一級醫(yī)院供應室檢查標準.doc

一級醫(yī)院供應室考核標準考評項目考 評 內(nèi) 容滿分得分扣 分 標 準扣分原因領導體制與人員編制1.1護理部垂直領導，實行護士長負責制。感染管理部門對其進行業(yè)務指導。1一項不符扣0.3分1.2醫(yī)院應根據(jù)消毒供應中心的工作量及各崗位 ，配置具有執(zhí)業(yè)資格的護士、消毒員和其他工作人員。1不適應工作需要扣0.5分1.3護士長具有實際臨床工作經(jīng)歷。護士必須持有注冊執(zhí)業(yè)證。所有人員要經(jīng)過系統(tǒng)培訓，消毒員必須持有效壓力容器上崗證。1每缺一個上崗證扣0.2分;無專業(yè)技術人員不超過2人,每超過1人扣0.2分1.4工作人員身體健康，定期進行體檢，患有活動期傳染病的不得從事此工作。2每年未做體檢扣0.2分；發(fā)現(xiàn)有傳染病患者從事供應室工作扣2分建筑布局及流程2.1供應室新、改、擴建施工前平面設計圖紙應送市衛(wèi)生行政部門審定并合格2未審定不得分，未完全按審定圖紙施工扣0.5分建筑布局及流程2.2供應室應距各科室較近，并有合理的通道，周圍環(huán)境整潔，無污染源，區(qū)域相對獨立。內(nèi)部通風，采光良好。2共三項，每項0.4分2.3供應室內(nèi)部布局分為工作區(qū)域（去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)無菌物品存放區(qū)）和輔助區(qū)域，各區(qū)之間應有明顯的標志與界限、走向由污至潔、不逆行、不交叉（7.2.4）6分區(qū)不清楚扣3分，標志與界限不明顯扣1分，有逆行扣1分，有交叉扣1分。設置雙走廊通道的加1分。2.4去污區(qū)設一次性用品回收消毒，毀形存放處；污物車沖洗存放處，分類消毒浸泡池至少4個（沖洗，洗滌 ，漂洗，綜末漂洗）2無一次性用品回收扣0.5分，無污物車沖洗存放處扣0.5分，每少一個消毒浸泡池扣0.2分2.5包裝間應有分臺打包的包裝臺，有清潔物品貯存設施，敷料制作應另設專臺，包裝間應有一定密閉性，正壓排氣，安置紗窗3一項不符扣0.5分2.6滅菌室應寬敞利于排氣和保障安全，地面無積水，通風良好，滅菌器排汽口應接至室外距外墻2米以上，蒸汽專線供應1一項不符扣0.2分2.7無菌物品存放區(qū)設一次性醫(yī)療用品貯存室，無菌物品存放室、發(fā)放室，入室前的更衣?lián)Q鞋緩沖間，無菌車沖洗存放室。2一項不符扣0.3分建筑布局及流程2.8墻體、地面均應光滑平整，疏水、無縫隙，落塵，墻上無裸露的線路和管道，通道和地漏應采用防返溢式，所有窗戶均應安裝紗窗1一項不符扣0.3分2.9流程為：下收污物，分類浸泡，清洗消毒，物品干燥，檢查準備，分類包裝，滅菌，監(jiān)測，無菌存放，下送無菌物品1流程有欠缺或混亂的扣0.5分必備設備及器材3.1勞保用品：防水圍裙，防水鞋，隔離衣,目鏡，手套0.5缺一種扣0.1分3.2應配有污物回收器具、分類臺、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設備及相應清洗用品。0.5缺一種扣0.1分，因故障未正常使用的每一種扣0.06分，用超聲洗滌機、自動清洗消毒機加0.5分3.3密閉的下收車和下送車，通風降溫設備，蒸餾器，過濾器，干燥箱，自動啟閉式消毒容器，空氣消毒設備，空氣凈化設備，無菌物品存放柜2每缺一種扣0.2分，因故障未正常使用的每一種扣0.12分3.4干熱滅菌器，預真空壓力蒸汽滅菌器，戌二醛(甲醛)消毒箱或環(huán)氧乙烷滅菌柜或衛(wèi)生部認可的滅菌設備與器材6每缺一種扣2分，因故障未正常使用的每一種扣1.2分，二乙醫(yī)院采用下排汽滅菌器不扣分3.5監(jiān)測用標準試驗包，BD試驗包(用預真空壓力蒸汽滅菌器者)1每缺一種扣0.5分，因故障未正常使用的每一種扣0.6分必備設備及器材3.6皮尺、PH試紙，消毒劑濃度試紙，化學指示膠帶，化學指示卡,生物指示劑，熱原監(jiān)測試劑,微生物監(jiān)測試劑5前4種每缺一種扣0.4分，后4種每缺一種扣0.8分，雖有但未按規(guī)定使用的每種扣0.4分洗滌包裝及滅菌要求洗滌包裝及滅菌要求4.1需重復使用的污染物品均應實行消毒、洗滌、滅菌的雙消毒原則，洗滌時用含酶洗滌劑刷洗。1未按雙消毒原則處理扣0.8分，未用含酰洗滌劑刷洗扣0.2分4.2凡進入靜脈的穿刺針等用品均應按沖、刷、去熱原、去殘留等四步法進行洗滌2不符合的不得分4.3新包布應去漿后使用，包布洗滌按去污、清潔、干燥三步法進行。