髓束功能監(jiān)測(cè)延伸到皮質(zhì)延髓術(shù).Akagami等10于xx年首次報(bào)道了TEC-MEP對(duì)顱神經(jīng)功能的監(jiān)測(cè)應(yīng)用，并指出該技術(shù)對(duì)術(shù)后面神經(jīng)功能的完整性的評(píng)估作用，Wilkindon等研究報(bào)道面肌痙攣患者術(shù)中TES-MEP與AMR的變化相關(guān)性密切，比較其術(shù)前術(shù)后監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示潛伏期無明顯變化，持續(xù)時(shí)間及波幅明顯降低，支持了面肌痙攣的核團(tuán)興奮學(xué)說. 經(jīng)顱電刺激面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（FNMEP）是通過在頭皮表面放置的電極刺激大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)，同時(shí)在其支配的面部肌肉上記錄到被誘發(fā)的肌電活動(dòng).這樣就可以判斷手術(shù)時(shí)事過程中面神經(jīng)通路的完整性及功能狀態(tài)，盡量避免或盡早發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)功能的損傷.在臨床中FNMEP這一新技術(shù)尚未被廣泛應(yīng)用.首先，有效的FNMEP被監(jiān)測(cè)到依賴于刺激點(diǎn)的選擇，目前常用的幾種刺激電位位置組合中，陽極均不在大腦皮層表明中央前回面肌運(yùn)動(dòng)代表區(qū)上方，監(jiān)測(cè)需要的較高的刺激標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)引起遠(yuǎn)端面神經(jīng)直接興奮及體動(dòng)干擾；其次監(jiān)測(cè)中的警報(bào)標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者建議標(biāo)準(zhǔn)為波幅降低大于75%，但目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為的合適標(biāo)準(zhǔn)為波幅下降50%11，12.Matthies13等研究報(bào)道術(shù)后面神經(jīng)功能下降與術(shù)中刺激強(qiáng)度的增加密切相關(guān)，術(shù)中刺激強(qiáng)度增加大于等于20mA可以作為警報(bào)標(biāo)準(zhǔn)，其特異度及靈敏度分別為85%及88%.另外術(shù)中監(jiān)測(cè)結(jié)果也受到麻醉劑的影響，相關(guān)研究正在進(jìn)行中，期望能獲得合適的麻醉劑應(yīng)用方法.總的來說，TES-MEP已被應(yīng)用于術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)預(yù)防面神經(jīng)損傷及術(shù)后功能評(píng)估，其在面肌痙攣血管減壓術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值還需要進(jìn)一步研究. 4ZLR 關(guān)于面肌痙攣的發(fā)病機(jī)制，鄭學(xué)勝、李世亭等提出了交感神經(jīng)橋接學(xué)說.該學(xué)說提出責(zé)任血管壓迫面神經(jīng)后導(dǎo)致面神經(jīng)脫髓鞘神經(jīng)纖維裸露與血管壁上的交感神經(jīng)纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)直接接觸，神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)過交感神經(jīng)纖維網(wǎng)傳導(dǎo)至面神經(jīng)其他分支形成短路后導(dǎo)致面肌痙攣14.在有關(guān)該學(xué)說的研究中發(fā)現(xiàn)，面肌痙攣患者責(zé)任血管表面的交感神經(jīng)纖維受到刺激后，會(huì)記錄到一個(gè)潛伏期為7.30.8ms，波幅為0.080.02mV及有效不應(yīng)期為3.5-4ms的肌電波形，該波形比AMR更穩(wěn)定，被稱為ZLR.在接受MVD術(shù)治療的32例患者中，術(shù)中有5例AMR仍然存在或未引出但ZLR消失的患者，術(shù)后面肌痙攣消失.有1例血管減壓操作前AMR消失但ZLR未引出的患者，術(shù)后面肌痙攣未消失15.Yang16等通過對(duì)照試驗(yàn)比較MVD術(shù)中監(jiān)測(cè)AMR及ZLR的價(jià)值認(rèn)為術(shù)中ZLR指導(dǎo)意義更高，特別是在多血管壓迫面神經(jīng)是科有效指導(dǎo)鑒別責(zé)任血管，同時(shí)監(jiān)測(cè)AMR及ZLR可以提供更有效的指導(dǎo).總而言之ZLR的監(jiān)測(cè)作為一項(xiàng)新的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，在面肌痙攣MVD術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值非常重要，尚未被廣泛應(yīng)用，仍需從形態(tài)學(xué)、分子機(jī)制及電生理學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)等方面進(jìn)行進(jìn)一步的研究. 參考文獻(xiàn)： 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