洗滌前應將包外的指示膠帶和標簽去除干凈，不得使用有破損，漏洞的包布2新包布未去漿使用扣0.3分，未按三步法洗滌扣0.5分，殘留的膠帶標簽去除不干凈的扣0.5分，每發(fā)現(xiàn)一個包布有破損或漏洞扣0.2分4.4去污染前后的器械盛器和運送工具或車輛，必須嚴格區(qū)分并有明顯標志，不得混用2混用不得分，標志不明顯扣1分4.5工作臺面及地面應保持清潔，操作過程中空氣應進行動態(tài)消毒和凈化2清潔差扣0.5分，空氣未動態(tài)消毒凈化扣1.5分4.6無菌包應將金屬器械類和棉布類分類包裝，打包或捆扎不得過松或過緊2未分類包裝扣1分，捆扎松緊不當扣0.5分4.7臨床科室不得打包(有滅菌器的手術室除外，但應符合條件)，供應室對各科送來滅菌的包應檢查把關，合格的方可接收2超過10%的，每增加1個百分點扣0.1分；每發(fā)現(xiàn)一個不合格的臨床包扣0.2分4.8油劑、粉劑、凡士林、油紗等應采用160，2小時干熱滅菌。2滅菌方法不對不得分4.9凡不耐熱的物品、內(nèi)窺鏡、精密儀器等應采用戌二醛(甲醛)消毒箱或EO滅菌柜進行滅菌3滅菌方法不對不得分4.10清潔、干燥的滅菌包應存放于專室的易于清潔和消毒的防塵柜內(nèi)，室內(nèi)空氣分類應實施動態(tài)消毒2每發(fā)現(xiàn)一個濕包扣0.2分，存放條件不好扣0.5分,空氣未動態(tài)消毒扣0.5分質(zhì)量控制5.1玻璃類部件光潔，不掛水環(huán)，余液PH值57；橡膠管不發(fā)粘、不老化；包布清潔、干燥、不發(fā)黃、發(fā)焦、發(fā)硬、無破損；洗滌后物品無異物粘附、無異味、澄明應檢查符合要求4每發(fā)現(xiàn)一件物品不合格扣0.5分5.2無菌包體積：下排氣壓力蒸汽滅菌器不宜超過303025cm3，預真空時不超過303050cm3，滅菌包重量器械包不超過7KG，敷料包不超過5KG。干熱滅菌時不超過101020cm3，油劑等厚度小于0.6cm。4每發(fā)現(xiàn)一個包不合格扣1分5.3包裹無缺件，捆扎方式正確。包外標識有物品名稱、檢查打包者姓名或編號，滅菌器編號，批次號，滅菌日期和失效日期。包表面有貼于封口處的化學指示膠帶作滅菌過程標記。4每發(fā)現(xiàn)一個包不合格扣1分質(zhì)量控制5.4消毒劑每天應用濃度試紙測試濃度，每個滅菌包應放置化學指示卡監(jiān)測，壓力蒸汽和干熱滅菌每鍋應作工藝和化學監(jiān)測，每周生物監(jiān)測和無菌試驗；預真空鍋每天作BD試驗，環(huán)氧乙烷滅菌每周作生物監(jiān)測7消毒劑濃度監(jiān)測缺一次扣0.2分，包中心化學監(jiān)測每缺一個扣0.5分，工藝和化學監(jiān)測每缺一鍋扣0.5分，生物監(jiān)測和無菌試驗每缺一次扣1分，BD試驗每缺1次扣0.2分5.5衛(wèi)生行政部門認定的監(jiān)測機構監(jiān)測指標合格(按GB159821995判定)2無菌試驗不合格扣1.2分，其他指標一項不合格扣0.2分5.6無菌間存放不得有過期物或濕包，無菌柜物表和室內(nèi)空氣應達到國家標準4每發(fā)現(xiàn)一個過期包與濕包扣1分，物表和空氣一次不合格扣0.5分管理要求6.1有健全的規(guī)章制度：供應室工作職責、各類人員崗位制、消毒隔離制度、查對制度、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理制度、消毒滅菌效果監(jiān)測制度、清潔衛(wèi)生制度、安全管理制度1缺一個扣0.1分，不完善的每個扣0.05分6.2隨機抽二人進行知識或操作測驗0.5每一個人不及格扣0.2分6.3各種監(jiān)測結果記錄完善：空氣、物表、手監(jiān)測結果，工藝、化學、生物監(jiān)測結果，BD試驗結果，消毒劑濃度監(jiān)測結果記錄完善，實事求是5工藝、化學、生物監(jiān)測一項差一次扣0.5分；其他每項差一次扣0.2分6.4各種消毒劑配制更換與消毒滅菌設備使用情況記錄，滅菌作業(yè)流水登記1缺一種記錄扣0.3分，記錄不完整的每種扣0.2分管理要求6.5下收下送清點記錄0.5無記錄不得分，記錄不完善的扣0.2分6.6一次性使用無菌醫(yī)療用品有合法有效的衛(wèi)生備案證、醫(yī)療器械注冊證(注射器還需計量器具制造許可證)的加蓋生產(chǎn)企業(yè)印章的復印件，經(jīng)手人員的身份證和委托授權書復印件2證件不全不得分，檔案不完善扣1分6.7專人管理、專室貯存、離地、上架、隔墻、標識清楚、領用回收記錄清楚1一項不符扣0.2分6.8包裝上有品名、廠名、廠址、批號、滅菌標記、有效期、注冊證號、衛(wèi)生許可證號等規(guī)